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【概述】
糖尿?。╠iabetes mellitus）是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼而有之所引起的。糖尿病時(shí)存在的長(zhǎng)期慢性高血糖，會(huì)導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙和衰竭。
【病因與發(fā)病機(jī)制】
1．遺傳因素 1型或2型糖尿病均存在明顯的遺傳異質(zhì)性。糖尿病存在家族發(fā)病傾向，約1/4～1/2患者有糖尿病家族史。單卵孿生子中發(fā)病一致性（孿生子2人均發(fā)病）的研究顯示2型糖尿病的發(fā)病一致率達(dá)90％以上，1型糖尿病的發(fā)病一致率也達(dá)50％以上，表明在1型或2型糖尿病均有遺傳因素參與。糖尿病的遺傳又具有異質(zhì)性，有不同的遺傳因素和遺傳方式，存在明顯的人種和地域差異，美國(guó)比馬印第安人和太平洋島瑙魯人群中糖尿病患病率高達(dá)50％，臨床上至少有60種以上的遺傳綜合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多個(gè)DNA位點(diǎn)參與發(fā)病，其中以HLA抗原基因中DQ位點(diǎn)多態(tài)性關(guān)系最為密切。在2型糖尿病已發(fā)現(xiàn)多種明確的基因突變，如胰島素基因、胰島素受體基因、葡萄糖激酶基因、線粒體基因等。
2．環(huán)境因素 進(jìn)食過(guò)多，體力活動(dòng)減少導(dǎo)致的肥胖是2型糖尿病最主要的環(huán)境因素，使具有2型糖尿病遺傳易感性的個(gè)體容易發(fā)病，這是我國(guó)近年來(lái)成年人中糖尿病患病迅速增加的主要因素。1型糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)異常，在某些病毒如柯薩奇病毒，風(fēng)疹病毒，腮腺病毒等感染后導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，破壞胰島素β細(xì)胞。
【診斷要點(diǎn)】
 診斷要點(diǎn)概述
糖尿病的診斷一般不難，誤診者主要是未能及時(shí)檢查血糖。由于2型糖尿病中多數(shù)無(wú)明顯的三多一少癥狀，有的無(wú)任何癥狀，因而不能主動(dòng)就診。據(jù)估計(jì)已經(jīng)診斷糖尿病的病人占全部病人的30％～50％，還有50％～70％患者雖已患病但未檢出，他們常常因其他疾病就診，健康查體，或做糖尿病普查時(shí)才發(fā)現(xiàn)。因此對(duì)糖尿病高危人群要注意檢測(cè)血糖。
診斷糖尿病后要進(jìn)行分型：
1．1型糖尿病 發(fā)病年齡輕，大多<31歲，起病突然，多飲多尿多食消瘦癥狀明顯，血糖水平高，不少患者以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，血清胰島素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗體可呈陽(yáng)性?？诜師o(wú)效，需用胰島素治療。
2．2型糖尿病 常見于中老年人，肥胖者發(fā)病率高，?？砂橛?span onmouseover="showFloatFrame2('按1999年10月我國(guó)高血壓防治指南提出的標(biāo)準(zhǔn)。正常成人在未服用抗高血壓藥的情況下，不同時(shí)間兩次以上所測(cè)血壓，收縮壓≥140mmHg… >>更多');" style="COLOR: darkblue; TEXT-DECORATION: none">高血壓，高血脂、動(dòng)脈硬化等疾病。起病隱襲，早期無(wú)任何癥狀，或僅有輕度乏力、口渴。血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗(yàn)才能確診。血清胰島素水平早期正?；蛟龈?，晚期低下。
分型分期
繼1980、1985年WHO兩次提出糖尿病診斷分型后，1997年美國(guó)ADA和WHO提出了新診斷分型，現(xiàn)已被大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)所接受。
1．1型糖尿?。?#946;細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）
（1）免疫介導(dǎo)：急性發(fā)病；慢性發(fā)病。
（2）特發(fā)性。
2．2型糖尿病
（1）胰島素抵抗為主伴分泌不足。
（2）胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。
3．特異型糖尿病 根據(jù)病因機(jī)制分為，
（1）胰島細(xì)胞功能基因異常。
（2）胰島素作用的基因異常，胰島素受體缺失。
（3）胰腺外分泌疾病。
（4）內(nèi)分泌疾病。
（5）藥物或化學(xué)制劑所致。
（6）感染。
（7）非常見型免疫調(diào)節(jié)糖尿病。
（8）其他遺傳病伴有的糖尿病。
4．妊娠糖尿病。
臨床表現(xiàn)
1．多飲、多尿、多食和消瘦。嚴(yán)重高血糖時(shí)出現(xiàn)典型的“三多一少”癥狀，多見于1型糖尿病。發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒時(shí)“三多一少”癥狀更為明顯。
2．疲乏無(wú)力，肥胖。多見于2型糖尿病。2型糖尿病發(fā)病前常有肥胖，若得不到及時(shí)診斷，體重會(huì)逐漸下降。
3．糖尿病急、慢性并發(fā)癥癥狀。
實(shí)驗(yàn)室檢查
1．血糖是診斷糖尿病的惟一標(biāo)準(zhǔn)（表16-4）。有明顯“三多一少”癥狀者，只要一次異常血糖值即可診斷。無(wú)癥狀者診斷糖尿病需要兩次異常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量試驗(yàn)。
2．尿糖 常為陽(yáng)性。血糖濃度超過(guò)腎糖閾（160～180mg/dl）時(shí)尿糖陽(yáng)性。腎糖閾增高時(shí)即使血糖達(dá)到糖尿病診斷可呈陰性。因此，尿糖測(cè)定不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。
3．尿酮體 并發(fā)癥或酮癥酸中毒時(shí)尿酮體陽(yáng)性。
4．糖基化血紅蛋白（HbA1c） 是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反應(yīng)不可逆，HbA1c水平穩(wěn)定，可反映取血前2個(gè)月的平均血糖水平。是判斷血糖控制狀態(tài)最有價(jià)值的指標(biāo)。
5．糖化血清蛋白 是血糖與血清白蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反映取血前1～3周的平均血糖水平。
6．血清胰島素和C肽不平 反映胰島β細(xì)胞的儲(chǔ)備功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰島素正?；蛟龈?，隨著病情的發(fā)展，胰島功能逐漸減退，胰島素分泌能力下降。
7．血脂 糖尿病患者常見血脂異常，在血糖控制不良時(shí)尤為明顯。表現(xiàn)為甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平升高。高密度脂蛋白膽固醇水平降低。
8．免疫指標(biāo) 胰島細(xì)胞抗體（ICA），胰島素自身抗體（IAA）和谷氨酸脫羧酶（GAD））抗體是1型糖尿病體液免疫異常的三項(xiàng)重要指標(biāo)，其中以GAD抗體陽(yáng)性率高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)1型糖尿病的診斷價(jià)值大。在1型糖尿病的一級(jí)親屬中也有一定的陽(yáng)性率，有預(yù)測(cè)1型糖尿病的意義。
9．尿白蛋白排泄量，放免或酶聯(lián)方法可靈敏地檢出尿白蛋白排出量，早期糖尿病腎病尿白蛋白輕度升高（見糖尿病腎病）。
鑒別診斷
1．肝臟疾病 肝硬化患者常有糖代謝異常，典型者空腹血糖正常或偏低，餐后血糖迅速上升。病程長(zhǎng)者空腹血糖也可升高。
2．慢性腎功能不全 可出現(xiàn)輕度糖代謝異常。
3．應(yīng)激狀態(tài) 許多應(yīng)激狀態(tài)如心、腦血管意外，急性感染、創(chuàng)傷，外科手術(shù)都可能導(dǎo)致血糖一過(guò)性升高，應(yīng)激因素消除后約1～2周可恢復(fù)。
4．多種內(nèi)分泌疾病 如肢端肥大癥，庫(kù)欣綜合征、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤，胰高糖素瘤可引起繼發(fā)性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表現(xiàn)，不難鑒別。
5．糖尿病急慢性并發(fā)癥的診斷及鑒別診斷。
【治療概述】
目前尚無(wú)根治糖尿病的方法，但通過(guò)多種治療手段可以控制好糖尿病。糖尿病的治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及到多個(gè)學(xué)科。主要包括5個(gè)方面：糖尿病患者的教育，自我監(jiān)測(cè)血糖，飲食治療，運(yùn)動(dòng)和藥物治療。
一般治療
1．教育 要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知識(shí)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，如何控制糖尿病，控制好糖尿病對(duì)健康的益處。根據(jù)每個(gè)糖尿病患者的病情特點(diǎn)制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>
2．自我監(jiān)測(cè)血糖 隨著小型快捷血糖測(cè)定儀的逐步普及，使糖尿病患者的血糖自我監(jiān)測(cè)成為可能。病人可以根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整降血糖藥物的劑量，在胰島素治療者尤為重要。1型糖尿病進(jìn)行強(qiáng)化治療時(shí)每天至少監(jiān)測(cè)4次血糖（餐前），血糖不穩(wěn)定時(shí)要監(jiān)測(cè)8次（三餐前、后、晚睡前和零晨3：00）。強(qiáng)化治療時(shí)空腹血糖應(yīng)控制在4.4～6.7mmol/L，餐后1.5～2h血糖<10mmol/L，睡前血糖5.6～7.8mmol/L，HbA1c<7％。2型糖尿病患者自我監(jiān)測(cè)血糖的頻度可適當(dāng)減少。
藥物治療
1．口服藥物治療
（1）磺脲類藥物
①常用品種及特點(diǎn)參見表16-5。其降血糖的主要機(jī)制是刺激胰島素分泌。
②適應(yīng)證和禁忌證：總的說(shuō)，2型DM患者經(jīng)飲食控制，運(yùn)動(dòng)，降低體重等治療后，療效尚不滿意者均可用磺脲類藥物。因降糖機(jī)制主要是刺激胰島素分泌，所以對(duì)有一定胰島功能者療效較好。對(duì)一些發(fā)病年齡較輕，體型不胖（可能屬緩慢發(fā)病的1型DM，或LADA型糖尿病）的糖尿病在早期也有一定療效。但對(duì)肥胖者使用磺脲類藥物時(shí)，要特別注意飲食控制，使體重逐漸下降，與雙胍類或α-葡萄糖苷酶抑制劑降糖藥聯(lián)用較好。
下列情況屬禁忌證：一是嚴(yán)重肝、腎功能不全。糖適平只有5％從腎臟排泄，對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率>30ml/min，或血清肌酐<2mg/dl（<176.8μmol/L）仍可選用。二是合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷及大手術(shù)期間，臨時(shí)改用胰島素治療。三是糖尿病酮癥、酮癥酸中毒期間，臨時(shí)改用胰島素治療。四是糖尿病孕婦，妊娠高血糖對(duì)胎兒有致畸形作用，早產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率高，故應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，應(yīng)把空腹血糖控制在105mg/dl（5.8mmol/L）以下，餐后2h血糖控制在120mg/dl（6.7mmol/L）以下。但控制血糖不宜用口服降糖藥。五是對(duì)磺脲類藥物過(guò)敏或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。
③不良反應(yīng)：磺脲類藥物較為安全，嚴(yán)重不良反應(yīng)較少，各種不良反應(yīng)總發(fā)生率為3％～5％。最常見的不良反應(yīng)是低血糖反應(yīng)，大多是由于用藥不當(dāng)。低血糖反應(yīng)易發(fā)生在肝、腎功能不全，老年人，進(jìn)食少的病人。作用強(qiáng)且作用時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)的藥物如優(yōu)降糖，氯磺丙脲低血糖的發(fā)生率較高，且低血糖持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)，其他不良反應(yīng)有：胃腸道反應(yīng)如惡心、腹痛、腹瀉；皮膚反應(yīng)如瘙癢、皮疹、斑丘疹等，肝功能異常。
（2）雙胍類降糖藥：主要品種有鹽酸二甲雙胍，因鹽酸苯乙雙胍容易引起乳酸酸中毒，現(xiàn)已少用。降血糖的主要機(jī)制是增加外周組織對(duì)葡萄糖的利用，增加葡萄糖的無(wú)氧酵解，減少胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收，降低體重。
①適應(yīng)證：肥胖型2型DM，單用飲食治療效果不滿意者；2型DM單用磺脲類藥物效果不好，可加雙胍類藥物；1型DM用胰島素治療病情不穩(wěn)定，用雙胍類藥物可減少胰島素劑量，使病情穩(wěn)定；2型DM繼發(fā)性失效改用胰島素治療時(shí)，可加用雙胍類藥物，能減少胰島素用量。
②禁忌證：嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良，缺氧性疾??；糖尿病酮癥，酮癥酸中毒；伴有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況時(shí)暫停雙胍類藥物，改用胰島素治療；妊娠期。
③不良反應(yīng)：一是胃腸道反應(yīng)。最常見、表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉，發(fā)生率可達(dá)20％。為避免這些不良反應(yīng)，應(yīng)在餐中、或餐后服藥。二是頭痛、頭暈、金屬味。三是乳酸酸中毒，多見于長(zhǎng)期、大量應(yīng)用降糖靈，伴有肝、腎功能減退，缺氧性疾病，急性感染、胃腸道疾病時(shí)，降糖片引起酸中毒的機(jī)會(huì)較少。降糖片引起乳酸酸中毒的年發(fā)生率為0.027～0.084/1000，年病死率為0.017～0.024/1000。降糖靈引起的乳酸中毒的年發(fā)生率為0.64/1000，年病死率為0.30～0.48/1000。因此，只要藥品來(lái)源無(wú)問(wèn)題，應(yīng)盡量使用降糖片。
④用法：降糖片（鹽酸二甲雙胍）0.25～0.5g，3/d。降糖靈（鹽酸苯乙遼胍）25mg，3/d，每日不超過(guò)75mg。
（3）α葡萄糖苷酶抑制劑：此類藥物能有效地抑制腸道α葡萄糖苷酶，使多糖變?yōu)閱翁堑乃俣葴p慢，減緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收，降低餐后血糖升高的幅度。1型和2型糖尿病均可使用，可以與磺脲類，雙胍類或胰島素聯(lián)用。
①倍欣（伏格列波糖）：0.2～0.3mg，3/d，餐前即刻口服。
②拜唐蘋（阿卡波糖）：50～100mg，3/d，餐前即刻口服。
主要不良反應(yīng)有：腹痛、腸脹氣、腹瀉、肛門排氣增多?！?/p>
（4）胰島素增敏劑：為PPAR-r（過(guò)氧化增殖子活化受體）受體激動(dòng)劑，有增強(qiáng)胰島素作用，改善糖代謝。可以單用，也可用磺脲類，雙胍類或胰島素聯(lián)用。有肝臟病者不宜應(yīng)用。
①羅格列酮：4mg/d，分1~2次口服，如效果不好4個(gè)月后可加到8mg/d。
②吡格列酮：15～45mg/d，一次口服。
治療中注意檢查肝功能。
（5）胰島素促分泌劑
①瑞格列奈（諾和龍）：為快速促胰島素分泌劑，餐前即刻口服，每次主餐時(shí)服，不進(jìn)餐不服，常用量為0.5～2mg，3/d。
②那格列奈（唐力）：作用類似于瑞格列奈。常用量為60～120mg，口服，3/d.。
2．胰島素治療
（1）胰島素制劑：有動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用時(shí)間分為短效、中效和長(zhǎng)效胰島素，并已制成混合制劑，如諾和靈30R，優(yōu)泌林70/30。
（2）1型糖尿病需要用胰島素治療，初始劑量為每日0.2～0.3U/kg，然后逐步調(diào)整，多數(shù)患者的需要為每日0.5～1.0U/kg。非強(qiáng)化治療者每天注射2～3次，強(qiáng)化治療者每日注射3～4次，或用胰島素泵治療。需經(jīng)常調(diào)整劑量。
（3）2型糖尿?。嚎诜堤撬幨д呦炔捎寐?lián)合治療方式，方法為原用口服降糖藥劑量不變，睡前晚10∶00注射中效胰島素，0.2U/kg，一般每隔3d調(diào)整1次，目的為空腹血糖降到4.9～8.0mmol/L，無(wú)效者停用口服降糖藥，改為每天注射2次胰島素，每天總量多為1U/kg。
胰島素治療的最大不良反應(yīng)為低血糖。
運(yùn)動(dòng)治療
增加體力活動(dòng)可改善機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，降低體重，減少身體脂肪量，增強(qiáng)體力，提高工作能力和生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)根據(jù)病人的總體健康狀況來(lái)定，找到適合病人的運(yùn)動(dòng)量和病人感興趣的項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)形式可多樣，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太極拳、跑步、游泳等。
 飲食治療
飲食治療是各種類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，一部分輕型糖尿病患者單用治療就可控制病情。
（1）總熱量：總熱量的需要量要根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、體力活動(dòng)量、病情等綜合因素來(lái)確定。首先要算出每個(gè)人的標(biāo)準(zhǔn)體重，可參照下述公式：
標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高（cm）—105
或標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝［身高（cm）—100］×0.9
女性的標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)再減去2kg。
也可根據(jù)年齡、性別、身高查表獲得。
算出標(biāo)準(zhǔn)體重后再依據(jù)每個(gè)人日常體力活動(dòng)情況來(lái)估算出每千克標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃啃枰浚ū?6-6）。
根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算出每日所需要熱卡量后，還要根據(jù)病人的其他情況作相應(yīng)調(diào)整。兒童、青春期、哺乳期、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、以及有慢性消耗性疾病應(yīng)酌情增加總熱量。肥胖者要嚴(yán)格限制總熱量和脂肪含量，給予低熱量飲食，每天總熱量不超過(guò)1500kcal，使其體重逐漸下降，一般以每月降低0.5～1.0kg為宜，待接近標(biāo)準(zhǔn)體重時(shí)，再按前述方法計(jì)算每天總熱量。另外，年齡大者較年齡小者需要熱量少，成年女子比男子所需熱量要少一些。在實(shí)施一段時(shí)間飲食治療后，根據(jù)體重的實(shí)際變化再作調(diào)整。
（2）碳水化合物：碳水化合物每克產(chǎn)熱4kcal，是熱量的主要來(lái)源，根據(jù)近年國(guó)內(nèi)外的研究觀察，現(xiàn)認(rèn)為碳水化合物應(yīng)占飲食總熱量的55％～65％，可用下面公式計(jì)算：
根據(jù)我國(guó)人民生活習(xí)慣，可進(jìn)主食（米或面）250～400g，可作如下初步估計(jì)，休息者每天主食200～250g，輕度體力勞動(dòng)者250～300g，中度體力勞動(dòng)者300～400g，重體力勞動(dòng)者400g以上。
（3）蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)每克產(chǎn)熱量4kcal。占總熱量的12％～15％。蛋白質(zhì)的需要量在成人每千克體重約1g。在兒童，孕婦，哺乳期婦女，營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，有消耗性疾病者宜增加至每千克體重1.5～2.0g。糖尿病腎病者應(yīng)減少蛋白質(zhì)攝入量，每千克體重0.8g，若已有腎功能不全，應(yīng)攝入高質(zhì)量蛋白質(zhì)，攝入量應(yīng)進(jìn)一步減至每千克體重0.6g。
（4）脂肪：脂肪的能量較高，每克產(chǎn)熱量9kcal。約占總熱量25％左右，一般不超過(guò)30％，每日每千克體重0.8～1g。動(dòng)物脂肪主要含飽和脂肪酸。植物油中含不飽和脂肪酸多，糖尿病患者易患動(dòng)脈粥樣硬化，應(yīng)采用植物油為主。
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