目前維持性血液透析，由于透析膜和透析器的改進(jìn)，效果顯著提高。多數(shù)患者接受常規(guī)血液透析療法后，尿毒癥癥狀緩解，其他各器官系統(tǒng)異常功能接近恢復(fù).但還有少數(shù)病例血透的療效并不滿意，患者仍有嚴(yán)重貧血、周圍神經(jīng)病變和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等癥狀，這些目前多被解釋與某些所謂中分子（分子量300～5000）和大分子毒性物質(zhì)清除不滿意有關(guān)。此外，在透析過程中，常出現(xiàn)癥狀性低血壓或透析后難以控制的高血壓，明顯高磷血癥和透析后免疫學(xué)反應(yīng)。這些病例增加透析時(shí)數(shù)和透析器面積，以及采用生物相容性好的高分子透析器，仍可使患者明顯改善癥狀。目前較為成熟的技術(shù)有單純超濾、序貫透析、血液濾過、血液透析濾過、連續(xù)性動(dòng)（靜）脈血液濾過、血液灌流和血漿置換。

一、單純超濾

           單純超濾（isolatedultrafiltration）指血液引入透析器后，不用透析液，單純依賴增加負(fù)壓，擴(kuò)大透析膜跨膜壓力差達(dá)到清除體內(nèi)水分的目的。單純超濾與常規(guī)透析時(shí)超濾不同，前者是依賴于靜水壓梯度和跨膜壓差達(dá)到單純超濾脫水，而不透析；后者超濾系在透析的同時(shí)進(jìn)行超濾，它除依賴于靜水壓梯度外，尚決定于透析液的滲透濃度。單純超濾與血液濾過也不同，后者一次超濾出液體約18～20L，并同時(shí)從靜脈經(jīng)路內(nèi)補(bǔ)充置換液；而單純超濾是單純清除水分1～3L以減輕體液過多或控制心力衰竭為目的，一般不需補(bǔ)液。由于超濾量相對(duì)少，不能滿意清除氮質(zhì)、鉀，未能糾治代謝性酸中毒，而體內(nèi)丟失氨基酸、激素等顯著少于血液濾過。

           （一）方法

           單純超濾法的操作簡(jiǎn)單，將中空纖維透析器直立，動(dòng)脈端朝上，透析液側(cè)出口孔用橡皮塞封緊，透析液入口連接在負(fù)壓瓶上（上有刻度），后者連接負(fù)壓泵，當(dāng)血液引入透析器時(shí)啟動(dòng)負(fù)壓泵，以增加跨膜壓差，液體依賴靜水壓梯度而被超濾入負(fù)壓瓶?jī)?nèi)，一般用負(fù)壓26.6kPa（200mmHg），一小時(shí)可超濾水分1200～1500ml，共1～2小時(shí)。因此它系依靠增加負(fù)壓達(dá)到超濾水分。負(fù)壓的大小應(yīng)根據(jù)患者體液潴留多少、心力衰竭程度、血流量、個(gè)體耐受情況及透析膜耐壓差等因素而定。

           （二）臨床應(yīng)用

           1.對(duì)中、小分子量物質(zhì)和水清除  單純超濾系血漿水在跨膜壓力作用下通過半透膜被清除體外，在這一過程中，血漿水中小于膜孔的溶質(zhì)分子也隨水分一起被動(dòng)地被清除，但因單純超濾清除體內(nèi)水分1～3L，以減輕體液過多或控制心力衰竭為目的，由于超濾量較少隨水分而一起被帶出的氮質(zhì)和中分子量物質(zhì)有限，故不能有效清除氮質(zhì)、鉀離子和糾正酸中毒，因此，為達(dá)到既清除水分又能清除氮質(zhì)的目的，必須在單純超濾前或后進(jìn)行彌散透析。

           2.對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響  單純超濾為等張性脫水，其次，單純超濾時(shí)血漿去甲腎上腺素及血漿腎素的含量均顯著上升。此可能解釋不易發(fā)生低血壓的原因。

           3.適應(yīng)證  單純超濾法能迅速有效地清除體內(nèi)過多水分，在幾小時(shí)內(nèi)控制或改善心力衰竭癥狀，療效確切，操作方便，副反應(yīng)少。因此，本療法最適用于下列情況：①尿毒癥性急性肺水腫或嚴(yán)重充血性心力衰竭的急救；②維持性血液透析的尿毒癥患者，未能滿意控制體液潴留、血壓升高，估計(jì)一次超濾量超過體重5%；③常規(guī)透析易發(fā)生低血壓者；④老年患者，心血管狀態(tài)不穩(wěn)定者；⑤腎移植術(shù)前準(zhǔn)備，有體液潴留的受腎者，術(shù)前超濾凈脫水2～3L，以減輕心臟負(fù)荷能力，較好耐受術(shù)中快速補(bǔ)液。

           4.副作用

           （1）低血壓  單純超濾一般安全可靠，但過度或過快的超濾脫水亦可發(fā)生低血壓。

           （2）心搏驟停  對(duì)重?；颊撸貏e對(duì)終末期尿毒癥患者伴心臟明顯擴(kuò)大或嚴(yán)重心力衰竭和急性肺水腫者要掌握超濾量與速度，注意低氧血癥的發(fā)生和程度，重?；颊哂脝渭兂瑸V糾正心力衰竭后不要轉(zhuǎn)為彌散透析，以策安全。在整個(gè)治療過程中仍應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、心率和呼吸，以防止透析意外的發(fā)生。

二、序貫透析

           常規(guī)血液透析系將彌散透析和超濾脫水同時(shí)進(jìn)行。序貫超濾-彌散透析（sequentialultrafil-trationdiffusiondialysis，簡(jiǎn)稱序貫透析），則是將超濾（isolatedultrafiltration）和彌散兩個(gè)過程分別進(jìn)行。即在單純超濾時(shí)，不用透析液，只靠增加負(fù)壓，擴(kuò)大跨膜壓力差，以清除體內(nèi)水分，而不進(jìn)行彌散透析，在單純彌散時(shí)不用負(fù)壓超濾脫水，只單純清除溶質(zhì)。這樣可明顯降低癥狀性低血壓發(fā)生率，它特別適合于治療伴有心力衰竭的急、慢性腎功能衰患者的急救。

           （一）方法

           序貫透析是在單純超濾結(jié)束時(shí)，撤去負(fù)壓瓶及泵，將透析器倒置，靜脈端朝上，透析器的透析液孔連接到透析液供給裝置，繼續(xù)血液透析3～5小時(shí)。序貫透析時(shí)氮質(zhì)清除效果與常規(guī)透析相同，水分清除多于常規(guī)透析，超濾總量也易控制，低血壓發(fā)生率低，但因彌散與超濾分別進(jìn)行，故每次治療時(shí)間稍長(zhǎng)于常規(guī)透析。

           （二）臨床應(yīng)用

           1.單純超濾與血液透析的順序  超濾與彌散透析順序，視病況決定。一般在有明顯體液潴留、心力衰竭時(shí)應(yīng)先做單純超濾，若有嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)先做彌散透析。無(wú)心力衰竭患者先彌散后超濾，低血壓發(fā)生率更少。超濾后透析可獲得較好的療效。對(duì)少數(shù)病例無(wú)論先超濾或先透析均易引起低血壓，這時(shí)應(yīng)將超濾和血液透析隔時(shí)分開進(jìn)行，以免透析副反應(yīng)的發(fā)生。

           2.序貫透析適應(yīng)證  序貫透析后體內(nèi)潴留的氮質(zhì)下降和二氧化碳結(jié)合力的上升均較單純超濾顯著，故除了急救目的或垂危病例不宜透析者外，凡能耐受單純超濾的體液潴留尿毒癥患者均可選擇序貫透析，這樣既能達(dá)到清除水分控制心衰癥狀，又能清除體內(nèi)代謝廢物，改善尿毒癥癥狀的目的。

三、血液濾過

           血液濾過（hemofiltration）使用具有性能良好的濾過膜的濾過器，在跨膜壓作用下，在  4～5小時(shí)內(nèi)從體內(nèi)均勻超濾出水分20～25L，并依靠輸液裝置從濾器的動(dòng)脈端或靜脈端同步地輸入與細(xì)胞外液成分相仿的平衡液17～22L進(jìn)入體內(nèi)，因此血液濾過是一種更接近于生理狀態(tài)的血液凈化療法。由于超濾液中丟失一定量氨基酸、蛋白質(zhì)和某些對(duì)體內(nèi)有用的生物活性物質(zhì)，而血液濾過是一個(gè)對(duì)流過程，它對(duì)中分子物質(zhì)的清除優(yōu)于血液透析而對(duì)小分子物質(zhì)的清除則遜于常規(guī)血液透析。

           （一）方法

           1.濾過器裝置  目前常用的有中空纖維濾過器，如瑞典  Gambro的  FH55、費(fèi)森尤斯的  F8.2（聚砜膜）及日本  Toray的BK-1.6（聚甲基丙烯酸甲脂膜  PMMA）等。上述幾種濾過膜生物相容性相對(duì)好、超濾性能優(yōu)良、脫水效果好、去除中分子量物質(zhì)多。能負(fù)荷的跨膜壓力達(dá)  66.7kPa（500mmHg），每小時(shí)可超濾體內(nèi)血漿水約4～6L。

           2.調(diào)節(jié)輸液速率平衡控制系統(tǒng)  可自動(dòng)調(diào)節(jié)超濾量與補(bǔ)液量平衡，避免血容量不足或過多。動(dòng)脈端輸液（前稀釋法），由于血液稀釋，可濾過溶質(zhì)的濃度減低，清除率下降，但非濾過物質(zhì)不易在濾膜上形成覆蓋層，故隨著濾過時(shí)間延長(zhǎng)不至于降低濾液量；而靜脈端輸液的（后稀釋法）主要優(yōu)點(diǎn)為可濾過物質(zhì)清除率高，但非濾過物質(zhì)如蛋白質(zhì)等易在濾膜上形成覆蓋層，致使阻力增加，影響濾液量。目前多使用濾器靜脈端的補(bǔ)液法。

           3.平衡液成分  補(bǔ)充液體成分應(yīng)與血漿電解質(zhì)成分相當(dāng)。多數(shù)使用改良的復(fù)方氯化鈉溶液，含電解質(zhì)的濃度（mmol/L）為：鈉140，鉀2.0，鈣1.75，鎂1.0，氯110，乳酸根34。但近年認(rèn)為乳酸鹽系非生理性體液物質(zhì)，故主張補(bǔ)充碳酸氫鹽為宜，每次治療所需補(bǔ)充碳酸氫鹽量為體內(nèi)所需估計(jì)量及從濾液中丟失碳酸氫的總和。

           4.濾過時(shí)間每周3次，每次4～5小時(shí)，一般每次濾出液為20～25L，故每分鐘超濾血漿水約為80～100ml。

           （二）原理

           血液濾過是一個(gè)對(duì)流過程。即血漿內(nèi)水分在跨膜壓力差作用下通過濾過膜時(shí)，溶液中小于膜孔的溶質(zhì)也隨著血漿水分被動(dòng)地轉(zhuǎn)移到濾出液中，這就是溶質(zhì)的對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)。超濾量少時(shí)為單純超濾，溶質(zhì)隨溶液被動(dòng)通過濾過膜而被清除的量亦少。但若每周有60～75L的濾出液，則其清除中、小分子溶質(zhì)量是相當(dāng)可觀的，可達(dá)到既清除水分又清除溶質(zhì)的目的。由于它的置換液中緩沖堿可用碳酸氫鹽代替，更符合于生理狀態(tài)，免疫學(xué)反應(yīng)也少，故可達(dá)到生物濾過的優(yōu)點(diǎn)。

           （三）臨床應(yīng)用

           1.對(duì)中、小分子量物質(zhì)和水的清除  血液濾過對(duì)大、中分子量物質(zhì)的清除顯著優(yōu)于血液透析，超濾量增加，清除的溶質(zhì)也增多。溶質(zhì)隨超濾而被清除，清除率除與超濾率有關(guān)外，尚與膜的篩系數(shù)有關(guān)。一般溶質(zhì)的篩系數(shù)在0.6以上屬甚滿意。血液濾過清除水分屬等張性脫水，血漿滲透濃度不降低，且因血液濃縮，其膠體滲透壓還有所增加。使細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)水分向血管內(nèi)移動(dòng)，而細(xì)胞內(nèi)水分則又向細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)移，故血液濾過所清除的水分主要來(lái)自細(xì)胞內(nèi)，故對(duì)有效循環(huán)血容量影響甚微。

           2.血液濾過對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響  測(cè)定患者在血液濾過前后的血液動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果表明可使心排出量和心搏出量明顯降低，但周圍血管阻力增高，故血壓保持穩(wěn)定。此外，血液濾過對(duì)血氧、二氧化碳分壓、血漿蛋白濃度等改變較一般透析的影響為少。

           3.適應(yīng)證  血液濾過是治療慢性腎功能衰竭患者較為安全且有效的方法。適用于：①慢性腎衰患者采用常規(guī)維持性透析不能控制的體液過多、高血壓和心衰竭；②常規(guī)透析易發(fā)生低血壓和失衡綜合征者，可改用血液濾過；③明顯高磷血癥或有嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者，經(jīng)血液濾過可清除大量甲狀旁腺激素，減輕腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良。

           4.副作用

           （1）蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失  有報(bào)道血液濾過5小時(shí)可丟失氨基酸4～6g，蛋白質(zhì)1g左右，故應(yīng)保證營(yíng)養(yǎng)，提高蛋白質(zhì)攝入。

           （2）體內(nèi)生物活性物質(zhì)的丟失  長(zhǎng)期血液濾過可丟失一定量的激素，如皮質(zhì)素、胰島素、生長(zhǎng)激素，出現(xiàn)激素丟失綜合征。此外尚丟失一定量體內(nèi)必需的微量元素。

四、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過、透析

           連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過（continuousarrerio-venoushemofiltration，CAVH）已廣泛應(yīng)用于加強(qiáng)醫(yī)療單位治療急性腎衰竭伴多臟器衰竭的急救。

           （一）方法

           臨時(shí)建立血管通路。血液經(jīng)動(dòng)脈引入一小型高效能、低阻力的濾過器，依賴血液在濾器內(nèi)跨膜壓差，每分鐘可超濾血漿水5～10ml，然后血液經(jīng)濾過器靜脈端回輸?shù)襟w內(nèi)，為此24小時(shí)不斷進(jìn)行超濾，每日可清除水分7～14L左右，這樣防治了體液潴留，并保證了全靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)?；匮a(bǔ)液常用靜脈端補(bǔ)液（后稀釋法）。

           1.濾器  目前有美國(guó)Amicon公司  diafilter20、和平30，瑞典金寶公司  FH55和費(fèi)森尤斯公司F8等。

           2.置換液  百特、金寶和上海長(zhǎng)征制藥廠生產(chǎn)的置換液。但補(bǔ)液成分應(yīng)因人而異，原則上電解質(zhì)補(bǔ)充應(yīng)接近細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基。

           3.肝素的應(yīng)用  無(wú)活動(dòng)性出血病例，濾器與血液管道應(yīng)先用含肝素生理鹽水（1萬(wàn)  U/2L）沖洗、預(yù)充，浸泡時(shí)間盡可能長(zhǎng)些，然后動(dòng)脈端補(bǔ)充10U/（kg·h）或每小時(shí)5mg以維持濾過器靜脈端試管法凝血時(shí)間在30～45分鐘，對(duì)有活動(dòng)性出血病例仍應(yīng)嚴(yán)格掌握肝素用量，防止創(chuàng)面和腔道出血。有條件者應(yīng)使用枸櫞酸抗凝（詳見本章第一節(jié)）。

           （二）影響超濾率的因素

           主要的影響因素為跨膜壓，其次為血流量等因素。影響凈跨膜壓的因素有：

           1.靜水壓  濾器內(nèi)靜水壓遠(yuǎn)較平均動(dòng)脈壓力為低，約為4～5.3kPa（30～40mmHg），其壓力降低與受到血管通路種類、穿刺針內(nèi)徑和管道長(zhǎng)度以及濾器內(nèi)阻力及靜脈壓等影響有關(guān)。

           2.濾液側(cè)負(fù)壓  當(dāng)濾器位置高于濾液收集袋時(shí)，濾液側(cè)為負(fù)壓。該負(fù)壓是產(chǎn)生超濾的主要因素。負(fù)壓大小取決于濾液收集袋與濾器之間的距離，每相距  1cm，可產(chǎn)生  0.1kPa（0.74mmHg）負(fù)壓，若相距40cm，則有4kPa（30mmHg）負(fù)壓。

           3.膠體滲透壓  抵消跨膜壓的反作用力，即膠體滲透壓愈高，跨膜壓愈低，由于超濾結(jié)果濾器出口端血漿蛋白濃度常較入口端為高，該部位膠體滲透壓常等于濾膜側(cè)負(fù)壓和凈水壓之和，導(dǎo)致超濾停止，加用血泵可提高靜水壓及增加血流量。

           （三）適應(yīng)證

           （1）任何原因引起的急腎衰少尿期需靜脈營(yíng)養(yǎng)療法。

           （2）急腎衰伴多臟器衰竭，如肺彌散功能障礙伴循環(huán)衰竭。

           （3）體液過多，如心手術(shù)后，新近心肌梗死，敗血癥，對(duì)強(qiáng)心、利尿無(wú)效的泵衰竭，容量負(fù)荷的心力衰竭和急性肺水腫。

           （4）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，特別是高鈉、低鈉、代謝性酸中毒。

           （四）優(yōu)缺點(diǎn)主要優(yōu)點(diǎn)為：

           （1）方法簡(jiǎn)便，不需透析裝置，可在20分鐘內(nèi)投入急救。

           （2）濾器生物相容性好，低氧血癥罕見，適于多臟器衰竭治療。

           （3）持續(xù)低流率的替代腎小球?yàn)V過，維持體液容量穩(wěn)定，對(duì)心血管功能影響少，在血壓偏低時(shí)仍可緩慢超濾。

           （4）對(duì)高分解狀態(tài)可施行靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)療法。

           缺點(diǎn)是濾器內(nèi)凝血，清除血氮質(zhì)有限，故近年又發(fā)展了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過透析。

           （五）連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過透析

           為彌補(bǔ)CAVH  清除血氮質(zhì)不足而設(shè)計(jì)，連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過透析（continuousarterio-ve-noushemofiltrationanddialysis，CAVHD）則在  CAVH  的同時(shí)施行彌散透析，可增加氮質(zhì)清除。CAVHD與一般血液透析不同處在于透析液量?jī)H為常規(guī)透析之3%，不需人工腎供液裝置，故亦可用于床旁急救。透析液可用腹膜透析液替代，每小時(shí)用  1L，故透析液流量近17ml/min，清除率約為22～27ml/min。若透析液每小時(shí)用2L則透析液流量增至34ml/min，加上超濾10～16ml/min，則每分鐘清除率達(dá)44～50ml/min，故  CAVHD的優(yōu)點(diǎn)除具有  CAVH  優(yōu)點(diǎn)外，尚能增加尿素清除。近年來(lái)已應(yīng)用于治療重危急腎衰伴高分解狀態(tài)。

           （六）日間連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過透析（daytimecontinuousvenous-venoushemofiltrationdialysis，DTCVVHD）

           CVVHD已被全球公認(rèn)為治療急腎衰，特別是伴多臟器衰竭和需要全靜脈營(yíng)養(yǎng)患者較為有效的方法，但這一方法有三個(gè)缺點(diǎn)：①需要連續(xù)24小時(shí)治療和監(jiān)護(hù)；②需要連續(xù)24小時(shí)補(bǔ)充肝素和出凝血監(jiān)護(hù)；③需要24小時(shí)調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡。為了克服上述缺點(diǎn)，我院從1989年起采用DTCVVHD方法，即在日間進(jìn)行8～10小時(shí)CVVHD，每日超濾量6～8升，這樣可滿足全靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液需要且調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡較為方便，需要肝素量少，對(duì)相對(duì)穩(wěn)定急腎衰需全靜脈營(yíng)養(yǎng)的病例較為合適，若因透析時(shí)間縮短清除氮質(zhì)少，可采取增加每小時(shí)透析液量的方法增加清除率，如每小時(shí)用2L透析液，12小時(shí)CVVHD的清除率約相當(dāng)于24小時(shí)清除的20ml/min，日間  CVVHD可減輕醫(yī)護(hù)人員夜間監(jiān)護(hù)，對(duì)人手較緊的病房有一定的可行性。

五、血液灌流

           血液灌流（hemoperfusion）是指將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素，并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法，目前臨床上主要用于搶救藥物逾量和毒物中毒。最常用的吸附材料是活性炭和樹脂。隨著微囊制備技術(shù)的迅速發(fā)展，血液灌流將會(huì)在臨床上發(fā)揮更大作用。

           （一）方法

           1.灌流器裝置  目前已有空心纖維型的灌流器，尚有將灌流器和超濾器相連接，而起到解毒、清除溶質(zhì)和脫水的作用。

           2.消毒方式所有吸附劑均不能使用化學(xué)劑消毒，常用γ射線照射消毒，通常劑量為1.6mGy。白蛋白包裹的吸附材料也不能用高溫消毒。應(yīng)用明膠子母囊活性炭灌流器，則可用高壓蒸汽消毒。

           3.灌流器放置方法  建立臨時(shí)血管通路，將動(dòng)脈血液引入灌流器，一般將動(dòng)脈端置于下方，靜脈端置于上方，經(jīng)血液灌流后，血液從靜脈端回輸入體內(nèi)。結(jié)束前，為減少罐內(nèi)殘存血量，應(yīng)將動(dòng)脈端置于上方，靜脈端置于下方。

           4.灌流時(shí)間  每次灌流時(shí)間取決于能用吸附材料的吸附能力和飽和速度?；钚蕴课絼?duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2～3小時(shí)左右接近飽和。

           5.肝素化劑量  首次劑量為1.5～2.0mg/kg，以后每半小時(shí)補(bǔ)加5～6mg。由于吸附劑表面較透析膜粗糙，故肝素化劑量較血液透析時(shí)為多。

           6.灌流開始時(shí)注意事項(xiàng)  一般需用血泵，灌流開始時(shí)流量以不超過100ml/min為宜，待灌流器及血管通道內(nèi)預(yù)充液已為血液完全替代再逐漸增至并維持在200ml/min。減少血液灌流反應(yīng)的方法有灌流前先用肝素液（10mg/100ml）預(yù)充灌流器并保留30分鐘以上，氣溫低時(shí)應(yīng)將靜脈回路管道浸在38～40℃水浴中。

           7.關(guān)于灌流后藥物、毒物反跳現(xiàn)象  多數(shù)鎮(zhèn)靜催眠藥物或有機(jī)磷等毒物為高度脂溶性，在體內(nèi)大容量分布，故一次血液灌注后某藥物或毒物在血液內(nèi)濃度一度下降，患者意識(shí)轉(zhuǎn)為清晰，但在灌流后幾小時(shí)或一天后，因血濃度又增高，而導(dǎo)致再次昏迷。故對(duì)危重病例應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)留置股靜脈導(dǎo)管，以備再次灌流。

           （二）吸附譜

           吸附劑清除毒物的效能，主要取決于吸附劑與毒物間親和力的大小，血液灌流可清除一些與蛋白質(zhì)或脂類相結(jié)合而為一般血液透析所不能清除的物質(zhì)。活性炭和大孔樹脂的吸附譜包括：①安眠藥：如巴比妥類、格魯米特（導(dǎo)眠能）、甲喹酮、地西泮、甲丙氨酯（眠爾通）和水合氯醛等；②解熱鎮(zhèn)痛藥：如水楊酸類和對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）等；③三環(huán)類抗抑郁劑：如丙咪嗪和阿米替林等；④洋地黃、某些抗癌藥和異煙肼等；⑤有機(jī)磷和有機(jī)氯等；⑥毒蕈類；⑦尿毒癥毒素和可能導(dǎo)致肝性腦病的代謝毒物等。

           （三）清除率

           血液灌流常用于嚴(yán)重內(nèi)源性或外源性中毒的垂危患者，其病情程度嚴(yán)重，故難以用最終轉(zhuǎn)歸等指標(biāo)來(lái)判定療效。通常以吸附劑對(duì)有關(guān)物質(zhì)的清除率來(lái)表示血液灌流的效果。

           1.對(duì)藥物和毒物的清除率  活性炭和中性大孔樹脂對(duì)其吸附物質(zhì)的清除率與血液透析比較見表28.2.1。

           2.對(duì)尿毒癥毒物的清除率  現(xiàn)時(shí)活性炭血液灌流對(duì)尿素、鈉、鉀、氯  、磷、氫離子和水均無(wú)清除作用，對(duì)酚、胍和肌酐的清除率與血液透析相似。將血液灌流和血液透析串聯(lián)，可使肌酐和尿酸清除率顯著高于二者單獨(dú)使用時(shí)的清除率。

           （四）臨床應(yīng)用

           目前血液灌流的適應(yīng)證，主要用于下列情況：

           急性藥物和毒物中毒時(shí)，對(duì)鎮(zhèn)靜催眠藥和神經(jīng)安定藥引起的深昏迷，應(yīng)首選血液灌流。對(duì)已知可被有效清除、在體內(nèi)易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物，血液灌流效果較血液透析為優(yōu)；對(duì)未知可否被吸附的嚴(yán)重中毒患者，可從藥物或毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)及理化特性推測(cè)血液灌流清除能力。一般認(rèn)為藥物或毒物分子結(jié)構(gòu)總體或大部表現(xiàn)為親脂性或帶有較多芳香環(huán)、較長(zhǎng)的烷基碳鏈分子者可適時(shí)試行血液灌流。如果藥物毒性低，中毒劑量不大，中毒程度不深，或用其他療法已有好轉(zhuǎn)，則不必做血液灌流。

           微囊活性炭和中性樹脂對(duì)有機(jī)磷、有機(jī)氯等農(nóng)藥中毒有較好的吸附作用，但對(duì)重危病例，特別是已發(fā)生急性肺水腫、呼吸抑制和休克者療效欠佳，故應(yīng)早期治療。此外，微囊活性炭對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥解毒劑如解磷定、阿托品等亦有吸附作用，應(yīng)注意補(bǔ)充這類藥物劑量以免影響療效。

           （五）副反應(yīng)和并發(fā)癥

           血液透析中一切副作用，如發(fā)熱、出血、凝血、空氣栓塞、失血量過多和失平衡綜合征等均可發(fā)生。此外，下列副作用應(yīng)予重視。

           1.血相溶性和對(duì)凝血因子的影響  各種膜材料的血相容性均相同，在各種灌流器材料使用中仍需注意出血傾向和血液有形成分的破壞。一般在灌流時(shí)血小板計(jì)數(shù)下降，血白細(xì)胞在頭30分鐘下降最顯著，以后逐漸回升。

           2.微粒脫落導(dǎo)致血管栓塞  使用的各種材料均需做嚴(yán)格檢查，灌流后液體應(yīng)符合大補(bǔ)液的藥典法規(guī)要求。

               


       [修改時(shí)間：2008-4-3  16:25:03    修改人：海兒  等級(jí)：二級(jí)會(huì)員]

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 3.血容量波動(dòng)  灌流開始時(shí)可發(fā)生血壓下降等低血容量表現(xiàn)，在結(jié)束時(shí)，瞬間回血量，加上沖洗裝置使用鹽水或糖水，亦可使血容量驟增導(dǎo)致心衰發(fā)生。

           4.由吸附材料引起的其他副反應(yīng)  如包膜致孔工藝中洗濯不良，殘存醛過多，可引起溶血、頭痛或其他毒性。烘干的吸附劑在灌流開始時(shí)可放出許多微小氣泡不能為濾器清除，宜在術(shù)前先用鹽水與吸附劑充分灌流，予以清洗。

           5.對(duì)激素和氨基酸的影響  血液灌流吸附血中氨基酸和甲狀腺激素、胰島素以及生長(zhǎng)激素等，使這些激素水平下降。

六、血漿置換

           血漿置換（plasmaexchange）系將患者血液引入血漿交換裝置如血漿分離器，將血漿分離出并去除之，藉以清除循環(huán)中自身抗體、異體抗體、可溶性免疫復(fù)合物和抗基膜抗體等有害物質(zhì)或與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物，然后將分離后的血液有形成分和加入正常血漿或含蛋白的置換液輸回體內(nèi)。血漿置換可分為非選擇性血漿置換和選擇性血漿置換兩大類，后者可選擇性去除血漿中的病理性因子，大大減少置換液量和治療費(fèi)用。目前此技術(shù)已廣泛地應(yīng)用于治療急性腎炎和各種難治性自身免疫性疾病。

           （一）方法

           1.血漿分離裝置  早期多采用離心分離裝置，目前常用的為膜式。膜式血漿濾過器有空心纖維型和平板型，前者常用，可分為單濾器或雙濾器，濾過膜系采用不同的合成膜，最大截留分子量為300萬(wàn)和10萬(wàn)～50萬(wàn)。整個(gè)置換系統(tǒng)類似血液濾過裝置。

           2.血管通路  大多數(shù)膜式血漿分離裝置血流量為  50～80ml/min，故多采用肘前或股靜脈穿刺置管作為輸出徑路，一般選用16號(hào)有背側(cè)孔的穿刺針，血液回路可選用18號(hào)針穿刺淺表靜脈。由于血漿置換的副作用與置換液回輸速度有關(guān)。故置換液回輸以30～50ml/min為宜。對(duì)那些有潛在腎功能損害的病人（如各種急進(jìn)性腎炎），要選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管，以保留周圍靜脈以備日后作內(nèi)瘺所需。

           3.抗凝  可用肝素和枸櫞酸抗凝。首次肝素劑量為2000～5000U，以后300～1200U/h持續(xù)注射。枸櫞酸（ACD-A）用量與血液量為1∶15～30。有嚴(yán)重出血傾向病人肝素應(yīng)減量，并注意監(jiān)測(cè)APTT。

           4.操作技術(shù)  血漿濾過器的跨膜壓力應(yīng)保持在13.3kPa（100mmHg）以下，高于13.3kPa易引起破膜。每次置換量應(yīng)根據(jù)病人的病情決定，一般為每次置換  2L左右，隨著交換量的增加，總的清除效率反而下降。置換液從另開的靜脈處等量輸入。常用的置換液為含4%～5%人體血清白蛋白的林格液。為了減少費(fèi)用也可使用代血漿（如中分子右旋糖酐），但不能超過置換量的  20%。對(duì)于凝血功能障礙的病人可選用新鮮冰凍血漿。

           5.血漿交換間隔時(shí)間和總療程  主要根據(jù)病情嚴(yán)重程度和療效而定，一般每周3～4次，亦有每日1次，3～5次后改為隔日或每周2次，或隔日或每隔2日1次。

           （二）臨床應(yīng)用

           1.適應(yīng)證  據(jù)報(bào)道血漿置換可治療200多種疾病，目前常用于治療：①抗腎小球基底膜抗體腎小球腎炎；②非抗腎小球基底膜新月體腎炎；③其他類型腎炎，如  IgA腎炎、膜增生性腎炎Ⅱ型、韋格內(nèi)肉芽腫及多發(fā)性動(dòng)脈炎的腎損害；④各種結(jié)締組織疾病，如重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；⑤自身免疫溶血性貧血、溶血性尿毒癥綜合征和血栓性血小板減少性紫癜等；⑥重癥肌無(wú)力，多發(fā)性神經(jīng)根炎；⑦甲狀腺危象；⑧腎移植，如腎移植后急、慢性排斥反應(yīng)，移植前清除細(xì)胞毒性抗體及移植腎再發(fā)腎小球疾病。

           2.療效  早期與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用療效甚好。對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎和各種病因急進(jìn)性腎炎效果滿意。Hammer等報(bào)道44例抗基底膜抗體病應(yīng)用血漿置換合并免疫抑制劑治療取得了滿意的結(jié)果。44例中34例有肺出血，經(jīng)血漿置換治療后30例出血停止，有16例腎功能得到保存，明顯優(yōu)于一般的治療。7例急進(jìn)性腎小球腎炎采用血漿置換合并免疫抑制劑治療，6例腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)并保持穩(wěn)定，其中1例透析14個(gè)月后停止透析。d’Apice報(bào)道12例有新月體的狼瘡性腎炎，經(jīng)6～12周血漿置換合并免疫抑制劑治療后，10例臨床、生化及組織學(xué)表現(xiàn)改善。在移植前可對(duì)預(yù)先存在的淋巴細(xì)胞毒抗體進(jìn)行清除，文獻(xiàn)報(bào)道18例中9例經(jīng)血漿置換后抗淋巴細(xì)胞毒抗體明顯降低，其中6例移植成功。血漿置換對(duì)移植排異反應(yīng)的治療，文獻(xiàn)報(bào)道214例急性排異中127例有效（59%）；26例慢性排異5例有效（19%）。重癥肌無(wú)力危象發(fā)生時(shí)，每周置換3～5次，平均10次可達(dá)到緩解，應(yīng)同時(shí)合并激素和免疫抑制劑。美國(guó)對(duì)急性格林巴利綜合征隨機(jī)研究證明，血漿置換者在癥狀發(fā)生的2周內(nèi)進(jìn)行，對(duì)癥狀改善、縮短呼吸機(jī)應(yīng)用及功能恢復(fù)均有益。

           3.副作用  包括過敏反應(yīng)、低血壓、發(fā)熱、低鈣血癥、低球蛋白血癥、易誘發(fā)感染及肝素引起的副作用等。有報(bào)道每500～3000次治療中有一次發(fā)生意外死亡。

七、短時(shí)透析近

           20多年來(lái)，以每周12～15小時(shí)透析時(shí)間為主要特征的標(biāo)準(zhǔn)血液透析已成為最主要的透析方式，但患者幾乎每隔一天就要花費(fèi)白天的一半時(shí)間在透析機(jī)旁。它不僅給患者的生活和工作帶來(lái)諸多不便，增加精神壓力，而且標(biāo)準(zhǔn)透析存在透析不充分問題。故20世紀(jì)80年代起透析界一直在探索由標(biāo)準(zhǔn)透析進(jìn)一步縮短透析時(shí)間的方法和技術(shù)，以求提高透析效果和滿足透析患者及其家屬省時(shí)的期望。80年代后期由于短時(shí)透析技術(shù)的發(fā)展，使這種愿望成為現(xiàn)實(shí)。90年代起國(guó)內(nèi)各大透析中心紛紛開展這一新技術(shù)，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但也發(fā)現(xiàn)一些負(fù)面反應(yīng)，增加了透析費(fèi)用，因此，如何評(píng)價(jià)這一新技術(shù)亟待討論。

           （一）短時(shí)透析的定義和種類

           短時(shí)透析（shorttimedialysis）可將每周透析時(shí)間縮短到6～9小時(shí)，即由傳統(tǒng)的每次4～5小時(shí)縮短為3小時(shí)或2小時(shí)。短時(shí)透析要求：①每次透析時(shí)間<3小時(shí)；②血流速>300ml/min；③尿素清除率>210ml/min或>3ml/（min·kg）（體重）。依照采用方法的特點(diǎn)，短時(shí)透析可分為：

           1.高效率透析（highefficiencydialysis，HED）  HED主要通過增加透析膜面積與血流速來(lái)提高溶質(zhì)（主要是小分子溶質(zhì)）的清除率。高效率透析器在高血流速下，超濾率小于  10ml/（h·mmHg）時(shí)尿毒清除率較高。高效率透析器費(fèi)用較低，常規(guī)銅仿膜可在較高的血流速下使尿素清除率達(dá)到較高的水平。采用碳酸氫鹽透析和超濾控制系統(tǒng)。

           2.高流量透析（highfluxdialysis，HFD）HFD是應(yīng)用血液濾過器進(jìn)行血液透析的一種技術(shù)。由于合成的高分子聚合膜具有很高的擴(kuò)散性能和水通透性，血液與透析液之間有更多的和分子量更大的溶質(zhì)進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，可清除分子量10000～60000的物質(zhì)，如β2微球蛋白，高流量即指此而言，而非指血液與透析液的流量。因而稱為高透量透析更妥，當(dāng)然若同時(shí)提高血液與透析液的流速，透析效果會(huì)進(jìn)一步提高。應(yīng)用高透量透析技術(shù)，其溶質(zhì)清除范圍大于高效率透析，在凈超濾增高時(shí)，反超濾（reverseultrafilitration）及蛋白漏出會(huì)帶來(lái)新的問題。此技術(shù)必須在有容量控制超濾的設(shè)備中應(yīng)用，但不需要像血液濾過機(jī)那樣復(fù)雜的設(shè)備，不補(bǔ)充置換液。因有可能出現(xiàn)反超濾，還必須保證透析液無(wú)菌和無(wú)致熱源。

           3.血液透析濾過（hemediafiltration，HDF）  HDF是將間斷血液濾過與血液透析相結(jié)合的一種治療方法。HDF結(jié)合了彌散和對(duì)流兩種清除方式的優(yōu)點(diǎn)，其總清除率比單純血濾和血透都高。HDF的超濾量明顯大于治療期間體重的增加量，用后稀釋法補(bǔ)充置換液，其目的是使排泄的溶質(zhì)大小與腎小球?yàn)V過的溶質(zhì)大小相當(dāng)?？梢允褂门c高流量透析相同的濾器與設(shè)備。

           （二）短時(shí)透析的技術(shù)要求

           1.透析器  用于短時(shí)透析的透析器要求面積大（>1.4m2），阻力小，即使在血流速為  400ml/min時(shí)，血液在透析器內(nèi)也能保持均勻分布，這樣才能充分利用透析膜的表面面積，以保持溶質(zhì)交換。高通透性膜現(xiàn)有的材料分為三類：纖維素膜、非醋酸纖維素膜和高流量膜。三種膜材料均能清除小分子物質(zhì)，但對(duì)于中分子物質(zhì)，高流量膜的清除率及篩漏系數(shù)明顯最高，生物相容性最優(yōu)。改進(jìn)的銅仿膜生物相容性明顯提高，由于膜的厚度?。?μm），水的通透性增加，對(duì)中分子物質(zhì)的通透性提高20%。在透析器的選擇上，提倡使用中空纖維型透析器，而不是小平板型透析器。

           2.血流量  標(biāo)準(zhǔn)血液透析的血流量為  200～250ml/min，短時(shí)透析要求血流量增加至  300～500ml/min。最好是事先用超聲多普勒進(jìn)行檢查。進(jìn)行高速體外循環(huán)時(shí)必須有：①高質(zhì)量血泵；②短而粗（14～15G）的內(nèi)瘺穿刺針；③短的血路管道；④成對(duì)的泵管；⑤范圍較寬的壓力報(bào)警系統(tǒng)。

           3.透析液流速  短時(shí)透析的透析液流速要求提高到600～700ml/min。而一般的透析機(jī)當(dāng)透析液流速超過500ml/min時(shí)，透析液的配制、加溫和壓力都會(huì)出現(xiàn)問題，血路充血后透析液側(cè)阻力增加影響透析液流速，故應(yīng)及時(shí)檢測(cè)上述參數(shù)。

           4.透析液  進(jìn)行短時(shí)透析時(shí)因有一定量的透析液僅濾過到血液中，因此要求透析液無(wú)菌無(wú)致熱源，常用的方法是用濾過器過濾透析液。最近有人研制了流水線式置換液制備系統(tǒng)，利用反滲水與濃縮液混合，經(jīng)細(xì)菌濾器后制成透析液，臨床證明該裝置經(jīng)濟(jì)、安全。用未過濾的透析液透析透前內(nèi)毒素<1EU/ml，透后內(nèi)毒素>10EU/ml，而用過濾后的透析液透析前后的內(nèi)毒素分別為<0.03EU/ml和0.5EU/ml。白介素Ⅰ和腫瘤壞死因子用過濾的透析液透析后亦明顯降低。

           5.透析液中的緩沖劑  短透析要求必須使用碳酸氫鹽透析液，否則會(huì)導(dǎo)致醋酸鹽過度負(fù)荷，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)與代謝紊亂。此外血與透析液中緩沖劑的濃度差、置換液中緩沖劑的濃度與輸入量、反濾過量和血液的再循環(huán)量等均可影響酸堿平衡。

           6.超濾率  短時(shí)透析要求準(zhǔn)確控制超濾液，以保證患者能耐受治療。目前的血透機(jī)多采用容量或重量超濾控制系統(tǒng)。

           7.肝素  肝素泵必須能在高達(dá)133kPa（1000mmHg）的壓力下保證精確的功能。若治療時(shí)間為2.5小時(shí)或更少，開始的肝素沖擊量應(yīng)輕度增加而不進(jìn)行連續(xù)性肝素輸入。

           （三）影響短時(shí)透析效果的因素

           1.透析效率降低  由于短時(shí)透析治療時(shí)間短，因此在治療過程中發(fā)生報(bào)警，透析液短路、低血壓、血管通路障礙等情況，即使時(shí)間不長(zhǎng)，也會(huì)對(duì)透析效果產(chǎn)生明顯的影響。因此必須認(rèn)真仔細(xì)地監(jiān)測(cè)上述情況。

           2.血流量  當(dāng)血流量>300ml/min時(shí)，泵管內(nèi)徑的誤差、動(dòng)脈內(nèi)的負(fù)壓及設(shè)定錯(cuò)誤等均可影響血流量。

           3.再循環(huán)  動(dòng)脈穿刺的遠(yuǎn)端形成負(fù)壓，靜脈穿刺的近端壓力也增高，這樣就形成了兩個(gè)穿刺之間的再循環(huán)。再循環(huán)時(shí)大分子物質(zhì)的清除率影響較小，對(duì)小分子物質(zhì)如肌酐，清除率可減小至再循環(huán)率的3/4。短時(shí)透析時(shí)再循環(huán)量可達(dá)20%，影響透析效果。

           4.逆濾過  逆濾過是指液體由透析液流向血液側(cè)。是由于透析器內(nèi)血液與透析器間的壓力差所造成。使用通透性強(qiáng)的透析器，其靜脈端的透析液平均壓力超過血壓，結(jié)果透析液反濾到血液中。逆濾過也可以使透析液中的內(nèi)毒素等致熱原進(jìn)入體內(nèi)。

           5.低血壓  低血壓是短時(shí)透析失敗的主要原因，是由于透析時(shí)間縮短，使單位時(shí)間內(nèi)去除體內(nèi)水分量過多過快，而引起組織液未能及時(shí)進(jìn)入患者血液，血管內(nèi)容量缺失而造成低血壓。低血壓的發(fā)生率與超濾量呈指數(shù)相關(guān)關(guān)系。若超濾率>0.7ml/（kg·min），即每小時(shí)2.4升，低血壓的發(fā)生率大于80%，每小時(shí)超濾量在1.5升以下時(shí)，低血壓的發(fā)生率小于20%，因此必須設(shè)定透析間其體重增量范圍及透析過程中超濾量。

           6.心血管功能  部分病人心臟儲(chǔ)備功能欠佳，用標(biāo)準(zhǔn)醋酸鹽透析時(shí)低血壓發(fā)生率>50%，改用碳酸氫鹽透析低血壓亦常發(fā)生，此類病人不適宜做短時(shí)透析。

           7.失衡綜合征  失衡綜合征是由于血腦屏障兩側(cè)的滲透壓的不平衡而導(dǎo)致水分進(jìn)入腦脊液。避免失衡綜合征的措施首先是透析治療的強(qiáng)度，即透析第一周透后血漿尿素氮水平也至少為透前的70%  ～80%；控制超濾量和采用高鈉透析液亦為避免失衡綜合征發(fā)生的重要措施。

           （四）短時(shí)透析的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證

           短時(shí)透析可采用生物相容性較好的膜，有碳酸氫鹽透析液（鈉濃度可變成高鈉）和超濾控制系統(tǒng)，使病人對(duì)透析的耐受性增加，溶質(zhì)的清除范圍更廣，不僅能清除小分子和中分子物質(zhì)，還能清除β2微球蛋白等，減少了血透的長(zhǎng)期并發(fā)癥。同時(shí)由于治療時(shí)間縮短，提高了病人的生活質(zhì)量。

           但病人在透析期間需要更嚴(yán)格的控制飲食和水鈉的攝入。由于血流速高，增加了血液回路出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)，血管通路的有效壽命會(huì)減少，出現(xiàn)進(jìn)行性狹窄和再循環(huán)。還需要嚴(yán)格控制透析用水和透析液濃縮物的質(zhì)量，需要高流量透析器及昂貴的設(shè)備，使其治療費(fèi)用增加。同時(shí)對(duì)血透操作人員要求更高。

           短時(shí)透析理論上幾乎適用于所有適做透析治療的患者，但下列情況下最好不要做短期透析：①血管通路不能保證血流速在300～400ml/min；②透析期間體重增加過快，達(dá)5～6kg；③心血管功能不穩(wěn)定；④營(yíng)養(yǎng)狀況欠佳，體重過低的患者。

           （五）遠(yuǎn)期效果

           Keshaviah報(bào)道200例短時(shí)透析，表明其住院率與標(biāo)準(zhǔn)血透相比無(wú)差別，隨訪一年，其死亡率亦與標(biāo)準(zhǔn)血透相當(dāng)。對(duì)高血壓患者應(yīng)用HDF治療，幾個(gè)月內(nèi)血壓有明顯下降，治療中病人耐受性良好，無(wú)失衡表現(xiàn)，血壓穩(wěn)定。

           然而臨床應(yīng)用短時(shí)透析時(shí)間還比較短，對(duì)其遠(yuǎn)期療效還需作進(jìn)一步的研究，高透量、短時(shí)透析的正面效果是否大于負(fù)面效應(yīng)，目前還不宜作最后結(jié)論，應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。另外，配制無(wú)菌、無(wú)內(nèi)毒素和致熱原的透析液需要更復(fù)雜的設(shè)備，反濾現(xiàn)象的發(fā)生對(duì)透析機(jī)的設(shè)計(jì)和透析器形狀等均提出了新的要求，這一切均有待進(jìn)一步研討。