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主 訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天余。
現(xiàn)病史：患者3天前無明原因及誘因突然出現(xiàn)腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，開始以臍周為著，無明顯陣發(fā)性加劇，無腰背部放射，感輕度惡心，未嘔吐，無發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無頭痛、頭暈，無胸悶、憋氣，無腹脹，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉。在診所行抗炎、對癥治療，癥狀無明顯緩解，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹，隨即來我院就診，門診經(jīng)檢查后擬診為“闌尾炎”，收入院手術(shù)治療。病人自發(fā)病以來，神志清楚，飲食、休息欠佳，大、小便未見明顯異常，體重未見明顯變化。 既往史：既往體健，否認肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史，否認心臟病病史，無重大外傷及手術(shù)史，無輸血史。否認藥物及食物過敏史。無長期服藥史，預防接種史隨當?shù)剡M行。 個人史：生于、成長于原籍，因工作三年前來此地居住至今，否認疫區(qū)居住史，無毒物接觸史。無重大精神創(chuàng)傷史。否認不良嗜好。25歲結(jié)婚，愛人身體健康。 家族史：否認家族性遺傳病史及傳染病史。 體 格 檢 查 T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg 患者青年男性，一般情況良好，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，神志清，精神可，痛苦貌，主動體位，查體較合作。全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，頭顱五官無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光以及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳、鼻、口無異常分泌物?？诖綗o紫紺，牙齦無出血，頰粘膜無潰瘍，伸舌居中，咽不充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度對稱，雙肺叩清音，雙側(cè)呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及異常雜音。腹部檢查見外科情況。肛門、直腸、外生殖器檢查未見異常。脊柱、四肢無畸形，活動良好。角膜反射、腹壁反射及提睪反射正常，肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、腦膜刺激征等陰性。 外科情況：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，右下腹腹肌稍緊張，右下腹壓痛，以麥氏點為重，有輕反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾未觸及腫大，未及其他包塊，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音未叩出，腸鳴音稍弱。 輔 助 檢 查 時間 項目 結(jié)果 門診未查 時間 項目 結(jié)果 門診未查 初步診斷： 1、 急性化膿性闌尾炎 2、 局限性腹膜炎 2009-02-14，10:50am 首次病程記錄 病例特點： 1.患者畢建軍，男，30歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天余。 2.體格檢查：T 36.6℃ P80次/分 R20次/分 BP110/70mmHg腹部平坦，未見腸型及蠕動波，右下腹腹肌稍緊張，右下腹壓痛，以麥氏點為重，有輕反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾未觸及腫大，未及其他包塊，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音未叩出，腸鳴音稍弱。 3.輔助檢查：門診未查。 初步診斷： 1、急性化膿闌尾炎 2、局限性腹膜炎 診斷依據(jù)： 1.患者畢建軍，男，30歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛3天余。 2.體格檢查：腹部平坦，未見腸型及蠕動波，右下腹腹肌稍緊張，右下腹壓痛，以麥氏點為重，有輕反跳痛，墨菲氏征陰性，肝、脾未觸及腫大，未及其他包塊，肝、腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音未叩出，腸鳴音稍弱。 鑒別診斷： 1.胃穿孔：有多年上腹疼痛病史或者近期過多服用激素、非甾體類抗炎藥物等，發(fā)病有季節(jié)性，查體全腹壓痛、反跳痛明顯，腹透膈下有游離氣體。本病人目前可排除。 2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：右下腹疼痛呈陣發(fā)性絞痛，常于運動后或變換體位后疼痛發(fā)作，既往可有相似發(fā)作史，平素飲水少，B超有助于鑒別。本患者暫暫不可排除。 初步診療計劃： 1.外科護理常規(guī), II級護理,禁飲食。 2.完善各種檢查，協(xié)助治療。 3.急癥手術(shù)治療。 |
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