仲景方劑組成及運用要領經(jīng)驗談

作者：張步桃

在中國醫(yī)學史上，對仲景方較有研究且整理得較有條理系統(tǒng)的前賢，除了王叔和先生還有兩位。其一是明朝的柯琴(又名柯韻伯)先生，另一位是明朝的徐靈胎先生，又名徐大椿。

柯琴先生將《傷寒論》研究并整理成《傷寒來蘇集》。“蘇”應與“疏”同義，意指說明與解釋，所以《傷寒來蘇集》的第一部分，是針對《傷寒論》原條文逐一解釋說明。第二部分〈論翼〉，是柯琴先生本身學術思想的重點，也就是柯琴先生對《傷寒論》的看法，內(nèi)容包含六經(jīng)病解，而最精彩的內(nèi)容是“制方大法”，讀完制方大法幾乎就已讀完《傷寒論》。第三部分〈附翼〉是柯琴先生將傷寒百余方，從桂枝湯開始逐一解說，因為內(nèi)容豐富，也就被清朝宮廷御醫(yī)吳謙先生編纂之《醫(yī)宗金監(jiān)》收錄傷寒方義四十余方在集注部分。

另一位明朝的徐靈胎先生，將《傷寒論》分為十二大類，例如桂枝湯系列、麻黃湯系列、白虎湯系列、承氣湯系列、梔子豉湯系列......，稱為《傷寒約方》。這本《傷寒約方》被民國初年姜佐景先生納入《傷寒論精簡讀本》一書內(nèi)，姜佐景先生屬近代人物，1970年左右往生。

要談仲景方，應該從《內(nèi)經(jīng)》的七方談起。柯琴先生的《傷寒來蘇集·傷寒論翼》最后一篇，就是談伸景的制方大法，完全符合《內(nèi)經(jīng)》精神。《內(nèi)經(jīng)》的七方就是大、小、奇、偶、復、緩、急。有所謂的大方、小方。大方如大青龍湯、小青龍湯，大承氣湯、小承氣湯，大柴胡湯、小柴胡湯，大建中湯、小建中湯，大陷胸湯、小陷胸湯，就是所謂的大小。我們所舉的方劑都出自《傷寒論》，唯一的例外是大建中湯。

至于大小的區(qū)分，如照柯琴的意見是以組成藥味多、用藥劑量比較重的為大。但往往并不全然，如大青龍湯七味、小青龍湯八味，大承氣湯四味、小承氣湯三味，大建中湯四味、小建中湯六味，所以不拘藥味。而劑量也未必，例如大小承氣湯的大黃就等量，只是大承氣湯的厚樸用八兩，小承氣湯的厚樸用二兩，大承氣的枳實用五枚，小承氣湯枳實三枚，有些符合柯琴所說，有些又并非如此。

奇方與偶方意思是指組成藥味單數(shù)稱奇方，偶數(shù)的稱偶方。單一味藥是奇方，甘草湯即是，小柴胡湯七味、四逆湯三味、桂枝湯五味，組成都是單數(shù)，稱為奇方。偶數(shù)如芍藥甘草湯、甘草乾姜湯、桔梗湯都是二味，麻黃湯四味、麻杏甘石湯四味，就是偶方。不過，桂枝湯五味稱奇方，麻黃湯四味稱偶方。桂枝湯組成是五味稱奇方?jīng)]錯，但從劑量上又不盡然，如桂枝三兩、芍藥三兩、甘草三兩、生姜三兩氣加起來共十二兩，，加紅棗十二枚，所顯示的都是偶數(shù)，不妨稱為偶方。麻黃湯稱偶方，但麻黃用三兩、桂枝二兩、甘草一兩，合計六兩，杏仁用七十枚，呈現(xiàn)出偶數(shù)，也代表了奇偶的數(shù)據(jù)，稱偶方不在話下。如藥味加起來雖然偶數(shù)，但劑量卻奇數(shù)可稱奇方，如苓桂術甘湯的茯苓四兩、桂枝三兩、白術二兩、甘草二兩，四味藥劑量十一，稱奇方未嘗不可。所以有時可以總組成藥味的單數(shù)偶數(shù)為奇方偶方，也可從劑量輕重區(qū)分。

古代的藥房，會在藥柜上擺著一具大算盤，除供算帳外，就是給醫(yī)師加減藥味劑量所用，畢竟藥味劑量一多或雜，仰賴心算難免錯誤，需要靠算盤總計，控制藥的劑量。

奇方偶方的內(nèi)涵是如此，其實《內(nèi)經(jīng)》告訴找們：奇之不去則偶之，偶之不去則奇之。我們要善于變化，可以隨病情發(fā)展用奇方或偶方，不必拘泥。

復方是指甲方+乙方、甲方+乙方+丙方，或甲方+乙方+丙方+丁方等，可用一方以上治病。例如桂枝湯服后要啜熱稀粥，而熱稀粥也是一個處方，治餓病，這就是復方。桂枝湯可與麻黃湯合方，演變出桂麻各半湯、桂二麻一湯、桂二越婢一湯、葛根湯、大小青龍湯，全部都是桂麻合方。桂枝湯可與柴胡湯合方，演變出柴胡桂枝湯、柴胡桂枝乾姜湯。小柴胡湯可與承氣湯合方，演變出大柴胡湯、柴胡加芒硝湯及柴胡龍骨牡蠣湯。桂枝湯也可和承氣湯合方，演變成桂枝加芍藥湯、桂枝加芍藥大黃湯。桂枝湯的變方合方在《傷寒論》較少，《金匱要略》較多，如薯蕷丸、溫經(jīng)湯，其中溫經(jīng)湯合方最多，是由桂枝湯去棗，四物湯去熟地，麥門冬湯去棗、粳米，吳茱萸湯去棗加牡丹皮、阿膠。諸如此類，方與方合，即稱為復方。

緩方即是劑量較少，如麻桂各半、桂二麻一、桂二越婢一等方，都是桂枝湯麻黃湯的變方，例如桂枝湯的桂枝用三兩，緩方之類的劑量幾乎減少一半。如麻桂各半的桂枝十六銖，即不到一兩(二十四銖為一兩)，芍藥、生姜、甘草都只一兩，尤其桂二越婢一的桂枝、芍藥、甘草、大棗劑量只用十八銖，從劑量上就知道作用緩和。另外小建中湯不但藥量較緩和，且有補養(yǎng)作用。又緩方亦指臨床療效和緩。

急方通常劑量較重或多，藥效快又明顯。我們可以大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯比較，大承氣湯勢急，小承氣湯、調(diào)胃承氣湯則勢緩。大柴胡湯有大黃治急癥，治實證；小柴胡湯藥效就緩，治虛證。大青龍湯有石膏，退熱就快；但小青龍湯就治緩癥。大建中湯有蜀椒、乾姜，溫中就快；但小建中湯就是補養(yǎng)而緩。所以大柴胡湯、大承氣湯、大青龍湯、大陷胸湯都屬于急方；反之，小柴胡湯、小承氣湯、小青龍湯、小陷胸湯藥效緩，故屬于緩方。也就是說，內(nèi)有一、二味性較烈藥效快的就是急方，同一病癥雖用“小”但有補養(yǎng)作用，就是緩方。

我們也可從方劑分類之“處方用藥”“建議處方”“成方”區(qū)分緩急，凡“處方用藥”是指須經(jīng)醫(yī)師處方才可用，如十棗湯、抵當湯等。“建議處方”則須經(jīng)醫(yī)師或藥師指示者，如大承氣湯、大陷胸湯、大青龍湯等。“成方”如逍遙散、四物湯、小建中湯、麥門冬湯、四君子湯等。這些藥緩，所以西藥師爭取將成方上架以增商機，但商機是商機，中醫(yī)藥界的權益也應考量。

我們在介紹方劑之前，先說明仲景方的組成運用，目的是希望遣方用藥;，要以《內(nèi)經(jīng)》為基礎，再臨證參酌，靈活運用。今后談方劑，我也曾盡量引述《內(nèi)經(jīng)》，以提升醫(yī)者素質(zhì)水平，并避免對《內(nèi)經(jīng)》產(chǎn)生模糊印象。