隨著人民生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。糖尿病控制不好可引起多種并發(fā)癥，如心、腦血管病變、腎功能衰竭、失明、截肢等。而這些并發(fā)癥是病人致殘、致死的主要原因。世界衛(wèi)生組織的有關資料表明，糖尿病的患病率、致殘率和病死率以及對總體健康的危害程度，已居慢性非傳染性疾病的第3位；糖尿病造成的死亡，也居當今世界死亡原因的第 5 位。從死因上看，糖尿病患者的死因主要是各種并發(fā)癥，其中因腦血管病死亡者大約占10%。目前，糖尿病的醫(yī)療費用較高，我國糖尿病患者每年的治療費用可達到250億元，其中70%用于慢性并發(fā)癥的治療。腦血管病是糖尿病重要的并發(fā)癥及死因之一，因此，糖尿病性腦血管病受到到國內(nèi)外學者越來越多的關注?，F(xiàn)對糖尿病腦血管病的流行病學、發(fā)病機制等方面進行簡要概述。
一、流行病學
目前全球糖尿病患者已達1.8億左右，我國約有3000萬糖尿病患者，在過去的25年中糖尿病的患病人群已經(jīng)急劇上升了近8倍，2003年最新統(tǒng)計為3.6%。據(jù)調(diào)查，我國45歲以上的人群中有7%至8%患有糖尿病，預計到2010年，全世界糖尿病患者將達到2.4億人。糖尿病發(fā)病率也逐年增高，在京、滬、港和穗等大城市的成年人群中，其發(fā)病率已經(jīng)接近或愈10%，我國已成為僅次于印度的第二位糖尿病大國。其發(fā)病率逐年增高，主要與人口老化、長期案積、缺乏體力運動，且經(jīng)常喝可樂、吃快餐等高脂肪、高熱量食物、肥胖等有關。糖尿病是腦血管病的重要的危險因素之一，糖尿病并發(fā)腦血管病的比例是非糖尿病病人的4～10倍，因腦血管病死亡的糖尿病患者占糖尿病患者總死因的10％，死于糖尿病的患者中有25％患有腦血管病，其中大部分為腦梗塞。張斌[1]等研究了北京、上海、天津、重慶四城市住院的2型糖尿病患者3469名，發(fā)現(xiàn)其中腦血管病的患病率為17.3％。華文進]等對1989－1994年收治的625例糖尿病患者進行調(diào)查，腦血管病患病率17.9％。尹嶺等對923例糖尿病患者進行腦卒中危險因素調(diào)查，結(jié)果表明，糖尿病與腦卒中的危險性比對照組增加3.6倍，有極顯著性差異(P<0.01)；而腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的患病率與對照組無顯著性差異。在發(fā)病年齡上，糖尿病所致腦血管病發(fā)病年齡較輕，與非糖尿病人群相比，其腦血管發(fā)病年齡可提前10－20年。
國外資料報道差距較大。美國、瑞典、日本、智利、阿根廷等國患病率約5%～7%，西歐、東歐、蘇聯(lián)、加拿大、澳大利亞等國患病率約為2%～5%，印度、菲律賓等國患病率約為1%～4%，不同種族之間有差別，城市高于農(nóng)村。瑞典資料指出，糖尿病患者的腦卒中發(fā)生率是正常人的10倍。還有人發(fā)現(xiàn)，不止糖尿病患者腦卒中的患病率增高，糖耐量異常的病人卒中的患病率也比正常人高2倍。美國明尼蘇達的Roehester研究表明，糖尿病患者的腦卒中發(fā)生率是該地區(qū)的總體人群的1.7倍。國外研究結(jié)果還顯示，糖尿病患者腦卒中的患病率比非糖尿病患者高3.0－4.5倍，而糖尿病患者群中腦出血患病率較低。Stegmayr等于1995年統(tǒng)計糖尿病患者大面積腦梗死與非糖尿病者大面積腦梗死的發(fā)生率男性增加4.4倍，女性增加5.1倍。Andre等在1992年發(fā)現(xiàn)腦梗死伴高血糖患者的病死率高，且早出院的機會明顯減少。Tuomilehto等在1996年報道糖尿病合并腦梗死死因統(tǒng)計顯示男性中占16%，女性占33%，死亡原因直接與糖尿病有關。
二、發(fā)病機制
糖尿病性腦血管病是指由糖尿病所并發(fā)的腦血管病，在糖、脂肪、蛋白質(zhì)等一系列代謝紊亂的基礎上，所發(fā)生的顱內(nèi)大血管和微血管的病變。
（一）糖尿病大血管病變
大血管病變的主要病理改變?yōu)閯用}粥樣硬化。從臨床和流行病學發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中發(fā)生大血管病變者往往年齡較小，發(fā)展過程較快，病情較重，病死率較高。與此相關的問題可能包括：遺傳、代謝紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、高血壓及血管病變、血液成分異常及其他因素。
1.血管內(nèi)皮功能障礙：內(nèi)皮功能障礙普遍存在于糖尿病并發(fā)的大血管病變中。動脈粥樣硬化的發(fā)生與血管壁的兩種細胞即內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞密切相關。動脈粥樣硬化的啟動部位發(fā)生在內(nèi)皮細胞的功能異常或內(nèi)皮層損傷和缺損。在動脈粥樣硬化病理狀態(tài)下，平滑肌細胞可發(fā)生移行、增生、合成細胞外基質(zhì)的結(jié)締組織成分，導致血管張力及血流動力學改變，激活凝血系統(tǒng)和血小板以及增加血管通透性，從而引起一系列的病理生理改變。研究結(jié)果顯示，未出現(xiàn)動脈粥樣硬化的病理改變之前，血管內(nèi)皮細胞已發(fā)生功能異常。動脈粥樣硬化見于彈性動脈和肌性動脈，如主動脈、頸動脈、冠狀動脈等，斑塊是由血細胞和脂質(zhì)成分與血管壁細胞兩方面在多種因素影響下共同構(gòu)成，粥樣斑塊內(nèi)有膽固醇脂和游離膽固醇。斑塊位于動脈內(nèi)膜，突向管腔，可使管腔變窄，斑塊內(nèi)可出血破潰、脫落、血栓形成，致管腔突然阻塞。動脈粥樣斑塊一般發(fā)生在切變應力較低的部位如血管分叉和彎曲處，血流速度變慢，血液淤滯，致使動脈粥樣硬化的血液成分能與內(nèi)皮內(nèi)膜接觸，從而發(fā)揮其血管壁的相互作用。動物實驗和體外實驗數(shù)據(jù)證實，內(nèi)皮功能障礙可能與高血糖、蛋白激酶C、轉(zhuǎn)錄因子和內(nèi)皮生長因子的表達增加、腫瘤壞死因子a的表達增加、高水平的胰島素和胰島素前體細胞等有關。
2.胰島素抵抗(IR)：有研究證實，2型糖尿病患者IR的發(fā)生率為≥92%。同時，吳漢榮等研究發(fā)現(xiàn)，高糖可以誘導3T
3.脂肪及脂質(zhì)代謝障礙：糖尿病患者常伴有非酯化脂肪酸升高及血脂異常，表現(xiàn)為極低密度脂蛋白、膽固醇和甘油三酯顯著增加，高密度脂蛋白降低，有人稱這種表現(xiàn)為脂代謝三聯(lián)征。HDL是心腦血管的保護因素，它是脂質(zhì)微粒中最小的成員，是膽固醇運轉(zhuǎn)的主要載體，將膽固醇從周圍組織，包括動脈壁，運向肝臟加以利用和排泄。APOA對動脈粥樣硬化病灶的形成和發(fā)展進程有直接的抑制作用。APOA糖化后導致HDL質(zhì)的變化，使HDL與其受體親和力下降，影響細胞內(nèi)膽固醇流動，增加動脈硬化的危險，提示HDL和APOA可降低老年糖尿病血管病變，減少腦血管病變的危險。Asakawa等認為脂蛋白a升高是男性腦血管病變和周圍血管病變的危險因素。脂質(zhì)代謝障礙最重要的原因是胰島素缺乏或胰島素抵抗和高血糖。糖尿病患者的脂質(zhì)代謝異?？裳泳徰ㄈ芙?，間接促進斑塊發(fā)展。
4.血小板功能異常：糖尿病時血漿中前列環(huán)素濃度降低，WF因子生成增多，血栓素A2、B2合成及釋放均增多及纖維蛋白溶解活力的降低，導致血管擴張、抑制血小板凝聚的作用降低，而致血管痙攣，使血小板凝聚增強的因素加強，從而引發(fā)糖尿病患者血小板的粘附性增強，血小板的凝聚性增強，易于發(fā)生血管痙攣、狹窄、血栓形成、動脈硬化。
5.高血糖與蛋白質(zhì)的非酶糖化：餐后高血糖促進動脈粥樣硬化病變機制包括高血糖本身及其伴隨的餐后高胰島素血癥和脂代謝的改變。餐后血糖增高可以導致蛋白質(zhì)糖基化增加，進而可通過多種機制引起大血管病變的發(fā)生：被糖基化的紅細胞膜變形性差；被糖基化的LDL被LDL受體識別的能力下降，LDL更易進入氧化途徑，使泡沫細胞形成增加；糖基化HDL對膽固醇的轉(zhuǎn)運能力降低；血管壁基質(zhì)的糖基化導致血管內(nèi)皮的損傷，刺激血小板聚集增加而促進動脈硬化的形成。長期的高血糖可通過多種途徑促進動脈粥樣硬化及微血管病變的發(fā)生、發(fā)展，包括蛋白質(zhì)非酶糖基化，多元醇通路代謝異常[22]，蛋白激酶C的異常激活，自由基的形成與清除失調(diào)等。研究證實，CVD病人發(fā)病早期血糖越高，預后越差，尤其是入院時血糖大于16.7mmol/L。與非糖尿病對照組相比2型糖尿病患者卒中危險性增加2－5倍，其中伴高血糖或血糖控制不良者較血糖控制良好者卒中的患病率增加2倍。Mayers首次通過給動物靜注葡萄糖發(fā)現(xiàn)，可加劇動物缺血性改變，提示高血糖有加重腦損害的作用，高血糖尚可使ATP的再生被破壞，致使鈉泵功能障礙，造成細胞內(nèi)水腫，使臨床癥狀加重，病死率增高。CVD的病理基礎為動脈粥樣硬化，而動脈粥樣硬化程度與高血糖呈明顯相關。由此可見，腦血管病的發(fā)生、發(fā)展與2型糖尿病狀況有著非常密切的關系。其引發(fā)腦血管病的機制主要為高胰島素血癥、脂代謝異常、高血糖狀態(tài)或糖尿病性微血管病變等。從動物實驗中和臨床研究中發(fā)現(xiàn)，中風伴發(fā)糖尿病或中風后繼發(fā)高血糖者腦梗死嚴重。
6.肥胖：研究顯示，肥胖者與正常人相比，血漿胰島素水平較高且血漿胰島素與肥胖程度正相關。肥胖由于脂肪細胞肥大、數(shù)量增多，導致其分泌激素的表達增強或減弱，從不同層次影響胰島素的效應，導致胰島素抵抗而發(fā)生高胰島素血癥。大多數(shù)肥胖者呈現(xiàn)高胰島素血癥和胰島素抵抗。肥胖導致胰島素抵抗的因素有游離脂肪酸(FFA)、腫瘤壞死因子、抵抗素、瘦素、核轉(zhuǎn)錄因子和脂聯(lián)素。高FFA血癥是肥胖引發(fā)IR的重要致病因素。
7.高血壓：高血壓不論對糖尿病患者還是非糖尿病患者都是大血管病變的明確的危險因素。高血壓患者約80％左右合并糖耐量異常，國內(nèi)報道2型糖尿病患者有30－40％伴有高血壓，國外報道達40－80％。糖尿病伴高血壓是非糖尿病患者的4－5倍。很多研究證實，嚴格控制血壓能使任何糖尿病相關的并發(fā)癥發(fā)病率明顯下降。糖尿病合并高血壓加速了動脈硬化的進程，使腦血管病尤其是腦梗塞的患病率大幅度提高。據(jù)HDS研究，糖尿病高血壓病人，血壓升高14mmHg，中風危險性增加>200%。
8.吸煙：吸煙的糖尿病患者其大血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，發(fā)病機制可能與內(nèi)皮細胞受損、脂蛋白異化作用受限及胰島素抵抗有關。
9.高同型半胱氨酸血癥：同型半胱氨酸，(homocysteine，Hcy)是甲硫氨酸(亦稱蛋氨酸，methionine)代謝過程中產(chǎn)生的一種含硫氨基酸。近年來，大量臨床及實驗室資料顯示，血中Hcy水平的升高已成為心血管、腦血管及外周血管疾病發(fā)生的一個重要獨立危險因素，而且證明了Hcy與糖尿病大血管病變?nèi)绻跔顒用}病變、腦血管病變、外周血管疾病明顯相關。研究表明，2型糖尿病、糖尿病合并腦梗死的患者血清Hcy水平均明顯高于正常人；糖尿病合并腦梗死患者的血清Hcy水平也均明顯高于單純2型糖尿病及單純腦梗死患者；應用葉酸治療，高Hcy水平明顯下降。另有研究表明，中風及周圍血管閉塞性疾病的患者血漿Hcy水平明顯升高。Ubbink等的研究結(jié)果證明葉酸是最有效的降低血中Hcy水平的單一制劑。
（二）糖尿病微血管病變
糖尿病微血管病變的主要病理改變是毛細血管基底膜的增厚。糖尿病微血管病變發(fā)病機制的程序以微血管的血流動力學改變起始，最后形成微血栓和微血管閉塞。微循環(huán)障礙、微血管瘤和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。近年來對糖尿病微血管病變的發(fā)病機制研究認為，可能與生長激素增加、轉(zhuǎn)化因子B1、紅細胞形態(tài)異常、粘附分子高表達及E－選擇素介導的粘附作用有關，在糖尿病腦血管病的發(fā)生、發(fā)展中起重要的作用。
三、糖尿病腦血管病臨床特點
腦血管病發(fā)生在糖尿病后、與糖尿病同時發(fā)生或發(fā)生在發(fā)現(xiàn)高血糖、糖尿病之前；腦血管病發(fā)生隨年齡增大而發(fā)病率增高；特點以缺血性腦血管病為主，大于90%，急性腦血管病合并糖尿病少數(shù)表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血。
(一)臨床表現(xiàn)
1.頸動脈系統(tǒng)腦血管病特點：占糖尿病腦血管病的60－80％左右，其中以缺血性腦血管病多見，占約90％左右。中小梗塞（直徑小于
2.椎基底動脈系統(tǒng)腦血管病特點：占糖尿病腦血管病的20％－40％，同樣以缺血性腦血管病為主，病變主要集中在枕葉、丘腦、橋腦的深穿支分布區(qū)，以多發(fā)腔隙性腦梗死多見，所以臨床上常為多次反復發(fā)生輕度腦卒中，或可見到完全無腦卒中發(fā)作而出現(xiàn)延髓麻痹者。也有報告認為，發(fā)生在椎基底動脈系統(tǒng)支配區(qū)梗死者居多。臨床常表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、共濟失調(diào)、視物模糊、吞咽障礙及構(gòu)音不良等。
3.血管病變特點：有人曾用經(jīng)顱多普勒技術(shù)研究2型糖尿病患者的顱內(nèi)動脈腦血流改變，發(fā)現(xiàn)其腦動脈彈性降低，順應性差，外周阻力增大，以大腦中動脈的改變最明顯。隨著頸動脈彩超的普及，糖尿病腦血管病患者主要表現(xiàn)為多發(fā)斑塊形成，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)多見，以混合斑塊、低回聲斑塊為主。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腦血管病MRA有以下特點：顱內(nèi)動脈主干的單發(fā)和多發(fā)性狹窄；血管主干的完全性閉塞；顱內(nèi)特定部位的血管稀疏區(qū)和血管分支的減少；慢性閉塞后的側(cè)枝血管增加；動脈粥樣硬化造成的血管僵直樣改變；血管限局性膨大樣改變。也可多種病變同時存在。隨病程年限增加MRA異常率亦有上升，病變嚴重程度有同步增加。DSA檢查能發(fā)現(xiàn)局限大血管狹窄或多發(fā)斑塊形成，遠端分支減少。對于微血管的檢查主要有毛細血管顯微鏡檢查。糖尿病腦血管病患者可出現(xiàn)毛細血管變形，增粗，血流速度緩慢，毛細血管周圍滲出。同時發(fā)現(xiàn)紅細胞疊聯(lián)、乳糜微粒增多，血小板聚集等。
4.脂代謝異常：糖尿病患者常伴有非酯化脂肪酸升高及血脂異常，表現(xiàn)為極低密度脂蛋白、膽固醇和甘油三酯顯著增加，高密度脂蛋白降低，有人稱這種表現(xiàn)為脂代謝三聯(lián)征。而發(fā)生腦血管病的糖尿病患者血清甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白較糖尿病未合并腦血管病的患者及正常對照組明顯增高，差異具有統(tǒng)計學意義[43]。糖尿病腦血管病血流變學檢查中，低切變率、紅細胞壓積、血漿粘度及紅細胞指數(shù)與非糖尿病腦血管病患者有顯著性差異。
5.C反應蛋白：我們對2005－2006年我院收治的糖尿病腦血管病共30例進行回顧性分析，對照組為同期年齡、性別、合并癥無統(tǒng)計學差異的非糖尿病腦血管病患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)C反應蛋白明顯高于對照組(P<0.05)。CRP是一種急性時相反應蛋白，是反映進行性系統(tǒng)炎癥的敏感標志物。研究證實，糖尿病合并大血管病變CRP水平明顯高于與之匹配的未合并大血管病變的糖尿病患者及健康體檢者。同時，研究發(fā)現(xiàn)，CRP水平與頸動脈內(nèi)膜厚度及斑塊關系密切。軟斑、混合斑患者CRP水平明顯高于正常頸動脈內(nèi)膜、內(nèi)膜毛糙及硬斑患者(P<0.01)。說明CRP與在動脈硬化過程中起重要作用。CRP增高可能有以下幾種原因：①炎癥反應參與動脈粥樣硬化的發(fā)生；②胰島素抵抗時IL-6、TNF-A分泌增加，作用于肝臟使CRP增加；③慢性高血糖導致內(nèi)皮細胞功能障礙，刺激中膜平滑肌細胞分泌IL-6、TNF-A，使CRP增加。
5.轉(zhuǎn)歸與預后：急性期患者如積極治療，處理得當，約有50％－70％的患者有望恢復，達到生活基本自理或部分需要幫助。CVD病人發(fā)病早期血糖越高，預后越差。血糖、血壓、血脂、肥胖、飲食、是否進行體力活動等對預后有影響。廣西胡世紅等對柳州市170名2型糖尿病患者及170名年齡、性別等因素匹配的正常對照組進行為期7年的觀察，發(fā)現(xiàn)與非糖尿病人群相比，糖尿病的病殘率和死亡率顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義。CasigliaE等對北意大利Pordenone鎮(zhèn)的683例2型糖尿病患者與683例年齡性別匹配的正常人進行了為期6年的隨訪研究，結(jié)果表明糖尿病是心血管病死亡的強烈危險因素(RR：2.67)。結(jié)論是，糖尿病患者的生存率低于同年齡的非糖尿病者。
（二）血管性癡呆
是由于腦血管疾病所導致的認知功能障礙臨床綜合癥。多梗死型癡呆是血管性癡呆的最常見的類型，約占40％左右。此外，大面積的皮質(zhì)梗死（梗死腦組織容積超過80－150ml）可引起血管性癡呆。額葉、顳葉、邊緣系統(tǒng)等部位的血管源性病變更易導致癡呆。糖尿病所導致的血管性癡呆以多發(fā)梗死型為主，特點是病程反復，呈階梯式進展和斑片狀分布的神經(jīng)功能缺損。癡呆伴隨多次腦血管事件后突然發(fā)生。CT提示多發(fā)性梗死?？砂槟X白質(zhì)疏松改變。血管性癡呆的發(fā)生主要：多發(fā)性腦梗死導致腦組織容積減少、缺血缺氧性低灌注等有關。
（三）白質(zhì)脫髓鞘病變：臨床觀察發(fā)現(xiàn)，糖尿病腦血管病常合并白質(zhì)脫髓鞘病變。表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)對稱或近乎于對稱的片狀低密度灶或MRI T2像彌漫性白質(zhì)高信號。白質(zhì)脫髓鞘病變形成主要有兩方面的原因。廣泛的腦血流低灌注和腦動脈硬化是白質(zhì)脫髓鞘病變形成的主要病理機制。另外，由于血液同型半胱氨酸增高，血葉酸、維生素B12相對缺乏，易導致白質(zhì)脫髓鞘改變。有研究證實，白質(zhì)脫髓鞘病變與頸動脈粥樣硬化及其狹窄程度密切相關。不難理解，糖尿病腦血管病常合并頸動脈系統(tǒng)斑塊或狹窄，白質(zhì)脫髓鞘病變很容易發(fā)生。其機制可能是大腦半球的白質(zhì)主要由細而長的深穿支動脈供血，其分支垂直且短，又無吻合支，不能建立側(cè)支循環(huán)，而側(cè)腦室旁的白質(zhì)又處于動脈邊緣區(qū)，生理狀態(tài)下已處于灌流邊緣，特別易受局部或全身血流量異常降低的損害。動脈硬化、頸動脈狹窄直接使腦白質(zhì)局部血流量下降，使原本處于灌流邊緣的腦白質(zhì)出現(xiàn)更低的灌流狀態(tài)。兩者共同作用加重了白質(zhì)區(qū)血流動力學障礙，使白質(zhì)廣泛脫髓鞘和組織疏松并水腫，反應性膠質(zhì)細胞增生。
四、治療
（一）缺血性腦血管病急性期治療
1.血管重建再通治療：在缺血引起不可逆的損害之前，將閉塞的血管再通，重建腦血流，維持神經(jīng)元的正常代謝活動，防止血管和腦組織壞死，動、靜脈溶栓及支架植入術(shù)是理想的治療。
頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死符合以下條件者可考慮溶栓治療：（1）年齡35-75歲（2）臨床表現(xiàn)為卒中綜合征（3）溶栓治療可于發(fā)病6小時內(nèi)進行（4）CT排除顱內(nèi)出血且無早期與神經(jīng)功能缺損相應的低密度改變及其它明顯的早期腦梗死改變（5）癱瘓肢體的肌力0-3級（6）患者或家屬簽署知情同意書（7）血糖小于22.7mmol/L（8）血壓：收縮壓小于180mmHg，舒張壓小于110mmHg。禁忌癥：（1）有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血病史（2）近3個月內(nèi)有顱腦創(chuàng)傷、腦梗死或心肌梗死史。但陳舊性腔隙性腦梗死未遺留神經(jīng)功能體征者可以入選（3）有出血性傾向的疾病史（4）有嚴重心、肝腎功能不全或嚴重糖尿病病史（5）血小板<10萬/mm3（6）收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg（7）妊娠（8）不合作的患者（9）血糖大于22.7mmol/L。具體方案：尿激酶50-150萬單位，溶于生理鹽水50-150ml中，持續(xù)動脈加壓注射30-60min。注射后再觀察10-20分鐘。如臨床癥狀改善仍不明顯，則可追加尿激酶25-50萬單位，靜脈滴注10-30min，但總量一般不超過200萬單位。如30分鐘內(nèi)臨床明顯改善（如肌力增加≥2級）則應放慢滴速至最初的1/2-1/3?；蛘哌x用rt-PA劑量為0.9mg/kg（最大量60mg），連續(xù)動脈加壓注射，共60分鐘。
椎基底動脈系統(tǒng)溶栓適應證：(1)臨床表現(xiàn)為基底動脈缺血綜合征(2)腦血管造影、MRA或CTA等血管影像學檢查證實基底動脈閉塞或狹窄。(3)發(fā)病至溶栓治療的時間一般在12（或24）h以內(nèi)，有的甚至可達數(shù)天。(4)頭部CT或MRI檢查排除腦出血(5)患者或家屬簽署知情同意書。禁忌證：（1）昏迷時間>4h的患者（2）頭CT檢查清楚顯示小腦和（或）腦干有明顯低密度改變者（3）活動性內(nèi)出血、已知有出血性疾病史等溶栓的一般禁忌癥。合并用藥注意事項：（1）溶栓后立即靜脈滴注低分子右旋糖酐500ml/d，共10天。禁用蛇毒類降纖制劑及其它抗凝劑（2）同時給予制酸劑及胃黏膜保護劑，防止胃出血
目前顱外動脈支架植入術(shù)日趨成熟，顱內(nèi)動脈支架尚在探索階段。支架植入術(shù)適應證：（1）狹窄>70%（有癥狀或無癥狀）（2）對側(cè)完全閉塞，一側(cè)狹窄>60%（3）無嚴重的全身器質(zhì)性疾?。?span lang=EN-US>4）CT或MRI顯示無嚴重的梗塞灶(5)3周之內(nèi)無嚴重的中風發(fā)作(6)無嚴重的神經(jīng)功能障礙(7)動脈夾層(8)放射治療后狹窄、某些肌纖維發(fā)育不良。禁忌癥：（1）血管管徑狹窄<50%，無癥狀或輕微癥狀，藥物控制有效（2）遠段狹窄(A2，M2，P2以遠)（3）非動脈粥樣硬化性狹窄（動脈炎早期，MoyaMoya?。?span lang=EN-US>4）狹窄長度后循環(huán)>
2.積極控制血糖：一般情況下，糖尿病腦血管病急性期均有血糖增高，這是由于糖尿病本身、應激及醫(yī)源性因素所致。有研究表明，急性腦血管意外病人并發(fā)血糖增高的水平與預后有一定的關系，早期血糖明顯升高可使病死率、致殘率成倍增加，尤其是血糖大于16.7mmol/L。血糖升高對腦血管意外病人的預后有重要的影響，這可能與體內(nèi)缺氧、血糖升高、無氧糖酵解增加、酸性代謝產(chǎn)物堆積、細胞內(nèi)外酸中毒加重，及進一步損傷了腦的能量代謝有關。Mayers首次通過給動物靜注葡萄糖發(fā)現(xiàn)，可加劇動物缺血性改變，高血糖尚可使ATP的再生被破壞，致使鈉泵功能障礙，造成細胞內(nèi)水腫，使臨床癥狀加重，病死率增高。CVD的病理基礎為動脈粥樣硬化，而動脈粥樣硬化程度與高血糖呈明顯相關[23]。觀察資料表明，高血糖狀態(tài)下的較大面積腦梗塞或糖尿病腦梗塞均易發(fā)生梗塞后出血及出血性梗塞。其原因可能與梗塞局部過度腦灌注有關。治療上早期強調(diào)使用皮下注射胰島素或經(jīng)脈滴注胰島素降糖，口服降糖藥比較，腦梗塞后使用胰島素能顯著地減輕神經(jīng)系統(tǒng)損害的嚴重程度，無不良反應，而且其療效與胰島素的日劑量有關，也與胰島素的降血糖作用有關，但不完全取決于血糖降低的程度。它能夠透過血腦屏障，直接作用于腦細胞，參與神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)，減輕細胞內(nèi)鈣超載，清除自由基，減少血小板的聚集，還有類神經(jīng)生長因子的作用，并影響一些特殊基因的表達。因此胰島素作用于腦缺血的多個生理環(huán)節(jié)，是一種較好的腦保護劑。另一方面，口服降糖藥多會增加體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物，又加重酸中毒的可能，且不能更有效的降低血糖。具體方法：大于13.9mmol/L的，宜采用靜點胰島素的方法，以0.1U/min的速度靜點，但降糖速度不能過快，一般認為每小時下降3.3-5.6mmol/L為宜。小于13.9mmol/L的，可采用餐前皮下注射胰島素的辦法。理想的血糖應控制在空腹6.7mmol/L，餐后兩小時10mmol/L左右。對于醫(yī)源性因素，要適當限制含糖液體的輸入，有人提出，在腦梗塞24－48小時內(nèi)不使用含糖液體會對腦組織有利。有人會提出，完全不使用含糖液體對于病人營養(yǎng)支持不利，但1000ml 5％葡萄糖供能170kcal，遠遠不能滿足患者的能量需求，還要盡量補充氨基酸、脂肪乳等液體。
3.控制血壓：腦灌流與全身血壓呈正相關，穩(wěn)定的血壓對維持腦循環(huán)十分重要。當平均動脈壓超過150mmHg或低于60mmHg，腦血流自動調(diào)節(jié)能力明顯受損。因此，將血壓調(diào)控在一定水平上，達到腦血流的正常供應，而又不致加重腦損害十分重要。在腦血管病早期，血壓可能一過性升高，一般不推薦使用急劇降壓的藥物。使血壓逐漸下降至160/100mmHg左右或高于中風前10－20mmHg是適宜的。避免因血壓過低造成腦組織低灌注加重缺血性腦損害。腦卒中后的血壓控制水平對預后有一定影響。有研究表明，腦卒中14天內(nèi)早期死亡率以及遠期預后與患者的血壓呈“U”形曲線關系。即當收縮壓在140－180mmHg死亡率最低，預后最佳。而血壓過低或過高則患者的死亡率增加，預后較差。
4.抗凝藥物的應用：（1）抗血小板藥物：包括阿司匹林、抵克立得、氯吡格雷、潘生丁。國內(nèi)外許多大規(guī)模的臨床試驗已經(jīng)證實，阿司匹林能使急性卒中者顯著獲益，而安全性良好出血性卒中和胃腸道不良事件發(fā)生率未增加。AHA/ASA腦梗死急性期治療指南不推薦腦梗死急性期使用其他抗血小板藥物。在氯吡格雷與阿司匹林的對照研究（CAPRIE）中證實：針對腦梗死，氯吡格雷與阿司匹林療效無差異，該實驗是目前氯吡格雷和阿司匹林唯一的直接對照研究。由于抵克立得有粒細胞減少、腹瀉、血栓性血小板減少性紫癜等副作用，是目前抗血小板二線藥物。在腦血管的急性期，可聯(lián)用阿司匹林與氯吡格雷，但一定要注意，兩者聯(lián)用使出血的危險性大大增加。潘生丁具有抗血栓形成作用，能抑制血小板第一相聚集和第二相聚集，高濃度時可抑制血小板的釋放反應，目前對于急性腦卒中尚無與阿司匹林聯(lián)用的大規(guī)模的臨床研究。（2）雙香豆素類：華法林。WASID試驗對596名卒中、TIA伴顱內(nèi)大動脈狹窄患者隨機分為華法林組和阿司匹林組，結(jié)論是華法林與阿司匹林相比較，療效無差異，但出血的副作用顯著增加，顱內(nèi)動脈狹窄者阿司匹林優(yōu)于華法林。
5.控制感染：腦血管病早期，血白細胞可應激性增高，也可由于病人臥床后出現(xiàn)肺部感染和泌尿系感染引起。有研究證明，腦損害到一定程度以后，就可以出現(xiàn)應激反應，而白細胞增高的病人，其腦梗死及腦出血的面積大于白細胞數(shù)正常的患者，可加重患者的病情、增加死亡率。其機理可能是升高的白細胞影響腦組織血供、釋放出各種氧化物及血管活性物質(zhì)直接或間接引起、加重組織損傷。感染狀態(tài)下，病原微生物產(chǎn)生、釋放大量毒素，可使細動脈收縮、血管通透性增加，血流速度減慢，內(nèi)皮細胞損傷，加重腦梗死局部及半暗帶區(qū)水腫，減少該區(qū)的血液供應，加重腦損傷。因此，積極控制感染能緩解病人的病情，改善預后。
6.降低顱內(nèi)壓：腦血管病急性期（7－10天）是腦水腫的高峰期，顱內(nèi)壓明顯增高。目前臨床常用的有甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、地塞米松等。還可應用亞低溫（把病人的肛溫控制在34～
7.一般對癥處理：如防止胃黏膜出血（H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護劑）、營養(yǎng)支持（20－30kcal/kg/d）、維持電解質(zhì)平衡、保持大便通暢、控制癲癇、防止褥瘡形成等。
（二）恢復期治療
1.血糖控制：如前所述，高血糖加速動脈硬化的進程，因此血糖控制在正常范圍或接近正常，將有效的防止再發(fā)腦血管病。當腦血管病急性期血糖較高時采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性，隨后，大多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療?？诜幬镏饕幸韵聨追N：促胰島素分泌劑：包括磺脲類藥物和格列奈類藥物。主要刺激胰島b細胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素的水平；雙胍類藥物：主要抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強胰島素敏感性的作用。a-糖苷酶抑制劑：延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。格列酮類藥物：屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用。選擇降糖藥物要注意以下幾點：肥胖、副作用、過敏反應、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇；聯(lián)合用藥宜采用不同作用機制的降糖藥物；口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨胰島素治療。
2.血壓控制：急性期過后，如無血管狹窄，血壓應控制在正常范圍。美國JNC7指出：年齡在50歲以上者，較舒張壓而言，收縮壓大于140mmHg是更為重要的心血管疾病(CVD)危險因素。當血壓為175/115mmHg時即存在CVD的危險，血壓每增加20/10mmHg，CVD的危險將增加1倍。一般控制血壓可選用鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB、利尿劑等。
3.抗凝藥物：阿司匹林的療效在二級預防中勿庸置疑。2006年AHA/ACC二級預防指南指出：動脈粥樣硬化疾病患者如無禁忌，無限期使用阿司匹林75－162mg/d。推薦阿司匹林長期使用最佳劑量為75－150mg，能使患者得到最大獲益而將副作用降至最低。值得注意的是，在腦卒中的二級預防中，ESPRIT實驗證實阿司匹林與潘生丁合用要優(yōu)于單獨使用阿司匹林。冠心病患者不推薦使用潘生丁，因口服常規(guī)劑量的潘生丁能增加穩(wěn)定心絞痛患者運動誘導的心肌梗死發(fā)生率。同時，ESC指南指出，對阿司匹林有禁忌癥的患者，可以使用氯吡格雷替代阿司匹林進行二級預防。
4.康復治療：腦血管病致殘率極高，早期系統(tǒng)康復治療，可以使50－70%的患者獲得日常生活活動（ADL）自理能力。早期進行康復治療，有利于防止廢用性肌萎縮等廢用綜合征的產(chǎn)生，有效地防止肢體攣縮，以及防止或減少非癱瘓側(cè)的肌萎縮。同時在一定程度上解除病人的不安，減少體位性低血壓的產(chǎn)生，有效地預防或減少肺部及泌尿系統(tǒng)感染、骨質(zhì)疏松、褥瘡等并發(fā)癥，縮短住院時間。發(fā)病后30d內(nèi)進行康復治療均為早期，但以盡可能早地進行為好。腦梗死病人可于發(fā)病后2～3d，腦出血病人可于發(fā)病后4～5d開始進行康復治療，這要根據(jù)病人病情的輕重做出決定。病人入院后病情的嚴重程度、是否伴有意識障礙或昏迷、卒中的臨床類型、心血管的狀況等的正確判斷對決定康復治療開始時間尤為重要。出血性卒中在48h內(nèi)動態(tài)頭顱CT觀察出血灶是否擴大，腦梗死則應注意是否有再發(fā)或進展性卒中。心源性腦梗死14d內(nèi)10%～20%有再發(fā)可能，致死性腦梗死則可能與嚴重大血管閉塞有關，分水嶺梗死或終末區(qū)域梗死則可能與頸內(nèi)動脈的高度狹窄或閉塞致灌注壓低下有關。這些情況可以通過MRA，3D-CT，DSA，CT，MRI等現(xiàn)代化檢查手段來幫助判別評價。早期康復治療包括坐立、起立、站立、抗肢體痙攣手法甚至步行及非癱瘓側(cè)上下肢的肌力增強等訓練。視病人的情況選擇，循序漸進。剛開始時病人易疲勞，一般每日2次，每次訓練時間30min之內(nèi)，逐漸延長訓練時間，同時必須注意管理病人的血壓及心率，特別是體位性低血壓可致腦血流供應減少而加重病情或復發(fā)。當血壓降低4kPa以上或收縮壓上升至24kPa時，則應終止訓練，并給予對癥處理。心理治療也同樣重要。要進行心理疏導，必要時尚需使用抗抑郁、焦慮藥物。
5.糾正高脂血癥：PARCLE研究納入了4713名1－6個月內(nèi)腦梗死、TIA的患者，隨即分為阿托伐他汀組和安慰劑組，隨訪4.9年，發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀組血LDL明顯低于安慰劑組，與安慰劑組對比，顯著減少了終點事件（卒中和主要冠脈事件）的發(fā)生率，證實阿托伐他汀可顯著降低卒中的風險。因此糾正高脂血癥對腦卒中的再發(fā)有非常重要的意義。其機理與他汀類藥物穩(wěn)定斑塊、降低LDL，降低CRP、減輕斑塊炎癥反應等作用有關。
6.飲食控制、防止肥胖：飲食治療應盡可能做到個體化。依據(jù)病人的年齡、性別、標準體重、實際體重、有無合并癥及體力活動情況而定。首先制定總熱量（按標準體重，而不是實際體重計算）休息時：20—25卡/日/每公斤體重。輕體力勞動（腦力勞動）：25—30卡/日/每公斤體重。中度體力勞動：30—35卡/日/每公斤體重。重體力勞動：40卡/日/每公斤體重。熱量分配：25－30％脂肪、55－65％碳水化合物、15%蛋白質(zhì)，可按每日三餐分配為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3。將體重指數(shù)（BMI）控制在25／kg／M2以下。戒煙、限制飲酒。
7.治療同型半胱氨酸血癥：研究發(fā)現(xiàn)，同型半胱氨酸每增高5mmol/L，相當于膽固醇增高20mg/L造成的心血管病危險性，心梗發(fā)生率較正常范圍高3.4倍。因此，血Hcy測定在北美正逐漸變成像膽固醇一樣普及的臨床指標。高同型半胱氨酸血癥已被確定為腦血管病的一個獨立危險因素。大樣本流行病學研究顯示，輕、中度高同型半胱氨酸血癥即明顯增加腦血管病危險。多數(shù)2型糖尿病患者血Hcy濃度高于正常對照，且與空腹血糖、HbA
綜上所述，糖尿病腦血管病是糖尿病患者主要的并發(fā)癥和致死的主要原因之一，血糖控制不良、肥胖、合并高血壓、高血脂、高同型半胱氨酸血癥等是糖尿病發(fā)生腦卒中的重要危險因素。與非糖尿病腦血管病相比，糖尿病腦血管病患者致殘率、死亡率均顯著增高。治療上以綜合治療為主，早期注重血糖、血壓及感染等并發(fā)癥的控制，后期注重康復，大多數(shù)患者能夠得到部分或明顯康復。
