《明醫(yī)指掌》（ 9 ）

幸運草wrh 2011-03-12

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[卷四] 泄瀉四

     【歌】濡瀉如傾濕所浸，分消利水便安寧。完谷不化名飧泄，內(nèi)挾風(fēng)邪發(fā)散平。腸垢稠粘為協(xié)熱，寒如鴨糞水澄清。熱當(dāng)伐火黃芩治，寒用溫中香桂行。不禁直須訶子散，脾虛久瀉術(shù)參苓?！菊摗糠蛉酥篂a，乃水濕所為也。由脾土受濕則不能滲泄，致傷闌門，元氣不能分別水谷，并入大腸而成瀉。故小便澀而大便反快，腸鳴腹痛之候。王叔和所謂∶濕多成五泄，腸走若雷奔是也。古云∶治濕不利小便，非其治也。故世俗治泄瀉多用淡滲之劑利其小便，利而不已，則以燥劑兜澀之，此一偏之治也。殊不知瀉雖生于濕，亦有協(xié)風(fēng)、寒、熱、虛、實之不同。如∶飧泄者，濕兼于風(fēng)也，故完谷不化，腸鳴脈弦之候。腸垢者，濕兼于火，所下稠粘垢穢，小水赤澀，脈數(shù)之候。鴨溏者，濕兼于寒，故所下澄澈清冷，如鴨糞，小便清白，脈遲之候。濡瀉者，濕自甚也，故所下多水，小便不利，腸鳴漉漉有聲，脈沉緩之候。脾腎瀉，虛也，故朝瀉暮已，久而神瘁肉削?；拐?，濕勝氣脫，所下不禁，大孔如竹筒之候。又有積濕成痰而瀉者，東垣云∶ 一人久病，泄而神瘁，小便少而赤，脈滑而類弦，肺悶食減。因悟此久積成痰，流于肺中，宜大腸之不固也，以茱萸等湯溫服一碗許，探喉中痰出，吐半升而利減半，次朝復(fù)飲一碗，又吐半升而泄止。病有若此之不同，豈可執(zhí)一而治乎？謹(jǐn)按∶“泄”者，大便溏清，“瀉”者，大便直下，略有輕重，總是脾虛。若小便短少，當(dāng)利小便以分其水。若小便自利，不必再利，惟實脾而已。若口渴求飲，須滋津液，不可純用燥脾之藥，亦不可純用利小便之劑也。若糞中有積如稠膿，須消化為上。糞深黃穢臭者，以熱治；青白者，以寒治；完谷不化者，以火治。夫火能消谷，今反以不化為火者，何也？蓋脾火和緩，自能化谷，今脾已虛，真火不熾，而邪火得以客之，火性急速，不及傳化而自出矣。然亦有寒而不化者，何以別之？視小便之赤與不赤耳。才進(jìn)飲食，少傾即瀉出者，為氣虛不能收攝，名曰直腸，患者多死。痛一陣，泄一陣，泄復(fù)澀滯者，火也。痛一陣，泄一陣，泄后覺通快者，食也。腹中絞痛，下無時者，氣、食交并也。腹中覺冷，隱隱微痛，下如稠飲者，痰也?！久}】瀉脈自沉，沉遲寒侵，沉數(shù)火熱，沉虛滑脫。暑濕緩弱，多在夏月。
     濡瀉
     濡瀉者，腸鳴多水，胃苓湯主之，腹痛加芍藥、縮砂。水泄，渴而小便赤澀，熱也，益元散水調(diào)服。胃苓湯治脾胃不和，腹痛泄瀉，水谷不化，陰陽不分者主之。即五苓合平胃也。小水赤澀加滑石。腹痛后重去桂，加木香、黃連、檳榔。久泄加升麻。濕勝加防風(fēng)。食積加曲、山楂。氣虛加參、術(shù)。益元散滑石（六兩，水飛）甘草（一兩）末之，每服二錢，水調(diào)服。
     飧泄
     飧泄者，所下完谷不化，濕兼風(fēng)也，升陽除濕湯，外傷于風(fēng)，有表證者，加發(fā)表藥。元氣不足，風(fēng)入腸胃，泄利清血，加減胃風(fēng)湯。升陽除濕湯升麻柴胡防風(fēng)神曲（炒）澤瀉豬苓（各半兩）蒼術(shù)（一兩）陳皮甘草（炙）麥芽（炒，三錢）每服一兩，飯后熱服。加減胃風(fēng)湯治風(fēng)冷乘虛客于腸胃，水谷不化，泄瀉注下，腹脅虛滿，腸鳴疼痛，及腸胃濕毒，下如豆汁或下瘀血并效。人參白術(shù)茯苓當(dāng)歸川芎白芍（等分）去肉桂，加升麻、秦艽。上銼，入粟米一撮同煎，溫服。
     腸垢泄
     腸垢，熱泄也。所下粘垢，小便赤澀，脈數(shù)煩渴，黃芩芍藥湯。痛一陣，瀉一陣，下迫窘痛，口渴，火也，宜伐火，四苓散加黃芩、木通。協(xié)熱自利，身熱脈數(shù)，白頭翁湯。四苓散即五苓散去桂。白頭翁湯治協(xié)熱自利，小便赤澀。白頭翁秦皮黃連
     泄
     泄，即鴨溏。所下澄澈清冷，小便清白，寒也，胃苓湯加木香、砂仁。瀉利腹痛，不渴，厥逆，脈沉遲，理中湯。（方見中寒。）肢節(jié)寒甚，泄不止，脈沉遲者，術(shù)附湯。術(shù)附湯白術(shù)甘草（炙）熟附子（等分）姜、棗煎服。
     虛泄
     脾虛氣弱，闌門元氣不足，不能分別水谷，衛(wèi)生湯。自汗沉困，脈遲久瀉，黃建中湯。（方見惡寒。）脾腎不足，久瀉不止，形瘦，腎氣丸、四神丸兼服之。衛(wèi)生湯（方見痢疾。）腎氣丸（方見虛損。一名八味地黃丸。）四神丸治脾胃虛弱，大便不實，飲食不思，或泄利腹痛等證。兼治腎泄，清晨溏泄一、二次，經(jīng)年不止。破故紙（四兩，酒浸一宿，炒）肉豆蔻（二兩，面裹，煨）五味子（二兩，去梗）吳茱萸（一兩，泡過，炒）上為末，用生姜八兩切片，同大棗百枚，煮爛去姜，取棗肉丸如梧子大，每服一錢半，淡姜湯送下。
     滑泄
     瀉久不止，大孔如竹筒，直出無禁者，氣將脫也，訶子散。（方見痢疾。）老人元氣衰，滑泄無禁，四君子湯加肉蔻、訶子，若元氣下陷，加升麻。四君子湯（方見脾胃。）錢氏白術(shù)散治氣血俱虛，或瀉或痢，或吐或渴。人參白術(shù)白茯甘草木香藿香干葛上，水煎服。王節(jié)齋治泄主方白術(shù)茯苓陳皮甘草澤瀉砂仁神曲麥芽寒瀉加木香、煨姜。熱瀉加芩、連、白芍。夏月暑瀉加香薷、扁豆。濕瀉加蒼術(shù)、半夏、豬苓、滑石。食瀉加山楂、枳實。久瀉不愈加人參、黃、升麻?；瑸a不禁加肉蔻、訶子。

[卷四] 黃膽五

     【歌】五疸多因濕熱生，分消利水用茵陳。若因食積并瘀血，陰證虛黃另有形?！菊摗糠蛭屦憬杂蓾駸岫?。黃膽，通身面目悉黃也。谷疸者，食已頭眩，心中怫郁不安，饑飽所致，胃氣蒸沖而黃也。酒疸者，身目俱黃，心中懊，足脛滿，尿赤面黃赤斑，因酒后胃熱，醉臥當(dāng)風(fēng)，水濕得之也。女勞疸者，額黑身黃，少腹?jié)M急，小便不利，因房事后為水濕所搏而得之也。黃汗者，汗如梔子水染衣黃，不渴，因脾熱汗出，入水澡浴所致。丹溪云∶疸病不須分五種，同是濕熱，如曲相似，宜利水為先，解毒次之。亦有瘀血、食積，皆令發(fā)黃，又有陰黃、虛黃之證，各各不同。瘀血發(fā)黃，則發(fā)熱，小便自利，大便反黑，脈芤澀是也。飲食之積，留滯于胃，不得傳化，熏蒸胃中濕氣故也，必胸脅滿悶，脈大是也。陰黃者，四肢冷，自汗泄利，小便清白，脈沉遲是也。虛黃者，口淡怔忡，耳鳴腳軟，怠惰無力，寒熱溲白是也。學(xué)人遇此，必審其因而療之，勿忽略以誤人也。謹(jǐn)按∶黃膽之病，多起于飲食勞倦，致傷脾土，脾土不能運化，濕熱內(nèi)郁，無由發(fā)泄，流于皮肉，遍于四肢，黃色如染。淡黃易愈，深黃者難愈，焦黃者不治。凡郁郁不得志之人，多生此病。雖云濕熱，不可純用寒涼，必佐之以甘溫，君之以滲泄，則濕易除，熱易解，其病自愈。若純用涼藥，重傷脾土，濕未必除，熱未必去，反變?yōu)楦姑浾咭印！久}】五疸實熱，脈必洪數(shù)。其或微澀，證屬虛弱。
     濕熱黃
     濕熱發(fā)黃者，小便不利，大便反泄者，五苓散。（方見濕證。）虛者三因白術(shù)湯。實者大便不通，內(nèi)熱，茵陳湯。三因白術(shù)湯桂心白術(shù)（各一兩）豆豉杏仁甘草干葛（各五錢）枳實（炒，三錢）上銼，每服四錢，水煎。茵陳湯治濕熱發(fā)黃，身熱鼻干，汗出，小便不利。茵陳（六兩）梔子（十四個）大黃（二兩）每服一兩五錢，水煎。
     陰黃
     陰黃脈沉遲，四肢冷，自汗泄利，小便清白，茵陳四逆湯。（即四逆湯加茵陳也。）
     虛黃
     虛黃耳鳴口淡，怔忡微熱，四肢無力，怠惰嗜臥，腳軟脈沉細(xì)，四君子湯。（方見脾胃。）若兼食積發(fā)黃者，小溫中丸、大溫中丸、或用六君子湯加茵陳、蒼術(shù)、山藥。小溫中丸治黃膽與食積，又可制肝燥脾，脾虛者以白術(shù)作湯作使。針砂（十兩，炒紅醋淬七次，再炒，另研）苦參（夏加冬減）山楂（各二兩）白術(shù)（五兩）蒼術(shù)川芎（夏減）神曲（各半斤）香附（二斤，童便浸透）吳茱萸（一兩，冬加夏減）上為末，醋糊丸，梧子大，食前鹽湯送下。大溫中丸制同前方。針砂（十兩，制）陳皮蒼術(shù)青皮濃樸三棱蓬術(shù)黃連苦參白術(shù)（各五兩）甘草（二兩，生）香附（一斤）六君子湯即四君子加陳皮、半夏。
     瘀血黃
     瘀血黃者，大便黑，小便利，抵擋湯、桃仁承氣湯，量人虛、實，下盡黑物則愈。抵擋湯水蛭（七個）虻蟲（八個）桃仁（七個）大黃（一兩）末之，分作四丸，水一鐘，煎一丸，取七分溫服。桃仁承氣湯即小承氣加桃仁一錢五分、硝六分，煎服。
     五疸
     谷疸，食已頭眩，心中怫郁不安，濟(jì)生谷疸丸，或小柴胡湯加谷芽、枳實、濃樸、山梔、大黃。酒疸，身目俱黃，脛滿，懊，尿黃，面黃赤斑，梔子大黃湯、茯苓滲濕湯。女勞疸者，額黑身黃，少腹?jié)M急，小便不利，硝石礬石散。黃汗者，汗出如梔子水，濟(jì)生黃散。黃膽者，身目悉黃如金，茵陳五苓散。實者茵陳湯、搐鼻法。濟(jì)生谷疸丸苦參（二兩）牛膽（一兩）龍膽草（一兩）上為末，用牛膽汁入煉蜜丸如梧桐子大，每服五十丸，空心，熟水或生姜甘草湯下。小柴胡湯（方見瘧疾。）梔子大黃湯治酒疸。梔子（十五個）大黃（一兩）枳實（五個）豉（一升）水煎服。去大黃，加葛根，名葛根湯。茯苓滲濕湯治黃膽寒熱嘔吐而渴欲飲冷，身體、面、目俱黃，小便不利，不得安臥，不思食。白茯（五分）澤瀉（三分）茵陳（六分）豬苓（二錢）黃芩黃連梔子防己白術(shù)蒼術(shù)陳皮青皮枳實（各二分）上銼，水煎服。硝石礬石散治女勞疸身黃額黑，日進(jìn)三服取汗。硝石礬石（各燒過，等分）上為末，大麥粥汁調(diào)服二錢。濟(jì)生黃散治黃汗黃赤芍茵陳（各二兩）石膏（四兩）麥冬（去心）豆豉（各一兩）甘草（炙，半兩）每服五錢，生姜三片，水煎，食遠(yuǎn)服。茵陳五苓散即五苓散加茵陳是也。（方見二卷濕證條下。）搐鼻法治黃膽遍身如金色。瓜蒂（二錢）母丁香（二錢）大黃（一兩，醋炒）黍米（半錢）赤小豆（五分）上為末，每夜兩鼻搐藥便睡，次日取下小便即愈。

[卷四] 水腫六

     【歌】水濕由來脾土虛，不能行水漬于膚。須知陽水并陰水，氣血風(fēng)形各有途。利水不須行峻利，脾能健運自寬舒。但將參術(shù)常為主，加減當(dāng)看所挾施?！菊摗咳私杷纫陨?，谷賴脾土以化。若脾土虛，則不能制水，故傳化失常，腎水泛溢反得以漬脾土，于是三焦停滯，經(jīng)絡(luò)壅塞，滲于皮膚，注于肌肉而發(fā)浮腫。其狀∶目胞上下微起，肢體重著，咳嗽怔忡，股間清冷，小便黃澀，皮膚光腫，手按成窟，舉手即滿是也。然有五腫、十水，名狀不一，而致病之由，不過如此。丹溪云∶水病以健脾為主，使脾氣得實而氣運則水自行。非五苓、神、禹功之行水也，而宜以參、術(shù)為君，視其所挾之證而增減，無不效。若茍徒快利行水，多致不救也，悲夫！如風(fēng)腫者，皮粗，麻木不仁，走注疼痛。氣腫者，皮濃，四肢瘦削，腹脅脹滿。血腫者，皮膚間紅縷赤痕。陽水腫者，身腫消渴，溲赤煩躁，便秘，脈數(shù)。陰水腫者，身冷不渴，便清，脈遲。風(fēng)水者，中有水氣，面目腫大，有熱身體反重而酸，或惡風(fēng)自汗，外證骨節(jié)疼痛，脈浮不渴。皮水者，外證腫，按之成窟，不惡風(fēng)，其腹如鼓，發(fā)汗之證。里水者，脈遲，外證自喘。石水者，脈沉，外證腹?jié)M不喘。黃汗風(fēng)水者，脈浮，外證骨節(jié)痛，惡風(fēng)。大抵腰以上腫者，當(dāng)發(fā)汗，是開鬼門也，腰以下腫者，當(dāng)利小便，是潔凈府也。此上下分消其濕，治水之良法也。謹(jǐn)按∶水腫之病，多起于外觸怒氣，內(nèi)傷飲食所致。蓋肝常有余，觸怒則益脹而干于脾。脾常不足，傷食則不運而生濕。濕郁盛則化為水，上達(dá)于頭，下流于足，中滿于身之前后，浮腫如匏，堅實如石，寒冷如冰，行坐又難，眠臥不得，病而至此，蓋亦危矣！論治法，本當(dāng)專利小水以寬其脹，但腫勢太盛，內(nèi)而膀胱，外而陰囊，相連緊急，阻塞道路，雖加利水之劑，苦無一線之通，病何由去？必開其大便，以逐其水。隨下而隨補，則病已去而脾無恙，漸為調(diào)理，庶可得生。茍病勢已極而猶守舊規(guī)，吾恐閉城門而欲其盜之出也，難矣！如腫勢未盛，還是利水為上。男子之腫，從上而下者為順，從下而上者為逆，男子先陽而后陰故也。女子之腫，從下而上者為順，從上而下者為逆，女子先陰而后陽故也。水氣面黑者不治，為陰勝陽也。不進(jìn)飲食者死，為無胃氣也。脛股間黃水出者死，破脾絕故也。氣喘不定，缺盆平者死，肺氣絕故也?！久}】水腫之證，有陰有陽，察脈觀色，問證須詳。陰脈沉遲，其色青白，不渴而瀉，小便清澀。脈或沉數(shù)，色赤而黃，燥糞赤溺，兼渴為陽。沉細(xì)必死，浮大無妨。
     攻補兼施
     加減胃苓湯健脾除濕，寬中利小便。蒼術(shù)（一錢半）陳皮（一錢）濃樸（八分，姜制）赤茯苓（去皮）豬苓澤瀉白術(shù)（各一錢）大腹皮（六分，洗凈，姜制）神曲（炒，八分）甘草（炙，二分）山楂（去核，七分）香附子（六分，姜汁拌炒）木瓜（一錢）檳榔（八分）砂仁（炒，研，七分。）上銼，生姜三片、燈心一團(tuán)，煎服。氣急加蘇子、葶藶、桑皮，去白術(shù)。發(fā)熱去香附，加炒山梔、黃連。瀉加炒芍藥、去檳榔。惡寒厥冷，脈沉細(xì)，去檳榔，加木香五分，官桂少許。腹脹去白術(shù)、甘草，加蘿卜子。
     先攻后補
     四將軍湯通便逐水。甘遂大戟苦葶藶大黃（各一錢）上，水煎服之，待大便行后，隨服補藥。實脾調(diào)氣丸白術(shù)（二兩）人參（一兩）廣陳皮（五錢）神曲（一兩）共為細(xì)末，水丸，米飲送下二錢，空心服。
     純于溫補
     按∶薛立齋曰∶前證若肚腹痞滿，肢體腫脹，手足并冷，飲食難化，或大便泄瀉，呼吸氣冷者，此真陽衰敗，脾、肺、腎虛寒，不能司攝而水泛行也。急用加減腎氣丸，否則不治。惟調(diào)補脾土，亦有生者。金匱加減腎氣丸熟地（八兩）山藥山茱萸（各四兩）白茯苓澤瀉丹皮（各三兩）川牛膝（酒洗，微炒）車前子肉桂附子（炮，各一兩）上為末，米糊丸，綠豆大，每服百丸，空心白湯送下。

[卷四] 鼓脹七

     【歌】鼓脹又名單腹脹，外雖堅急內(nèi)空虛。實人攻下隨宜補，虛者調(diào)中更益脾。瘀血可行休有慢，食當(dāng)消導(dǎo)再無疑。瘦人病此多因火，勿得輕將快利施?！菊摗康は啤霉拿浻善咔閮?nèi)傷，六淫外侵，飲食不節(jié)，房勞致虛。脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運之官失職，胃雖受谷，不能運化，故陽自升，陰自降，而成天地不交之否。清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿。外雖堅急，中空無物，有似乎鼓，故名曰“鼓”。其病膠固難治，有若蟲侵蝕之義，亦名曰“蠱”，二義俱通。理直補脾，次養(yǎng)肺金以制肝木，使脾無賊邪之患，滋腎水以治火，使肺得清化。卻濃味，遠(yuǎn)音樂無有不安。更審其虛實，辨其所因，調(diào)之補之，清之利之，權(quán)輕重而療之，自愈矣。若喜行快利，不審元氣，而用峻劑攻之，殊不知寬得一日半日，其脹轉(zhuǎn)甚，病邪轉(zhuǎn)洙，真氣愈傷，再不可救，哀哉！惟宜王道藥治之，可不慎歟？謹(jǐn)按∶前證多因過傷飲食、勞力、怒氣所致。過食則傷脾，勞力則傷血，怒氣則傷肝，三者俱傷，其病必重，藥亦難效。若因久瀉而成者，專以脾虛治。一臟受病，猶可施手，扶其脾，利其水，則脹自消矣。此病若眼下如臥蠶者，必發(fā)水腫，能食者輕，不能食者重，絕不食者死。脈浮大者生，沉細(xì)者不治，胸膛脹滿，臍突出者死?！久}】脹滿脈弦，脾制于肝。洪數(shù)陽熱，遲弱陰寒。浮為虛脹，緊則中實。浮大者生，虛小危急。
     實
     實者，按之堅痛，量人元氣，下之泄之，通利后便收拾，用參、術(shù)補養(yǎng)脾胃。若內(nèi)有積塊堅痞，保安丸、廣術(shù)潰堅湯。有因蓄血腹脹，脈澀而芤大，便黑，桃仁承氣湯下盡黑物。（方見血證。）有因食積腹脹，內(nèi)有熱者，木香檳榔丸。（方見傷食。）內(nèi)有寒者，木香、濃樸、丁香、砂仁、神曲、香附。有因大怒腹脹者，青皮、陳皮、香附、木香、梔子仁。外寒郁內(nèi)腹脹者，升麻、干葛、蒼術(shù)、防風(fēng)以解表寒。瘦人腹脹是火，黃連、濃樸、香附、芍藥。肥人腹脹是濕，平胃散。（方見濕證。）保安丸治積心腹內(nèi)結(jié)如拳，上搶心痛，臍腹痛。大黃（三兩，酒蒸）附子（五錢，去皮、臍，炮）干姜（一兩，炮）鱉甲（一兩半，醋炙黃）上為末，先將醋一升，煮至四、五合后，和藥末丸如梧子大，空心白湯下二十丸，取積下為度。廣術(shù)潰堅湯治中滿腹脹有積聚。濃樸姜（汁炒）黃芩益智仁（炒）草豆蔻（炒）當(dāng)歸（各五錢）黃連（六錢）制半夏（七錢）廣術(shù)（炒）升麻紅花（酒浸）吳茱萸（各二錢）甘草（生）柴胡澤瀉廣陳皮神曲（炒）青皮（各三錢）渴者加葛根（四錢。）每服七錢，生姜三片，煎服，不拘時。
     虛
     腹脹若朝寬暮急者，屬血虛，四物湯（方見血證）。加濃樸、柴胡、山梔、丹皮。暮寬朝急者，屬氣虛，四君子去甘草，加陳皮、濃樸、半夏、腹皮。朝暮俱急者，氣血兩虛也，四君子湯（方見氣虛。）加芎、歸、白芍、陳皮、濃樸。