基礎(chǔ)知識

1.什么是出血性疾病?主要包括哪些疾病?

當人體的止血功能發(fā)生障礙時，可引起皮膚、黏膜和內(nèi)臟的自發(fā)性出血或輕微損傷后即出血不止，凡是具有這種出血傾向的疾病均可稱之為出血性疾病。

出血性疾病主要包括過敏性紫癜、老年性紫癜、高胱氨酸尿癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、藥源性血小板減少癥及血小板增多癥、血小板無力癥、巨型血小板病、血友病等。

2.出血性疾病是什么原因引起的？

根據(jù)引起出血的不同機制，出血性疾病可以分為三類。

1)血管因素異常：血管損傷后可發(fā)生暫時性的出血，局部小血管立即發(fā)生反射性收縮，而毛細血管則依靠其受傷的內(nèi)膜閉合，使血流減慢，血小板在暴露的膠原下黏附、聚集。此外，損傷部位的血液外溢形成血腫，對局部血管壓迫止血。當血管壁本身因遺傳因素異常引起遺傳性毛細血管擴張癥和血管性血友病。變態(tài)反應(yīng)引起過敏性紫癜。繼發(fā)感染、化學(xué)物質(zhì)、藥物、代謝障礙(維生素C、維生素P缺乏等)、血管病變(動脈粥樣硬化)、風(fēng)濕性疾病等血管外因素引起出血。單純性紫癜、老年性紫癜、高胱氨酸尿癥等亦為血管外異常所致。

2)血小板異常：血小板數(shù)量改變和黏附、聚集、釋放反應(yīng)等功能障礙均可引起出血。特發(fā)性血小板減少性紫癜、藥源性血小板減少癥及血小板增多癥等，均為血小板數(shù)量異常所致的出血性疾病。血小板無力癥、巨型血小板病等為血小板功能障礙所致的出血性疾病。血小板數(shù)量和功能改變可以是原發(fā)的，也可以是繼發(fā)的，如藥物、感染、風(fēng)濕性疾病、再生障礙性貧血、脾功能亢進、白血病、DIC等。

3)凝血因子異常：包括先天性凝血因子和后天獲得性凝血因子異常兩方面。如血友病甲(缺少Ⅷ因子)和血友病乙(缺少Ⅸ因子)均為染色體隱性遺傳性出血性疾病。維生素K缺乏癥、肝臟疾病、抗凝藥物治療所致的出血大多為獲得性凝血因子異常引起的。也可以有上述復(fù)合因素致病。

檢驗項目及正常參考值

出血性疾病的實驗室檢查一般可分為篩查試驗和確診試驗兩類，一般先做篩查，再行確診，但有時也可將篩查試驗與確診試驗配合進行，以免延誤診斷或出現(xiàn)漏診、誤診。下面主要是初篩實驗項目及參考正常值。

    出血時間(BT)：出血時間測定器法，2.3～9.5min。

    血小板數(shù)量：(100～300)×10⁹/L(10萬～30萬/mm³)。

    凝血酶原時問(PT)：11～14s。

    凝血酶原時間比值(PTR)：0.85～1.15。

    凝血酶原活動度(PA)：70％～l30％。

    國際標準化比值(INR)：0.8～1.2。

    活化部分凝血活酶時間(APTT)：26～36s。

    凝血酶時間(TT)：l6～18s。

    血小板形態(tài)：大小適中，可見分散和成簇。

    血小板黏附試驗：0.58～0.75(轉(zhuǎn)動法)；0.20～O.60(玻珠法)。

    血小板聚集試驗：ADP(血小板聚集誘導(dǎo)劑)1.0umol時，最大聚集率為62.7％±l6.1％。

    血小板自身抗體測定

    (1)血小板相關(guān)自身抗體：PAIgG 0～78.8ng/10⁷PLT(ELISA法)；PAIgM 0～7 ng/10⁷PLT(ELISA法)；PAIgA 0～2 ng/10⁷PLT(ELISA法)。

    (2)GPⅡb-IIIa自身抗體：陰性。

    (3)藥物相關(guān)性自身抗體：陰性。

    (4)同種抗血小板自身抗體：陰性。

    血漿纖維蛋白原含量測(FIB)：2～4g/L。

    凝血酶-抗凝血酶III(TAT)復(fù)合物：l.0～4.1ug/L。

D-Dimer：20～400ug/L。

血常規(guī)、尿常規(guī)、嗜酸細胞計數(shù)、腎功能、肝功能等參見有關(guān)章節(jié)。

專家解讀

1.如何選擇血管型出血性疾病的檢驗項目?

血管型出血性疾病的特征有自發(fā)性皮膚、黏膜出血，表現(xiàn)為紫癜、瘀斑、牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)過多等；而深部組織如關(guān)節(jié)、肌肉血腫，內(nèi)臟出血較少見。損傷可導(dǎo)致即刻發(fā)生出血嚴重，但壓迫止血有效，出血持續(xù)時間不長。手術(shù)中出血明顯，局部壓迫止血后有效。一般出血時間可見延長，其他指標大致正常。

2.如何選擇凝血障礙型出血性疾病的檢驗項目?

凝血障礙型出血性疾病的特征以自發(fā)性深部組織、肌肉出血為主，皮膚黏膜出血較少見。外傷或手術(shù)即刻出血不多，但手術(shù)后出血、滲血常嚴重，局部止血可暫時有效，但不持久。出血可持續(xù)幾小時甚至幾周。對輸新鮮血或特殊血制品有顯效。臨床特征可提供出血性疾病的診斷線索，確診則有賴實驗室檢查。可見PLT、PT、APTT、TT、FIB等凝血因子缺陷。

3.凝血酶原時問檢測有什么臨床意義?

凝血酶原時間(prothrombin time，PT)是外源性凝血途徑有關(guān)的凝血因子有無異常的較為敏感的篩查試驗。PT長短受加入組織因子的種類、質(zhì)量和對凝血因子檢查靈敏度的影響，不同實驗室或同一實驗室不同時間的測定結(jié)果亦有差異，故每次測定時需要有>25人的參考人群的混合血漿做對照血漿，測定結(jié)果與之比較才較為可靠。PT常用的報告方式有四種：

1)凝血酶原時間(PT)，被檢血漿PT值比對照血漿延長3秒以上有臨床意義。

2)凝血酶原時問比值(PTR)，為被檢血漿與對照學(xué)漿PT值之比。

3)凝血酶原活動度(PA)，即被檢血漿相當于對照血漿凝血活性的百分率。

4)國際標準化比值(INR)，PT測定是將組織因子又稱組織凝血活酶和Ca²⁺加入被測血漿中測定其凝固時間的長短。由于組織凝血活酶來源及生產(chǎn)工藝的差別常導(dǎo)致不同組織凝血活酶試劑對測定凝血因子的敏感性有較大的差別，WH0建立了組織凝血活酶的參考標準并用人腦組織制備了標準品，以后各廠生產(chǎn)的組織凝血活酶試劑均報告ISI值，l985年WH0提出以INR(INR=PTR^ISI)報告PT測定結(jié)果，方便了不同實驗室測定結(jié)果的可比性。

4.活化部分凝血活酶時間（APTT）檢測有何臨床意義？

APTT是測定內(nèi)源性凝血途徑的凝血功能指標之一，APTT主要用于內(nèi)源性凝血途徑有關(guān)的凝血因子異常和抗凝物增多的篩查。使用不同的試劑有差別。同PA一樣，每次測定須同時測對照血漿的APTT，并與之比較，延長10秒以上有病理意義。

5.凝血酶時間檢測有何臨床意義？

凝血酶時間（thrombin time,TT）試驗是將凝血酶直接加入到待測血漿中，然后測定血漿凝固的時間。如果血液中的含有過量或者大量纖維蛋白溶解產(chǎn)物就可以直接抑制凝血酶的作用。使凝固時間延長。因此，TT檢測的意義主要在于監(jiān)測血液中是否有過量或者大量纖維蛋白降解產(chǎn)物，如果TT時間延長，意味著血液中有血栓處于正在被溶解過程中，也就是說，已經(jīng)發(fā)生了微小的血栓，正在被溶解，也可以說是處于高凝同時處于高纖溶狀態(tài)。TT降低則可以認為纖溶系統(tǒng)功能降低，有發(fā)生血栓的危險。一般來說TT較正常人延長3秒以上認為是有臨床意義的。

6.如何根據(jù)出血時間、血小板計數(shù)兩項試驗聯(lián)合運用于血管壁和血小板的篩查?

1)出血時間(bleeding time，BT)和血小板計數(shù)(blood platelets count，BPC)都正常：除正常人外，多數(shù)是由于單純血管壁通透性和(或)脆性增加所致的血管性紫癜，如過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥和單純性紫癜等。

2)BT延長和BPC減少；多數(shù)是由于血小板數(shù)量減少所引起的血小板減少性紫癜，如原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少性紫癜等。

3)BT延長和BPC正常：多數(shù)是由于血小板功能異?；蚰承┠蜃尤狈λ鸬某鲅约膊。邕z傳性、獲得性血小板功能異常癥或血管性血友病、低纖維蛋白原血癥。

7.如何根據(jù)PT、APTT、TT三項試驗聯(lián)合運用于凝血因子與異?？鼓锏暮Y查?

1)PT、APTT、TT三項試驗均正常：除正常人外，可見于遺傳性與獲得性Ⅻ缺陷、PLT質(zhì)與量異常、血管壁異常所致的出血和輕度凝血因子缺陷。

2)PT延長，APTT、TT正常：多為遺傳性或獲得性Ⅶ缺陷。

3)APTT延長，PT、TT正常：常見于內(nèi)源性凝血途徑因子缺陷，如血友病、血管性血友病、Ⅺ缺陷癥和獲得性Ⅷ、Ⅸ缺乏癥，因子抑制物、狼瘡抗凝物等。

4)PT、APTT均延長，TT正常：可見于遺傳性與獲得性凝血酶原、纖維蛋白原、V、X缺陷癥和抗磷脂抗體綜合征等。

5)PT、APTT、TT三項試驗均延長：見于異?？鼓?，如肝素和纖維蛋白降低產(chǎn)物(FDP)增多、纖維蛋白原缺乏或分子結(jié)構(gòu)異常、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥等。低凝期或纖溶亢進期的DIC病人發(fā)生出血時，纖維蛋白原因大量消耗而重度減低，纖維蛋白被纖溶酶降解而出現(xiàn)FDP顯著升高，PT、APTT、TT均延長。

8.纖維蛋白原升高和降低有什么臨床意義?

纖維蛋白原(FIB)是一個急性時相反應(yīng)蛋白，當機體感染或應(yīng)激狀態(tài)下都會升高。同時，FIB升高也表明機體處于高凝狀態(tài)，高血壓、冠心病、腦血管病患者往往升高，是心腦血管病的危險因子。當FIB降低時，表明機體處于低凝狀態(tài)，出血危險性大。

9.如何選擇過敏性紫癜的檢查項目?

根據(jù)臨床表現(xiàn)，如果懷疑過敏性紫癜，首先檢查白細胞計數(shù)，伴感染時可有增高，有寄生蟲者嗜酸粒細胞增多。檢查出、凝血時間和血小板計數(shù)均為正常。凝血因子檢查均正常，而血小板自身抗體檢查為陽性。如有腹痛、關(guān)節(jié)痛、水腫和尿變化可檢查腎功能、尿常規(guī)、抗“O”、RF等。

10.如何選擇血小板減少性紫癜的檢查項目?

血小板減少性紫癜是較常見的出血性疾病，支持該病的診斷需要血常規(guī)的監(jiān)測，明確有血小板減少的指征。同時為了明確病因需要再做血小板自身抗體測定，判斷是否為特發(fā)性血小板減少性紫癜。觀察骨髓中巨核細胞情況，提示病因。

11.如何選擇血友病的檢查項目？

血友病甲、乙均有下列共同特點：出血時間、血小板計數(shù)和血小板形態(tài)均正常。凝血時間在重癥病人可有明顯延長，而輕癥病人大多正常。APTT延長，PT和TT、因子Ⅷ相關(guān)抗原(ⅧR：Ag)均正常。

防患未然

1.為什么手術(shù)前要檢查凝血功能?

許多手術(shù)，尤其是大手術(shù)前，對病人凝血功能應(yīng)作出正確判斷，保證病人在手術(shù)中或術(shù)后不發(fā)生大出血是非常重要的。對無出血家族史、病史和與出血有關(guān)慢性病的病人，一般術(shù)前只查PLT、PT、APTT即可。對心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、器官移植手術(shù)的病人，為保證手術(shù)萬無一失，應(yīng)作PLT、PT、APTT、BT、FIB、TT六項檢查。對有出血陽性指征，包括出血家族史、出血病史、存在與出血有關(guān)疾病的病人，除應(yīng)做上述六項外，還應(yīng)根據(jù)檢查結(jié)果進一步檢查。對既往史正常的無癥狀病人篩查試驗正常并不能完全肯定術(shù)中或術(shù)后不會出血過多，因為這三項試驗的篩查范圍并不完全，而且一些輕型或亞臨床病人也可以表現(xiàn)正常。因此，手術(shù)中或術(shù)后仍應(yīng)注意出血問題。

2.為什么手術(shù)前要查肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)？

手術(shù)前需要詳細詢問病史與體檢，應(yīng)特別注意有無易發(fā)生獲得性出血異常的疾病，如慢性肝炎、慢性腎功能衰竭等。同時檢查血常規(guī)，監(jiān)測BPC，以防血小板減少而引發(fā)出血。腎臟有損傷的病人尿中會出現(xiàn)蛋白、白細胞或管型等異常情況。

3.出現(xiàn)哪些癥狀要考慮患有過敏性紫瘢?

過敏性紫瘢是一種血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。最常見的臨床表現(xiàn)為自發(fā)性瘀點或瘀斑，很少發(fā)生血腫。皮膚和黏膜累及最多見，但亦可發(fā)生于胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟。

4.出現(xiàn)哪些癥狀考慮患有血小板減少性紫瘢?

起病前大多有上呼吸道感染或病毒感染史，亦稱感染后血小板減少性紫瘢。皮膚和黏膜出血為主要癥狀，病灶大多為大小不等、分布不均的瘀點和瘀斑，通常先出現(xiàn)于四肢，尤以下肢為多，軀干次之。可有鼻出血、牙齦出血口腔粘膜和眼結(jié)膜下出血。嚴重者可有消化道、泌尿道出血；女性患者可以月經(jīng)過多或子宮出血為主要表現(xiàn)。

走出誤區(qū)

1.骨髓穿刺查巨核細胞沒有必要嗎?

骨髓細胞學(xué)檢查并不只是患了白血病才做，也并不代表得了“不治之癥”。為了明確診斷，在初步診斷為血小板異常引起的出血性疾病后，需要行骨髓穿刺，檢查巨核細胞。如果巨核細胞數(shù)增多或正常，多為未成熟型，同時血小板減少較明顯，則支持特發(fā)性血小板減少性紫癜，因此，出血性疾病做骨髓檢查非常必要。

2.血小板數(shù)量正常就不會引起血小板性的出血性疾病嗎?

血小板的數(shù)量和功能是血小板執(zhí)行凝血功能的兩個要素，僅僅數(shù)量達到標準，而血小板功能不好，同樣會引起出血性疾病。如原發(fā)性血小板增多癥，其特征為血小板顯著增多，伴出血和血栓形成。

3.各項檢查結(jié)果不正常一定會患出血性疾病嗎?

出血性疾病的發(fā)病機制較為復(fù)雜，各種試驗的靈敏度、特異性均有差別，所反映的病理變化既不相同但又可能有交叉，有些實驗結(jié)果還需要動態(tài)觀察其變化才能對疾病作出診斷。某些疾病有遺傳性，需要密切結(jié)合病史、家族史和臨床表現(xiàn)，有目的地進行篩查和確診試驗檢查。

4.不同實驗室所得PT值有可比性嗎?

    PT僅僅是加入鈣離子或組織因子后，外源性凝血途徑激活后凝同所需時間，各實驗室所得的值可不盡相同，都與各自建立的參考范圍相關(guān)。引入ISI后，報告INR值使各實驗室的結(jié)果有了可比性。因此，病人要比較不同時間、不同實驗室檢查的PT值應(yīng)比較INR值。