脈診

       脈診亦名切脈，是醫(yī)生用手指切按患者動脈，根據(jù)脈動應(yīng)指的形象，以了解病情，辨別病癥的診察方法。脈診臨床上密而不傳，師不傳徒弟，脈診一定要練，可以反 映很多臨床問題。脈診時，病人的胳膊和心臟放在同一水平上，診脈時指頭不同時按壓在脈上，摸脈最好要摸一分鐘，要平心靜氣，心無雜念。診脈時要看脈有沒有 胃、神、根。

       1、什么是胃氣呢？主要反映脾胃運化功能的盛衰和營養(yǎng)狀況的優(yōu)劣。脈有胃氣的表現(xiàn)；脈位居中，不浮不沉；脈率調(diào)勻，不快不慢；脈力充盈，不強不弱；脈道適中，不大不??；脈勢和緩，從容、流利。而其中最主要的就是和緩、從容、流利。

       2、神就是應(yīng)指有力柔和，節(jié)律規(guī)整。

       3、根，即脈根基。脈之根基關(guān)系到腎，因腎乃先天之本，元氣之根，人身十二經(jīng)脈全賴腎間動氣之生發(fā)，腎氣猶存，好比樹木之有根，枝葉雖枯，根本不壞，當(dāng)有 生機；若久病及腎，本元虧乏，雖有靈丹亦難起沉疴。脈之有根主要表現(xiàn)在尺脈有力、沉取不絕兩個方面。根，重按一下能否摸到，臨死前的病人的脈，重按一下沒 有了，很快病人就完了。重按沒有脈了，就像朔料泡沫仍在水面上一樣，按一下下去了，手一放又浮上來了，像摸到這種人得脈，胃氣和五臟六腑之氣全散。胃氣主 要是有沒有力量，和緩不和緩。如果這脈很弦很硬，今天在門診，我看一個女病人，脈就很弦很硬，女人不能出現(xiàn)男人脈，女人的脈應(yīng)該和緩有力很柔和，尺脈應(yīng)當(dāng) 很沉緊；如果六部脈很弦，這種女人容易生氣，肝火旺而且全身疼痛，這個患者就是全身痛，經(jīng)前乳房脹痛，現(xiàn)在還痛得受不了，弦脈主痛，女人出現(xiàn)男人脈，她氣 機不通。同樣，男人也不能出現(xiàn)女人脈，男人脈很沉很細，重按無力，這種人很累，氣不足40歲像70歲，就是氣不夠。另外看脈的上下左右，有沒有停止，有沒 有快，應(yīng)指有力沒力。不要去看六部脈怎樣，如果六部脈都差不多，那就是平和質(zhì)。你看男人脈，六部都很弦很有力，有病不重，如果一部脈出現(xiàn)了問題，沉細或者 滑，那就是病在那部脈，一看就知道，也不能看六部脈都壞了，那除非是垂危的患者，六部脈都摸不起來。正常人摸六部脈，挑不正常的脈，不正常的脈代表他的那 部脈所主的臟器有問題。例如；《金匱要略》有一條原文非常經(jīng)典：“寸口脈沉遲，關(guān)上小緊數(shù)，胸痹心痛者，瓜蔞薤白白酒湯主之”。寸口脈沉遲，左寸沉遲，沉 是主里，遲是陽氣不足和內(nèi)寒。關(guān)上小緊數(shù)，緊主痛、痙攣，數(shù)主熱，滑主痰。這是一種感覺，一個脈不可能出現(xiàn)又數(shù)又遲。處方：瓜蔞，清熱、化痰、瀉火、寬胸 理氣；薤白，溫陽理氣，寒熱并用，病人不單純的寒熱，他還有痰，白酒溫陽氣，所以描述得非常經(jīng)典。

       具體來說，左寸候心，左關(guān)候肝膽，左尺候左腎（水）；右寸候肺，右關(guān)候脾胃，右尺候右腎（火）。切脈時要分清寒熱虛實，表里陰陽。如一領(lǐng)導(dǎo)發(fā)燒，大概兩個 月，家里有三個西醫(yī)大夫，一個在人民醫(yī)院，一個在兒童醫(yī)院，檢查；白細胞3200-3700/ml，沒查出其它病，診斷為神經(jīng)性發(fā)熱，先天性白細胞不足， 寬杰醫(yī)院一著名的女老中醫(yī)，用知柏地黃丸加龜板、鱉甲、西洋參，服完后發(fā)熱更高，胃脹。經(jīng)一朋友介紹，找老師看病。一看患者苔特膩，患者失眠，調(diào)整脾胃， 用茵陳溫膽湯治療，茵陳一定要后下，一周后體溫正常?；颊甙准毎麨橄忍煨园准毎狈Γ蠼?jīng)治療三個月，兩個月后白細胞4700/ml。

       臨床要認識7種基本脈象。浮主表；沉主里；遲主寒；滑主食；不管外寒內(nèi)寒都遲；數(shù)主熱（不管實熱虛熱、低熱高熱都數(shù)）；弦主痛，肝膽氣機不利；滑主食積、 妊娠、痰濕、濕熱；細脈主五臟六腑氣血不足。弦滑主實；沉細主里虛；數(shù)，一分鐘大于90次；遲，一分鐘小于60次。

       浮脈：輕取既得，有外感證，或外感未好，剛外感時脈浮而緊或浮滑。寸浮，感冒快好，發(fā)燒一般六部脈都快，脈浮數(shù)。

       沉脈：輕取不應(yīng)，重按始得；舉之不足，按之有余。特別是雙尺發(fā)沉，重按應(yīng)指，如果重按不應(yīng)指，為五臟氣血不足，與各部候相應(yīng)。一般沉脈加力應(yīng)指是正常的。如果雙寸關(guān)加力摸不著為氣虛，重按摸不著就危重了。

       遲脈：小于60次每分鐘，主陽氣不足，行動過緩。對于心動過緩，西醫(yī)治療幾乎沒有辦法，用阿托品治療后，患者臉紅，心率快。中藥羌活治療緩慢行的心律失常效果良好，桂枝可以提高心律。

       什么叫數(shù)脈？一息5至以上，也就是脈率每分鐘>90次。其實西醫(yī)的描述，心率60-90次每分鐘為正常。然而在臨床上，病人的脈率到90次每分鐘時就不舒服，病人自覺癥狀心慌。數(shù)脈是熱癥，有虛實之分，舉例說明：

       一病人，來的時候，低燒四個月，西醫(yī)查：血象20000多，其余檢查正常，用西醫(yī)抗菌素治療，病人不舒服。來就診時，病人最典型的癥狀是心率120次/ 分，手腳涼過肘膝關(guān)節(jié)，手碰涼水更涼、痛而且手指膚色變黃，西醫(yī)診為雷諾氏綜合癥。查舌苔特膩，先退舌苔，用溫膽湯合三仁湯，舌苔退后，患者冷的更明顯， 為陽氣內(nèi)閉，不達四肢，改用麻黃附子細辛湯合溫膽湯加青蒿10g（后下）、生麻黃5g、附子10g（先煎半小時）、細辛3g，此患者睡眠不好加夜交藤。用 完后，低熱退（40天的發(fā)燒退），心率降為90次/分。這一例子充分說明，數(shù)脈不一定是熱，看由什么而起，此例患者為陽氣內(nèi)閉，行溫經(jīng)散寒而取效。像這種 病例，低熱由陽氣不能外達而起，可用麻黃附子細辛湯開一下陽閉。

       麻黃附子細辛湯應(yīng)用得三個指證：

       （1）病人怕冷，手腳涼，后背涼。

       （2）患者血壓不高，生麻黃、附子可提高血壓。

       （3）心律不要快。但陽氣不足，不能外達的除外。

       麻黃附子細辛湯的主要治療：

       （1）甘溫除大熱。

       （2）治療心動過緩。如一病人心率36-50次，此人最快心率為50次/分，一般為33-36次/分，晚上30-33次/分。40次以下西醫(yī)就要裝起搏 器，怕心臟驟停。醫(yī)院和家里主張換起搏器。朋友介紹來看，問我怎么辦？我說：“先試試看，實在不行就裝起搏器?！毖b起搏器5-6年就得換，最少花費8萬 元。而且裝起搏器，做CT、核磁共振、打雷、閃電易使心臟停止跳動。用麻黃附子細辛湯，一定要患者的胃口好，把患者的胃調(diào)到最佳狀態(tài)。

       （3）治療頑固性哮喘和肺心病。這時的麻黃要換成炙麻黃，生麻黃宣肺解表散寒，炙麻黃止喘，一般用5-10g。

       （4）臨床發(fā)現(xiàn)麻黃附子細辛湯對全身關(guān)節(jié)痛、冰冷、透心涼效果較好。一個女患者找我看病，冰涼透心，蓋三床被子都不能緩解，用其它藥效果不好，改用麻黃附 子細辛湯治療。此藥不要用的時間太長，或用兩周-一個月?lián)Q藥。麻黃附子細辛湯走竄力強，走而不守，一旦經(jīng)絡(luò)疏通，要用肉桂、補骨脂、仙靈脾守而不走的藥， 才能取得療效。麻黃附子細辛湯就像將軍一樣，像先鋒部隊，沖過去、撲過去，后續(xù)的部隊要跟上，所以用1-2周要換藥，換之后可以再用，光用這三個藥，就像 大火燒開鍋一樣，沒有火的維持，很快效果就不好。這幾個藥患者一上，好了以后要用溫養(yǎng)、溫陽的藥，病情就控制住了。所以麻黃附子細辛湯治療關(guān)節(jié)痛、怕冷、 透心涼，效果非常好。

       （5）治療關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的人。有一個女患者，關(guān)節(jié)痛的衣服穿不上，來就哭，夜間更痛，說明陽氣不足，陰寒太盛。而有任何病只要夜間加重，病就比 較重，人和天地自然相通。特別是風(fēng)濕和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人，外界環(huán)境還沒變化，他就感覺到，一到冬天就受不了了，這種病人病的就比較深了。麻黃附子細辛 湯加在杞菊地黃湯、溫膽湯、二仙湯效果都不錯。

       所以數(shù)脈在臨床上要區(qū)分出來。

       滑脈：往來流利，如盤走珠，應(yīng)指圓滑。右寸滑主痰濕，患者有咽炎、 扁桃體然，上呼吸道感染等炎癥，右胸膈以上有問題。有一回看一病人，右寸脈滑，我就問他最近有沒有感冒？沒有??？你頭痛嗎？沒有啊？但是他脈滑，我覺得他 還是有熱有火，肩膀脖子以上不舒服，她說；太對了，你怎么那么厲害!原來脖子上長了一個很大的瘡，西醫(yī)藥給我手術(shù)呢，我不想手術(shù)呢，我看中醫(yī)有沒有什么辦 法。所以右寸脈滑，一定在胸膈以上有問題。有沒有發(fā)燒啊？沒有，有沒有呼吸道感染？沒有，有沒有感冒啊？沒有。我就說你頸部以上有問題，有痛，有熱呀。他 說：“是呀!”我這發(fā)燒啊。我一看那么大的一個癰腫。左寸滑，心血管疾病，心慌氣短。一教授左寸脈滑，是突發(fā)性耳聾，突發(fā)性耳聾時左寸脈一直是很滑，家里放炮給震了一下，以后左寸脈一直很滑，幾年都滑，后來沒治好，就是血脈不通。腎脈浮取不見，沉取應(yīng)指有力，腎脈滑主痰濕或濕熱。胃脈滑，食滯，吃得過多，吃的不合適。所以在哪個部位，痰濁說的是上焦，食滯是中焦，濕熱是下焦。

       弦脈：脈來有力，如按琴弦。男同志的脈弦而有力，比較柔和，老年人脈弦而硬，一般是動脈硬化和高血壓。女人脈見弦，不是痛經(jīng)，就是肝郁，全身痛。有一個女患者脈弦，他說好像被人打了一樣，全身痛，睡不著覺。

       澀脈：形細而行遲，往來艱澀不暢，脈力與脈率不均，應(yīng)指如輕刀刮竹，故可理解為不流利脈。一般主淤血，不孕癥。如女孩的痛經(jīng)的時候，尤其是子宮內(nèi)膜異位癥，子宮腺肌癥，都有這樣的變化。

       虛脈：舉之無力，按之空豁，應(yīng)指松軟，是一切無力脈的總稱。虛脈（細脈、沉細脈）：如線如絲，臟腑氣血陰陽都比較虛。這種人最常見的癥狀是乏力、疲勞。你 30歲的人70歲的脈。20-30歲年輕人，老想睡覺，所以愛睡覺不一定是他懶，他身體不好，氣不夠，你看看不是我懶吧，大夫都說了，氣不夠。所以有句俗 語，氣足，少眠；氣不足，多眠。所以有的人老困，吃完后還困，氣不足。這是有這種說法，你看有人就睡3-4個小時精神充沛，有的人睡10個小時還困，這就 是說大家平時要仔細去分析。

       右寸：主的是呼吸系統(tǒng)病，浮數(shù)的主外感。如果是滑、滑數(shù)、滑實、弦滑、主實證。有呼吸道的感染，而且是近期內(nèi)的感染。有否嗓子不舒服，鼻子不舒服，咳嗽，還沒好利落。浮數(shù)主外感表熱。如果右寸脈特別沉細，呼吸系統(tǒng)的功能減弱，有慢性氣管炎，慢性哮喘，慢性鼻炎有很長時間了，至少一年或二年以上。肺氣不足的人，有時脈也弱。如果右寸脈滑，堅硬如石，推之不動，一般是肺癌或支氣管癌。如果各部脈堅硬如石，一定要注意良惡性腫瘤。哮喘的病人，緩解期基本脈沉，急性期的時候見滑脈。右寸脈滑，一般痰多，嗓子不舒服。

       右關(guān)脈弦滑：弦主痛，肝膽氣滯。患者經(jīng)常胃痛、胃脹。你可以問他，有沒有胃痛？飯前痛還是飯后痛，愿吃涼的還是愿吃熱的，疼痛是半夜痛還是饑餓痛，你要區(qū) 分開來?；}在中焦是食積，胃不舒服。右關(guān)脈滑，病人肚子脹、胃脹、腹脹、排氣；在小兒主要是惡心嘔吐。滑脈和弦脈放在一起，主要都是實證，病得得比較近 期，還沒好利落；脈沉細，輕按不得，重按始得，有消化系統(tǒng)疾病也很多年了，至少兩年以上，脈才能變化，因為五臟氣不足，到一兩年后脈才會顯現(xiàn)出來；一摸 脈，跳不起來的人易胃脹，尤其是吃完后，脾胃要運化，氣不夠就感覺脹，不能吃得多，一緊張，他就脹。有人說我揉一揉，胃就好受點，說明氣不足。放熱水袋 舒，說明他寒，陽虛寒凝。或月經(jīng)的時候，尤其是痛經(jīng)，你這痛的時候是不是用熱水袋捂一下舒服，這都是陽虛寒凝。有的人疼痛、惡心、嘔吐、下泄，這些都是胃 腸氣機不和。有的人說我讓別人揉一揉舒服，這都是氣不足。也就是說，很多疾病性質(zhì)的區(qū)分，在很多疾病上都很相似。

       右尺脈：主火，屬腎陽。男女都不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)弦脈和滑脈。摸男性脈弦，問他有沒有腰痛，尤其40-50歲，一般都有腰痛，不腰痛的很少，有沒有腰椎間盤損失， 有的20-30歲就有腰扭傷，所以在腎脈上會有反應(yīng)。腰椎間盤脫出壓迫坐骨神經(jīng)的時候他會麻。象男同志如果出現(xiàn)了滑脈，問問小便，男同志過50歲10個有 8個前列腺增生肥大，尿不痛快，尿滴瀝，老有尿意；還有的患者，晚上尿7-8次，8-9次，一般為膀胱氣化不利或腎陽虛或濕熱。例如，一女同志，50多 歲，遺尿?？人砸幌?，打噴嚏，緊張都會遺尿，天天帶尿墊。去別的醫(yī)院看病，拿藥都是500-600元，多的600-700元每次。找沈老看病只花了30幾 元錢，一周后遺尿有時有，有時就遺尿一次，兩個月痊愈。像這例患者，一般為下焦?jié)駸?，小便次?shù)多，有灼熱感，有尿騷味或者黃，這屬于下焦?jié)駸帷Ｓ袝r膀胱氣 化不利也會遺尿，小孩遺尿，老年遺尿，產(chǎn)婦產(chǎn)后遺尿，尿潴留。所以先看虛證還是實證。第一個描述的是實證，小便有尿味，有尿騷味，有熱的感覺或者有點澀 痛、黃，這都是濕熱。有一種是陽氣不足的那種，怕冷，小便顏色淡，剛喝完水不到半小時就上廁所，是膀胱的氣化不利，腎的溫煦蒸化力量不足，這時就要溫補腎 陽。用縮泉丸；烏藥和益智仁，當(dāng)然還要配別的藥，要升提一下，用點升麻、葛根。像我治遺尿，小女孩14-15歲，一跳馬一運動就遺尿，小孩臉蠟黃蠟黃的 瘦，像這種孩子就先調(diào)脾胃。用車前草30g，因為孩子舌苔膩，這孩子又是單親家庭很焦慮，羨慕別人又不敢說，所以孩子就壓抑，比較抑郁，所以就調(diào)調(diào)脾胃， 用車前草、升麻、葛根，癥狀很快緩解，不到一個月就好了。女同志脈滑要注意婦科病。如有泌尿系感染，子宮肌瘤，卵巢囊腫，還有婦科的腫瘤。腫瘤的脈有點 滑，有點硬而且動不了。有糖尿病的病人，尺脈是滑的。婦科見弦脈，也主腰痛等，如果沒有上述疾病，建議到婦科去查一查。

       舉兩個例子，在我們院里，有兩個患者知道我是中醫(yī)大夫。一個女同志48歲，一個女同志37歲，要看看脈有什么病。我摸第一個女子，左尺脈滑。問：“查了婦 科嗎？”你要排除子宮肌瘤和卵巢囊腫。她說：“有肌瘤。”而且月經(jīng)量大，淋漓不斷，時間長，一個月經(jīng)凈得時間沒幾天。大夫說：“要手術(shù)?！崩蠋熣f：“先不 做，你48了，馬上就到絕經(jīng)期了，一絕經(jīng)肌瘤就萎縮了?！币涀?，更年期先不要手術(shù)，要觀察，如果長得很快，一定要切除。另外出血不止，會貧血，用中藥效 果不好，要切除。生長很快，出血多，疼痛受不了，這是手術(shù)指證。如果不是這樣就不要手術(shù)。她問：“吃多少天才會好？”至少三個月。結(jié)果吃56付時，有個東 西從子宮里掉下來，估計是內(nèi)膜下的子宮肌瘤。后來再做B超檢查，剩兩個肌瘤，而且都小了不少。

       第二個女子，當(dāng)時也是左尺脈滑。我說：“你查一查?！彼f：“剛查完?！痹趯m頸部長一肌瘤，西醫(yī)說部位長的不好，易癌變，叫我切除。我說：“那你自己做決 定，我說的話只有參考權(quán)?！被颊哒f：“我切了再說吧，防止癌變！”我當(dāng)時和第一個女子就說了：“手術(shù)一作，其它的地方恐怕會生瘤子?！蔽以谶@給大家說什么 意思呢？良性的腫瘤，不要輕易切除。像子宮肌瘤、乳腺增生、脂肪瘤、囊腫，除非大，有三個指證再切，服中藥控住不住再切。在滑脈的時候更要注意，尤其在腎 脈，無論是男女都要問清楚。

       另外，在滑脈時常見于濕疹。尤其是全身性濕疹、蕁麻疹。濕疹是一個老頭來看病，當(dāng)時他的尺脈滑，問他什么癥狀都沒有，吃了兩周后，后來回來問韓大夫用什么 藥？我原來天天晚上睡兩三點鐘我就癢醒，我至少撓兩個小時，撓出血就好了，我吃你的中藥也癢，癢一會就好了，所以老師推測脈滑是有濕疹。

       右尺沉細，免疫功能低下，可有各種各樣的免疫疾病。如紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，腎炎，浮腫。如果右腎脈非常沉細摸不著，右腎主火，有的人水腫。所以有的 患者50-60歲他說：“我沒說水腫，你怎么知道？”一摸脈就知道，一看他的狀況。他說：“這個腫啊，下午腫，晚上腫，早晨休息起來后不腫。”這是腎的陽 氣不足，溫化水濕的功能降低。浮腫，有的人臉腫，身上脹；還有的人，關(guān)節(jié)痛，腰膝以下關(guān)節(jié)腫，怕冷；有的人有痛風(fēng)；有的人下肢麻木；有的中風(fēng)后遺癥，腿 麻，沒有感覺，右腎脈摸不著。

       左寸弦滑：左寸弦時，心臟有沒有不舒服。尤其是左脈滑時，病人有心慌、心率快，有早搏；有沒有頭痛、肩膀脖子痛不痛；左脈弦，是不是有頸椎病。

       治療一病人，中國人民銀行副行長，頭暈，受不了，很可笑，第一次來門診時兩個人駕著。我說：“高血壓病人不應(yīng)當(dāng)這樣??！”他40來歲，我一摸脈，他還心 慌，他左右脈都特別弦。記住！頸椎病寸脈弦的要長要超出本位（弦長脈）氣機不通，有時患者后背肩膀都硬。我摸脈弦，就說：“你拍個片子看看?！彼f：“我 剛從北西苑醫(yī)院出來，沒事?！庇植荒艹晕魉帲怀晕魉幯獕航档檬懿涣?，也暈；不吃西藥血壓高，也暈。我看了舌苔很膩，就開了一星期藥，吃完后，他的 頭暈有所減輕，但還是暈。原來來的時候是兩個人攙著，一禮拜后是一個人攙著。我說：“你找一個大夫。”后來一個從美國回來的博士，張口位檢查，頸椎旋 轉(zhuǎn)，2-3節(jié)頸椎旋轉(zhuǎn)壓迫血管出現(xiàn)頭暈、腳軟等臨床癥狀。

       上次有一個朋友在泡澡時突然頭暈，在澡堂里停了一個小時沒人知道。她有時頭暈的時候都起不了床，躺半天最少2-3個小時能緩解過來。問有沒有頸椎病。她的 兩寸脈也是弦長，后拍核磁共振，在第三、四節(jié)頸椎有問題。頸椎病的病人手麻或變換一個體位病人會暈倒，就是壓迫神經(jīng)的癥狀，但高血壓的患者不會一轉(zhuǎn)身就暈 倒。

       左關(guān)脈弦滑：肝膽濕熱，氣機不暢，情緒急躁。肝有兩方面的調(diào)節(jié)，肝氣疏泄太過，性情急躁，脾氣大，情緒不好，胸脅脹痛。肝的疏泄不及，可出現(xiàn)情緒低落，抑 郁。肝還有藏血功能，免疫功能。左關(guān)脈沉細，肝膽脾胃功能減弱，或情緒低落，郁悶，肚子脹，不想吃東西。

       左尺脈：主水、主陰。弦滑同右尺，下焦?jié)駸幔?jīng)脈不暢。左尺脈弦，腰疼痛，腿麻，腰椎間盤的問題，泌尿系感染，盆腔炎，小便不通，左尺以腎陰不足為主。 左尺沉細以腎陰不足為主，有的為陰虛火旺，也主免疫功能低下。右尺滑，紅斑狼瘡，關(guān)節(jié)炎，下肢浮腫。很多患者得蕁麻疹，一得就幾十年。像我看過一個患者， 蕁麻疹30年不好，西醫(yī)只能打點激素，推抗過敏的藥，越推發(fā)作越頻繁。中醫(yī)怎辦？中醫(yī)就得調(diào)腎、調(diào)肺，讓他的功能提高。還有就是左尺脈比較沉的時候口干， 口渴，喝水也不解渴。像我門診有一病人，舌頭澀澀的，舌頭不是很干，就是口渴，所以左尺脈管陰液。干燥綜合癥，一定要調(diào)腎陰。但一定要記住，補腎陰的病人 會腹瀉。所以補腎陰的同時，一定要加點健脾胃的藥，加木香、砂仁防止它的腹瀉。另外，補腎陰的藥補得多的話，容易濕氣盛；補陽補得多容易上火容易燥。所以 沈老師把補腎改為調(diào)腎的陰陽。