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【名稱】
頸動脈體瘤切除術
【概述】
頸動脈體位于兩側頸總動脈分叉的外鞘內(nèi)，常有一小蒂與頸動脈相連，沒有分泌功能。血液供應來自頸外動脈。神經(jīng)支配來自舌咽神經(jīng)及交感神經(jīng)的頸上神經(jīng)節(jié)（圖1）。
圖1 頸動脈體
1－面神經(jīng)；2－頸外動脈；3－甲狀腺下動脈；
4－頸動脈體；5－舌下神經(jīng)
頸動脈體瘤生長十分緩慢，多屬良性，且發(fā)生于副交感神經(jīng)系統(tǒng)。頸動脈體瘤切除后約有25%左右復發(fā)，伴有惡性腫瘤的特征。
大的頸動脈體瘤可使同側咽腔壁向內(nèi)推移，而且因為腫瘤的血運豐富，可聞及血管雜音和膨脹性搏動，易被誤診為頸動脈瘤。頸動脈體瘤非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤，為化學感受器瘤。因巨大的頸動脈體瘤壓迫引起的癥狀表現(xiàn)為壓迫咽喉、舌下神經(jīng)引起吞咽和呼吸困難，伸舌歪斜，壓迫喉返神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)導致聲音嘶啞和霍納（Horner）綜合征以及副神經(jīng)受壓引起的抬肩困難等。
【適應證】
（1）頸部腫塊有壓迫癥狀。
（2）病人的全身情況尚好，無嚴重腦血管病變。
（3）對高齡病人應慎重掌握手術適應證。
（4）切除頸動脈體瘤的主要風險是結扎或切除頸動脈體瘤時損傷（或誤傷）頸總動脈或頸內(nèi)動脈會引起偏癱、失語甚至死亡。具有動脈移植血管外科的技術可提高手術的成功率。
【術前準備】
選用血管手術器械，根據(jù)病情需做血管移植者，應準備切取大隱靜脈或選擇人造血管。
【麻醉與體位】
選擇全麻有助于 頸部血管廣泛解剖。病人取仰臥位，肩下置布枕使頸部適度后伸，頭面部轉向對側。
【手術步驟】
（1）切口多選用沿胸鎖乳突肌前緣斜行切口，上端起自乳突下端達胸骨。如瘤體較大可做附加切口以廣泛顯露頸區(qū)血管（圖2）。
圖 2
（2）切開皮膚、皮下組織、頸闊肌后向內(nèi)外側分離皮瓣，內(nèi)側瓣至中線位，外側顯露胸鎖乳突肌后緣，在胸鎖乳突肌前緣切開筋膜做鈍性分離后，將其肌肉牽向外側，切開頸深筋膜后即顯露頸動脈鞘，分離匯入頸內(nèi)靜脈分支，在頸動脈前方將其結扎，切斷。離斷肩胛舌骨肌將頸內(nèi)靜脈向外側牽開，在切口的上方注意勿損傷舌下神經(jīng)（圖3）。
圖 3
（3）找到頸動脈體瘤后，可在其周圍用0.5％的普魯卡因做封閉，在其下方分離顯露頸總動脈與腫瘤的基部，沿頸動脈體瘤的上方分離以顯露頸內(nèi)與頸外動脈。結扎甲狀腺上動脈。在以頸動脈體瘤為中心的Y形頸動脈干上從各支后方引出紗帶，注意保護迷走神經(jīng)（圖4）。
（4）將神經(jīng)分離后輕輕地向外側牽開。游離各動脈干，探查腫瘤切除的范圍，利用牽提各紗帶可將腫瘤的基底部漸漸地分離清楚（圖5）。
圖 4
圖 5
（5）頸動脈體瘤充分游離后，即需探查腫瘤是否能從動脈壁上分離。體積小的腫瘤屬實質(zhì)性，無海綿狀血管結構者，可沿腫瘤邊緣細心地將腫瘤與動脈的外膜分離。有時因腫瘤與動脈壁粘連較緊，分離時可能有動脈壁的損傷，小的動脈穿孔處應及時做血管壁縫合修補（圖6）。
圖 6
（6）如切除腫瘤需包括部分頸外動脈時，可在腫瘤的上方結扎頸外動脈，再將瘤體與受累血管一并切除（圖7）。
圖 7
（7）切除頸動脈體瘤重建頸內(nèi)動脈的技術。
在頸內(nèi)動脈的遠心端，分離出2cm的血管段，在頸內(nèi)動脈與頸總動脈間置入一段大隱靜脈或人造血管，重建頸總動脈向頸內(nèi)動脈的血液循環(huán)。
巨大的頸動脈體瘤有壓縮性，呈血管瘤樣的病變，而腫瘤侵及 頸內(nèi)和頸外動脈者，應做二期手術。此時應顯露頸部動脈置入螺旋漸進式血管夾，以期日后逐漸旋緊此夾至完全鉗閉頸總動脈。當病人不致發(fā)生大腦損害癥狀時，顯示患側Wille血管弓已與健側建立了側支循環(huán)，則可施行第二期手術將頸動脈體瘤與頸總動脈和頸內(nèi)、頸外動脈一并切除。
【術中注意要點】
發(fā)現(xiàn)頸動脈體瘤侵入頸內(nèi)動脈，無法找到分離的界面時，不可勉強做腫瘤切除術，應有在腫瘤切除后做血管移植術修復頸內(nèi)動脈的準備。
【術后處理】
仔細檢查手術野，徹底止血，血管的結扎處務必結扎穩(wěn)妥。
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