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【名稱】
腦皮質(zhì)切除術(shù)（Cerebral Cortical Resection ）
【概述】
腦皮質(zhì)切除術(shù)是目前治療局灶性癲癇最基本的方法。由Horsley 1886年倡始，后來由Penfield等加以完善并定型。手術(shù)療效與致癇灶切除是否徹底有關(guān)。總有效率為71%，其中癲癇發(fā)作完全消失者占43.2%，發(fā)作顯著改善者為27.8%。
【適應(yīng)證】
（1）藥物難治的局灶性癲癇。
（2）臨床表現(xiàn)與腦電圖和影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。
（3）手術(shù)切除病灶不致引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。
【禁忌證】
（1）致癇灶不穩(wěn)定，病灶尚未發(fā)展成熟者暫時(shí)禁忌手術(shù)，如在兒童，癲癇病程尚短者。又如外傷后癲癇，病程不足2~3年者。上述兩種情況的癲癇發(fā)作，都有自發(fā)緩解或經(jīng)適當(dāng)藥物治療而治愈的機(jī)會(huì)。
（2）致癇灶位于重要功能區(qū)，切除后有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙者。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
（1）術(shù)前1~2d減少或完全停用抗癲癇藥。
（2）術(shù)前禁用嗎啡、安定類鎮(zhèn)靜藥，以免影響術(shù)中腦電圖的觀察。
【麻醉與體位】
（1）局麻：病人完全清醒，進(jìn)行電刺激以確定功能區(qū)時(shí)易于合作。
（2）全身麻醉：小兒、不能合作的病人及手術(shù)歷時(shí)長、不能耐受局麻者都需用全身麻醉。當(dāng)需做電刺激和腦皮質(zhì)電圖描記時(shí)，要減少靜脈用藥或暫停用藥，以使病人處于輕度靜脈麻醉或清醒狀態(tài)，以便完成檢查。
（3）一般取平臥位，床頭抬高，頭偏向一側(cè)。
【手術(shù)步驟】
（1）切口應(yīng)根據(jù)致癇灶部位決定，但要較一般開顱術(shù)大些，暴露出重要功能區(qū)，如中央前、后回，外側(cè)裂等。通常做骨瓣開顱。
（2）根據(jù)DSA和MRI的影像，以胼胝體結(jié)構(gòu)為標(biāo)志，確定中央前、后回及中央溝的部位。先經(jīng)胼胝體膝和壓部的下緣畫出從枕到額極的水平連線，代表腦的長度，即水平線HP。然后畫出3條垂直于HP線的線：AC線經(jīng)膝部前緣畫出；PC線經(jīng)壓部后緣畫出；MC線在AC與PC之間等距離處畫出。PCG代表中央前回，PO代表中央后回，F(xiàn)Rol代表中央溝（圖1、2）。
（3）肉眼觀察腦皮質(zhì)有無形態(tài)異常，瘢痕、囊腫、小腦回畸形等有助于辨認(rèn)致癇區(qū)。
（4）電刺激腦皮質(zhì)以確認(rèn)功能區(qū)，尋找致癇灶。首先用0.5V電壓開始刺激中央后回，以后每次增加0.5V，并逐漸增大，可到5V為止。刺激波寬2ms，頻率60次/s，多數(shù)在2~3V可獲得反應(yīng)。刺激中央后回較中央前回為好，可避免驚厥發(fā)生，并多選用中央后回下部舌區(qū)作為感覺反應(yīng)點(diǎn)。在每一刺激點(diǎn)上放置數(shù)碼小紙片，并記錄于圖紙上。刺激后接著行腦皮質(zhì)電圖描記，觀察后放電現(xiàn)象，找出致癇灶。
（5）皮質(zhì)腦電圖（ECoG）。作者用馬蹄形（有機(jī)玻璃和不銹鋼制成）支架式腦皮質(zhì)電極或改進(jìn)的手持式硅橡膠內(nèi)嵌不同數(shù)目電極的條狀電極（圖3），行腦皮質(zhì)電圖描記，尋找致癇灶并確定其范圍（圖4）。先將電極支架固定于顱骨窗邊緣上將電極成排放于皮質(zhì)上面或手持條狀電極直接放于皮質(zhì)上，依次描記于圖紙上。一般認(rèn)為，發(fā)作間期最頻繁的棘波區(qū)域就是致癇灶。常表現(xiàn)為單個(gè)出現(xiàn)的棘波，短暫爆發(fā)的群集性棘波，多棘波和某些病人出現(xiàn)的棘慢波綜合。應(yīng)注意，在腦皮質(zhì)表面描記出的棘波和銳波并不總是代表癲癇的起源部位，而可能是從遠(yuǎn)隔部位傳導(dǎo)來的。如從額葉傳導(dǎo)至顳葉（圖5），和從顳葉尖傳至額葉或從顳尖傳導(dǎo)至顳后部（圖6）。此時(shí)，應(yīng)結(jié)合肉眼所見的異?，F(xiàn)象，影像學(xué)檢查結(jié)果，背景電活動(dòng)異常（正常皮質(zhì)電活動(dòng)節(jié)律紊亂），及術(shù)前腦電圖的定位來確定原發(fā)致癇灶。若術(shù)中描記不出棘波，應(yīng)做誘發(fā)試驗(yàn)，通常用甲己炔巴比妥鈉（breviftal）50~100mg靜脈注射，在幾秒鐘內(nèi)注完。在注射后90s之內(nèi)，有癲癇樣棘波出現(xiàn)或增加，即為致癇灶。陽性率可達(dá)85%，已成為常規(guī)手段。在行ECoG描記時(shí)，還應(yīng)排除麻醉藥物的影響，如硫噴妥鈉、地西泮（安定）、一氧化二氮等可產(chǎn)生快波或慢波（圖7），影響腦皮質(zhì)電圖的觀察。
（6）軟腦膜下皮質(zhì)切除，采用Penfield法切除癇灶灰質(zhì)。先在腦溝邊緣切開軟腦膜，用銳器切割或細(xì)吸引器切除軟腦膜下的灰質(zhì)。亦可用超聲吸引器（CUSA）切割。但僅切除灰質(zhì)至腦溝深度為限，保留灰質(zhì)下的白質(zhì)完整，減少對腦溝邊緣組織的破壞，保持附近腦回上的軟腦膜完整，不可損傷腦溝中的血管。
對較大的額、頂、枕葉病灶應(yīng)行部分腦葉切除：①額葉切除：在非優(yōu)勢半球，大塊額葉切除的范圍應(yīng)限于中央前溝以前的部分，切除可分兩個(gè)步驟（圖8）；于腦外側(cè)凸面整塊切除額上、中、下回，接著在胼胝體附近切除前扣帶回?？艉笃べ|(zhì)要保留。在優(yōu)勢半球應(yīng)保留額下回后部的2.5cm的腦組織，以避免語言障礙。②頂葉切除：切除范圍限于頂間溝以上，保留中央后回。必須保留從中央溝或中央后溝引流到上矢狀竇的靜脈。在優(yōu)勢半球，頂下小葉區(qū)的靜脈亦應(yīng)保留。在非優(yōu)勢半球只要中央后回保留完整，切除中央后溝以后的頂葉不會(huì)有感覺運(yùn)動(dòng)缺失，但可有部分視野缺損。頂葉切除的指征很少，通常需臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和腦電圖資料一致才能切除。③枕葉切除：有肯定的致癇灶時(shí)可以切除枕葉，但即使次全切除也會(huì)產(chǎn)生完全的同向偏盲。
（7）復(fù)查腦皮質(zhì)電圖。切除后應(yīng)重復(fù)檢查切除邊緣皮質(zhì)的電活動(dòng)。如仍有癇灶活動(dòng)，應(yīng)再擴(kuò)大切除范圍。
（8）關(guān)閉切口。術(shù)畢應(yīng)嚴(yán)密縫合硬腦膜。復(fù)位骨瓣。分兩層縫合頭皮。硬腦膜外和頭皮下放引流管或橡皮空心引流。
圖1 （大腦內(nèi)側(cè)面）
HP－枕到額極水平面連線；AC－前胼胝體平面；
PC－后胼胝體平面；MC－中胼胝體平面；
PCG－中央前回；V1和V2－靜脈
圖2 （大腦外側(cè)面）
HP－水平面；MC－中胼胝體平面；AC－前胼胝體平面；
PC－后胼胝體平面；Po－中央后回；FRol－中央溝；
F2－額中回；F3－額下回；T2－顳中回
圖3
圖4
圖5 傳導(dǎo)來的棘波灶，棘波從額葉（A）傳導(dǎo)至顳前區(qū)（B）
圖6 顳葉尖端傳導(dǎo)的棘波灶，棘波從顳葉尖傳至額葉，還沿顳中回傳導(dǎo)至顳后
圖7 A－硫噴妥鈉，快波；B－阿佛丁，慢波背景中的快波；C－一氧化二氮（笑氣）和環(huán)丙烷，慢活動(dòng)；D－無麻醉的深睡眠
圖8 虛線示額葉切除的兩個(gè)步驟（外側(cè)額葉皮質(zhì)和內(nèi)側(cè)額葉包括扣帶回在內(nèi)），箭頭為額上溝和額下溝
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
（1）描記ECoG時(shí)，用淺麻醉或維持病人不動(dòng)即可，有利尋找致癇灶。
（2）切除皮質(zhì)時(shí)不可損傷血管，盡量在軟腦膜下操作，遇有較大靜脈或動(dòng)脈經(jīng)過切除區(qū)，不應(yīng)牽拉或鉗夾。不應(yīng)將動(dòng)脈或靜脈游離架空，以免血栓形成。
（3）盡可能將致癇灶皮質(zhì)完全切除。
【術(shù)后處理】
術(shù)后應(yīng)禁食1d，第2d進(jìn)流質(zhì)或半流飲食。應(yīng)靜脈補(bǔ)液，24h限制液量在1 500ml以內(nèi)。靜脈給予地塞米松20mg，5~7d。用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后頭3d肌內(nèi)注射地西泮（10mg，每8h1次）和苯巴比妥鈉（100mg，每8h1次）或苯妥英鈉（100mg，每8h1次），防止手術(shù)后的早期癲癇發(fā)作。術(shù)后1~2d能進(jìn)食后，即繼續(xù)服用抗癲癇藥。劑量同術(shù)前，維持1~2年，若無發(fā)作癥狀，腦電圖又無癇波活動(dòng)，可漸減藥量直至停藥。應(yīng)定期監(jiān)測血中抗癲癇藥物濃度，每3~6個(gè)月復(fù)查腦電圖1次。術(shù)后1年內(nèi)多注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)。勿過度疲勞，少看電視，禁酒。減少誘發(fā)癲癇發(fā)作的因素。
【主要并發(fā)癥】
并發(fā)癥少見，1組432例顳葉以外的腦皮質(zhì)切除術(shù)，手術(shù)死亡率為0，致殘率為6%。主要為感染、腦功能障礙，如偏癱、失語、偏盲等。
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