|
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病科稱冠心病，是西方國家造成死亡的主要原因，我國雖是冠心病的低發(fā)國家，但近20年來發(fā)病率有明顯上升趨勢。冠心病多在中年以上發(fā)病，男性發(fā)病率與死亡率明顯高于女性。主要病變是冠狀動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、局部結(jié)締組織增生、纖維化或鈣化，形成粥樣硬化斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞。冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯冠狀動脈主干及其近段的分支。左冠狀動脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動脈為高。
冠心病的臨床表現(xiàn)
管腔狹窄輕者可不出現(xiàn)心肌缺血的癥狀。病變嚴(yán)重者冠狀動脈血流量可減低到僅能滿足靜息時心肌需要的氧量;但當(dāng)體力勞動、情緒激動等情況下，心肌需氧量增加就可引起或加重心肌血氧供給不足，出現(xiàn)心絞痛等癥狀。 冠狀動脈發(fā)生長時間痙攣或急性阻塞，血管腔內(nèi)形成血栓，使部分心肌發(fā)生嚴(yán)重、持久的缺血，可以造成局部心肌壞死，亦即心肌梗死。心肌梗死最常發(fā)生在左冠狀動脈前降支分布的區(qū)域。急性心肌梗死可引起嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭或心室壁破裂，目前死亡率仍然較高。 發(fā)生過心肌梗死的病人，由于壞死的心肌被瘢痕組織替代，病變的心室壁薄弱，日后可形成室壁瘤。病變波及乳頭肌，或腱索壞死斷裂，即產(chǎn)生二尖瓣關(guān)閉不全。病變波及心室間隔，可以穿孔，成為室間隔缺。 心肌長期缺血缺氧，引起心肌廣泛變性和纖維化，導(dǎo)致心臟擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為一種以心功能不全為主的綜合征，稱為缺血性心肌病，預(yù)后較差。
冠心病的治療
目前，冠心病的治療可分為內(nèi)科藥物治療、介入治療和外科治療三類。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇，而且?guī)追N治療宜互相配合應(yīng)用，以提高療效。冠心病外科治療主要是應(yīng)用冠狀動脈旁路移植手術(shù)(簡稱“搭橋”)為缺血心肌重建血運(yùn)通道，改善心肌的供血和供氧，緩解和消除心絞痛癥狀，改善心肌功能，延長壽命。手術(shù)治療的主要適應(yīng)證為心絞痛經(jīng)內(nèi)科治療不能緩解，影響工作和生活，經(jīng)冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈主干或主要分支明顯狹窄，其狹窄的遠(yuǎn)端血流通暢的病例。
所謂明顯狹窄系指冠狀動脈管徑狹窄超過50%，此時管腔的面積即減少超過75%，狹窄遠(yuǎn)端的血流即會明顯減少，臨床上出現(xiàn)明顯的缺血癥狀。左冠狀動脈主干狹窄和前降支狹窄應(yīng)及早手術(shù)，因這些病例容易發(fā)生碎死。冠狀動脈的主要分支，如前降支、回旋支和右冠狀動脈有兩支以上明顯狹窄者，即使心絞痛不重，也應(yīng)列為“搭橋”的適應(yīng)證。術(shù)前進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影時.除了要準(zhǔn)確地了解冠狀動脈粥樣硬化病變的部位、狹窄程度和病變遠(yuǎn)端冠狀動脈血流通暢情況，并測定左心室功能。冠狀動脈管徑狹窄超過50%，狹窄遠(yuǎn)段的冠狀動脈血流通暢，供作吻合處的冠狀動脈分支直徑在1.5mm以上，左心導(dǎo)管測壓及左心室造影顯示左心室功能較好，左心室射血分?jǐn)?shù)大于30%的病例，適宜施行手術(shù)治療。
冠狀動脈旁路移植術(shù)即采取一段自體的大隱靜脈，將靜脈的近心端和遠(yuǎn)心端分別與狹窄段遠(yuǎn)端的冠狀動脈分支和升主動脈作端側(cè)吻合術(shù)，以增加心肌血液供應(yīng)量;或近年來較多采用的胸廓內(nèi)動脈與狹窄段遠(yuǎn)端的冠狀動脈分支端側(cè)吻合術(shù)。對于多根或多處冠狀動脈狹窄病例可用單根大隱靜脈或胸廓內(nèi)動脈與鄰近的數(shù)處狹窄血管作貫序或蛇形端側(cè)與側(cè)側(cè)吻合術(shù)。近年來提倡用動脈如胸廓內(nèi)動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、橈動脈等作為冠狀動脈旁路手術(shù)的移植物，動脈移植物的遠(yuǎn)期通暢率大大高于自體大隱靜脈，明顯提高了手術(shù)的遠(yuǎn)期效果。 冠狀動脈旁路術(shù)后約有90%以上的病人癥狀消失或減輕，心功能改善，可恢復(fù)工作，延長壽命。
心肌梗死引起的室壁瘤、心室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂所致的二尖瓣關(guān)閉不全 等并發(fā)癥也可行手術(shù)治療，如室壁瘤切除術(shù)、室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)和二尖瓣替換術(shù)等，并根據(jù)情況同時爭取作冠狀動脈旁路移植術(shù)。手術(shù)后冠狀動脈再狹窄還可再次或三次手術(shù)。近年來開始應(yīng)用激光在左心室外膜向心腔內(nèi)打孔，在心肌上建立新的血運(yùn)，稱為激光心肌打孔血運(yùn)重建術(shù)。臨床試用有一定的改善心肌供血、緩解和減輕癥狀的效果，現(xiàn)仍在繼續(xù)觀察和研究。對于晚期缺血性心肌病、心臟擴(kuò)張、心力衰竭者可根據(jù)情況采用心室輔助手術(shù)以及心臟移植手術(shù)等治療，以挽救病人生命。
相關(guān)鏈接 |
|
|
