|
【名稱】
顱腦鉆孔探查術(shù)
【概述】
在沒(méi)有CT檢查條件，或病情危急來(lái)不及進(jìn)行CT檢查的病人，當(dāng)擬診為顱內(nèi)血腫時(shí)，應(yīng)分秒必爭(zhēng)地進(jìn)行鉆孔探查，發(fā)現(xiàn)血腫后即行開(kāi)顱進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)。
【適應(yīng)證】
1．病人有明顯中間清醒期者。
2．傷后意識(shí)障礙逐漸加深者。
3．傷后意識(shí)障礙不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且為后枕部著力，或有骨折線通過(guò)腦膜中動(dòng)脈或上矢狀竇、橫竇者。
4．一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，有明顯腦疝癥狀者。
5．傷后意識(shí)障礙雖然有所改善，但顱內(nèi)高壓癥狀明顯，如劇烈頭痛與頻繁嘔吐等，且出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀如偏癱、失語(yǔ)等表現(xiàn)者。
【禁忌證】
1．高齡體弱，病情發(fā)展到生命中樞衰竭階段，已有嚴(yán)重呼吸和循環(huán)功能障礙，即或清除血腫也難以挽救生命者。
2．呼吸停止時(shí)間超過(guò)12h，血壓已難以維持，心電圖檢查呈直線者，手術(shù)已無(wú)希望。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
按急診手術(shù)準(zhǔn)備，要在爭(zhēng)分奪秒中進(jìn)行：
（1）詳細(xì)了解致傷原因、頭部著力點(diǎn)、傷后意識(shí)的變化過(guò)程、瞳孔散大發(fā)生的時(shí)間，檢查生命體征，特別是呼吸和血壓的情況。
（2）立即剃去全部頭發(fā)，查看頭皮損傷部位，經(jīng)碘酊、乙醇消毒后包扎無(wú)菌巾。
（3）采血送血庫(kù)配血備用。
（4）靜滴20%甘露醇200～400ml。
（5）如呼吸功能障礙明顯，可于手術(shù)前即行氣管插管、吸痰，給以人工輔助呼吸。
【麻醉與體位】
氣管內(nèi)插管全身麻醉或局部麻醉。仰臥位，使頭在術(shù)中能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。
【手術(shù)步驟】
（1）選擇鉆孔部位和鉆孔順序：要求做到盡早發(fā)現(xiàn)血腫，減少腦受壓時(shí)間。常用的鉆孔位置如圖1。
選擇鉆孔順序時(shí)，首先要參考頭部著力部位和損傷的性質(zhì)（圖2），其次是參考瞳孔散大側(cè)和骨折部位以及可能發(fā)生的血腫類型等來(lái)安排鉆孔探查的順序。借頭皮損傷的部位可推斷頭部著力點(diǎn)。如著力點(diǎn)在額部，無(wú)論加速或減速損傷，血腫多在著力點(diǎn)處或其附近，很少發(fā)生在對(duì)沖部位，應(yīng)先探查額部和顳部（圖2A）。如著力點(diǎn)在顳部，不管加速或減速損傷，血腫多發(fā)生在著力點(diǎn)部位，但也可發(fā)生在對(duì)側(cè)顳部，探查時(shí)宜先探查同側(cè)顳部，然后再探查對(duì)側(cè)顳部（圖2B）。如著力點(diǎn)在枕部，則以減速性的對(duì)沖部位血腫多見(jiàn)，應(yīng)先在對(duì)側(cè)額葉底部和顳極部探查，然后探查同側(cè)的額葉底部和顳極部，最后在著力點(diǎn)的顱后窩和枕部探查（圖2C）。
如瞳孔已散大，則應(yīng)選擇瞳孔散大側(cè)先行鉆孔。如雙側(cè)均擴(kuò)大，應(yīng)先探查最先散大的一側(cè)。如不知何側(cè)先散大，可在迅速靜滴強(qiáng)力脫水藥物過(guò)程中觀察哪一側(cè)先縮小，然后先在瞳孔不縮小側(cè)鉆孔。
骨折線通過(guò)血管溝，并與著力部位和瞳孔散大側(cè)相一致時(shí)，則以硬腦膜外血腫的可能性大，應(yīng)首先在骨折線經(jīng)過(guò)血管溝處鉆孔探查。如骨折線經(jīng)過(guò)上矢狀竇或橫竇，則應(yīng)在矢狀竇的兩側(cè)或橫竇的上下鉆孔探查。
圖1
圖2
（2）作好骨瓣開(kāi)顱的設(shè)計(jì)：由于術(shù)前尚難估計(jì)血腫的準(zhǔn)確范圍，因此需設(shè)計(jì)幾種骨瓣開(kāi)顱的方案，然后根據(jù)鉆孔探查的結(jié)果加以選用。鉆孔探查的部位最好位于設(shè)計(jì)的骨瓣開(kāi)顱切口線上，用龍膽紫作出標(biāo)記。常用的骨瓣設(shè)計(jì)切口如圖3。
圖3
（3）鉆孔：操作方法與腦室穿刺和引流的鉆孔操作相同。
（4）探查血腫：如骨孔下有血塊證明是一硬腦膜外血腫，應(yīng)先吸出部分血塊以減輕腦受壓。然后，用剝離器向骨孔四周探索，觀察血腫最厚的部位是在骨孔的哪一個(gè)方向，以便選擇骨瓣開(kāi)顱手術(shù)的最佳位置。如見(jiàn)硬腦膜下呈深藍(lán)色，說(shuō)明硬腦膜下可有血腫。將硬腦膜電凝后，十字形切開(kāi)，可見(jiàn)不凝的血液由骨孔中噴出。吸出血液減壓后，用剝離子向骨孔四周探查，作為設(shè)計(jì)骨瓣開(kāi)顱時(shí)切口位置的參考。如切開(kāi)硬腦膜后，噴射出來(lái)的液體并非血性而是粉紅或淡黃色，且液體流出后可見(jiàn)腦皮質(zhì)下陷，則說(shuō)明是硬腦膜下積液?？稍诜e液腔的低位再做一骨孔切開(kāi)硬腦膜，用等滲鹽水反復(fù)沖洗后，于低位鉆孔處放入引流管引流，再將鉆孔處頭皮縫合。如硬腦膜外和硬腦膜下均無(wú)血腫，疑有腦內(nèi)血腫時(shí)，應(yīng)在靠近腦挫裂傷處用腦室針向腦內(nèi)穿刺，一般不宜超過(guò)4～5cm，進(jìn)入血腫腔時(shí)可有一種突然落空感，用空注射器抽吸，見(jiàn)有陳舊血塊即為腦內(nèi)血腫，下一步則按腦內(nèi)血腫清除術(shù)處理。
（5）如病人已屬腦疝晚期，為了爭(zhēng)取時(shí)間挽救生命，可直接擴(kuò)大骨孔做骨窗開(kāi)顱清除血腫，并能緩解清除血腫后腦腫脹所致的顱高壓。
（6）如多處鉆孔仍未發(fā)現(xiàn)血腫，可根據(jù)顱內(nèi)壓增高情況決定是否行顳肌下減壓或急性腦腫脹的大骨瓣減壓術(shù)。
（7）切口縫合：同“開(kāi)顱術(shù)”。
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
（1）鉆孔時(shí)要快中求穩(wěn)，以免鉆頭刺入顱內(nèi)，造成意外腦損傷。
（2）用剝離子探查血腫時(shí)，硬腦膜外不宜過(guò)于廣泛。硬腦膜下的探查要防止對(duì)腦組織的損傷。
（3）應(yīng)注意多發(fā)血腫的可能。當(dāng)清除1個(gè)血腫后，如顱內(nèi)壓仍高，或清除血腫量少不足以解釋臨床癥狀時(shí)，都應(yīng)繼續(xù)鉆孔探查，尋找其他部位可能存在的血腫。以免遺漏血腫。
【術(shù)后處理】
術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT復(fù)查，以免遺漏血腫。其他與一般開(kāi)顱術(shù)同。
【主要并發(fā)癥】
注意術(shù)后血腫再發(fā)和切口感染。
| 
