急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒64例的救治體會
姚 勇 周 洵 563200貴州桐梓縣人民醫(yī)院內(nèi)科 
摘 要 目的：探索急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒綜合治療措施。方法：選擇64例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，對其治療方法進(jìn)行綜合分析。結(jié)果：64例患者中，4例搶救無效死亡，轉(zhuǎn)院3例，57例痊愈出院。結(jié)論：早期診斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，及時清除殘留毒物，合理應(yīng)用特異解毒劑，積極對癥支持治療，是提高急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治愈率的有效手段。
關(guān)鍵詞 有機(jī)磷 農(nóng)藥中毒 急性 
資料與方法
2007～2008年收治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)患者64例，男18例，女46例；年齡14～61歲，平均36.9歲。其中18歲以內(nèi)5例，55歲以上4例，其余55例均為中青年人?；颊邚姆局辆驮\時間10分鐘～4小時30分鐘，均為自服。服毒量20～250ml不等。所服農(nóng)藥種類：敵敵畏34例，樂果6例，甲胺磷11例，氧化樂果10例，敵百蟲３例。
臨床表現(xiàn)：①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70%～50%。②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50%～30%。③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。準(zhǔn)確地判斷中毒程度，在選擇阿托品、復(fù)能劑劑量、減少藥物不良反應(yīng)及判斷預(yù)后等方面具有指導(dǎo)意義，是成功搶救AOPP的重要步驟之一。
治療方法：①清除殘留毒物：均予鼻插胃管用清水反復(fù)洗胃，直至洗凈為止，并口服或經(jīng)胃管灌入20%甘露醇250ml導(dǎo)瀉。②特效解毒藥：阿托品，首次劑量：輕度中毒1～3mg、中度中毒3～10mg、重度中毒10～20mg，肌注或靜注。在密切觀察下，間隔15～30分鐘可重復(fù)一次，直到阿托品化，以后隨病情隨時給予小劑量阿托品，以維持輕度阿托品化。此外，對口服中毒者，阿托品化一般維持24小時，重者維持48小時，也可據(jù)病情靈活掌握。一般皮膚中毒者在洗消徹底，首劑用量足的前提下，可不必維持阿托品化。復(fù)能劑：我院使用氯磷定，首次劑量，輕度中毒08g、中度中毒16g、重度中毒20g，肌注。根據(jù)病人膽堿酯酶活力(CHE，紙片法)、肌顫情況，可間隔05～10小時重復(fù)一次，直到癥狀消失和CHE穩(wěn)定在正常值50%以上。以后間隔不同時間測CHE，觀察病情和指導(dǎo)復(fù)能劑的使用。對呼吸肌麻痹者，可間隔1小時肌注1g，重復(fù)3次后，可間隔2小時，肌注1次，直到自主呼吸出現(xiàn)。1日量，暫以10g為限。
 結(jié) 果
64例患者中，有４例就診時已經(jīng)昏迷，血壓下降，呼吸衰竭，經(jīng)搶救無效，均于40分鐘內(nèi)死亡，３例轉(zhuǎn)院，其余57例均痊愈出院。治愈率89%，平均住院天數(shù)6天。
 討 論
反復(fù)徹底洗胃，及時清除毒物。早期足量反復(fù)聯(lián)合應(yīng)用解毒劑：一旦確診，應(yīng)立即聯(lián)合使用足量的抗膽堿藥物及膽堿酯酶復(fù)能劑。
阿托品化的指標(biāo)：①瞳孔擴(kuò)大，不再縮??；②顏面潮紅，皮膚干燥，口干，肺部濕啰音減少或消失；③心率加快在100～140次/分；④意識障礙減輕或蘇醒或輕度煩躁等。也有將阿托品化指標(biāo)定為口干，皮膚黏膜干燥和心率維持在90～100次/分，而瞳孔散大及神志的改變不再是判斷藥物足量的標(biāo)準(zhǔn)［1］?？傊?，在AOPP的救治中，阿托品的應(yīng)用非常關(guān)鍵，如果只追求快速阿托品化而輕視了阿托品過量，超大劑量阿托品應(yīng)用可使患者越過阿托品中毒興奮期直接進(jìn)入抑制期，不出現(xiàn)阿托品化現(xiàn)象甚至導(dǎo)致患者死亡［2］。
阿托品化后的維持及停藥：阿托品化后開始減量應(yīng)用，保持患者神志清楚或恍惚，皮膚干燥，體溫控制在37～38℃(無合并感染)，心率維持在90～110次/分鐘。在維持上述指標(biāo)的過程中，試著逐漸減少阿托品用量或延長給藥時間。
膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用：一般認(rèn)為膽堿酯酶復(fù)能劑在中毒后2小時內(nèi)應(yīng)用是黃金時間，應(yīng)用足量復(fù)能劑使血漿內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定的有效濃度，不僅能使失活的酶復(fù)活，還有直接對抗肌無力、肌顫、呼吸肌麻痹的作用。判定CHE重活化劑足量的指標(biāo)：用藥后外周N樣癥狀(如肌顫)消失，CHE值測定達(dá)60%以上。由于膽堿酯酶復(fù)能劑作用時間短，不足1小時，因此必須重復(fù)給藥，以維持藥效。
綜合治療：由于急性有機(jī)磷農(nóng)藥常合并休克、心力衰竭等其他嚴(yán)重合并癥,需加強(qiáng)相關(guān)器官功能的監(jiān)測和對癥支持治療,重視臟器功能的保護(hù)和支持［3］。
總之，早期診斷急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，及時清除殘留毒物，合理應(yīng)用特異解毒劑，積極對癥支持治療是提高急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治愈率的有效手段。
 參考文獻(xiàn)
1  張晉.常見農(nóng)藥殺蟲劑.殺鼠劑中毒的解毒治療.中國醫(yī)刊,2008,43(1):5.
2 王黎衛(wèi).急性有機(jī)磷中毒救治中阿托品中毒的原因及防治.臨床醫(yī)學(xué),2006,26(10):62.
3  馬誠.重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒36例臨床分析.嶺南急性醫(yī)學(xué)雜志,2007,12(2):151.