溫淑萍

關于醫(yī)院限制使用抗生素的規(guī)定，將首次以衛(wèi)生部“紅頭文件”的形式下發(fā)執(zhí)行。

本報獲悉，由衛(wèi)生部醫(yī)政司牽頭的一份名為《醫(yī)療機構抗菌藥物管理辦法》(下稱《辦法》)的文件已經(jīng)成型，該辦法從醫(yī)院的用藥品種、抗生素品規(guī)、醫(yī)生處方以及懲罰方面，對抗生素使用進行了有史以來最嚴格的規(guī)定。

據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司副司長趙明鋼介紹，目前中國有1844種抗生素注冊在案，包含43301個品規(guī)。上述《辦法》要求在全國二級以上醫(yī)療機構推行抗生素分級使用限制。在品種上三級醫(yī)院招標選用抗生素不得超過50種，二級醫(yī)院不得超過35種。

為此，衛(wèi)生部要求建立排名公示制度，對于抗生素使用率和使用強度排名靠前的地方衛(wèi)生廳將進行約談并公示。

知情人士透露，該《辦法》目前正在征求意見，最早將于6月下發(fā)。“目前衛(wèi)生部會出臺另一個文件《全國抗菌類藥物臨床應用專項整治行動工作方案》，通過自查各個醫(yī)院做處方權的限定，對本機構抗菌藥物目前狀況做一個全面梳理。”

藥品分級

今年1月，衛(wèi)生部醫(yī)政司開始組織國內(nèi)臨床、藥學、微生物、護理等領域?qū)＜已芯靠股氐氖褂霉芾?。歷經(jīng)3個月研究后，上述《辦法》最終成型。

在中國，每100名患者中，有68名使用抗生素。目前，大部分的二級以上醫(yī)院中，抗生素的使用大約為80多種。在每種抗生素中，又有很多個不同規(guī)格，5毫升、10毫升，最多時能達到5個以上的不同規(guī)格。

上述《辦法》在此方面做出了限制，每一種抗生素必須“一品兩規(guī)”，即一個通用名藥物兩個規(guī)格，一個品種兩種劑型，一個劑型是兩種規(guī)格。如一個口服，一個靜脈，口服的就兩種規(guī)格，一個5毫克，一個10毫克。

在對醫(yī)院使用抗生素的大盤子限定后，該《辦法》進一步細致了抗生素的使用，并將抗生素分為三大類，非限制類抗生素、限制類抗生素和特殊使用類抗生素。

非限制類抗生素包括長期以來使用安全性比較好、用途比較廣泛的藥品，如青霉素、頭孢之類。這類藥品臨床使用率高、副作用低，價格比較低廉。

限制使用類的抗生素藥物本身的級別與價格較高，如三代頭孢，“雖然這個藥物目前臨床使用時間也較長，但價格較高，菌群比較特殊，比如針對球菌的，如果不對癥，就會出現(xiàn)耐藥性。”衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療服務管理處處長馬旭東告訴本報，這類藥物廣泛地使用肯定會導致一些無效反應甚至耐藥性產(chǎn)生。

關于特殊使用類抗生素，使用規(guī)范最為嚴格，這部分主要包括新上市的藥物和一些其他抗真菌的藥物，前者如最新的四代頭孢、四代頭孢菌素，這類藥物普遍副作用較大，不良反應比較多，價格昂貴，有些臨床使用時間不是很長。后者如兩性霉素對人體的器官功能損害比較大，價格非常昂貴，“有的抗真菌藥物，患者一天的用藥費用達幾千塊”。

醫(yī)政司預計，通過總量、限制使用，最終將住院患者的使用抗生素比例從68%降到60%以內(nèi)，門診從21%下降到20%以內(nèi)。

醫(yī)生的處方筆

然而，醫(yī)院選藥總量控制和最終使用量的下降，最核心的問題仍是如何管住醫(yī)生手中的處方筆。

馬旭東對本報表示，之前衛(wèi)生部對此是有一些規(guī)定和指導文件，但這次是最為嚴厲的調(diào)控。

按上述《辦法》規(guī)定，非限制類抗生素，具有處方權的醫(yī)生就可以開。限制類抗生素，規(guī)定為必須是主治醫(yī)師進行培訓后，才有資格為患者開服。而特殊使用類抗生素方面的處方權被設定在副主任醫(yī)師資格上，管理最為嚴格，需要由醫(yī)院的管理工作組認定。

該《辦法》還要求，當?shù)氐男l(wèi)生部門要臨時抽查處方。上述三類抗生素在使用中，必須經(jīng)過具有抗生素處方權的醫(yī)師才能給患者開服，而且用藥在抽檢中發(fā)現(xiàn)還存在濫用現(xiàn)象的，醫(yī)師將被停止處方權3個月到半年，恢復后，再次被抽檢發(fā)現(xiàn)存在亂開藥，將被停止處方權。

醫(yī)生的處方歷來與效益掛鉤，效益方包括來自藥廠的提成點，以及醫(yī)院按績效考核的分配點。但隨著醫(yī)改的深化，取消藥品加成，醫(yī)生的收益與藥品無掛鉤后，醫(yī)生的利益被合理再次分配。

據(jù)安貞醫(yī)院人士介紹，該醫(yī)院對使用抗生素少的科室和醫(yī)生都有獎勵，旨在鼓勵降低使用抗生素。而關于獎勵的數(shù)字，多家醫(yī)院都有不同，有的獎勵1000元，有的獎勵3000元。這部分獎金大部分來源于使用量大的科室和醫(yī)生身上。

通常醫(yī)院的藥品收入接近45%左右，抗生素、真菌類藥物由于價格高昂，使用量在總收入中，占據(jù)份額巨大。如果降低抗生素的使用量，醫(yī)院的藥品收入利潤將大幅縮水。

對于這部分損失，衛(wèi)生部醫(yī)政司在制定政策時已給出路徑。“比如原來一個病床兩個禮拜出一個患者，一年54周，就20多個患者，現(xiàn)在一周一個共54個患者，他們的藥物費用下來了，住院費用下來了，手術費用固定了，檢查治療費用也就固定了，用提高周轉(zhuǎn)率和診斷率，以及醫(yī)療資源的利用效率的方法來增加收入。”

據(jù)了解，為有效推進抗生素使用管理，衛(wèi)生部要求建立排名公示制度，即醫(yī)療機構對他們本醫(yī)院的醫(yī)生進行監(jiān)測，省衛(wèi)生廳對于醫(yī)療機構進行監(jiān)測，衛(wèi)生部對各個省進行監(jiān)測，監(jiān)測的內(nèi)容就是抗生素的使用率、使用強度，并對排名靠前的醫(yī)生、醫(yī)院、衛(wèi)生廳進行談話并公示。“這是一種整改，如果老被叫來談話，以后評先評優(yōu)、重點區(qū)域醫(yī)療中心建設，重點?？频慕ㄔO肯定受影響。”醫(yī)政司人士介紹。