中醫(yī)臨床優(yōu)勢病種論著 

注：本文第一作者：廣州中醫(yī)藥大學教授，廣東省中山市中醫(yī)院耳鼻咽喉科主任周小軍博士

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma，NPC)是好發(fā)于鼻咽部的頭頸最常見惡性腫瘤，惡性程度高，自然生存時間平均為18.7個月，起病隱蔽，早期常無明顯癥狀，一般情況下常見鼻塞、回吸性涕中帶血、耳鳴及頭痛等，晚期常有頸淋巴結(jié)腫大及全身臟器轉(zhuǎn)移。鼻咽癌發(fā)病年齡大多在40～60歲之間，男多于女，男女比例在3∶1。鼻咽癌發(fā)病有明顯的種族差異，好發(fā)于黃種人(中國、印度尼西亞、馬來西亞、泰國、越南、菲律賓)，白種人少見，國外報告鼻咽癌病例多數(shù)是華僑。其病因包括遺傳易感性、飲食環(huán)境及EB病毒感染等，其癌變過程相對漫長，涉及到多種癌基因、抑癌基因及其相互作用。鼻咽癌病人雖然見于五大洲的許多國家和地區(qū)，但世界大部分地區(qū)發(fā)病率較低，一般在1/10萬以下，約85%的鼻咽癌病例發(fā)生在中國，又以中國的南方較高，如廣東、廣西、湖南等省，特別是廣東的中部和西部的肇慶、佛山和廣州地區(qū)更高，鼻咽癌的發(fā)病率由南到北逐漸降低，北方的發(fā)病率不高于2～3/10萬，所以鼻咽癌素有“廣東瘤(Canton Tumor)”之稱，在眾多的人類惡性腫瘤中，鼻咽癌是僅有的一個以地名稱謂的。湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸科李凡成

由于診療設(shè)備的缺失和醫(yī)療技術(shù)的落后等原因，古代醫(yī)家未能準確診斷鼻咽癌⁽¹⁾，也無“鼻咽癌”病名，但古人已觀察到鼻咽癌的相應(yīng)臨床表現(xiàn)。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學知識，古醫(yī)籍中的“失榮(營)”、“(上)石疽”、“惡核”、“瘰疬”、“真頭痛”等病證中的描述有類似現(xiàn)今鼻咽癌病癥的臨床表現(xiàn)，可作為中醫(yī)鼻咽癌研究的參考文獻。

【中醫(yī)病因病機】

本病的主要病因為：肝肺郁熱、痰濁結(jié)聚、氣血凝結(jié)、火毒困結(jié)及正虛毒滯，而鼻咽癌經(jīng)放療后，由于放射線的火毒灼傷，耗氣傷陰，致肺胃陰虛及脾胃失調(diào)，日久則耗精傷血，致氣血虧虛及腎精虧損。

1、肝肺郁熱：情志不遂，肝氣郁結(jié)，郁久化火上沖；肺開竅于鼻，肺經(jīng)風熱入里，肝肺郁熱，搏于頏顙，致鼻咽癌生?！稄埵厢t(yī)通》認為“原夫脫營之病，靡不本之于郁”， 《外科正宗》謂“鼻咽癌(失榮)”成因“或因六欲不遂”。

2、痰濁結(jié)聚：脾失健運，痰濁內(nèi)生，郁火凝痰，痰凝成塊，結(jié)于頏顙、頸項而成?！锻饪普凇分^“鼻咽癌(失榮)”系“郁火所凝，隧痰失道，停結(jié)而成”。

3、氣血凝結(jié)：肝郁氣滯，血行受阻，氣血凝滯，積聚成塊，頏顙瘤成?！锻饪拼蟪伞分^“鼻咽癌(石疽)”系“由沉寒客于經(jīng)絡(luò)，氣血凝結(jié)而成”。

4、火毒困結(jié)：肝郁化火，火毒由生，上灼頏顙，腐膜蝕肉，頏顙瘤成。

5、正虛毒滯：稟賦不足，驅(qū)邪無力，邪留為患，日久臟腑失調(diào)，氣血不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯，邪毒滯留，致生癌腫。癌癥后期，氣血漸耗，臟腑日衰，失卻榮養(yǎng)，但癌毒內(nèi)存，亦可表現(xiàn)為正虛毒滯。

而鼻咽癌經(jīng)放療后，則因為放射線具有極強的殺傷性，性類中醫(yī)火邪特征，耗氣傷陰，故出現(xiàn)一派氣陰損傷特征，日久則傷氣耗血，出現(xiàn)氣血虧虛乃致腎精虧損。

【西醫(yī)病因病理】

鼻咽癌的發(fā)生原因不明，但目前一般認為可能與遺傳因素、EB病毒感染、環(huán)境和化學致癌因素等有關(guān)。（1）遺傳因素方面，一是本病具有種族異感性，黃種人多于白種人，廣東籍人高于其他省份籍人，定居外省、國外的廣東籍人或其后裔及混血兒鼻咽癌的發(fā)病率高于當?shù)鼐用?，國外華人患鼻咽癌比當?shù)鼐用衲行愿?0倍，女性高50倍。二是有有家族聚集現(xiàn)象。鼻咽癌有明顯的家族聚集現(xiàn)象，超過10%的鼻咽癌患者有家族史，鼻咽癌的遺傳易感性可能是發(fā)病的一個重要因素。三是發(fā)現(xiàn)有免疫遺傳標記，白細胞抗原(HLA)中A位點的HLA-A2位點與鼻咽癌發(fā)生有關(guān)⁽²⁾。廣州人有單型A2-Sin2抗原存在者，患鼻咽癌的相對危險性增加1.97倍，Bw17抗原存在與鼻咽癌的發(fā)生也有關(guān)系。四是對細胞遺傳學觀察方面，分子遺傳學研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌腫瘤細胞發(fā)生染色體變化的主要是1、3、5、9、11、12、13、14和X染色體⁽³⁾，在鼻咽癌腫瘤細胞中發(fā)現(xiàn)多條染色體雜合性缺失區(qū)(1p、9p、9q、11q、13q、14q和16q)，可能提示鼻咽癌發(fā)生發(fā)展過程中存在多個腫瘤抑制基因的變異。鼻咽癌在染色體9p21和19q13區(qū)的雜合性缺失與早期鼻咽癌(T1、T2)相關(guān)；9p21、16p、19q13等區(qū)的雜合性缺失與鼻咽癌的浸潤發(fā)展有一定相關(guān)⁽⁴⁾。（2）EB病毒感染。從Old等(1966)首次用免疫擴散法在鼻咽癌患者的血清中檢測到高滴度抗EB病毒抗體以來，經(jīng)過大量研究，現(xiàn)已基本公認EB病毒感染與鼻咽癌的發(fā)生密切相關(guān)，其主要依據(jù)是①從鼻咽癌組織中可分離出帶EB病毒的類淋巴母細胞株。少數(shù)還可在電鏡下查到EB病毒顆粒；②鼻咽癌患者體內(nèi)不僅存在高滴度抗EB病毒抗體，且其抗體水平隨病情發(fā)展而變化；③低分化或未分化的鼻咽癌患者，其EB病毒核抗原檢測幾乎100%陽性，而頭頸部其他腫瘤全部為陰性；④用受EB病毒高度感染患者的血清與淋巴結(jié)的B細胞培養(yǎng)，可見細胞增長異常迅速；而未受EB病毒感染者，無此現(xiàn)象。此種B細胞的無控制性生長反映出癌細胞的生長特點；⑤將EB病毒接種于猴體內(nèi)，可誘發(fā)致死性惡性網(wǎng)狀細胞增多癥，猴的淋巴細胞在體外培養(yǎng)時，可被EB病毒引起惡變。此外，在大部分角化鱗狀細胞癌和幾乎所有未分化的鱗狀細胞癌都有EB病毒的存在。全世界大部分人在兒童時期均感染過EB病毒，但只有極少部分人成年后會發(fā)生鼻咽癌。EB病毒致病機理尚不完全清楚。機體免疫系統(tǒng)對EB病毒感染的控制作用及EB病毒逃避機體免疫應(yīng)答的機制，是研究的重點。機體免疫系統(tǒng)對EB病毒感染的控制作用主要通過細胞免疫來實現(xiàn)，近幾年研究表明，EB病毒不僅能感染B淋巴細胞，還能感染T和／或NK細胞，并產(chǎn)生大量的細胞因子。（3）環(huán)境和化學致癌因素。環(huán)境因素也是誘發(fā)鼻咽癌的一種原因，在廣東調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌高發(fā)區(qū)的大米和水中的微量元素鎳的含量較低發(fā)區(qū)高，在鼻咽癌患者的頭發(fā)中鎳的含量亦較低發(fā)區(qū)高。動物實驗表明：鎳能促進亞硝胺誘發(fā)鼻咽癌。生活中易接觸甲醛的人群也容易患鼻咽癌。也有報道說，食用咸魚及腌制食物是中國南方鼻咽癌高危因素，且與食咸魚的年齡、食用的期限額度及烹調(diào)方法也有關(guān)。經(jīng)常吸煙、飲酒，食用腌制(如咸魚和酸菜等)、煙熏、油炸和烘烤等食品可增加鼻咽癌發(fā)病的危險性。吸煙可產(chǎn)生大量的有害氣體及顆粒物，主要為揮發(fā)性亞硝胺、CO、氧化氰、煙焦油、煙堿(尼古丁)等，對人體有很強的致癌作用。酒精也可以增加患 的危險性，飲酒且吸煙則使之產(chǎn)生協(xié)同作用。腌制食品內(nèi)含有大量的亞硝胺鹽，而亞硝胺是公認的強致癌物之一。煙熏、油炸和烘烤的食品則含有大量的雜環(huán)胺和多環(huán)芳烴類致癌物。病例對照配對研究表明，以家用柴草為燃料，室內(nèi)煙塵污染，常食用腌芥菜和鼻部疾病史是鼻咽癌發(fā)病的主要危險因素，新鮮蔬菜攝入少和吸煙與鼻咽癌有明顯關(guān)系⁽⁵⁾。

【診斷要點】

1、病史：

(1)患者可具有癌癥家族史尤其是鼻咽癌家族史。具有此病史者要高度重視，不具有此病史者也不能放松警惕，癌家族史只能作為參考條件。

(2)地域史：來源于鼻咽癌高發(fā)區(qū)者如廣東、廣西及湖南、江西、福建等省者要高度重視其患鼻咽癌的可能。

(3)EB病毒感染史：患者為EB病毒感染者要警惕其發(fā)生鼻咽癌，尤其是常年EB病毒感染者或EB病毒抗體持續(xù)升高者更要高度警惕。

2、癥狀：

(1)回吸性涕血：早期可有出血癥狀，表現(xiàn)為吸鼻后痰中帶血，或擤鼻時涕中帶血，早期痰中或涕中僅有少量血絲，時有時無。晚期出血較多可有明顯的鼻出血。

(2)耳鳴、聽力減退、耳內(nèi)閉塞感：鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側(cè)壁或咽鼓管開口上唇時，腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側(cè)性耳鳴或聽力下降，還可發(fā)生分泌性中耳炎，單側(cè)性耳鳴或聽力減退、耳內(nèi)閉塞感等，可能是早期鼻咽癌癥狀。

(3)頭痛：頭痛為常見癥狀，占68.6%，可為首發(fā)癥狀或唯一癥狀，早期頭痛部位不固定呈間歇性，晚期則為持續(xù)性偏頭痛，部位固定。究其原因，早期病人可能是神經(jīng)血管反射引起，或是對三叉神經(jīng)第一支末梢神經(jīng)的刺激所致，晚期病人常是腫瘤破壞顱底或在顱內(nèi)蔓延累及顱神經(jīng)所引起。

(4)其它癥狀：如復視、面麻、鼻塞、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀、舌肌萎縮和伸舌偏斜、眼瞼下垂、眼球固定、視力減退或消失等。

3、體征：鼻咽癌體征主要表現(xiàn)為鼻咽部腫塊及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而表現(xiàn)的頸淋巴結(jié)腫大，若有全身轉(zhuǎn)移，則依轉(zhuǎn)移至具體部位而表現(xiàn)出相應(yīng)的體征。對鼻咽局部的檢查方法包括間接鼻咽鏡檢查和內(nèi)窺鏡檢查，在基層鼻咽癌普查時主要用間接鼻咽鏡檢查，而在鼻咽癌高發(fā)區(qū)，主要依賴內(nèi)窺鏡檢查，均可發(fā)現(xiàn)鼻咽腫塊，表現(xiàn)為鼻咽菜花樣潰瘍、結(jié)節(jié)或包塊等。

4、EB病毒血清學檢測：目前普遍應(yīng)用的是以免疫酶法檢測EB病毒的IgA／VCA和IgA/EA抗體滴度，前者敏感度較高、特異度較低；而后者恰與之相反。故對疑似鼻咽癌者宜同時進行兩種抗體的檢測，這對早期診斷有一定幫助。對IgA／VCA滴度≥1:40和／或IgA/EA滴度≥1:5的病例，即使鼻咽部未見異常，亦應(yīng)在鼻咽癌好發(fā)部位取脫落細胞或活體組織檢查。如一時仍未確診，應(yīng)定期隨診，必要時需作多次切片檢查。見下節(jié)“EB病毒血清學診斷”。

5、鼻咽影像學檢查：常用鼻咽側(cè)位片、顱底片及CT、MRI檢查 ，可了解鼻咽病變情況及病變擴散情況，一般地講，CT對骨質(zhì)病變顯示得更清楚，而MRI對軟組織病變顯示得更清楚。特別需要掌握的是鼻咽癌向咽旁間隙的浸潤范圍，這對于確定臨床分期以及制定治療方案都極為重要。而MRI檢查對早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯的診斷優(yōu)勢。

6、鼻咽活檢及病理確診：可采取經(jīng)鼻腔徑路或經(jīng)口腔徑路進行活組織檢查。活檢如為陰性，對仍覺可疑者需反復活檢，并密切隨診。頸部腫塊細針穿刺抽吸活檢可作為補充。

【鑒別診斷要點】

1、鼻咽病變

(1)鼻咽炎：鼻咽炎為常見的上呼吸道感染之一，鼻咽位于鼻及咽的交界，鼻腔分泌物多由鼻咽下流再經(jīng)口腔吐出，也增加了鼻咽感染的機會，鼻咽炎的臨床表現(xiàn)多為鼻咽不適，鼻咽分泌物增多表現(xiàn)為鼻咽滴漏，或咽喉異物感、鼻咽疼痛等，臨床檢查見鼻咽黏膜充血及分泌物增多等，最終確診須依賴病理檢查。

(2) 腺樣體肥大：腺樣體，亦稱增殖體，多見于3~5歲的兒童，成年人少見，腺樣體肥大可引起耳、鼻、咽、喉等處癥狀。如阻塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎，表現(xiàn)耳鳴、耳閉及聽力下降；阻塞后鼻孔常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，引起鼻塞及流鼻涕，睡覺打鼾，說話帶閉塞性鼻音等癥狀；分泌物刺激呼吸道黏膜，引起咽癢不適、有異物感及刺激性咳嗽。檢查可見鼻咽頂前壁淋巴組織增生，表面光滑呈橘瓣狀，觸之柔軟不易出血。鼻咽部影像學檢查有助診斷。必要時鼻咽部活檢可更進一步明確診斷。

(3)鼻咽結(jié)核：可在鼻咽部形成淺表潰瘍或肉芽狀隆起，甚至累及整個鼻咽腔。如患者同時伴有頸部淋巴結(jié)結(jié)核時，與鼻咽癌頗為相似，需做活檢才能做出診斷，特別要注意是否有癌與結(jié)核并存。鼻咽結(jié)核單獨發(fā)生較少，患者可同時患肺結(jié)核等，血清結(jié)核抗體的檢查及分泌物結(jié)核桿菌細菌學檢查可以幫助診斷。

(4)咽囊囊腫：幾乎都起于生后保留下來的胚胎期形成的咽滑囊。此滑囊的形成或為胚胎脊索與咽外胚層的粘連，或為成年人的咽上皮增生所致。在脊索頂端退化回縮時，咽部上皮向內(nèi)凹陷形成的囊性盲隱窩為咽囊。位于鼻咽頂部，接近增殖體的下緣。咽囊外口如有堵塞或感染則形成囊腫。囊腫形成在咽顱底筋膜深部。因感染亦可形成咽囊炎，亦稱Thornwaldt病。當進行鼻咽活檢時，常常在咬破囊腫壁后即發(fā)現(xiàn)囊液或膿液流出，病理可最終確診。

(5)鼻咽纖維血管瘤：鼻咽纖維血管瘤為發(fā)生在鼻咽部最常見的良性腫瘤，腫瘤常通過裂隙向鄰近組織擴張。腫瘤好發(fā)于20歲左右的青年男性。因腫瘤組織中含有大量管壁薄且無收縮能力的血管，這種血管受損后極易出血，故病史中常有反復的鼻腔大出血。間接鼻咽鏡檢查可見鼻咽部暗紅色腫塊，表面光滑呈圓形或分葉狀。影像學檢查或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查可顯示腫瘤富含血管情況。因腫瘤極易出血，故禁忌活檢。

(6)鼻咽惡性肉芽腫及其他惡性病變：好發(fā)于面中線，以進行性壞死性潰瘍?yōu)樘卣鞯囊环N肉芽腫，故又稱中線壞死性肉芽腫。臨床癥狀表現(xiàn)有鼻塞，流膿涕或血性膿涕，伴有臭味，常有發(fā)熱。檢查可見鼻咽黏膜充血腫脹、糜爛、呈肉芽狀，表面附有膿性分泌物。常伴有鼻腔、口咽及喉腔病變?？捎须p側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，呈融合改變。最后確診有賴于鼻咽部活檢及免疫組化檢查。

2、頸側(cè)部腫塊

(1)頸淋巴結(jié)炎：多位于頜下(由咽部或牙齒疾病引起)。如中年以上者在頸深上組或副神經(jīng)鏈處有較硬的淋巴結(jié)時，須及時排除腫瘤轉(zhuǎn)移的可能。

(2)頸淋巴結(jié)核：青少年較多見。腫大的淋巴結(jié)較軟，可與周圍組織粘連成塊，有時觸診有波動感，穿刺可抽吸出干酪樣物質(zhì)。

(3)其他惡性腫瘤的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：耳、鼻、咽喉與口腔的惡性腫瘤?？砂l(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般質(zhì)地較硬，并可發(fā)生粘連、浸潤、固定現(xiàn)象。其部位大多在頸深上和副神經(jīng)鏈組的淋巴結(jié)。甲狀腺乳頭狀腺癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶小而不明顯，頸深中淋巴結(jié)腫大，病程長達數(shù)年或十數(shù)年，淋巴結(jié)由此可向上、下頸發(fā)展，個數(shù)多，質(zhì)較軟，部分呈囊性改變，穿刺可抽出草黃色液體，經(jīng)涂片細胞學檢查，往往可以確診。如鎖骨上窩有轉(zhuǎn)移的腫大淋巴結(jié)時，則應(yīng)首先考慮來自胸腔、腹腔和盆腔的惡性腫瘤。

(4)頸部原發(fā)性腫瘤：①惡性淋巴瘤(malignant lymphoma)：好發(fā)于青壯年男性?？砂l(fā)生于全身各組織器官的淋巴組織，但多發(fā)生在頸部、腋窩、腹股溝、縱隔及腹部淋巴結(jié)，尤以淺表淋巴結(jié)腫大為顯著。根據(jù)病理學特點分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’slymphoma，NHL)兩大型。②神經(jīng)源性惡性腫瘤：發(fā)生在頸部的神經(jīng)源性惡性腫瘤很少見，主要包括神經(jīng)纖維肉瘤和神經(jīng)纖維瘤惡變，前者常與叢狀神經(jīng)纖維瘤或神經(jīng)纖維瘤同時發(fā)生，后者多由叢狀神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤病發(fā)生。其共同臨床特點是腫塊迅速生長，常向周圍組織侵犯，可出現(xiàn)局部疼痛，觸之腫塊質(zhì)硬，不活動或活動受限，可有壓痛，并可出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。

3、顱內(nèi)病變

(1)脊索瘤：青壯年多見，源于脊索的殘余組織。當腫瘤在蝶骨體與枕骨大孔之間時，可破壞顱底突至鼻咽腔，并可引起第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等對顱神經(jīng)癥狀，但無頸淋巴結(jié)腫大。CT檢查有助于鑒別診斷。

(2)顱咽管瘤：多見于青少年，是垂體前夜胚胎發(fā)育缺陷所致，患者有生長發(fā)育障礙。當腫瘤向下破壞顱底骨質(zhì)突至鼻咽時，在鼻咽鏡下可見隆起的腫瘤，需行CT檢查蝶鞍情況，以便與鼻咽癌相鑒別。

(3)小腦橋腦角腫瘤：聽神經(jīng)瘤常發(fā)生在小腦橋腦角處。病者可有耳鳴、聽力減退以及三叉神經(jīng)第1分支、第2分支的損壞體征，故可與鼻咽癌混淆。X射線或CT檢查可見耳門擴大和破壞，本病病史較長，并可現(xiàn)前庭功能損害，詳細詢問病史與檢查后不難與鼻咽癌鑒別。

(4)三叉神經(jīng)纖維瘤：是一種少見的顱內(nèi)良性腫瘤，好發(fā)年齡為35～60歲，發(fā)病率與聽神經(jīng)瘤之比為3～4:100。腫瘤大多由中顱窩半月神經(jīng)節(jié)長出位于中顱窩，部分由神經(jīng)節(jié)后根長出位于后顱窩，或腫瘤中后顱窩相連呈啞鈴狀以一側(cè)面部陣發(fā)性疼痛或麻木，后可出現(xiàn)咀嚼肌無力及萎縮為首發(fā)癥狀， 腫瘤位于中顱窩可出現(xiàn)視力障礙、動眼神經(jīng)麻痹、同側(cè)眼球突出及幻嗅、顳葉癲癇和腦積水癥狀；腫瘤位于后顱窩表現(xiàn)為復視、周圍性面肌麻痹、進行性耳聾及小腦癥狀、顱內(nèi)壓增高癥狀及后組(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ)顱神經(jīng)癥狀；腫瘤騎跨于中、后顱窩可引起對側(cè)輕癱、顱內(nèi)壓增高及小腦癥狀。

(5)顱內(nèi)占位性病變或其他原因引起的單側(cè)眼突、海綿竇血栓性靜脈炎，可累及第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ顱神經(jīng)；顳骨骨纖維發(fā)育異常，嗜酸性肉芽腫、嗅溝腦膜瘤和海綿竇腫瘤等均可引起單側(cè)眼突，應(yīng)注意鑒別。

【優(yōu)勢分析】

癌癥尚屬難治之癥。在我國，很多醫(yī)學專家主張對鼻咽癌采用以放射治療（放療）為主的綜合治療。鼻咽癌對放射線治療較為敏感，原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移可同時完整暴露在照射野范圍內(nèi)，各期鼻咽癌放療的5年生存率達50%，而手術(shù)、化療存在各自的局限性，因此，放射治療（簡稱放療）是目前治療鼻咽癌的首選方法。病變局限在鼻咽腔的早期病例可給予單純體外放射治療，必要時輔以近距離腔內(nèi)后裝放射治療，晚期病人可加用化學治療（簡稱化療）。已有遠處轉(zhuǎn)移者以化療為主，并先期或同期給予轉(zhuǎn)移灶姑息性放療。放療后病灶殘留或復發(fā)病灶根據(jù)病情不同選擇再程放療或特殊放療。

中醫(yī)辨證論治是鼻咽癌治療的重要補充，體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）可明顯減輕鼻咽癌放化療的副作用。放射治療是目前治療鼻咽癌的首選方法，鼻咽癌患者接受放射治療，在放射線照射、殺傷腫瘤細胞的同時，也損傷了周圍正常組織，帶來了一系列毒副作用，如口干、鼻咽部干燥、咽喉疼痛、吞咽困難、口腔潰爛、照射區(qū)皮膚出現(xiàn)水皰、糜爛、滲液、潰瘍、疲倦、虛汗，食欲不振，心慌氣短，腰酸腿軟等，這些損傷很少單獨發(fā)生，只是以某種或某幾種損傷為主。損傷嚴重者需中斷放療或者減少放射總劑量。同時放療后腫瘤組織的壞死被體內(nèi)吸收加上放療對血細胞的殺傷、對骨髓的抑制致使患者出現(xiàn)全身放療反應(yīng)，嚴重影響了患者的放療療效、預后及生存質(zhì)量。中醫(yī)的辨證施治在減輕放射治療的毒副反應(yīng)方面療效確切，有著豐富的經(jīng)驗，中醫(yī)認為放射線屬“火邪”、“熱毒”，易致陰津虧損，故其基本治則是清熱、涼血、養(yǎng)陰、解毒。在放療中配合應(yīng)用可減輕放療副作用，使放療順利進行以完成全療程的放療；在放療后辨證運用中藥可減輕放療后的副作用，改善患者的生活質(zhì)量。（2）對部分已喪失了放化療機會的晚期鼻咽癌患者，這部分患者飽受癌痛的折磨，但又不能接受放化療(全身情況差，不能耐受)，中藥作用緩和，雖不能有力控制癌癥，但卻能發(fā)揮著一定的作用，讓患者帶瘤生存。（3）中藥直接殺傷鼻咽癌細胞.近年的研究證實，中藥有直接殺傷癌細胞的作用。唐發(fā)清⁽⁶⁾等發(fā)現(xiàn)益氣解毒顆粒（由黃連、黃芪、白花蛇舌草等組成）能抑制鼻咽癌裸鼠移植瘤的形成，可能是通過抑制細胞內(nèi)重要的核轉(zhuǎn)錄因子、細胞周期、細胞分裂和DNA修復相關(guān)的重要信號通路，同時激活了細胞凋亡系統(tǒng)，從而抑制鼻咽癌細胞的分裂和增殖，誘導細胞凋亡，達到抗鼻咽癌的效果。田道法⁽⁷⁾報道黃連單味藥及其與不同化學藥物聯(lián)用時均對鼻咽癌上皮細胞HNE3核糖核酸基因(rDNA)活性有強烈抑制作用，且明顯優(yōu)于抗腫瘤化學藥物；進一步的研究證實了不同組方均有強烈的rDNA活性抑制效應(yīng)，且可減輕黃連的毒副作用。（4）中藥增強鼻咽癌細胞對放療的敏感性.放射治療是目前治療鼻咽癌的首選方法，但由于腫瘤細胞特別是乏氧腫瘤細胞對放射線不敏感而會影響放射治療效果。活血化瘀藥可以改善微循環(huán)，增加血流量，加快血液流速．破壞腫瘤組織周圍纖維蛋白的聚集，從而達到改善乏氧組織狀態(tài)、增加放射敏感度的目的。目前研究認為：田七、毛冬青注射液等皆有放射增敏作用．不僅可使放射劑量減少，而且可使鼻咽部腫塊消退增快，效果均優(yōu)于對照組。

【辨證論治】

一、肝肺郁熱證

主證：鼻塞，涕中帶血，微咳痰黃，口干，頭痛，飲食正常，尿黃便結(jié)。舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈數(shù)。

病機分析：足厥陰肝經(jīng)“循喉嚨之后，上入頏顙”，肺開竅于鼻，肝郁化火，則口干頭痛，肺熱內(nèi)舍，則微咳鼻塞，涕中帶血，舌紅苔薄黃，脈數(shù)均為肝肺郁熱表現(xiàn)。

治法：疏肝清肺，瀉熱解毒。

方劑：銀翹散（《溫病條辨》）合黃連解毒湯(《外臺秘要》引崔氏方)加減。

藥物組成：銀花15 g，連翹15 g，牛蒡子15 g，黃芩15g，桔梗10g，生甘草5 g，桑白皮10g，黃連10 g，梔子10 g，石上柏10g，夏枯草15 g。

加減：本證多見于鼻咽癌早期，腫塊局限于鼻咽腔，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及全身遠處轉(zhuǎn)移，現(xiàn)代臨床分期多為鼻咽癌Ⅰ期及Ⅱ期。臨證可酌加白花蛇舌草20g，半枝蓮20g等目前研究有抗癌作用的中藥(以下各證型均可參考此證型進行加減)，鼻塞加蒼耳子、辛夷各10g。頭痛加白芷、羌活各10g；咽喉腫痛加射干、牛蒡子、山豆根、胖大海各15g。

二、痰濁結(jié)聚證

主證：咳嗽痰黃，頭昏頭重，頸部淋巴結(jié)腫大，膚色不紅，或伴有胸悶體倦。舌質(zhì)偏胖，舌苔膩，脈滑。

病機分析：痰濁內(nèi)生，郁火凝痰，致咳嗽痰黃，頭昏頭重，或見胸悶體倦；痰濁聚結(jié)鼻咽則成癌，結(jié)于頸項則見頸項包塊，舌苔膩，脈滑均為痰濕之證。

治法：化痰散結(jié)，解毒消腫。

方劑：清氣化痰丸《醫(yī)方考》加減。

藥物組成：膽南星、瓜蔞仁各15g，黃芩15g，辛夷10g，茯苓10g，桑白皮、法半夏各10g，杏仁10g，石上柏20g。

加減：本證多見于鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但不伴有火熱癥者。若見肺熱者，加連翹10g，銀花10 g。若見脾虛者加重茯苓用藥量至20 g。頸淋巴結(jié)腫大難消者加生牡蠣30g、夏枯草20g、海藻15g、昆布15g，浙貝母15g。若見痰熱者，可酌加壁虎(炙黃)300g，蜈蚣30g，水蛭150g，蟾酥3g，人參100g。各藥研粉伴勻，一日服3次，每次5g，配合服用；若頸淋巴結(jié)腫大堅硬不消退，可酌情加煅牡蠣、生黃芪各30g，海帶、三棱、莪術(shù)、浙貝母、玄參、龍膽草各15g，血竭、乳香、沒藥各6g，配合服用。

三、氣血凝結(jié)證

主證：頭痛，視物模糊或復視，舌質(zhì)暗紅、青紫或見瘀斑瘀點，舌苔薄白，脈細澀。

病機分析：肝郁氣滯，氣血凝滯阻絡(luò)則頭痛，視物模糊或復視，積聚成塊，則見頏顙瘤成，鼻咽腫塊，舌質(zhì)暗紅、青紫或見瘀斑瘀點，舌苔薄白，脈細澀即為氣血凝結(jié)之證。

治法：行氣活血，軟堅散結(jié)。

方劑：丹梔逍遙散《太平惠民和劑局方》加減。

藥物組成：丹皮10g，梔子10g，赤芍15g，紅花15g，蒼術(shù)10g，川芎10g，郁金10g，柴胡10g，茯苓20g。

加減：本證多見于鼻咽癌患者伴有顱底骨侵犯或顱神經(jīng)受損者。若同時伴有熱毒癥者，可加黃連10 g，梔子10 g，七葉一枝花20g，石上柏30g；面麻、舌歪、復視加蜈蚣5條、僵蠶6g、鉤藤15g。

四、火毒困結(jié)證

主證：頭痛，鼻塞，涕中帶血，口腔潰爛疼痛，口干，尿黃便結(jié)。舌質(zhì)紅或紫紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)或數(shù)。   

病機分析：肝郁化火日久，火毒由生，上灼頏顙，故頭痛、鼻塞、涕中帶血，腐膜蝕肉，則口腔潰爛疼痛，口干，尿黃便結(jié)。舌質(zhì)紅或紫紅，苔薄黃或黃膩，脈弦數(shù)或數(shù)均為火毒困結(jié)之證。

治法：瀉火解毒，消腫散結(jié)。

方劑：柴胡清肝湯《外科正宗》加減。

藥物組成：柴胡10g，黃連15g，赤芍15g，牡丹皮15ｇ，毛冬青15ｇ，連翹15ｇ，黃芩15ｇ，梔子10 g，牛蒡子15g，桃仁10ｇ，生地黃15ｇ，七葉一枝花20g，石上柏30g，甘草5g。

加減：本證多見于火熱體質(zhì)鼻咽癌患者，臨床表現(xiàn)為火毒困結(jié)癥狀。若大便秘結(jié)者，加大黃10g。

五、正虛毒滯證

主證：放化療中后期，精神不振，頭暈倦怠，口鼻干燥，消瘦，少氣懶言，面色萎黃或蒼白，食少納呆，口淡無味，舌淡紅或淡暗，脈細或弱。

病機分析：稟賦不足，驅(qū)邪無力，邪留為患，表現(xiàn)為精神不振，頭暈倦??；患病日久，臟腑失調(diào)，營血不和，邪毒滯留，致生癌腫，表現(xiàn)為口鼻干燥，消瘦，少氣懶言，面色萎黃或蒼白，口淡納呆。癌癥后期，氣血漸耗，臟腑日衰，失卻榮養(yǎng)，但癌毒內(nèi)存，亦可表現(xiàn)為正虛毒滯。

治法：調(diào)合營血，補虛解毒。

方劑：人參養(yǎng)榮湯《三因極一病證方論》加減。

藥物組成：人參10g，白術(shù)15g，茯苓15g，當歸10g，熟地10g，白芍10g，大棗10g，黃芪20 g，雞血藤20g，遠志15g，五味子15g，白花蛇舌草20g，石上柏15g，半枝蓮15g。

加減：本證多見于鼻咽癌放化療急性期過后。放化療后兼納差、惡心嘔吐，加竹茹10g，法半夏10g，陳皮10g，雞內(nèi)金10g；咽喉疼痛、吞咽困難加薄荷10g，射干10g，木蝴蝶10g；張口困難加丹參20g，雞血藤10g，赤芍10g；腹脹加大腹皮10g，砂仁10g，厚樸10g。

六、氣陰兩虛證

主證：放化療后，口干咽燥，間有涕血，頭昏目眩，耳鳴，氣短乏力，舌質(zhì)紅，少苔或無苔、或有裂紋，脈細或細數(shù)。

病機分析：放射線為火毒之邪，放射線在殺傷鼻咽癌毒的同時也同時耗氣傷陰，致氣陰兩虛，出現(xiàn)口干咽燥，間有涕中帶血，頭昏目眩，耳鳴，氣短乏力，舌紅少苔，脈細數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方劑：生脈散《內(nèi)外傷辨惑論》合四君子湯《太平惠民和劑局方》加減。

藥物組成：太子參30g(或西洋參15g)，五味子15g，麥冬15g，生地黃15g，白芍15g，天花粉20g，茯苓15g，甘草6g。

加減：回吸性鼻涕中帶血者加仙鶴草、旱蓮草、側(cè)柏葉各15g；咳嗽無痰者加北沙參30g、百合20g，川貝母10g(另研末，沖服)、桔梗10g；倦怠無力或白細胞減少至3×109／L以下者加何首烏、黃精各20g，補骨脂15g，雞血藤、黃芪(或黨參)各30g；兼見腰膝酸軟、潮熱盜汗者，加女貞子20 g，山茱萸10 g，枸杞子20 g。

七、脾胃失調(diào)證

主證：放化療后，面色白或萎黃，神疲乏力，形體消瘦，胃納欠佳，惡心嘔吐，呃逆心煩，便溏，舌淡白，苔薄白，脈細弱。

病機分析：放療后期或化療中后期，脾胃受損，胃納欠佳，惡心嘔吐，呃逆心煩，日久影響脾胃運化，氣血生化乏源，出現(xiàn)面白或萎黃，神疲乏力，形體消瘦。

治法：健脾益氣，和胃止嘔。

方劑：香砂六君子湯《古今名醫(yī)方論》加減。

藥物組成：黨參20g，白術(shù)15g，茯苓15g，當歸10g，香附10g，白芍10g，砂仁10g，黃芪20 g，雞血藤30g

加減：若面麻、舌歪、頭痛、復視，加僵蠶10g，全蝎5g，蜈蚣5條，生南星10g(注：生南星味苦、辛，性溫，有劇毒，具有化痰散結(jié)之抗癌功效，使用時宜久煎，一般煮沸2小時以上，可減輕毒性，并在餐后服，孕婦慎用)；脾虛納差者，加山楂15 g，山藥20g，麥芽20g。

八、腎精虧損證

主證：放化療后，頭暈?zāi)垦?，耳聾耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，咽喉干燥，心煩失眠。舌質(zhì)紅，舌苔少，脈細數(shù)。

病機分析：患者素體虛弱，或反復經(jīng)放或化療，耗傷腎元，腎精虧損，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，耳聾耳鳴，腰膝酸軟，腎精虧損，虛火上炎，則出現(xiàn)潮熱盜汗，咽喉干燥，心煩失眠。

治法：補腎固本，滋腎降火。

方劑：滋水清肝飲《醫(yī)宗己任編》加減。

藥物組成：熟地黃、生地黃、西洋參、玄參、茯苓各15g，山藥、麥冬、女貞子各20g，澤瀉、山茱萸、五味子各10g，知母、丹皮、梔子各12克，白花蛇舌草20g，石上柏15g，半枝蓮15g。

加減：可隨證酌情加減。

【經(jīng)驗方】

一、錢伯文經(jīng)驗方（《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華(二)》

藥物組成：玄參、天冬、天花粉，沙參、玉竹、石斛、蒲公英、野菊花、銀花、知母、生地黃、山豆根、板藍根各10-20 g。

適應(yīng)證：配合放療鼻咽癌應(yīng)用。功效養(yǎng)陰生津、清熱解毒。

二、余桂清經(jīng)驗方(《中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院專家醫(yī)案精選》)

藥物組成：太子參9g，麥冬12g，玄參9g，浙貝9g，黃芩9g，天花粉9g，野菊花9g，丹皮12g，薏苡仁20g，白茅根12g，石上柏15g，山豆根15g，并以三七末3g（沖服）。

適應(yīng)證：治療鼻咽癌放療后。功效清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。

用法：水煎服，每日1劑。

三、沈炎南經(jīng)驗方（《當代名醫(yī)臨床精華  腫瘤專輯》

藥物組成：夏枯草15g，生牡蠣15g，天花粉12g，生地黃12g，川貝9g，麥冬9g，玄參9g，天龍2條(焙干研末吞服)

適應(yīng)證：鼻咽癌放療后。功效軟堅散結(jié)，養(yǎng)陰救液。

用法：水煎服，每日1劑。

四、樸炳奎經(jīng)驗方（《中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院專家醫(yī)案精選》）

藥物組成：黃芪30g，太子參15g，女貞子15g，生地黃10g，麥冬10g，雞血藤15g，穿山甲15g，赤芍12g，白術(shù)15g，夏枯草15g，金蕎麥15g，柏子仁15g，山藥12g，炒棗仁15g，炒三仙各10g，甘草10g。

適應(yīng)證：鼻咽癌放化療副反應(yīng)。功效益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)血通絡(luò)。

用法：水煎服，每日1劑。

【局部治療】

藥膏貼敷：在黑膏藥上撒麝香散（麝香1.5g，冰片30g，黃連20g，研末），敷貼局部，3天1次。適用于頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部包塊皮膚未潰爛者。如皮膚潰爛，用鐵箍散（芙蓉葉，黃柏，大黃，五倍子，白及，等份制成散劑以外用）撒于患處。

【針推按摩治療】

一、體針

1、鼻咽癌致頭痛

取穴：頭維、太陽、下關(guān)、四白、合谷、頰車、列缺等穴為主穴，選風池、迎香、太沖、陽陵泉等穴為配穴，每次取穴3～5個。

治法：平補平瀉、針刺得氣后留針15分鐘，每5分鐘捻轉(zhuǎn)一次，劇痛者留針可適當延長，每日1次。

2、鼻咽癌放化療期間惡心嘔吐

取穴：雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)。

治法：平補平瀉法，針刺得氣后留針15分鐘，每日2次，分別于放化療前30分鐘和放化療結(jié)束后進行。

3、鼻咽癌放療后張口困難

取穴：主穴選頰車、聽宮、上關(guān)，配合曲池、合谷、外關(guān)。

治法：針刺得氣后留針15分鐘，每5分鐘捻轉(zhuǎn)一次，每日1次，可配合按摩療法。

4、鼻咽癌鼻出血

取穴：合谷、上星、少商、期門。

治法：針刺用瀉法。每日1次。不留針。

5、放化療期間出現(xiàn)血白細胞減少

取穴：大椎、命門、足三里、三陰交、太溪。

治法：針刺用補法。每日1次。

6、放射性腦病

取穴：翳風、聽宮，巨骸、四白、合谷。

治法：平補平瀉，針刺得氣后留針１５分鐘，每５分鐘捻轉(zhuǎn)１次。

經(jīng)驗，所有患者均有嚴重的飲水嗆咳，吞咽困難，伴有構(gòu)音障礙、咽反射遲鈍或消失等。方法：舌針治療： 首先用消毒紗布將患者舌體輕輕牽出,右手持30號1.5寸毫針,在舌面進針取舌的后1/3和舌體兩側(cè)，10°～15°角的向舌根部進針1.2寸，以上各穴均為點刺不留針。 舌三針：在上廉泉穴，并由此左右各半寸各取一穴，取30號2寸毫針，進針深度為1.5寸，進針方向均向舌根部。 電針治療：選取翳風、頰車、聽宮，30號1寸毫針，進針深度為0.8寸，連續(xù)波，頻率20Hz，20min。配合按摩、吞咽訓練，取得了較好的療效，優(yōu)于常規(guī)治療方法⁽⁸⁾。

二、灸法

1、鼻咽癌疼痛

取穴：三間、合谷、頭臨

治法：平補平瀉，針刺得氣后留針１５分鐘，每５分鐘捻轉(zhuǎn)１次。

鼻咽癌的艾灸療法一般與針刺療法結(jié)合運用，本療法對中醫(yī)辨證為虛寒性疾病者療效確切，如鼻咽癌疼痛者，可取三間、合谷、頭臨為主穴，根據(jù)神經(jīng)走行路徑酌情選擇配穴，選用溫灸器灸半小時左右，一般結(jié)合針刺；放化療期間嘔吐者，可用隔姜灸，取中脘、關(guān)元、天樞穴，以艾條隔姜灸至局部發(fā)熱且能忍受為度，每次20分鐘，每日1次或2次，或取神闕、內(nèi)關(guān)和足三里，艾條懸灸；放化療期間血白細胞減少者，可于腹部隔蒜灸，每次半小時；張口困難者亦可用灸療，取下關(guān)、頰車、聽宮、上關(guān)等穴，可用隔姜灸，效果更好，但要避免面部皮膚燙傷。

2、口咽黏膜放射性損傷

取穴：咽安、廉泉、合谷、足三里、三陰交、然谷、太溪、大鐘

治法：補法，每次留針20分鐘，每日一次

江西中醫(yī)學院謝強教授⁽⁹⁾介紹了轉(zhuǎn)移興奮灶針灸法為主治療鼻咽癌放療后口咽黏膜放射性損傷的療效，針刺咽安穴(位于下頜角下緣頸側(cè)部)、廉泉穴、合谷穴、足三里穴、三陰交穴、然谷穴、太溪穴、大鐘穴，弱刺激，用補法，每次留針20分鐘，每日一次，艾灸雙側(cè)涌泉穴，按回旋1分鐘、雀啄1分鐘、往返1分鐘、溫和1分鐘四步法施灸，每次施灸不少于20分鐘，每日一次。此療法結(jié)合內(nèi)服中藥生津利咽飲，比單純內(nèi)服中藥生津利咽飲者療效明顯要優(yōu)，89.4%比70.2%，P＜0.05。

三、耳針

1、鼻咽癌致頭痛

取穴：枕、額、皮質(zhì)下、神門

治法：平補平瀉

主要在耳部取穴，如鼻咽癌致頭痛，選耳穴中的枕、額、皮質(zhì)下、神門等穴，每次取2～3穴，留針20分鐘，每5分鐘捻轉(zhuǎn)一次。鼻咽癌致鼻塞不通，流濁涕、色黃腥穢，選選耳穴中的內(nèi)鼻、腎上腺、額、肺等穴，捻轉(zhuǎn)留針20分鐘，或埋針一星期。

2、鼻咽癌致耳鳴、耳脹、耳悶、耳聾

取穴：神門、肺、肝、腎、腎上腺、內(nèi)分泌

治法：用補法。

3、放化療致惡心嘔吐

取穴：口、胃、食管、神門、交感、內(nèi)分泌

治法：耳穴壓貼療法，平補平瀉。

3、放化療致張口困難

取穴：耳尖、神門、皮質(zhì)下

治法：耳穴壓貼療法，平補平瀉。

耳穴壓貼療法，以王不留行籽或磁珠壓貼于耳穴，并經(jīng)常用手輕輕按壓此耳穴，經(jīng)維持刺激。

四、穴位注射法

取穴：頰車

治法：平補平瀉。適用于放療后張口困難。

放療后張口困難者，取一側(cè)頰車穴，局部消毒后，以5號針頭直刺或斜刺0.5CM或1CM，待患者出現(xiàn)局部脹、酸、麻之針感后，回抽無血后注入0.5%利多卡因2ML加維生素B120.5mg/ml混合液2ML，一般即可起止痛效果，張口困難亦改善，若局部脹腫明顯，可加地塞米松2.5mg/0.5ml。

五、按摩

1、放療后張口受限：顳下頜關(guān)節(jié)部位和頸部軟組織按摩，配合揉捏、頸部肌群；具有降低肌緊張，加強局部血液循環(huán)，通過感覺纖維恢復這些腧穴所在神經(jīng)的神經(jīng)纖維功能，從而改善張口困難。

2、療化療致惡心嘔吐：醫(yī)者用手掌從病人前胸正中緩緩向下，平推到腹部，同時讓患者配合，意想呼氣時把氣下送至小腹，此為降逆止嘔，可反復，約20次。再取內(nèi)關(guān)穴、足三里穴，分別按壓3～5分鐘，以出現(xiàn)局部酸脹感為宜，每日3次。

【臨證心法】

一、正確認識鼻咽癌的中醫(yī)治療

鼻咽癌為惡性程度較高的腫瘤，由于目前醫(yī)學界對惡性腫瘤特殊的病因病理仍無突破性進展，無論西醫(yī)還是中醫(yī)都難以根治本病。在殺傷腫瘤細胞控制腫瘤無限增殖方面，無疑西醫(yī)的放化療要優(yōu)于中醫(yī)辨證論治，但鼻咽癌的放療毒副反應(yīng)較重，且經(jīng)根治性放療后仍有10%左右的病例存在原發(fā)腫瘤殘留，近1/3左右病例會出現(xiàn)原發(fā)腫瘤復發(fā)，雖然晚期鼻咽癌采用同期放療及化療綜合治療方法，局部控制腫瘤率和生存率比單純放療高，但大量臨床實踐證明，大劑量放、化療會出現(xiàn)較嚴重的副反應(yīng)，致放化療不能如期完成而導致放化療的失敗。

中醫(yī)一直在從事臨床治療鼻咽癌的實踐。古代中醫(yī)治療鼻咽癌，是治療類似“鼻咽癌”臨床表現(xiàn)的疾病，如“失榮”、“上石疽”等。隨著現(xiàn)代科學的滲入，目前中醫(yī)治療鼻咽癌雖然不是主流，但已成為鼻咽癌綜合治療的重要措施之一。中醫(yī)藥治療鼻咽癌主要體現(xiàn)在兩方面，一、中醫(yī)藥對放化療的減毒增效作用，如：(1)減輕放療副作用及后遺癥：養(yǎng)陰生津，清熱解毒之劑可減輕“熱毒”輻射對人體的損傷，(2)增敏作用：活血化瘀中藥可以改善微循環(huán)，加速血液循環(huán)，阻止腫痛組織的纖維蛋白聚集，使乏氧情況改善，從而增加放射治療的敏感度。二、“人瘤共存”，調(diào)節(jié)患者免疫機能提高患者生存質(zhì)量。扶正活血中藥聯(lián)合放射治療能提高機體免疫力、預防轉(zhuǎn)移，明顯提高鼻咽癌病人遠期生存率。而對于某些晚期鼻咽癌由于出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，或身體機能狀態(tài)下降，不能或不愿接受放療或化療，則應(yīng)以中醫(yī)藥治療為主。中醫(yī)治療鼻咽癌，從整體觀念出發(fā)，進行鼻咽癌治療時注意考慮全身的整體情況與局部瘤體的關(guān)系。在疾病早中期即身體邪盛正未衰時，以攻為主辨證治療，清熱解毒，活血化瘀、軟堅散結(jié)、以毒攻毒，抑制腫瘤的生長，在疾病中晚期，正氣已損，邪氣囂張，扶正培本治療，寓攻于補。通過“人瘤共存”的治療方式，促進患者生存質(zhì)量的提高。

二、鼻咽癌的中醫(yī)辨證論治及方藥選擇

鼻咽癌多屬本虛標實之證，本虛以氣虛、陰虛、血虛為主，標實以痰濁、毒熱、瘀血為患，因此縱觀各家辨證分型，實證者不外乎風熱、熱毒、痰熱、痰濕、血瘀，虛證者多為陰虛、血虛、氣虛、氣陰兩虛及陰陽兩虛。根據(jù)病機，治療常以清熱解毒、化痰祛瘀、軟堅散結(jié)、益氣養(yǎng)陰為大法。常用中藥包括，肺熱上壅型，用清熱瀉肺法，常選用石上柏、山豆根、山慈菇、天葵、野菊花、金銀花、白花蛇舌草、蛇莓、魚腥草、龍葵、臭牡丹、草河車、夏枯草、板藍根等藥；痰濕郁滯型，用除痰祛濕法，常選用半夏、廣皮、南星、海蛤粉、茯苓、苡米、僵蠶、牡蠣、石菖蒲、郁金、藿香等藥；陰虛生熱型，用養(yǎng)陰生津法，常選用生地黃、丹皮、紫草、天冬、知母、花粉、玄參、白芍、女貞子等藥；氣血兩虧型，用雙補氣血法，常選用黃芪、當歸、黨參、白術(shù)、紅棗、黃精、扁豆等藥。

三、中草藥治療鼻咽癌經(jīng)驗

常用的中草藥包括：山海螺、石上柏、貓爪草、千金藤、石見穿等。

山海螺，性味：性：平，味：甘、辛，歸肺、肝、脾、大腸經(jīng)。 功效：敗毒抗癌、補氣養(yǎng)血、消腫排膿。 主要用于：癌瘤積毒，如用于肺瘤、肝癌 、乳腺癌 、甲狀腺癌。能使腫結(jié)軟縮、呼吸急促、吞咽困難等壓迫癥狀緩解。 還兼有補氣養(yǎng)血、消腫排膿等作用?？捎糜谥委煴茄拾┲臼⒄摺?/p>

石上柏，性味：性：涼，味：甘、微苦、澀。功效：清熱解毒，祛風除濕，抗癌，止血。用于癌癥，咽喉腫痛，急性扁桃體炎，目赤腫痛，眼結(jié)膜炎，肺熱咳嗽，肺炎，乳腺炎，濕熱黃疸，風濕痹痛，外傷出血?？捎糜谥委煴茄拾┲臼⒄摺?/p>

貓爪草，性味：甘、辛，微溫。 歸肝、肺經(jīng)。功效：化痰散結(jié)，解毒消腫。原用于：瘰疬痰核，疔瘡，蟲蛇咬傷，偏頭痛，瘧疾，牙痛?？捎糜谥委煴茄拾┲i淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

千金藤，性味：性寒，味苦、辛。功效：清熱解毒，利尿消腫，祛風止痛。原用于咽喉腫痛，牙痛，胃痛，水腫，腳氣，尿急尿痛，小便不利，外陰濕疹，風濕關(guān)節(jié)痛；外用治跌打損傷，毒蛇咬傷，癰腫瘡癤?？捎糜谥委煴茄拾∑淝鍩峤舛炯盎瞪⒔Y(jié)之功。

石見穿，性味：性微寒，味辛苦，歸肝、脾經(jīng)。功效：活血化瘀；清熱利濕；散結(jié)消腫。原用于治療月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)，經(jīng)閉，崩漏，便血，濕熱黃疸，熱熱毒血痢，淋痛，帶下，風濕骨痛，瘰疬，瘡腫，乳癰，帶狀皰疹，麻風，跌打傷腫?？捎糜谥委煴茄拾┌轲鲅憩F(xiàn)者。

【名醫(yī)經(jīng)驗】

一、王德鑒經(jīng)驗（廣州中醫(yī)藥大學教授，現(xiàn)代中醫(yī)耳鼻咽喉科學主要創(chuàng)始人之一）：主張辨證論治，提出鼻咽癌的六個證型

王氏早在20世紀70年代初就組織成立了鼻咽癌中醫(yī)防治小組，進行了鼻咽癌流行病學調(diào)查，認為未經(jīng)治療的鼻咽癌中醫(yī)證型分為三型即痰濁結(jié)聚、氣血凝結(jié)、火毒困結(jié)；放療后，由于放射線及化療藥物在正常細胞和癌細胞之間缺乏高度的選擇件，它們在殺滅癌細胞的同時，往往對機體正常細胞亦有一定的損傷，或破壞機體的免疫功能，主要有三個證型，即陰津受損、陰血耗傷、脾胃失調(diào)。

1、痰濁結(jié)聚證：主要表現(xiàn)為鼻咽腫塊色淡，頸部淋巴結(jié)腫大，膚色不紅，或伴有鼻塞涕血、胸悶體倦，頭昏頭重，耳內(nèi)脹悶。舌質(zhì)偏胖，舌苔膩，脈滑，治以清化痰濁，行氣散結(jié)。常用代表方為清氣化痰丸，或清金化痰丸。若頸淋巴結(jié)腫大堅硬不消退，可酌情加煅牡蠣、生黃芪各30g，海帶、三棱、莪術(shù)、浙貝母、玄參各15g，血竭、乳香、沒藥各6g，

2、氣血凝結(jié)證：主要表現(xiàn)為鼻咽腫塊突起，暗紅觸之易出血，鼻涕中帶血，耳內(nèi)脹悶，鼻塞頭痛、胸脅脹痛等，舌暗紅苔白或黃，脈弦細或澀。治以行氣活血，軟堅散結(jié)。常用代表方為丹梔逍遙散。若面麻、舌歪、復視加蜈蚣5條、僵蠶6g、鉤藤15g。

3、火毒困結(jié)證：主要表現(xiàn)為鼻咽腫塊表面呈現(xiàn)菜花狀潰爛，頸部惡核，鼻涕中帶血，污穢腥臭，頭痛，心煩失眠，口干口苦，便結(jié)尿黃，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)。治以瀉火解毒，疏肝散結(jié)。常用代表方為柴胡清肝湯。大便秘結(jié)者，加大黃10g。。

4、陰津受損證：主要表現(xiàn)為口干咽燥、舌干無津、唇焦喜飲、皮膚粗糙、舌紅嫩、無苔或開裂、脈細數(shù)等。治以養(yǎng)陰清熱、生津潤燥。常用代表方為增液湯?？杉犹旎ǚ邸⑹?、沙參、知母、蘆根、玉竹、葛根、黨參、太子參，烏梅、梨皮干等，若納差、惡心嘔吐，選加竹茹、法半夏、陳皮、生姜、雞內(nèi)金等和胃止嘔，理氣健脾；若疲倦乏力、頭暈心悸，選加何首鳥、枸杞子；氣慮者加白術(shù)、茯苓等。

5、陰血耗傷證：主要表現(xiàn)為面色蒼白或萎黃，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，心悸怔忡，失眠多夢，氣短聲低，手足麻痹，咽干不適，舌淡紅或紅嫩，脈濡細。治以補益氣血，養(yǎng)陰潤燥。常用代表方為生脈散。若咽干無津，加天花粉、太子參、玄參、葛根等清熱生津；若納差惡食者，加黃芪、白術(shù)．雞內(nèi)金、法半夏、陳皮、砂仁等健脾祛濕；如放．化療期間口腔粘膜潰爛、吞咽疼痛，可用白鮮皮、海桐皮、地膚子、苦參清利濕熱、斂瘡止痛，但中病即止，以免削伐太過。

6、脾胃失調(diào)證：主要表現(xiàn)為胸悶腹脹．惡食．納差，惡心嘔葉，舌淡胖、苔白膩，脈細滑。治以健脾和胃，祛濕止嘔。常用代表方為陳夏六君子湯加藿香、布渣葉、神曲、麥芽、雞內(nèi)金、山楂、竹茹，生姜汁等。若兼倦怠無力、頭暈?zāi)垦Ｕ?，加五味子、桑棋．山藥、雞血藤、黃芪等；咽干無津者加太子參、知母等。

二、周維順經(jīng)驗（浙江省名中醫(yī)，全國中醫(yī)藥學會腫瘤委員會全國副主任委員）：以清熱解毒為基礎(chǔ)結(jié)合辨證論治鼻咽癌

周氏將本病分為肺熱型（病屬早期)、氣郁型(頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主)、毒熱型(顱神經(jīng)受侵為主)、痰濁內(nèi)蘊型、氣血雙虧型。并認為不論哪型，到晚期都可引起擴散轉(zhuǎn)移。對于本病大多數(shù)病人來就診時已屬于晚期，失去了手術(shù)、放療和化療的機會，故中醫(yī)中藥成為不可缺少的治療手段，同時配合放、化療可起到增效減毒，提高療效的作用。并根據(jù)不同分型采用不同的治則?；A(chǔ)方：鵝不食草30 g，貓爪草60 g，夏枯草30 g，蒼耳草30 g，辛夷15 g，炒薏苡仁30 g，石上柏30 g，山豆根10 g。加減：肺熱型加用宣肺清熱、消腫散結(jié)藥，瓜蔞30 g，射干10 g，白芷10 g，炒黃芩12 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，浙貝母10 g；氣郁型加清肝瀉火、消腫散結(jié)藥，野菊花30 g，蛇莓30 g，青、陳皮各10 g，制香附10 g，炙乳香、沒藥各10 g，延胡索15 g；毒熱型則加清熱解毒、熄風通絡(luò)藥，牡丹皮lO g，鉤藤30 g，全蝎3 g，雞血藤30 g，絲瓜絡(luò)10 g，半枝蓮30 g，焦山梔子10 g；痰濁內(nèi)蘊型加健脾燥濕、化痰軟堅藥，半夏lO g，蒼術(shù)10 g，杏仁10 g，膽南星9 g，豬苓15 g，茯苓15 g；氣血雙虧型加補氣益血、祛瘀散結(jié)藥，黃芪30 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，當歸15 g，丹參30 g，雞血藤30 g，炙甘草5 g。

周維順教授認為，對放療后的病人，治則宜清熱解毒，生津潤燥，清補氣血，健脾和胃，滋補肝腎；對化療后的病人宜溫補氣血，健脾和胃，滋補肝腎。如出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)時則可酌加清熱解毒之劑。常用的有效藥物有：半枝蓮、白花蛇舌草、貓爪草、石上柏、蒼耳草、山豆根、夏枯草、野菊花、鵝不食草、蒲公英、菝契、馬勃、射干、黃芩、天冬、延胡索、山慈菇、露蜂房、白英、蛇六谷、龍葵、蛇莓等。中成藥有：西黃膠囊、華蟾素片、十一味參芪片、金水寶膠囊等。

三、王士貞經(jīng)驗（廣州中醫(yī)藥大學耳鼻咽喉科教授，全國名老中醫(yī)）：從脾胃入手論治鼻咽癌放化療后遺癥

目前對于鼻咽癌的治療目前仍以放療為首選，但對于鼻咽癌放療后的副反應(yīng)的治療，王士貞教授認為中醫(yī)藥可發(fā)揮著重要作用。因鼻咽癌放療后多出現(xiàn)口鼻干燥、咽痛、吞咽困難等陰傷癥狀，隨著放療的進行患者還可出現(xiàn)胃納減退、惡心、嘔吐、口中無味或變味等脾胃陰傷癥狀，到了后期患者多出現(xiàn)乏力、頭暈等氣血虧虛癥狀。故王士貞教授認為，中醫(yī)治療鼻咽癌放療后宜重點從脾胃入手進行治療。

①鼻咽癌在剛進行放療后多表現(xiàn)為陰傷癥狀，治擬甘涼濡潤為法．以養(yǎng)脾胃陰液，使津液來復。方選甘露飲加減。藥用生地黃、麥冬、天冬、帆殼、炙枇杷葉、石斛、北沙參、天花粉、玉竹、百合等。兼見熱證者加桑白皮、地骨皮；痰粘咳嗽者加法夏、瓜蔞仁、浙貝母；兼見潮熱盜汗者酌加知毋、牡丹皮。

②鼻咽癌放療2周，進一步損傷脾胃陰液，胃液不充．飲食不化，停滯中焦，致脾胃氣機失調(diào)，水濕不得運化，聚而為痰，故見痰多色白，鼻咽部分泌物較多；水津敷布失常，水濕停聚，出現(xiàn)納呆，痞滿，或腹脹腹瀉；脾失健運，胃失和降，升降失常，則見惡心嘔吐；脾失健運，不能化生與輸布水谷精微，出現(xiàn)口不知味、四肢困倦等；舌淡或淡胖或淡暗、苔厚膩、脈滑，均為脾胃失調(diào)、痰濁中阻之癥。脾胃失調(diào)型治擬健脾和胃、化痰祛濕為法。方選陳夏六君子湯加減。藥用黨參、陳皮、法半夏、茯苓、白術(shù)、麥芽、谷芽、砂仁、竹茹、貓爪草、薏苡仁、炒白扁豆。兼見口咽干者酌加沙參、麥冬、百合等；惡心嘔吐明顯者，加紫蘇子、姜汁；大便爛，四肢乏力，加太子參．五爪龍。

③放療后期或放療完成后，由于放療造成持續(xù)陰傷，傷氣耗血，脾胃失調(diào)，氣血化生不足，以致氣血兩虛．無以溫煦、濡養(yǎng)全身。腦海失養(yǎng)則頭暈日眩；四肢百骸失養(yǎng)則神疲乏力；心失所養(yǎng)則心悸失眠多夢；肺失所養(yǎng)則氣短、少氣懶言；血虛不能上榮于面則面色無華；氣血不足，血脈不充，故見舌質(zhì)淡或嫩紅、苔少，脈細無力。氣血兩虛型治擬益氣養(yǎng)血為法，但補氣勿過溫，養(yǎng)血勿過滋膩。方選八珍湯加減。藥用太子參、何首鳥、生地黃、當歸、茯苓、白術(shù)、白芍、五味子、甘草；偏氣虛甚者，酌加黃芪或五爪龍；血虛明顯者．加阿膠等；兼見腎虛者加山茱萸、女貞子、旱蓮草、益智仁或以六味地黃湯加減治療。

對鼻咽癌放療后引起的放射性腦病，王教授認為其病因病機是：氣血精液虧虛，脈絡(luò)痹阻不通，腦失所養(yǎng)，治療以活血祛瘀、補氣養(yǎng)血、滋腎益髓、通竅醒腦為主。方用活血健腦方，藥物包括桃仁、紅花各10g，黃芪、女貞子、熟地黃各15g，白附子、石菖蒲各12g，首烏、貓爪草各30g。有復視、舌肌萎縮或面癱者，選加白屈萊15g，蜈蚣4條，壁虎、全蝎各10g；四肢不利者，選加雞血藤30g、威靈仙15g；咳嗽聲緊，舌質(zhì)紅者，加黃芩、桑白皮各15g，北杏仁12g；痰多黏稠者，加天竺黃12g，瓜蔞仁15g；舌質(zhì)淡紅或暗紅，或舌有瘀斑、瘀點者，加毛冬青、牡丹皮各15g；胃脘不適，胃納欠佳者，選加砂仁6g(后下)、佛手花10g、神曲15g、谷芽30g。結(jié)果顯示，中藥治療放射性腦病，癥狀有不同程度減輕或改善，平均生存期為4年。

4、潘敏球經(jīng)驗（湖南省中醫(yī)藥研究院教授，知名腫瘤專家）：辨證分型論治鼻咽癌

將鼻咽癌分為六個證型。①肺經(jīng)風熱型：以鼻塞流涕、口苦咽干、身熱等為主要表現(xiàn)，治則以疏風散邪，宣肺清熱為主，方用蒼耳子散加減(蒼耳子、辛夷、法半夏各10g，菊花、黃芩、連翹、白茅根各15g，梔子炭12g，茜草根、瓜蔞各20g，半枝蓮、白花蛇舌草各30g，薄荷、甘草各15g)。②痰熱內(nèi)結(jié)型：以涕濁，咳痰黏稠，頭重頭痛，頸部瘰疬等為主要表現(xiàn)，治則以清熱化痰，解毒化濁為主，方用清氣化痰湯加減(膽南星、法半夏、陳皮、枳實、辛夷、蒼耳子、石菖蒲各10g，黃芩20g，貝母、土茯苓、十大功勞、半枝蓮、夏枯草、蚤休各30g)。③熱毒蘊結(jié)型：以鼻塞濁涕、頭痛、口苦咽干、舌紅苔黃等為主要表現(xiàn)，治則以清熱解毒，涼血散結(jié)為主，方用清瘟敗毒飲加減(石膏、半枝蓮、蚤休、葵樹子、石上柏各30g，知母、生地黃、連翹各15g，赤芍、竹葉、辛夷、石菖蒲、桔梗各10g，梔子、菊花各12g)。④氣滯血瘀型：以涕血、頭痛眩暈、胸脅脹悶不舒，舌暗有紫斑等為主要表現(xiàn)，治則以疏肝理氣，化痰解毒為主，方用逍遙散加減(柴胡、白術(shù)、當歸、梔子、蒼耳子、石菖蒲各10g，茯苓、赤芍、香附、郁金、黃芩各12g，丹參、葵樹子、石上柏、蚤休各30g，仙鶴草15g)。⑤陰虛內(nèi)熱型：以鼻干、口干舌燥、耳聾耳鳴、便秘、苔少等陰虛癥狀為主要表現(xiàn)，治則以滋陰補腎，解毒散結(jié)為主，方用杞菊地黃湯加減(枸杞子、菊花、生地黃、麥冬、白芍各15g，牡丹皮、玄參、竹葉、陳皮各10g，澤瀉、茯苓各12g，天花粉20g，蚤休、石上柏各30g，甘草5g)。⑥氣血兩虛型：以耳鳴頭暈、神疲乏力、惡寒肢冷、腰膝酸軟等為主要表現(xiàn)，治則以補氣養(yǎng)血為主，方用十全大補湯加減(黃芪、黨參、葵樹子、石上柏、仙鶴草各20g，白術(shù)、茯苓、熟地黃、當歸、白芍、肉蓯蓉、牛膝各10g，附子片5g，蚤休30g)。

參考文獻

(1). 周小軍,田道法.鼻咽癌古文獻研究, 中華醫(yī)史雜志 2001,(2):115-118

(2) 田偉,李立新,郭實士,等.HLA-A2基因亞型與中國南方漢族鼻咽癌相關(guān)性研究.中國免疫學雜志,2000,16(12): 673-677

(3)Lo K, Huang PW, Lee CK. Genetic changes in nasopharyngeal carcinoma. Chin Med J, 1997,110(7):548-559.

(4)李桂源,周鳴,劉華英.鼻咽癌遺傳學研究進展.中國腫瘤,2006,15(12):797-803

(5)蔡琳,易應(yīng)南.兩組對照配對研究在鼻咽癌流行病學中的應(yīng)用.中國慢性病預防與控制,1996,4(6):273-276

(6) 唐發(fā)清，龔志軍，周 輝，等．益氣解毒顆粒對鼻咽癌裸鼠移植瘤基因表達的影響[J]．實用預防醫(yī)學，2004，ll(4)：637—640．

(7) 田道法．黃連與抗瘤藥物對HNE3細胞rDNA活性的抑制作用比較[J]．湖南中醫(yī)學院學報，1990，10(3)：l52．

(8)周惠嫦,張盤德.吞咽訓練配合針灸治療鼻咽癌放療后吞咽障礙.中國康復理論與實踐,2006,12(1):58-59

(9)謝強,楊淑榮,陳丹,等.轉(zhuǎn)移興奮灶針灸法為主治療鼻咽癌放療后口咽黏膜放射性損傷的臨床觀察.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉雜志,2010,18(1):34-36