破譯“糖尿病化驗(yàn)單”

破譯“糖尿病化驗(yàn)單”------轉(zhuǎn)載自《糖尿病新世界》       作者：何紅哲

糖尿病及其并發(fā)癥給患者帶來了巨大的傷害，而相關(guān)的化驗(yàn)檢查又讓很多患者迷惑不解。本期就此問題對糖尿病實(shí)驗(yàn)室檢查（包括糖尿病患者的尿液、血液、胰島功能以及其他檢查項(xiàng)目等）做一簡單分析，希望廣大糖尿病患者能從中獲益，并根據(jù)自身病情做相應(yīng)的檢測。
　　
　　尿液檢查
　　
　　尿液檢查方法簡便且樣品容易獲得，可以在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，或者由患者自行檢測。所以，尿的檢測常常是糖尿病診斷的第一步檢查。
　　
　　尿糖檢測
　　尿糖，英文代號U-GLU。當(dāng)血糖濃度增高到一定程度時，腎小管不能將尿液中的葡萄糖全部重吸收，尿糖增高呈陽性，臨床用“+”號表示。一般情況下，尿糖可以反映出血糖的情況，但尿糖還受其他許多因素的影響，有時與血糖并不完全一致。
　　影響尿糖檢測的因素
　　1．腎糖閾的影響 正常情況下，腎小球?yàn)V過糖經(jīng)腎小管全部重吸收，故正常人尿糖陰性。當(dāng)血糖超過8.9~10毫摩爾/升時可出現(xiàn)尿糖。出現(xiàn)尿糖時的血糖水平稱為腎糖閾。正常情況下，尿糖與血糖呈明顯的正相關(guān)。腎糖閾隨年齡的增長而上升，一般青年人和孕婦腎糖閾偏低，而老年人腎糖閾偏高。臨床上個體腎糖閾略有差異，因此，有時尿糖與血糖并不成比例。所以，只有明確地了解腎糖閾的情況，方可用尿糖估計(jì)血糖水平。
　　妊娠糖尿：妊娠期間，細(xì)胞外液容量增加，抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，使腎糖閾下降，易出現(xiàn)糖尿，稱為妊娠性糖尿。有時妊娠后期或哺乳期乳糖產(chǎn)生過多，稱為乳糖尿。
　　腎性糖尿：各種原因或老年腎小管受損，對葡萄糖重吸收功能減退，腎糖閾降低，血糖雖然正常，但也可出現(xiàn)糖尿，稱為腎性糖尿。
　　2. 內(nèi)分泌影響 甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺素或腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多、胰島素分泌過少等都可出現(xiàn)一過性糖尿。
　　3.胃切除的影響 胃切除者葡萄糖在腸內(nèi)吸收加快，餐后血糖迅速升高，可出現(xiàn)暫時性糖尿。
　　4.其他因素的影響 先天性酶的缺陷可出現(xiàn)糖尿，如先天性半乳糖、果糖、粘多糖綜合征等可出現(xiàn)尿糖陽性。
　　臨床意義
　　血糖的高低決定著尿糖的有無：一般情況下，血糖在8.9～11.1毫摩爾/升時，尿糖為（±）； 血糖在11.1～13.9毫摩爾/升時，尿糖為（+）；血糖在13.9～16.7毫摩爾/升時，尿糖為（++）；血糖在16.7～19.4毫摩爾/升時，尿糖為（+++）；血糖高于19.4毫摩爾/升時，尿糖為（++++）。
　　溫馨提示：尿糖與血糖在腎功能正常條件下一般呈正相關(guān)。正常人尿液中只含有微量葡萄糖，故尿糖定性檢查呈陰性。當(dāng)尿中含糖量＞150毫克時稱為糖尿。出現(xiàn)糖尿提示血糖升高，超過腎糖閾。尿糖檢測并不可以協(xié)助診斷糖尿病，腎性糖尿血糖正常，尿糖亦可陽性。但有時可以幫助我們觀察糖尿病的治療效果。
　　
　　尿酮體檢測
　　酮體是乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮的總稱，主要為肝臟脂肪氧化和葡萄糖無氧代謝的中間產(chǎn)物。正常人尿中每日排出丙酮40~50毫克，用一般方法難以測出。當(dāng)血中酮體增加時，尿中排出的乙酰乙酸和β羥丁酸明顯增加，就會出現(xiàn)尿酮體陽性。
　　尿酮體檢查是篩查試驗(yàn)，其結(jié)果陽性也可能是由于不能進(jìn)食、嘔吐造成的；結(jié)果陰性也不能完全排除酮癥，故準(zhǔn)確性較差?？煽康脑囼?yàn)是測定血中β-羥丁酸的含量，超過0.5毫摩爾/升，就提示有糖尿病酮癥。
　　酮體對人體的危害
　　糖尿病病友，尤其是1型糖尿病病友，由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏，無法充分利用葡萄糖作為人體的能量來源。此時人體就會動用脂肪產(chǎn)生能量，同時產(chǎn)生大量酮體。酮體為酸性物質(zhì)，可引起人體不適、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時出現(xiàn)酸中毒、昏迷，甚至危及生命。
　　糖尿病患者在下列情況下應(yīng)及時檢測尿中酮體：（1）出現(xiàn)全身不適，像感冒、發(fā)燒一樣。（2）出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部疼痛。（3）血糖明顯高于平時（大于13~14毫摩爾/升）。（4）妊娠期間。（5）長期饑餓、低血糖時。（6）應(yīng)激、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等意外情況。
　　溫馨提示：有很多病友在出現(xiàn)酮體時，只有惡心、嘔吐或腹部疼痛等癥狀，到醫(yī)院就診常被誤診為胃腸炎。其實(shí)胃腸炎常常是伴有腹瀉的，而糖尿病酮癥引起的惡心、嘔吐常常沒有腹瀉。因此提醒每一位糖尿病病友，當(dāng)您出現(xiàn)原因不明的惡心、嘔吐，同時又沒有腹瀉發(fā)生時，一定要想到是否發(fā)生了糖尿病酮癥。
　　糖尿病酮癥的應(yīng)對
　　糖尿病，尤其1型糖尿病病友尿中出現(xiàn)酮體大多是由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏引起，此時血糖也明顯升高，因此，首先需要補(bǔ)充一定量的額外胰島素。然后大量飲水，一方面補(bǔ)充人體內(nèi)缺乏的水分，另一方面可以加快酮體等有害物質(zhì)的排泄。最后需要指出的是，糖尿病病友尿中出現(xiàn)酮體時，需要告訴您的醫(yī)生或到醫(yī)院就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療和處理。對于癥狀嚴(yán)重的病友為了安全起見，則需住院治療，防止酮癥酸中毒的發(fā)生。
　　
　　尿微量白蛋白測定
　　尿微量白蛋白，英文代號MALB。糖尿病腎病早期改變是腎小球基底膜增厚、濾孔增大及電荷屏障消失，使分子量較小的血漿白蛋白容易濾過到尿液中。因此尿白蛋白排泄率是診斷早期糖尿病腎病的重要指標(biāo)。
　　檢測方法：采用放射免疫法、免疫比濁法測定。
　　通常用以下方法診斷早期糖尿病腎病：
　　1.晨尿6毫升測尿白蛋白＞20毫克/升。
　　2.晨尿6毫升測尿白蛋白與尿肌酐的比值：男性＞2.5毫克/毫摩爾；女性＞3.5毫克/毫摩爾。
　　3.收集24小時、12小時或8小時尿，測定24小時尿白蛋白排泄率。如排泄率在臨界水平（20毫克/24小時左右），應(yīng)在1~6個月內(nèi)，不同日收集3次24小時尿測定尿白蛋白。若2次在30~300毫克/24小時或3次平均值在30~300毫克/24小時，可診斷為微量白蛋白尿。
　　溫馨提示：對于沒有腎病的病友至少應(yīng)每年檢查一次24小時尿微量白蛋白，以便早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎??；對于已經(jīng)有腎病的病友則應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生的指示定期到醫(yī)院檢查24小時尿微量白蛋白或常規(guī)尿蛋白，以便觀察糖尿病腎病的發(fā)展情況。
　　
　　血液檢查
　　
　　糖尿病的血液系統(tǒng)檢查對糖尿病的診斷、療效判定、預(yù)后轉(zhuǎn)歸都是有力的依據(jù)，因此是一項(xiàng)不可忽視的重要檢查。根據(jù)臨床需要及時選擇檢查項(xiàng)目，有助于糖尿病的早期發(fā)現(xiàn)和病情的監(jiān)測。
　　
　　血糖檢測
　　血糖，英文代號BS。指血中葡萄糖的濃度，代表進(jìn)入和移出血液的葡萄糖的動態(tài)水平。血糖濃度受激素調(diào)節(jié)，胰島素是唯一的降血糖激素，主要作用是促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝或肌糖原、甘油三酯及糖有氧氧化，抑制糖原分解和糖異生，使血糖下降。升血糖的激素主要為胰高血糖素，可對抗胰島素作用；腎上腺素在應(yīng)激時發(fā)揮升血糖作用；糖皮質(zhì)激素促進(jìn)糖異生升高血糖和增加肝糖原；生長激素也有升血糖作用。血糖是胰島素分泌的主要調(diào)節(jié)因子，測定血糖是了解糖代謝和胰島功能最簡便的方法。
　　空腹血糖（FPG）
　　主要反映在基礎(chǔ)狀態(tài)下、沒有加上飲食負(fù)荷時的血糖水平，是糖尿病診斷的重要依據(jù)，同時能較好地反映患者基礎(chǔ)胰島素水平。為了解胰島的基礎(chǔ)功能，判斷病情變化，以及前一天晚間的用藥劑量是否合適，應(yīng)檢測空腹血糖。
　　空腹血糖是指在最后一次進(jìn)食后8～10小時不再有熱量攝入進(jìn)行血糖測定的數(shù)值。一般在清晨7～9點(diǎn)空腹?fàn)顟B(tài)下抽血，空腹血糖重復(fù)性好，是糖尿病診斷必查的項(xiàng)目。測定空腹血糖時，要注意空腹的時間不能太長或太短，否則會影響結(jié)果的判定，另外不能進(jìn)行劇烈的運(yùn)動。
空腹血糖正常值3.9～5.6毫摩爾/升。
　　餐后2小時血糖（P2hPG）
　　反映胰島β細(xì)胞儲備功能的重要指標(biāo)，即進(jìn)食后食物對胰島β細(xì)胞產(chǎn)生刺激后β細(xì)胞分泌胰島素的能力。若功能良好，周圍組織對胰島素敏感，無胰島素抵抗現(xiàn)象，則餐后2小時血糖值應(yīng)下降到接近空腹血糖水平。但若儲備功能雖好，甚至一些糖尿病患者分泌胰島素比正常人還高，卻由于周圍組織對胰島素抵抗，或抵抗不明顯，但胰島β細(xì)胞功能已較差，則餐后2小時血糖可明顯升高。
　　測餐后2小時血糖可發(fā)現(xiàn)可能存在的餐后高血糖。很多2型糖尿病患者空腹血糖不高，而餐后血糖很高，如果只檢查空腹血糖，往往會使部分患者漏診。同時餐后2小時血糖能較好地反映進(jìn)食及使用降糖藥是否合適，這是空腹血糖不能反映的。另外，餐后2小時血糖的檢測不影響正常服藥或打針，也不影響正常進(jìn)食，所以不會引起血糖特別大地波動。
　　餐后2小時血糖是指從吃第一口飯開始計(jì)時，整2個小時測血糖。測量時應(yīng)按與平時一樣的時間和劑量服藥、注射胰島素和吃飯。餐后2小時血糖受所進(jìn)食物的種類、胃腸蠕動快慢、餐后運(yùn)動量和餐前血糖水平等多種因素影響。
　　餐后2小時血糖正常值4.6～7.8毫摩爾/升。
　　睡前血糖
　　反映胰島β細(xì)胞對進(jìn)食晚餐后高血糖的控制能力。是指導(dǎo)夜間用藥或注射胰島素劑量的依據(jù)。為了解睡前血糖控制情況和夜間是否需要加餐或使用胰島素，應(yīng)檢測睡前血糖。
　　隨機(jī)血糖
　　可以了解機(jī)體在特殊情況下對血糖的影響，如多吃、少吃、吃特殊食品、飲酒、勞累、生病、情緒變化、月經(jīng)期等。及時捕捉低血糖的瞬間（約10分鐘之內(nèi)），當(dāng)懷疑有低血糖發(fā)生時要及時測血糖。
　　隨機(jī)血糖是指一天中任何時候測得的血糖。正常人一般不超過11.1毫摩爾/升，如果患者有明顯的糖尿病典型癥狀（“三多一少”癥狀），且隨機(jī)血糖≥11.1毫摩爾/升，即可診斷為糖尿病。
　　
　　糖化血紅蛋白
　　糖化血紅蛋白，英文代號HbA1c。是人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血糖結(jié)合的產(chǎn)物。糖化血紅蛋白越高表示血糖與血紅蛋白結(jié)合越多，糖尿病病情也越重。
　　診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　糖化血紅蛋白能夠反映過去2～3個月血糖控制的平均水平，它不受偶爾一次血糖升高或降低的影響，因此對糖化血紅蛋白進(jìn)行測定，可以比較全面地了解過去一段時間的血糖控制水平。世界上權(quán)威機(jī)構(gòu)對于糖化血紅蛋白都有著明確的控制指標(biāo)，ADA（美國糖尿病學(xué)會）建議糖化血紅蛋白控制在小于7％，IDF（國際糖尿病聯(lián)盟）建議糖化血紅蛋白控制標(biāo)準(zhǔn)為小于6.5％，目前我國將糖尿病患者糖化血紅蛋白的標(biāo)準(zhǔn)定為6.5％以下。
　　檢測方法
　　目前比較普遍采用的方法主要有兩種，低壓或高壓離子交換液相層析法和免疫分析法。其中高壓液相離子交換層析（variant糖化血紅蛋白儀）和免疫分析法（DCA2000）效果好，特異性和準(zhǔn)確性高，精密度好，受溫度等實(shí)驗(yàn)條件影響小，并且可將糖化血紅蛋白與異常血紅蛋白（如HbF等）區(qū)分開。
　　控制標(biāo)準(zhǔn)
　　亞太地區(qū)2型糖尿病處理指南的標(biāo)準(zhǔn)：
　　糖化血紅蛋白和血糖控制目標(biāo)
　　
　　注：一般糖化血紅蛋白每增加1%，平均血糖增高1.1～1.7毫摩爾/升。
　　溫馨提示：溶血性貧血患者由于平均紅細(xì)胞壽命縮短，糖化血紅蛋白結(jié)果降低，紅細(xì)胞增多癥、脾切除后的患者由于紅細(xì)胞壽命延長，糖化血紅蛋白的結(jié)果可偏高。某些離子交換法測定的糖化血紅蛋白與異常血紅蛋白不能分開，導(dǎo)致假性升高。
　　
　　口服葡萄糖耐量試驗(yàn)
　　口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，英文代號OGTT。葡萄糖是刺激胰島素分泌的主要因子。一定量的葡萄糖負(fù)荷使血糖升高時，正常人可迅速釋放胰島素，使血糖恢復(fù)正常，若胰島功能不足，不能釋放出足夠的胰島素，就會導(dǎo)致血糖升高；若靶組織對胰島素敏感性降低（胰島素抵抗），葡萄糖負(fù)荷后雖然胰島分泌胰島素不降低，甚至增高，但仍不能有效降低血糖。因此通過口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，觀察血糖和胰島素水平變化，不但可反映胰島β細(xì)胞分泌胰島素的能力，也可在一定程度上反映有無胰島素抵抗。本試驗(yàn)是診斷糖尿病的重要依據(jù)。
　　檢測方法
　　試驗(yàn)前3天，每日攝入足夠的總熱量，碳水化合物的含量不少于300克。試驗(yàn)前晚餐后禁食，空腹過夜8小時以上。試驗(yàn)期間不作劇烈活動，不喝咖啡、茶，不吸煙，避免應(yīng)激刺激。上午8時前服葡萄糖75克（溶于300毫升溫開水中），在5分鐘內(nèi)喝完。在服葡萄糖前及服葡萄糖開始后1小時、2小時分別采靜脈血測血糖，若要了解胰島素分泌能力，同時采血測胰島素。
　　正常值
　　亞太地區(qū)2型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)如下：
　　口服葡萄糖耐量血糖水平（靜脈血漿）正常范圍
　　
　　口服葡萄糖耐量的臨床意義：根據(jù)亞太地區(qū)制定的OGTT診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿?。嚎崭寡?#8805;7.0 毫摩爾/升，服糖后2小時血糖≥11.1毫摩爾/升者；或空腹血糖<7.0毫摩爾/升，服糖后兩次血糖都≥11.1毫摩爾/升者。②糖耐量受損（IGT）：空腹血糖<7.0毫摩爾/升，服糖后2小時血糖≥7.8毫摩爾/升，但未達(dá)到11.1毫摩爾/升。③空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖<7.0毫摩爾/升，而≥6.1毫摩爾/升。
　　溫馨提示：①在急性病、發(fā)燒、精神緊張、嚴(yán)重失眠等應(yīng)激情況下，不宜做OGTT試驗(yàn)。②試驗(yàn)前3天內(nèi)停用一切影響血糖的藥物，如利尿藥、避孕藥、降血糖藥及激素等。不能停藥者不宜做本試驗(yàn)。③為診斷反應(yīng)性低血糖，試驗(yàn)時間可延遲到3～4小時，葡萄糖也可用100克。④已確診糖尿病者，一般不做OGTT。
　　
　　胰島功能測定試驗(yàn)
　　
　　主要用于了解胰島β細(xì)胞的功能狀態(tài)，協(xié)助判斷糖尿病類型并決定治療方案。通常包括：
　　
　　胰島素釋放試驗(yàn)
　　口服葡萄糖75克分別在空腹及服葡萄糖開始后30分鐘、60分鐘、120分鐘、180分鐘采血測定血糖和胰島素水平。
　　正常值參考各實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。通常為空腹5～25毫單位/升，服糖后分泌高峰在30~60分鐘，峰值比空腹升高4~6倍，峰值應(yīng)<130毫單位/升。120分鐘<100毫單位/升，180分鐘后基本恢復(fù)到空腹水平。
　　臨床意義
　?、倏崭挂葝u素>25毫單位/升，服糖后2～3小時仍持續(xù)高水平（往往＞100毫單位/升），提示可能存在胰島素抵抗。②糖尿病患者胰島素釋放高峰往往后延，1型糖尿病患者胰島素分泌能力降低，分泌曲線呈低平；2型糖尿病患者視胰島素缺乏或抵抗的類型不同，可表現(xiàn)為分泌能力降低、正?；蛟龈?。③反應(yīng)性低血糖患者胰島素分泌高峰往往延遲，且胰島素下降緩慢，服葡萄糖3小時以后出現(xiàn)低血糖傾向。
　　在指導(dǎo)用藥方面，如果存在胰島素抵抗，治療上應(yīng)控制飲食、加強(qiáng)鍛煉、減肥，選擇改善胰島素抵抗的藥物如雙胍類及胰島素增敏劑；如果胰島素分泌嚴(yán)重缺乏，則應(yīng)及時加用胰島素治療。
　　溫馨提示：本試驗(yàn)可與OGTT同時做。
　　
　　C肽釋放試驗(yàn)
　　C-肽與胰島素是等分子釋放的，測定C-肽的量就反映胰島素的水平，這是C-肽的第一個特點(diǎn)。其次，C-肽分子比胰島素穩(wěn)定，在體內(nèi)保存的時間比較長，這對測定胰島功能來說較為有利。測定C-肽可以不受注射胰島素與否的影響。所以C-肽是反映自身胰島素分泌能力的一個良好指標(biāo)，有助于鑒別糖尿病患者得的是1型還是2型糖尿病。
　　正常值
　　正常人空腹血漿C肽值為0.8～4.0微克/升，餐后1～2小時增加4～5倍，3小時后基本恢復(fù)到空腹水平。
臨床意義
　　C肽釋放試驗(yàn)與胰島素釋放試驗(yàn)的臨床意義相同，但不受外源性胰島素及自身胰島素抗體影響，反映自身胰島素分泌水平。
　　溫馨提示：為更好地反映糖尿病患者空腹及餐后胰島素分泌能力，采血樣前1天注射胰島素的患者，停用長效胰島素制劑，改用短效胰島素，并且當(dāng)天早上停用1次短效胰島素。若用中、長效磺脲類藥物，采血前2天改用短效藥物，采血當(dāng)天早上停用1次口服降糖藥。再者，采用一般放射免疫分析法，C肽抗體對胰島素原有一定交叉反應(yīng)，胰島素原升高患者可使結(jié)果升高。
　　
　　其他檢查
　　
　　饅頭餐試驗(yàn)
　　100克面粉內(nèi)含糖約75克，因此吃100克面粉的饅頭，相當(dāng)于服75克葡萄糖，其對血糖的影響同OGTT。實(shí)驗(yàn)前準(zhǔn)備同OGTT。上午8時前吃100克面粉的饅頭，5分鐘內(nèi)吃完，可以吃咸菜及喝水，禁吃其他飲料和食品。采血方法同OGTT。正常值范圍和臨床意義同OGTT。
　　空腹血糖已增高患者不宜做OGTT，可做本試驗(yàn)。本法做糖尿病篩選試驗(yàn)時，可只測空腹和餐后2小時血糖。其余事項(xiàng)參見OGTT。
　　
　　胰島自身抗體檢查
　　胰島自身抗體主要包括：胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、自身胰島素抗體（IAA）及IA-2抗體。這些抗體存在是胰島自身免疫病的標(biāo)志，尤其ICA和IA-2抗體。1型糖尿病現(xiàn)在被認(rèn)為是胰島自身免疫性疾病，因此，測定這些抗體是診斷1型糖尿病的重要依據(jù)。
　　正常人抗體檢測均為陰性。①這些抗體任何一種陽性，表示可能存在胰島自身免疫病，若兩種以上，尤其ICA與GADA或IA-2與GADA同時陽性則診斷意義更大。但各抗體的臨床意義也有不同。②ICA與1型糖尿病發(fā)病密切相關(guān)。在新發(fā)病的1型糖尿病患者中檢出率最高，發(fā)病2～3年后一大部分人抗體消失。③GADA早至1型糖尿病發(fā)病前10年就可檢出陽性。測定GADA可作為篩選1型糖尿病前期患者的方法，也可作為糖尿病的病因是由自身免疫原因引起的證據(jù)。④IAA在5歲以下年齡發(fā)病的1型糖尿病患者中檢出的陽性率較高，約50%。隨著測定技術(shù)改進(jìn)，靈敏度提高，新發(fā)病的1型糖尿病患者IAA檢出率將可達(dá)到50%左右，尤其在特殊易感人群。
　　
　　糖化血清蛋白
　　糖化血清蛋白（果糖胺）是葡萄糖與血清蛋白（主要是白蛋白）結(jié)合的產(chǎn)物，其水平的測定可反映測定前1～3周血糖濃度的平均水平，不受臨時血糖濃度波動的干擾。正常值為1.5～2.4毫摩爾/升。其臨床意義與糖化血紅蛋白相似。由于其測定周期較短，所以對糖尿病有較高的檢出率，而且能夠反映病情的嚴(yán)重程度，特別是對監(jiān)護(hù)妊娠糖尿病有重要意義。