考試指導(dǎo)之上消化道大出血病人的整體護(hù)理(1)
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目的 提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使病人得到系統(tǒng)的、完整的護(hù)理，并觀察上消化道大出血的整體護(hù)理效果。方法 運(yùn)用現(xiàn)代護(hù)理程序，對(duì)上消化道大出血病人實(shí)施整體護(hù)理。結(jié)果 整體護(hù)理使上消化道大出血病人及其家屬在治療和康復(fù)的過程中積極參與，充分發(fā)揮了主觀能動(dòng)性。結(jié)論 整體護(hù)理在上消化道大出血病人的臨床應(yīng)用中收到良好效果。
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上消化道大出血是消化內(nèi)科常見的急救病證之一,臨床上以嘔血和（或）黑糞為主，多伴有急性周圍循環(huán)衰竭。整體護(hù)理是繼1994年美籍華裔袁劍云博士系統(tǒng)化整體護(hù)理之后發(fā)展起來的護(hù)理工作模式，其核心是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以病人為中心，根?jù)病人身、心、社會(huì)、文化需要提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。[1]二000年我院開展了整體花護(hù)理,在工作中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，收到了良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下:
1 臨床資料：2000年至2005年八月共收治上消化道大出血病人98人次，其中男性78人次，女性20人次。年齡28~76歲，平均年齡48歲。經(jīng)藥物治療仍有9人出血未得到控制，有3人采用了三腔二囊管壓迫止血， 6人轉(zhuǎn)外科治療。
2 方法： 運(yùn)用護(hù)理程序，對(duì)上消化道大出血病人實(shí)施整體護(hù)理
2.1護(hù)理評(píng)估：
2.1.1心理評(píng)估:上消化道大出血病人往往表現(xiàn)為恐懼、憂慮的心理反應(yīng)。
2.1.2 出血的評(píng)估:
嘔血和黑便是上消化道大出血的特征性表現(xiàn)，出血部位在幽門以下[1]者,可僅表現(xiàn)為黑便；幽門以上者,往往伴有嘔血。嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)，取決于出血量、速度、血液與胃酸的作用及在胃腸道停留時(shí)間。 成人每天出血量大于5~10ml,糞便隱血試驗(yàn)陽性；每天出血量50~100 ml, 可引起黑便；胃內(nèi)積血量在250~300 ml可出現(xiàn)嘔血；一次出血量不超過400 ml,可不引起全身癥狀，出血量超過400~500 ml時(shí)，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、乏力、心悸、出汗等；短期內(nèi)出血量超過1000 ml或全血量20%時(shí)，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。上消化道大出血的部分血液可貯留于胃腸道內(nèi)，且嘔血與黑便分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此，不能對(duì)出血量做出精確的估計(jì)。[2]急性大量出血可引起急性周圍循環(huán)衰竭，臨床表現(xiàn)為頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、暈厥、精神萎靡、煩躁不安、甚至反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿少或尿閉以及甲床、鞏膜 、口唇黏膜蒼白、皮膚濕冷。
2.1.3.發(fā)熱的評(píng)估：上消化道大出血的病人多在出血后24小時(shí)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5℃，持續(xù)3~5天。
2.1.4輔助檢查：
包括血、尿常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)、肝功、腎功能檢查、胃鏡檢查、x線鋇餐檢查、胃管抽吸胃液檢查、吞線試驗(yàn)及中心靜脈壓測定。
2.1.5健康史
了解病人的原發(fā)病史、用藥史以及此次引起上消化道大出血的誘因、癥狀、嘔血和（或）便血的量和次數(shù)。
2.2 護(hù)理診斷、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)
2.2.1體液不足：與上消化道大量出血、液體攝入不足等有關(guān)。護(hù)理措施：①絕對(duì)臥床休息，取平臥位，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)。②協(xié)助病人去除污染衣物。③立即采血，做交叉配血。④建立兩條靜脈通路，按醫(yī)囑給藥，一路給予5%葡萄糖500ml加思他寧3mg ，首次以120滴/分的速度快速輸入5分鐘，以后改為41.6毫升/小時(shí)持續(xù)24小時(shí)靜脈輸入。另一路給予輸血、補(bǔ)液、給予其他常用藥物。⑤肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂引起的急性大出血藥物治療無效者，給予三腔管壓迫止血，并做好相應(yīng)的護(hù)理：即保持三腔管通暢，有效牽引；定時(shí)監(jiān)測氣囊的壓力；三腔管使用24小時(shí)應(yīng)放氣 ，5分鐘后再注氣加壓，以免壓迫時(shí)間過長引起胃腸道黏膜壞死；抽吸胃液以判斷上消化道大出血是否停止；三腔管放置48至72小時(shí)后，先將氣囊放氣，觀察 12 小時(shí)，如無出血，給予石蠟油30ml口服，10分鐘后拔管。⑥在輸血輸液糾正體液不足時(shí)應(yīng)避免因輸血、輸液過多、過快引起急性肺水腫和激發(fā)再出血的可能；肝硬化病人宜輸入新鮮血，以免引起肝性腦病。⑦密切觀察病人的神志、脈搏、呼吸、血壓、尿量、皮膚和甲床的色澤、肢端溫度、周圍靜脈的充盈度，嘔血和黑便的顏色、形狀、氣味、頻率以及量的多少，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)，測定中心靜脈壓。效果評(píng)價(jià)：經(jīng)輸血、補(bǔ)液、止血等治療，92例患者體液得到了及時(shí)足量的補(bǔ)充，無肺水腫和肝性腦病發(fā)生，6例患者經(jīng)內(nèi)科治療無效，轉(zhuǎn)為外科治療。
2.2. 2 恐懼、憂慮：與消化道出血生命受威脅有關(guān)。護(hù)理措施：通過溝通了解病人及其家屬產(chǎn)生恐懼、憂慮的原因，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育和心理指導(dǎo)，使患者和家屬情緒穩(wěn)定下來，在坦然、平靜的心緒中接受治療。效果評(píng)價(jià)： 76例患者1天消除了緊張、恐懼心理，12例患者2天消除了緊張、恐懼心理，4例患者3天消除了緊張、恐懼心理，6例患者因失血過多需外科治療仍存在恐懼、憂慮心理。
2.2.3 體溫過高：與失血性周圍循環(huán)衰竭引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，伴有貧血有關(guān)；與機(jī)體抵抗力下降合并感染有關(guān)。護(hù)理措施：①密切觀察患者的體溫變化，體溫超過37.5℃測四次溫，體溫平穩(wěn)3日后改為二次溫。②體溫超過38.5℃應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。③及時(shí)檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，④注意觀察降溫效果。⑤加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。效果評(píng)價(jià)：98例患者中體溫過高者76例，經(jīng)過3~7天的抗炎、輸液、物理或（和）藥物降溫體溫恢復(fù)正常。
2.2.4 活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。護(hù)理措施：① 遵醫(yī)囑給予靜脈輸血、輸液。②觀察病人的脈搏、血壓、呼吸、心率、尿量、神志、皮膚、口唇黏膜的色澤、肢端的溫度，判斷病人的血容量恢復(fù)情況。效果評(píng)價(jià)：98例患者中有68例患者出現(xiàn)活動(dòng)無耐力， 62例血容量得到補(bǔ)充，活動(dòng)耐力恢復(fù)，6例未恢復(fù)轉(zhuǎn)外科治療。
2.2.5 營養(yǎng)失調(diào)：（低于機(jī)體需要量）與上消化道大出血血液丟失過多；限制飲食，營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。護(hù)理措施：①小量出血者應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食溫涼的高熱量、高蛋白、高維生素飲食流食或半流食，避免進(jìn)食生、冷、硬、熱、辛辣、涼拌、粗糙等刺激性強(qiáng)的食物，并指導(dǎo)進(jìn)食者細(xì)嚼慢咽，少食多餐，病情平穩(wěn)后改為軟食。②急性大出血、頻繁嘔吐不能進(jìn)食者給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，必要時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)。效果評(píng)價(jià)：98例患者中有56例出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量），35例病人的營養(yǎng)失調(diào)癥狀的于上消化道大出血癥狀緩解后通過飲食調(diào)節(jié)得到緩解，15例病人輔以靜脈輸液得到改善，6例病人因嚴(yán)重的頻繁的嘔吐而采用了靜脈高營養(yǎng)，病人的營養(yǎng)狀態(tài)良好。
2.2.6 腹瀉：與消化道出血刺激腸蠕動(dòng)加快有關(guān)。護(hù)理措施：①注意觀察糞便的顏色、性質(zhì)、形狀、量及排便的次數(shù)，做好記錄。②及時(shí)清除糞便，保持肛門周圍皮膚清潔、干燥，防止皮膚感染。③根據(jù)醫(yī)囑正確留取糞便標(biāo)本及時(shí)送檢。效果評(píng)價(jià)：98例患者中有59例出現(xiàn)了腹瀉，3~7天后 排便恢復(fù)正常。 |
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