1、機械屏障——濾孔
腎小球濾過屏障從里向外由三層構成：
①內層是毛細血管的內皮細胞。內皮細胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱為窗孔(fenestration)。水、各種溶質以及大分子蛋白質可以自由通過窗孔；但可以阻止血細胞通過，起到血細胞屏障的作用。
②中層是非細胞性的基膜，呈微纖維網狀結構。血漿中較大分子物質，如蛋白不能通過基膜?；な悄I小球防止大分子蛋白質濾過的主要屏障。
③外層是腎小球的上皮細胞。上皮細胞具有足突，相互交錯的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜(filtrationslitmembrane)，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內、中兩層濾出的大分子蛋白通過，是濾過的最后一道屏障。內皮細胞、基底膜和上皮細胞共同構成了腎小球濾過膜。濾過膜上大小不同的濾過孔道，只能使小分子物質容易通過，而有效半徑較大的物質只能通過較大的孔道，一般來說，有效半徑小于1.8nm的物質，都可以被完全濾過。有效半徑大于3.6nm的大分子物質，如血漿白蛋白（分子量約69000）則幾乎完全不能濾過。
2、電荷屏障——負電荷
濾過膜各層含有許多帶負電荷的物質，所以濾過膜的通透性還決定于被濾過物質所帶的電荷。這些帶負電荷的物質排斥帶負電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由于其帶負電荷，因此難于通過濾過膜。當各種病理損傷（包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷）作用于腎臟時，會導致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細血管內皮細胞。腎小球毛細血管內皮細胞一旦受損，就會吸引血循環(huán)中的炎性細胞浸潤，并釋放出致病的炎性介質（IL-1、TNF--α等），此時的病理損傷會造成受損腎臟的炎癥反應。腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基底膜（GBM）會發(fā)生一系列改變：其濾過孔增大或閉鎖、GBM斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強，濾過膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失，都會導致帶負電荷的血漿蛋白濾過量比正常時明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。
假性蛋白尿?，顧名思義即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常規(guī)檢查蛋白質一項呈陽性反應。假性蛋白尿一般出現(xiàn)于下面幾種情況，如果是該項中其中任何一項導致出現(xiàn)蛋白尿，建議做深入檢查。
假性蛋白尿見于以下情況：
①尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽性反應。這種尿的沉渣中可見到多量紅細胞、白細胞和扁平上皮細胞，而無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉為陰性；
②尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結晶，使尿呈白色混濁，易誤認為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉清，以助區(qū)別；
③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應可呈陽性。此情況，病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細胞等，可作區(qū)別；
④淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀；
⑤有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應陰性。
（一）腎性蛋白尿
1．腎小球性蛋白尿
見于急性腎小球腎炎，各型慢性腎小球腎炎，IgA腎炎，隱匿性腎炎。
繼發(fā)性見于狼瘡腎等自身免疫性疾患，糖尿病腎病，紫癜性腎炎，腎動脈硬化等。
代謝性疾患見于痛風腎。
劇烈運動、長途行軍、高溫環(huán)境、發(fā)燒、嚴寒環(huán)境、精神緊張、充血性心力衰竭等也可出現(xiàn)蛋白尿。
2．腎小管性蛋白尿
最常見各種原因引起的間質性腎炎，腎靜脈血栓形成，腎動脈栓塞，重金屬鹽類中毒等。
3．腎組織性蛋白尿
又稱分泌性蛋白尿。由于尿液形成過程中，腎小管代謝產生的蛋白質滲入尿液中所致。
（二）非腎性蛋白尿
1．體液性蛋白尿
又稱溢出性蛋白尿，如多發(fā)性骨髓瘤。
2．組織性蛋白尿
如惡性腫瘤尿中蛋白質，病毒感染產生的宿主蛋白等。
3．下尿路蛋白質混入尿液引起蛋白尿
見于泌尿系統(tǒng)感染、泌尿道上皮細胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。
（一）病史
如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結締組織疾病史，代謝疾病和痛風發(fā)作史。
（二）蛋白尿的體格檢查
注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關節(jié)檢查，貧血程度及心、肝、腎體征檢查。
眼底檢查，急性腎炎眼底正?；蜉p度血管痙攣，慢性腎炎眼底動脈硬化，出血、滲出等，糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底。
（三）蛋白尿的實驗室檢查
尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查。
1．定性檢查
最好是晨尿，晨尿最濃，且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩選檢查，不作為準確的尿蛋白含量指標。
2．尿蛋白定量檢查
3．尿蛋白特殊檢查
尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助。
放射免疫法測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。
（一）急性腎小球腎炎：鏈球菌感染后，出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿、蛋白尿和管型尿。
（二）慢性腎小球腎炎：水腫從下肢開始，從下向上蔓延，病程長，易復發(fā)，晚期常常有腎功能損害，以高血壓型出現(xiàn)最早。
（三）腎盂腎炎：全身感染中毒癥狀，腰痛、膀胱刺激癥狀，實驗室檢查為膿尿菌尿是其特點。
（四）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：屬于自身免疫性疾病，脫發(fā)，面部蝶形紅斑，口腔潰瘍，游走性關節(jié)炎，光過敏，雷諾現(xiàn)象，多臟器損害尤以心、腎最多見，其中腎受損占第一位。
其蛋白尿一般較多，部分患者以腎病綜合征形式出現(xiàn)。
（五）多發(fā)性骨髓瘤：老年男性好發(fā)，貧血重且與腎臟受損不相稱。病情進展快，易損害腎功能，骨質破壞，骨骼疼痛，病理性骨折。其尿蛋白是溢出性蛋白尿。
（六）其他：劇烈運動出現(xiàn)微量蛋白尿，發(fā)熱出現(xiàn)蛋白尿，心力衰竭腎淤血引起蛋白尿，藥物中毒引起蛋白尿，因有明確的病史和相應的體格檢查，一般診斷不困難。
蛋白尿是腎病的一大典型癥狀，但尿蛋白漏出的多少并不能體現(xiàn)腎病病情輕重。輕度慢性腎病患者尿蛋白漏出少不一定說明腎臟病理損傷輕；大量蛋白尿也不能說明腎病病理損傷嚴重。如如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達幾克甚至十幾克?！?
一般來說蛋白尿分為，選擇性蛋白尿、非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿，指蛋白質電泳特點是以分子量較小的蛋白質為主，如白蛋白、α1球蛋白、轉鐵蛋白及γ球蛋白。分子量較大的蛋白質，如α2球蛋白、纖維蛋白原、β脂蛋白等含量較少?！?/P>
在微小病變型腎病、輕度系膜增殖性腎炎、部分膜性腎病和早期病變的膜性增殖性腎炎及局灶節(jié)段性硬化性腎炎患者，多呈現(xiàn)選擇性蛋白尿，表明小網(腎小球濾過膜)的損害較輕?！?/P>
非選擇性蛋白尿，指蛋白質電泳特點是大分子和小分子蛋白質同時出現(xiàn)，表明小網(腎小球濾過膜)的損害比較嚴重。
尿蛋白大量丟失的病人康復困難嗎?
腎病專家分析，蛋白丟失的多少，與病情的輕重是不成正比的。腎小球病變輕的患者，尿蛋白不一定少，如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達幾克甚至十幾克?！?/P>
相反，一些局灶節(jié)段硬化性腎炎及新月體性腎炎，其病理損害嚴重，但每日尿蛋白量可能只有幾克。所以治療的好壞，主要取決于腎臟病理類型、損害的情況及腎功能情況?！?/P>
另外，也要看病人能否與醫(yī)生合作，是否注意防止復發(fā)誘因的出現(xiàn)(如感冒、勞累、腹瀉等)，是否能堅持治療，是否避免使用腎毒性藥物?！?/P>
大量蛋白尿時，能否通過飲食補充蛋白?
腎炎病人出現(xiàn)大量蛋白尿，一般可以通過飲食來補充，認為腎炎病人不能吃含蛋白質的食物的觀點是錯誤的，片面的，即使對慢性腎炎發(fā)展到晚期——尿毒癥期的病人，也主張給吃高質量的低蛋白飲食?！?/P>
每天蛋白質的攝入量應控制在0。6~0。8克/公斤體重。尿毒癥病人，在透析治療期間，尤其是進行腹膜透析時，每日進食蛋白質的量應增加，約1。2~1。5克/公斤體重。腎病綜合征患者，尿中丟失大量蛋白質，如腎功能正常者，主張進食高蛋白質飲食，以糾正低蛋白血癥，減輕水腫及改善或增強機體抵抗力。
如果腎炎患者出現(xiàn)氮質血癥，或早期腎功能不全時，則應限制蛋白質的攝入量。否則會加速腎功能惡化?？傊?，不同的病情，應采用不同的飲食食譜。
當腎病患者出現(xiàn)大量蛋白尿時，也不必過分恐慌；當小量蛋白尿出現(xiàn)時，也不能過分忽視病情的嚴重性，最好及時確診病情，制定相應的治療蛋白尿的方案。從腎臟病理損傷角度徹底恢復腎臟功能，消除蛋白尿。
出現(xiàn)蛋白尿在排除其他如生理性因素、體位性因素等原因外，通過其他腎臟B超檢查、腎功能檢查、尿常規(guī)檢查等，基本上可以判斷是腎臟受損而導致的臨床癥狀。
蛋白尿的臨床意義非常復雜。臨床上見到持續(xù)性蛋白尿往往意味著腎臟的實質性損害。當?shù)鞍啄蛴啥嘧兩贂r，既可反映腎臟病變有所改善，也可能是由于大部分腎小球纖維化，濾過的蛋白質減少，腎功能日趨惡化，病情加重的表現(xiàn)。因此判斷腎臟疾病損害的輕重，不能只憑蛋白尿來衡量，要綜合尿蛋白的量和持續(xù)時間來全面考慮，還要結合全身情況及腎功能檢查來確定。
大量臨床資料表明，腎病綜合癥和持續(xù)性蛋白尿患者預后不良。在局灶性腎小球硬化，膜增殖性腎小球腎炎，膜性腎病，IGA腎病，糖尿病腎病和慢性腎移植排異反應中，蛋白尿是腎臟病進展和病死率增加的顯著獨特的決定因素。事實上這些疾病的緩解，尿蛋白質排泄的減少，不論是自發(fā)的還是通過積極治療所致，都可改善存活率。
