抑郁癥是一種慢性的、易復(fù)發(fā)的疾病，一直到20世紀(jì)80年代末期，藥物治療和心理治療（包括行為療法、社交技能訓(xùn)練、認(rèn)知療法和人際關(guān)系療法）都在治療臨床抑郁癥方面獲得了一定的實(shí)證研究支持。然而，令人沮喪的是，隨訪發(fā)現(xiàn)初次罹患抑郁癥并好轉(zhuǎn)的患者中至少有50%的人會有一次以上的復(fù)發(fā)；而那些已經(jīng)有兩次或兩次以上患病史的患者在以后的生活中再發(fā)的可能性達(dá)70%－80%。未接受正規(guī)治療、且又未能自發(fā)緩解的初發(fā)或復(fù)發(fā)的抑郁癥患者、轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸钟舭Y的可能性可達(dá)20%。因此，要預(yù)防日后抑郁癥的復(fù)發(fā)，應(yīng)該繼續(xù)使用緩解抑郁癥急性癥狀所采取的治療方法——無論這種治療方法是藥物還是心理治療。

  一、藥物治療

 包括抑郁癥在內(nèi)的心境障礙是多腦區(qū)的功能同時(shí)發(fā)生改變所引起的疾病。對心境障礙的許多基礎(chǔ)研究很好地解釋了臨床中焦慮-抑郁共病的現(xiàn)象（甚至有人認(rèn)為焦慮抑郁共病的患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于單病患者），也對抑郁癥的個(gè)體易感性和容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)提供了神經(jīng)生物學(xué)證據(jù)。

(一）化學(xué)物質(zhì)、海馬與心境障礙

 在對心境障礙的探索中，科學(xué)家們提出了單胺假說和素質(zhì)-應(yīng)激假說。

 1、單胺假說：心境障礙與腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（去甲腎上腺素和/或5-羥色胺）的釋放水平密切相關(guān)。與之相對應(yīng)的藥物是SSRI和MAOI。但是起效慢和同樣可提高突觸間隙NA濃度的可卡因卻對抑郁癥治療無效這兩種證據(jù)質(zhì)疑“單胺假說”的合理性，從而又有人提出了SSRI和MAOI是通過影響腦HPA軸來達(dá)到治療效果的。

 2、素質(zhì)-應(yīng)激假說：該假說的提出者發(fā)現(xiàn)：抑郁癥病人血中的皮質(zhì)醇濃度和腦脊液中CRH的濃度高于對照組，推測HPA系統(tǒng)的過度活躍與抑郁及焦慮相關(guān)。

（1）促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）：CRH是由下丘腦室旁核神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞釋放至垂體門脈系統(tǒng)、經(jīng)由刺激ACTH釋放，使腎上腺分泌并釋放腎上腺素入血。CRH的釋放受到杏仁核和海馬的調(diào)控。（a）無論真性還是假性刺激，感覺信息進(jìn)入杏仁核基底外側(cè)部進(jìn)行處理，經(jīng)由杏仁中央核中介，激活下行傳出系統(tǒng)至終紋的床核神經(jīng)元，從而激活HPA軸；（b）而海馬對HPA軸起著負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用：一般情況下，應(yīng)激引起的血皮質(zhì)醇水平的升高可激活海馬細(xì)胞上的糖皮質(zhì)激素受體，發(fā)出神經(jīng)沖動，抑制下丘腦釋放CRH，從而使HPA軸活性降低。簡言之，CRH受到杏仁核的激活和海馬的抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，機(jī)體通過杏仁核和海馬來調(diào)節(jié)CRH的濃度。

 （2）心境障礙患者是通過杏仁核過度活躍和海馬的負(fù)反饋功能的減低、使得CRH增加、血皮質(zhì)醇濃度增高而起病的。（a）基因及童年期經(jīng)歷使病人的海馬細(xì)胞的糖皮質(zhì)激素受體數(shù)量和密度減少，尸檢發(fā)現(xiàn)抑郁癥病人CRH基因表達(dá)增加，二者共同構(gòu)成了病人對抑郁癥的易感性（即“素質(zhì)”或稱“潛質(zhì)”），而成年期的應(yīng)激/創(chuàng)傷性事件則誘發(fā)了皮質(zhì)醇的增高，從而使病人易產(chǎn)生癥狀；（b）長期處于抑郁狀態(tài)的病人則因?yàn)槌掷m(xù)暴露于高皮質(zhì)醇濃度之中，其海馬神經(jīng)元就會因慢性應(yīng)激而導(dǎo)致樹突萎縮甚至胞體死亡（個(gè)人認(rèn)為翻譯為“凋亡”較合適）。

 在神經(jīng)影象學(xué)方面，MRI發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者的海馬、額葉皮質(zhì)、杏仁核、腹側(cè)紋狀體等腦區(qū)萎縮。與抑郁癥相關(guān)的“應(yīng)激假說”認(rèn)為：持續(xù)應(yīng)激不僅引起海馬神經(jīng)元萎縮，還可導(dǎo)致海馬神經(jīng)再生受損。研究表明：應(yīng)激引起的海馬神經(jīng)元萎縮主要集中在海馬CA3區(qū)錐體神經(jīng)元，而在嚴(yán)重慢性應(yīng)激下可繼發(fā)CA1區(qū)神經(jīng)元萎縮。臨床上常用的SSRI類抗抑郁藥正是通過增加海馬CA1區(qū)和齒狀回的樹突棘密度來緩解海馬神經(jīng)元萎縮的。    因此，個(gè)體因基因及童年早期的生活經(jīng)歷而導(dǎo)致對抑郁癥的易感性、加之生活事件的應(yīng)激/創(chuàng)傷進(jìn)一步導(dǎo)致其海馬神經(jīng)元的死亡和海馬體積縮小，使得這一部分個(gè)體容易反復(fù)發(fā)作重癥抑郁或者持續(xù)處于抑郁狀態(tài)之中（慢性抑郁）。而這些神經(jīng)生物學(xué)發(fā)現(xiàn)，使得CRH受體拮抗劑成為繼SSRI之后的新的開發(fā)熱點(diǎn)。

（二）額葉與抑郁癥

 應(yīng)激水平的高濃度糖皮質(zhì)激素也影響包括內(nèi)側(cè)額葉在內(nèi)的其它腦區(qū)的神經(jīng)可塑性，抑郁癥病人尸檢研究顯示有廣泛額葉背側(cè)區(qū)、前扣帶回膝下部皮質(zhì)厚度減低，神經(jīng)細(xì)胞體積減小，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞丟失。腦功能影像研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥病人額葉不同部位的腦功能改變不同。雖然各種研究報(bào)道有矛盾的地方，但比較一致的結(jié)論是:①抑郁癥病人雙側(cè)前額葉活動減低，其兩側(cè)前額葉的改變呈現(xiàn)不對等性，病人的優(yōu)勢側(cè)(左側(cè))前額葉活動的減低較右側(cè)顯著。②前額葉區(qū)各部位的改變不同，抑郁癥病人前額葉腹側(cè)區(qū)和眶區(qū)活動異常，但有關(guān)功能改變的報(bào)道結(jié)論不一。另外，研究還發(fā)現(xiàn)抑郁癥病人雙側(cè)前額葉背外側(cè)、背中部功能活動減低，成功的藥物治療后，其腦功能活動恢復(fù)正常。

從上述神經(jīng)生物學(xué)研究結(jié)果，我們可以很容易地發(fā)現(xiàn)：對于那些具有抑郁癥素質(zhì)的個(gè)體或者反復(fù)、慢性抑郁癥患者，其治療是一個(gè)長期和慢性的過程。這一點(diǎn)在不是以藥物治療為主導(dǎo)的心理治療中尤其需要得到重視。

 二、元認(rèn)知、認(rèn)知療法和內(nèi)觀認(rèn)知療法（MBCT）

 認(rèn)知療法是一種著眼于發(fā)掘構(gòu)成特殊情感障礙的感覺、想法和行為之間的關(guān)系的心理治療方法，它認(rèn)為抑郁癥的核心是抑郁體驗(yàn)的特殊觀念，即自我被患者感覺為無能的、沒有價(jià)值的且常常受到指責(zé)的。同時(shí)，消極的想法被看作是對現(xiàn)實(shí)的精確反映。情緒障礙的認(rèn)知模型顯示：認(rèn)知易感性和“窮思竭慮”型反應(yīng)模式是抑郁癥復(fù)發(fā)的原因。

 從元認(rèn)知的觀念來看，情緒加工模式可分為客體模式（Object Mode）和元認(rèn)知模式（Metacognitive Mode）兩種。抑郁易感者的情緒加工模式正是客體模式，經(jīng)由這種對情緒的加工處理，消極想法和負(fù)性情感被體驗(yàn)為現(xiàn)實(shí)，個(gè)體把注意資源和應(yīng)對策略都用于改變現(xiàn)實(shí)，選擇的是否認(rèn)、逃避等消極應(yīng)對措施，導(dǎo)致個(gè)體原有的消極元認(rèn)知信念得到強(qiáng)化。而對于健康個(gè)體而言，個(gè)體運(yùn)用元認(rèn)知模式，認(rèn)為想法和知覺并不一定就是對現(xiàn)實(shí)的直接表征，個(gè)體能以“距離化”的方式對它們進(jìn)行檢驗(yàn)和評價(jià)，從而引導(dǎo)個(gè)體對原有的元認(rèn)知信念進(jìn)行重組，形成適應(yīng)性更好的加工計(jì)劃?；趯η榫w加工模式的理解，又發(fā)展出針對情緒障礙的元認(rèn)知療法，它非常強(qiáng)調(diào)“分離注意”（Detached Mindfulness, DM）的狀態(tài)。在元認(rèn)知療法中，分離注意不是一種自我意識，也不是一種應(yīng)對策略，只是一種用來改變元認(rèn)知信念的狀態(tài)。

 1991年，Marsha Linehan等在治療中引入了內(nèi)觀（Mindfulness）訓(xùn)練，以幫助病人從負(fù)性思維和情緒中抽身出來，逐步達(dá)到“距離化”和“去中心化”。2002年Zindel Segal等發(fā)展出內(nèi)觀訓(xùn)練與認(rèn)知治療相結(jié)合的內(nèi)觀認(rèn)知療法（Mindfulness-Based Cognitive Therapy, MBCT）來用于預(yù)防抑郁癥的復(fù)發(fā)。參照Kabat-Zinn對內(nèi)觀的定義——“以特殊方式的注意，有目的的，關(guān)注此時(shí)此刻，不進(jìn)行任何評價(jià)”，我們很容易發(fā)現(xiàn)：MBCT就是一種元認(rèn)知療法。與元認(rèn)知療法將情緒加工模式分為客體模式（Object Mode）和元認(rèn)知模式（Metacognitive Mode）相似，Segal將心理模式劃分為“行動模式”和“存在模式”。在行動模式中，體驗(yàn)的多維度性質(zhì)首先被簡化為與目標(biāo)狀態(tài)（理想/期待狀態(tài)）有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)線性分析，然后，現(xiàn)實(shí)狀態(tài)與目標(biāo)狀態(tài)之間的差異引發(fā)行動，以期調(diào)整/修改現(xiàn)狀使之符合個(gè)體所期待的狀態(tài)。這種減少基于差距的情緒之下的努力會招致相應(yīng)的結(jié)果：使情緒惡化，并導(dǎo)致不必要的心理狀態(tài)的長時(shí)間保持，而非中斷。而存在模式則強(qiáng)調(diào)想法與感受只是心理中正在過去的暫時(shí)事件，它們先是成為了心理意識的內(nèi)容，之后就消失了，所以存在模式可以用自由的、新鮮的、不打折的方式解讀體驗(yàn)，并對每一瞬間的體驗(yàn)所呈現(xiàn)出來的獨(dú)特模式的豐富性和復(fù)雜性作出反應(yīng)。

在Segal創(chuàng)立MBCT之后，許多研究者針對MBCT預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)的有效性進(jìn)行了相關(guān)臨床研究。有研究認(rèn)為MBCT對于那些對傳統(tǒng)治療抵抗的重度抑郁癥患者是有效的；甚至對于廣泛性焦慮癥（GAD），MBCT也顯示出良好的治療效果。但是很多研究發(fā)現(xiàn)：相較于其它心理治療方法，對于既往有過3次或3次以上復(fù)發(fā)的抑郁癥患者而言，MBCT可顯著降低病人今后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；至于復(fù)發(fā)次數(shù)在3次以下的抑郁癥患者，MBCT并沒有表現(xiàn)出更多的優(yōu)越性，其中的機(jī)制尚不清楚。

 除了增加對元認(rèn)知模式的感知、改變與負(fù)性想法的關(guān)聯(lián)而非改變思想內(nèi)容中的信念來治療和預(yù)防抑郁癥，MBCT似乎還可以通過影響患者額葉的功能來達(dá)到緩解抑郁癥的目的。Barnhofer T等對22例有過自殺傾向的抑郁癥患者進(jìn)行了腦電圖檢查，其中，10例接受MBCT，12例應(yīng)用常規(guī)治療（TAU）。治療前及治療8周后接受靜息腦電圖檢查。TAU組呈現(xiàn)出與左額部活性降低相關(guān)的顯著（癥狀）惡化，這提示積極情感類型的減少；而在MBCT組則沒有出現(xiàn)顯著改變。該研究表明MBCT可以幫助具有自殺傾向的重度抑郁癥患者的情緒相關(guān)性基線腦部活性保持在一種平衡狀態(tài)。

 認(rèn)知治療（包括MBCT）的特點(diǎn)是：比較強(qiáng)調(diào)在治療時(shí)間之外病人需要完成相應(yīng)數(shù)量的“家庭作業(yè)”，這或許可強(qiáng)化病人在治療時(shí)間之外、甚至治療結(jié)束之后繼續(xù)進(jìn)行自我治療。MBCT甚至強(qiáng)調(diào)將內(nèi)觀引入患者的日常生活，成為一種習(xí)得的生活方式。對于反復(fù)發(fā)作的、以及慢性抑郁癥患者來講，不失為一種很好的潛移默化的維持療效的方法。

 三、精神分析取向的心理治療

 精神分析取向的心理治療在這種有關(guān)操作性的行為矯正方面強(qiáng)調(diào)較少（或許是我所知有限），以基于現(xiàn)象學(xué)的客體關(guān)系學(xué)派為代表的后精神分析性心理治療較強(qiáng)調(diào)對病人早年體驗(yàn)的矯治。通過病人與治療師反復(fù)地、“此時(shí)此地”的互動，病人獲得不同于幼年創(chuàng)傷或自體刻板僵化的防御機(jī)制之外的體驗(yàn)，漸漸地，在體驗(yàn)的數(shù)量上的積累引起病人的質(zhì)變（頓悟），從而達(dá)到治療效果。但是，從中也可看到一個(gè)問題：即治療師給予的新體驗(yàn)要想達(dá)到治療效果，必然需要許多次的重復(fù)，否則，在病人腦內(nèi)形成的“印象”（涉及新的神經(jīng)突觸的形成與強(qiáng)化，甚至包括神經(jīng)元再生）是非常不可靠的；這還不算在治療早期、因?yàn)椴∪伺f有的防御機(jī)制所引起的對治療師給予的新體驗(yàn)的“反應(yīng)遲鈍”（阻抗）。而當(dāng)病人能夠從日常生活中（即治療外情境）獲得對新體驗(yàn)的敏銳覺知和強(qiáng)化，則似乎是產(chǎn)生頓悟之后才有可能發(fā)生的事情。這也許是精神分析取向的心理治療不容易獲得循證學(xué)依據(jù)的又一原因（其他原因包括：治療師的異質(zhì)性、治療情境的不易重復(fù)性、治療效果的主觀性等）。精神分析取向的心理治療很強(qiáng)調(diào)“移情”（包括反移情）、“阻抗”和“頓悟”（領(lǐng)悟），甚至有學(xué)者認(rèn)為，搞懂這三點(diǎn)就掌握了精神分析的精髓。然而，有趣的是，對于這三者的理論解釋一直限于人文科學(xué)方面，在自然科學(xué)領(lǐng)域卻語焉不詳。好在新近針對“頓悟”（insight）的實(shí)驗(yàn)研究為理解精神分析取向的心理治療何以產(chǎn)生治療作用提供了理論依據(jù)。

 腦成像實(shí)驗(yàn)（事件相關(guān)fMRI）結(jié)果發(fā)現(xiàn)：包含思維定勢打破的頓悟項(xiàng)目與不包含思維定勢打破的一般認(rèn)知項(xiàng)目相比，有明顯的扣帶前回（ACC）與左側(cè)前額皮質(zhì)（PFC）內(nèi)側(cè)的激活。Reverberi等近期做了一項(xiàng)有趣的研究，發(fā)現(xiàn)前額皮層損傷的個(gè)體在頓悟性的問題解決任務(wù)中的成績竟然好于正?？刂平M?；陬D悟的表征轉(zhuǎn)換理論和塑造反應(yīng)空間理論，給出的解釋是：外側(cè)前額皮層在問題解決過程中負(fù)責(zé)選擇合適的反應(yīng)，而所謂合適的反應(yīng)是由個(gè)體通過學(xué)習(xí)習(xí)得的經(jīng)驗(yàn)，具有特定的思維定勢，因此限制了強(qiáng)調(diào)打破思維定勢的頓悟的產(chǎn)生。而額葉損傷患者由于外側(cè)前額皮層的損傷，在解決問題時(shí)較少受到既往思維定勢的影響，而內(nèi)側(cè)PFC仍舊發(fā)揮正常的問題解決工作，所以比沒有損傷者更容易獲得頓悟性的問題解決。當(dāng)然，我們不能為了片面地追求產(chǎn)生頓悟、而去切除病人的額葉外側(cè)，因?yàn)楫?dāng)患者產(chǎn)生頓悟后，還需要前額背外側(cè)腦區(qū)的參與，通過反復(fù)學(xué)習(xí)實(shí)踐，形成新的認(rèn)知和思維習(xí)慣。

 這些實(shí)驗(yàn)結(jié)果帶給我進(jìn)一步的思考和假設(shè)：

1、移情的機(jī)制可能為：個(gè)體感受到外在的或內(nèi)在的應(yīng)激情境，杏仁核最先產(chǎn)生應(yīng)答，表現(xiàn)為特殊情緒的喚起；經(jīng)由杏仁核-海馬聯(lián)系纖維，從海馬調(diào)動已經(jīng)儲存的既往類似的情緒記憶、通過海馬-皮質(zhì)回路，個(gè)體能夠?yàn)榍榫w命名，再經(jīng)由額葉皮質(zhì)-杏仁核回路調(diào)節(jié)情緒的表達(dá)，并控制外顯行為。如果個(gè)體不能有充足的時(shí)間經(jīng)由額葉皮質(zhì)完成對情緒的命名和對杏仁核的抑制，沖動將直接經(jīng)由杏仁核-邊緣系統(tǒng)發(fā)放沖動，引起行為反應(yīng)，這就是“沖動”或“付諸行動”。

2、所謂“阻抗”，分為兩個(gè)層面：

（1）情緒層面：當(dāng)某種情緒不能被患者的意識承認(rèn)和接納時(shí)，PFC直接啟動否認(rèn)和壓抑機(jī)制，迫使沖動退回大杏仁核，為了釋放感受到的威脅，杏仁核“自作主張”發(fā)放沖動、直接付諸行動；

（2）認(rèn)知層面：個(gè)體的外側(cè)額葉皮質(zhì)所代表的固定思維-認(rèn)知模式的一次又一次的重復(fù)著以往的經(jīng)驗(yàn)，它是個(gè)體習(xí)得的，它曾經(jīng)保護(hù)個(gè)體不“看見”令個(gè)體無法接受和處理的事實(shí)真相，但是，這種認(rèn)知定勢在當(dāng)下阻礙了個(gè)體形成新的神經(jīng)反饋通路（新突觸聯(lián)接）；同時(shí)，杏仁核的高度易興奮性使得患者的前額背外側(cè)皮質(zhì)總是處于激活狀態(tài)，不夠放松，從而也抑制了內(nèi)側(cè)前額皮質(zhì)參與的頓悟的產(chǎn)生。3、頓悟必須是在個(gè)體可以辨認(rèn)并控制自己的情緒（對杏仁核的調(diào)控）、并進(jìn)一步打破原有的思維定勢（阻抗）之后、才能產(chǎn)生的。述情障礙的病人、對情緒沖動還沒有形成自我控制的病人、以及在治療體驗(yàn)中不夠放松或?qū)χ委熉?lián)盟抱持懷疑和敵意的病人，是談不上產(chǎn)生頓悟的。

 由前額皮質(zhì)與認(rèn)知、頓悟的關(guān)系，我們似乎可以得出一個(gè)結(jié)論：認(rèn)知治療更多的是訓(xùn)練病人的PFC的背外側(cè)，它的主要目的是讓病人習(xí)得一種與以往不同的認(rèn)知-思維模式，以更好地應(yīng)付當(dāng)前的工作和生活，在認(rèn)知治療中，新、舊兩種思維-認(rèn)知模式并存，并且不強(qiáng)調(diào)產(chǎn)生頓悟；而精神分析取向的心理治療不僅可削弱由PFC背外側(cè)主導(dǎo)的習(xí)慣性思維-認(rèn)知定勢（處理阻抗）、還可催化PFC內(nèi)側(cè)參與的頓悟的產(chǎn)生。由此可知為什么大多數(shù)治療師要宣稱自己是整合取向的了：借由精神分析減弱舊有的認(rèn)知模式、形成頓悟和新的認(rèn)知-思維模式，再借由認(rèn)知療法反復(fù)強(qiáng)化新的認(rèn)知-思維模式；或者在治療早期就應(yīng)用認(rèn)知療法幫助患者在頓悟尚未產(chǎn)生之前、利用習(xí)得新模式先減輕患者的癥狀，加強(qiáng)治療聯(lián)盟，使得患者有信心進(jìn)入到后續(xù)的精神分析取向的、以頓悟?yàn)槟康牡闹委熤?。何樂而不為呢?

 這種“整合”模式看上去很美，似乎達(dá)到了“標(biāo)本兼治”的完美境地，可這也注定了心理治療是一個(gè)長期的、慢性的過程，而這個(gè)過程是充滿艱辛與曲折的：當(dāng)生活中再發(fā)應(yīng)激事件使得病人再度陷入惡性情緒之中的時(shí)候、當(dāng)精神分析本身打開了盛滿病人各式各樣的情感和體驗(yàn)的“潘多拉盒子”的時(shí)候、當(dāng)病人形成的虛假治療信念和治療師的自戀需要遭遇治療師自身固有的不完美性的打擊的時(shí)候、當(dāng)急功近利的社會文化背景對醫(yī)患雙方產(chǎn)生沖擊的時(shí)候，繼續(xù)堅(jiān)持著眼于穿透自我幻象的精神分析歷程是那么地難能可貴，甚至有人為了“引君入甕”而將它比喻成“緩慢地奢侈著”的消費(fèi)品?！?dāng)然，精神分析決不是（或者說不僅僅是）一件消費(fèi)品。當(dāng)突然有一天，發(fā)現(xiàn)自己痛苦的根源就在于想根除痛苦時(shí)，我親愛的朋友，你又會作何感想呢？