編者按：根據(jù)衛(wèi)生部質(zhì)量控制中心的統(tǒng)計(jì)，我國心臟支架用量正迅猛增長，從2008年的18萬個(gè)猛增到2009年的24萬個(gè)，預(yù)測2010年很可能突破30萬個(gè)。面對心臟這顆人體唯一的“動(dòng)力泵”，很多人覺得，放了支架猶如給心上了一份保險(xiǎn)，于是生活依然和從前一樣五彩繽紛，不管不顧。其實(shí)，支架也有壽命，也需要呵護(hù)。本期我們特邀中國介入心臟學(xué)會委員、上海市冠心病瓣膜病介入診治學(xué)組組長沈衛(wèi)峰教授，北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科劉兆平副主任醫(yī)師為您開出一份“支架保單”，讓您的心臟平安、健康地工作。

　　投保

　　三種情況可放支架

　　對于冠心病患者來說，支架的確是能讓心臟重獲新生的一種好手段。但該不該放，什么時(shí)候放，放什么樣的，都必須根據(jù)患者不同的臨床情況量體裁衣。第一，穩(wěn)定性心絞痛患者。這類人如果癥狀比較嚴(yán)重，特別是藥物控制不滿意的，或者負(fù)荷試驗(yàn)提示有大面積的心肌缺血，就需要進(jìn)一步做冠脈造影，發(fā)現(xiàn)血管狹窄達(dá)70％以上，或血管狹窄達(dá)50％以上、但心肌缺血癥狀明顯的，可以接受支架置入。第二，不穩(wěn)定性心絞痛患者。這類患者大多數(shù)都需要放支架，但可以根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度，進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)之后再?zèng)Q定，一旦發(fā)現(xiàn)大面積心肌缺血，就可以選擇放了。第三，心肌梗死患者。急性心梗，特別是ST段抬高性心肌梗死的患者，需要接受急診介入治療，在發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，最好在6小時(shí)以內(nèi)緊急置入支架。對于非ST段抬高性心肌梗死的患者，治療或搶救后仍有反復(fù)心絞痛發(fā)作的，也應(yīng)該盡早進(jìn)行冠脈造影及支架置入。

　　現(xiàn)在臨床上使用均為金屬支架，主要有裸支架和藥物洗脫支架（給金屬裸支架穿上一層抗凝藥的“外衣”，緩慢釋放藥物）兩種。藥物洗脫支架和裸支架所致死亡率并無差異，而且風(fēng)險(xiǎn)都比較低。臨床上，醫(yī)生會根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟(jì)情況、用藥情況、合并癥等因素綜合考慮用哪種，就好比買保險(xiǎn)一樣，貨比三家，才能知道選哪個(gè)合適?！?/p>

　　收益

　　讓脆弱的心不再“返修”

　　心臟支架沒有絕對的“使用期”或“壽命”，有的支架會伴隨人的后半輩子，但有些支架在短時(shí)間內(nèi)就失去了應(yīng)有的作用。一方面，支架附近損傷的血管內(nèi)皮可能誘發(fā)血小板堆積，再次形成血栓，阻塞血管。另一方面，置入支架后保養(yǎng)的好壞，也會直接影響患者是否需要“返修”——再次放置支架或做心臟搭橋手術(shù)等。尤其是合并有糖尿病的患者，不注意術(shù)后保養(yǎng)，復(fù)發(fā)率是10%，高脂血癥患者則會達(dá)到20%，甚至30%。

　　支架術(shù)后如果出現(xiàn)下面情況，可能提示支架作用失效。首先是再發(fā)心絞痛，大多表現(xiàn)為活動(dòng)后出現(xiàn)胸部不適感或者胸痛，最可能的原因是支架內(nèi)發(fā)生再狹窄。其次是再發(fā)心肌梗死，通常表現(xiàn)為持續(xù)時(shí)間較長或者較嚴(yán)重的胸痛，可能的原因是支架內(nèi)血栓形成。一旦出現(xiàn)上述癥狀，需要及時(shí)到醫(yī)院就診，并接受相應(yīng)的治療。此外，如果是出現(xiàn)新的血管病變，也會有類似癥狀，需要及時(shí)就醫(yī)，并且最好再做一次冠脈造影檢查，確定新的病變部位。

　　支架置入后需要長期服用抗血小板藥物，有可能導(dǎo)致出血。因此，要注意觀察有無大便發(fā)黑或者皮膚出現(xiàn)瘀斑，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)咨詢醫(yī)生?！?/p>

　　續(xù)保

　　術(shù)后一年都要隨診

　　不少患者認(rèn)為做了心臟支架手術(shù)，而且用了價(jià)錢貴、質(zhì)量好的進(jìn)口支架，就等于讓心臟進(jìn)了保險(xiǎn)箱，一輩子也不用擔(dān)心了。其實(shí)，支架進(jìn)口與否并不重要，不論支架怎么改進(jìn)，解決的只是一段血管的問題，并沒有“斷根”。所以，即使投了“?！保g(shù)后維護(hù)做不好，保險(xiǎn)也可能隨時(shí)失效，因此定期投保才能保證最大收益。出院后患者需要定期回醫(yī)院復(fù)診，到術(shù)后隨訪門診處或負(fù)責(zé)您手術(shù)的醫(yī)生處，進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查。醫(yī)生可以根據(jù)動(dòng)脈是否通暢，決定是否調(diào)整藥物用量與種類，以達(dá)到最佳的療效。另外，手術(shù)后如果感覺到又出現(xiàn)類似術(shù)前的一些癥狀，不要忽視，應(yīng)該盡快去醫(yī)院檢查。

　　出院后的1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年是隨診的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)。此外，超過40歲的患者，應(yīng)堅(jiān)持每年檢測血脂、血壓、肝腎功能、肺部X線、心電圖。▲

　　三類藥 ，堅(jiān)決不能少

　　支架手術(shù)僅僅解決了一小段血管的問題，如果高血壓、高血脂、高血糖等因素仍然存在，仍會對血管內(nèi)壁造成損傷，就如同被淤泥阻塞的河道，植樹造林、控制水土流失才是解決問題的根本。因此，有高血壓、高血脂、糖尿病的患者需要在支架術(shù)后堅(jiān)持長期服藥。

　　“堅(jiān)決不能少”的三類藥，即阿司匹林、氯吡格雷和他汀類。植入體內(nèi)的支架確實(shí)能保障在一段時(shí)間內(nèi)這段血管不再狹窄，但與此同時(shí)也不可避免地對血管內(nèi)皮有輕微損傷，損傷的內(nèi)皮會沿著支架重新長起來。此時(shí)，血小板又開始幫倒忙，一大群血小板堆集在一起，在損傷的地方又形成血栓，可能再次堵塞血管。所以要用抗血小板藥物來預(yù)防這種情況的發(fā)生?；颊邞?yīng)盡早在服用阿司匹林的基礎(chǔ)上使用氯吡格雷，通常需要持續(xù)使用至少12個(gè)月，以有效防止缺血事件發(fā)生。隨著藥物涂層支架術(shù)后晚期血栓形成的報(bào)道增多，可以考慮延長服用氯吡格雷超過12個(gè)月。他汀類是降脂藥，對患冠心病的病人而言，其作用不只在于降脂，更重要的是穩(wěn)定斑塊，延緩動(dòng)脈粥樣化進(jìn)展。

　　“視情況而定”的五類藥，即β受體阻滯劑（β-BBB）、轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、硝酸鹽類、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（CCB）。這些藥主要是根據(jù)心臟的形態(tài)，冠狀動(dòng)脈痙攣等情況而具體應(yīng)用的?！?/p>

　　下決心戒掉煙鹽懶

　　抽煙喝酒、大吃大喝、久坐不動(dòng)是很多冠心病患者的生活方式，如果放了支架，這些壞習(xí)慣還不改，要不了多久，血管還是會堵。

　　絕對戒煙。吸煙會加速血小板凝集，引起心肌缺血，導(dǎo)致支架植入部位內(nèi)膜再狹窄。一項(xiàng)國外研究資料顯示，心臟支架手術(shù)后30—50歲的吸煙男性的冠心病復(fù)發(fā)率高出不吸煙者3倍。因此心臟支架手術(shù)后，強(qiáng)烈建議冠心病患者戒煙。

　　適量運(yùn)動(dòng)。發(fā)病后2—3個(gè)月，患者可以開始適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，但要注意循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)前一定要征求醫(yī)生意見，確定運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。相對安全的形式是散步（每次20—30分鐘，每周5次），其他鍛煉項(xiàng)目還有太極拳、健身操等，可根據(jù)具體情況選擇。冬天活動(dòng)時(shí)要注意保暖。脈搏超過110—120次/分鐘，就應(yīng)該立即停止運(yùn)動(dòng)。如果出現(xiàn)胸悶要立即含服硝酸甘油，并停止運(yùn)動(dòng)一段時(shí)間。

　　改變飲食習(xí)慣。記住飲食“四忌”：一忌多吃高脂肪、高膽固醇食物，如動(dòng)物油、動(dòng)物內(nèi)臟等；二忌含糖食物；三忌高鹽食物，鈉能增加血漿滲透壓，造成體內(nèi)水鈉潴留，促使血壓升高；四忌飲食過多過飽，暴飲暴食。▲