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【名稱】
腦積水腦室-腹腔分流術(shù)（Ventriculo-peritoneal Shunt for Hydrocephalus）
【概述】
腦室-腹腔分流術(shù)是把一組帶單向閥門的分流裝置置入體內(nèi)，將腦脊液從腦室分流到腹腔中吸收。簡稱V-P手術(shù)。Kausch于1905年首次開展這種手術(shù)，但當(dāng)時不被人們重視，到了1955年Jackson報告62例這類手術(shù)，有一定效果。而腦室-心房分流術(shù)也有不少缺點(diǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病兒死亡。因此，腦室-腹腔分流術(shù)又重新受到重視，使用日益廣泛。
【適應(yīng)證】
（1）適用于各種類型腦積水病人，包括梗阻性腦積水，交通性腦積水和正常顱壓腦積水。
（2）其它分流方法失敗者。
【禁忌證】
（1）顱內(nèi)感染尚未控制者。
（2）腹腔有炎癥或腹水者。
（3）腦脊液蛋白含量過高，超過500mg/L，或有新鮮出血者。
（4）頭頸部或胸腹部皮膚有感染者。
【麻醉與體位】
（1）基礎(chǔ)麻醉或全麻，取仰臥位，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)。
（2）備好頭、頸、胸腹部皮膚，其他見“神經(jīng)外科手術(shù)”的手術(shù)前準(zhǔn)備。
【手術(shù)步驟】
（1）頭皮弧形切口作在右耳輪上后4~5cm處，顱骨鉆孔的大小與貯液器底座相當(dāng)。切開硬腦膜，將腦室導(dǎo)管前端送到腦室前角。導(dǎo)管在適當(dāng)長度剪斷并接于貯液器接頭上。將貯液器置于骨孔內(nèi)與骨膜縫合固定，再將閥門近端連接在貯液器出口上，注意閥門上下方向不能顛倒，閥門泵室上的箭頭指向腦脊液分流的方向。
（2）分離皮下隧道：腹腔導(dǎo)管是從頭部切口經(jīng)頂顳部、耳后、頸部、胸部到達(dá)上腹部。皮下隧道較長，可分2~3次打通。第1個切口在乳突下方，第2個切口在鎖骨下，第3個切口在右上腹劍突下。用鈍頭金屬導(dǎo)子，分段通過皮下深層分離，制成一皮下隧道。
（3）安裝腹腔導(dǎo)管：導(dǎo)管近端與閥門出口相接，遠(yuǎn)端通過皮下隧道進(jìn)入右上腹部切口。導(dǎo)管在頸部最好有一弧形彎曲，以便頸部活動時伸展。腹腔導(dǎo)管末端放置的常用位置有二：①腹腔管置于肝臟膈面。在腹部劍突下，做旁正中切口或正中切口，長5cm左右。按層切開腹壁、腹膜后，暴露肝臟左葉，將腹腔導(dǎo)管末端放置于肝臟膈面之上。導(dǎo)管在腹腔內(nèi)長度約10cm，最好選用末端側(cè)壁上有4個裂隙開口的導(dǎo)管，以防止逆流和管腔閉塞，并將導(dǎo)管縫在肝圓韌帶上，防止脫落。導(dǎo)管一旦脫落，離開肝臟膈面，游離在腹腔內(nèi)，極易被大網(wǎng)膜包裹而阻塞（圖1）。②腹腔管置于游離腹腔內(nèi)。腹部切口可在上腹部或下腹部中線或旁中線，長約3cm，最好避開闌尾炎切口。進(jìn)入腹腔后，證實(shí)無腹膜粘連等疾病后，即可將導(dǎo)管末端送至腹腔內(nèi)，導(dǎo)管末端最好有多個小圓孔開口，盡量遠(yuǎn)離腹壁切口，也不可在腹膜切口附近盤曲，一般放入右（或左）側(cè)髂窩內(nèi)。游離于腹腔內(nèi)的導(dǎo)管長度應(yīng)達(dá)20~30cm以上，導(dǎo)管可在腹膜切口上縫合固定。
近年有人用腹腔鏡把導(dǎo)管末端放入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，可大大簡化手術(shù)，同時可以減少管端被大網(wǎng)膜堵塞和避免穿破腸管等危險。此外，有個別作者用套管穿刺法，利用帶有管芯的套管，在腹部旁正中穿破腹腔，拔出管芯后，把腹腔管從套管內(nèi)插入腹腔，取出套管，固定導(dǎo)管后，將導(dǎo)管近端通過腹部-胸部-頸部皮下隧道，與頭部閥門管相接。
（4）導(dǎo)管固定后，按層縫合腹膜與腹壁。
圖1 腦室腹腔分流
附【分流導(dǎo)管裝置消毒方法】
包裝完好已作消毒處理的分流裝置，一般無需再消毒，可按其規(guī)定日期內(nèi)使用。但未經(jīng)消毒的產(chǎn)品，術(shù)前必須嚴(yán)格消毒。具體方法是：在手術(shù)前一天，將整套分流導(dǎo)管裝置內(nèi)灌滿3%甲醛溶液，然后再浸泡在該溶液內(nèi)4h以上。從甲醛溶液中取出后，反復(fù)按壓閥門泵室，排空導(dǎo)管內(nèi)全部液體，用蒸餾水將分流裝置內(nèi)外沖洗干凈，再把整套裝置煮沸滅菌4h以上，保存在無菌狀態(tài)下備用。應(yīng)用前再次煮沸消毒1h以上，或術(shù)前經(jīng)環(huán)氧乙烷氣體消毒。
分流裝置在準(zhǔn)備過程中或使用時，不能用手直接觸摸，一切操作均應(yīng)戴上清潔手套，棉紗、滑石粉等異物不能粘附其上，以免引起組織反應(yīng)；不能使用各種洗滌劑或油性肥皂進(jìn)行清洗，對油性污染物可用乙醇擦凈后再消毒處理。
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
（1）分流導(dǎo)管要嚴(yán)格消毒，注意無菌操作，防止術(shù)后感染。
（2）腦室穿刺、腦室管前端放置到無脈絡(luò)叢的前角，防止阻塞。
（3）胸壁、腹壁皮下隧道不宜過淺，否則會導(dǎo)致皮膚壞死或?qū)Ч茏愿共壳锌谂懦觥?/p>
【術(shù)后處理】
（1）嚴(yán)密觀察病兒術(shù)后顱內(nèi)出血或腹腔出血的可能性，一旦出現(xiàn)癥狀要及時處理。
（2）全身使用抗生素，預(yù)防感染。
【主要并發(fā)癥】
（1）消化道癥狀。病兒術(shù)后可能出現(xiàn)腹脹、腹痛、食欲下降或惡心嘔吐等癥狀。發(fā)生原因除手術(shù)搔擾之外，主要是腦脊液對腹膜的刺激所致，一般一周左右可消失。
（2）感染。由于分流導(dǎo)管皮下途徑長，局部感染機(jī)會較多，發(fā)生感染后可引起腦室炎、腦膜炎等顱內(nèi)感染，也可引起腹膜炎、膈下膿腫或腹腔膿腫；局部皮下感染則出現(xiàn)皮下蜂窩組織炎或皮下膿腫。所以術(shù)中要嚴(yán)格消毒，術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗生素極為重要。
（3）分流導(dǎo)管障礙。發(fā)生的原因有：①閥門阻塞，多因腦室液蛋白過高，薄膜閥門中沉淀物積存所致。因此對腦室液蛋白超過1000mg/L時，不用閥門，僅用裂隙導(dǎo)管進(jìn)行分流。腹腔導(dǎo)管末端的4個裂隙開口，用小刀切開，加長到1cm，以利分流。待腦室液蛋白含量下降后，改用正規(guī)閥門導(dǎo)管分流。②腹腔管扭曲，管端開口被大網(wǎng)膜包裹或形成假性囊腫（內(nèi)含腦脊液），均可使分流失敗。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時處理，重新安置導(dǎo)管到腹腔其他部位，或改用其他分流術(shù)。
（4）腹腔導(dǎo)管脫出。最常見的是導(dǎo)管自腹部切口脫出，部分乃至全部脫出腹腔，暴露于皮外。這是由于皮下隧道太淺，導(dǎo)管長期與表皮磨擦、壓迫，使皮膚壞死，或繼發(fā)感染，縫線脫落，導(dǎo)管脫出腹壁外。出現(xiàn)這種情況時，可根據(jù)切口情況處理。如切口無感染，肉芽比較新鮮，導(dǎo)管部分脫出者，可用抗生素溶液濕敷3天后，導(dǎo)管改道重新放入腹腔內(nèi)，裂開的切口全層縫合，部分病人可以痊愈；如切口明顯感染，應(yīng)立即更換新的腹腔管。
（5）腹腔臟器損傷。有的腹腔導(dǎo)管末端質(zhì)地堅硬，如Raimondi導(dǎo)管的管壁裝有不銹鋼彈簧，由于手術(shù)創(chuàng)傷或?qū)Ч苣┒碎L期機(jī)械摩擦，可能造成腸穿孔，橫膈穿孔和陰道穿孔。現(xiàn)在已有新型導(dǎo)管面市，管壁沒有金屬，主要由硅彈性橡膠制造，導(dǎo)管比較結(jié)實(shí)，不易發(fā)生導(dǎo)管壁機(jī)械性壓扁或扭曲，損傷內(nèi)臟的機(jī)會也大大減少。
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