自 貢 市 人 民 政 府
關(guān)于印發(fā)《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》的通知
自府發(fā)【2009】5號(hào)
各區(qū)、縣人民政府，市級(jí)各部門(mén)：
《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
本辦法自公布之日起施行，原《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（自府發(fā)〔2000〕143號(hào)）同時(shí)廢止。
二○○九年二月二十八日
自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步規(guī)范完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保障不同層次參保人員的醫(yī)療消費(fèi)需求，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)持續(xù)、穩(wěn)定運(yùn)行，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省貫徹〈國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的意見(jiàn)的通知》（川府發(fā)〔1999〕30號(hào)）的要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與我市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；
（三）權(quán)利與義務(wù)對(duì)等；
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)帳結(jié)合和單建統(tǒng)籌方式運(yùn)作；
（五）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)以市為統(tǒng)籌單位，實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)管理、自求平衡、適當(dāng)調(diào)劑的辦法，并逐步過(guò)渡為全市統(tǒng)一管理。
第四條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)承擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施、管理和監(jiān)督，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和具體管理。區(qū)縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)為同級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)，所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦工作。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)各險(xiǎn)種之間可以進(jìn)行相互轉(zhuǎn)換。具體辦法另行制定。
第二章 參保范圍和參保方式
第六條 本市行政區(qū)域范圍內(nèi)的所有城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工人員、一至六級(jí)殘疾軍人等和符合《國(guó)務(wù)院關(guān)于工人退休、退職的暫行辦法》（國(guó)發(fā)〔1978〕104號(hào)）規(guī)定的退休（退職）人員均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
離休人員和老紅軍醫(yī)療費(fèi)單獨(dú)統(tǒng)籌，不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家公務(wù)員及參照公務(wù)員管理的事業(yè)單位職工，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上執(zhí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策。
第七條 根據(jù)屬地管理原則，中央、省、市屬企業(yè)單位到市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)，機(jī)關(guān)、事業(yè)單位按隸屬關(guān)系，其余單位按工商注冊(cè)地到市、區(qū)（縣）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的登記、申報(bào)和繳費(fèi)手續(xù)。
第八條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位應(yīng)按統(tǒng)帳結(jié)合方式參保，經(jīng)政府批準(zhǔn)的特困企業(yè)，可以選擇單建統(tǒng)籌方式參保。個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員，可以按統(tǒng)帳結(jié)合方式或單建統(tǒng)籌方式參保，參保方式一經(jīng)選定，不再更改。按統(tǒng)帳結(jié)合方式參保的建立個(gè)人帳戶，按單建統(tǒng)籌方式參保的不建立個(gè)人帳戶。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集
第九條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和個(gè)人按以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：統(tǒng)帳結(jié)合的，由用人單位和職工共同繳納，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以上年度職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率為6.5%；職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為上年度本人工資收入的2%，由用人單位代扣代繳。單建統(tǒng)籌的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按上年度職工工資總額的5%繳納。個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，單位及個(gè)人均以本市上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。統(tǒng)帳結(jié)合的繳費(fèi)費(fèi)率為8.5%，單建統(tǒng)籌的繳費(fèi)費(fèi)率為5%。
新建單位以本市上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。
第十條 參保單位職工繳費(fèi)基數(shù)不得低于本市上年度全市在崗職工平均工資的80%。
第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置最低繳費(fèi)年限。參保人員退休（職）或達(dá)到法定退休年齡且連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到最低繳費(fèi)年限的，單位和個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。按照老人老辦法、新人新辦法的原則，以2009年1月1日為基準(zhǔn)日，基準(zhǔn)日前退休的，按我市征收退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的規(guī)定執(zhí)行，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；基準(zhǔn)日后退休的，必須按繳費(fèi)年限連續(xù)足額繳納或一次性補(bǔ)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限為：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)男滿50歲以上（含50歲），女滿40歲以上（含40歲）的，其最低繳費(fèi)年限為15年；男50歲以下，女40歲以下的，最低繳費(fèi)年限為20年?；鶞?zhǔn)日前后繳費(fèi)年限合并計(jì)算。不足最低繳費(fèi)年限的，按辦理退休（職）手續(xù)當(dāng)年本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)一次性補(bǔ)足差額部分后，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員待遇。
按《自貢市城鎮(zhèn)勞動(dòng)者個(gè)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（自府發(fā)〔2002〕66號(hào)文印發(fā)）參保并按照市勞動(dòng)保障局《關(guān)于城鎮(zhèn)勞動(dòng)者個(gè)人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的補(bǔ)充意見(jiàn)》（自勞社發(fā)〔2003〕149號(hào)）規(guī)定享受國(guó)有改制、破產(chǎn)企業(yè)失業(yè)人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位機(jī)構(gòu)改革分流人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，其待遇不變。
參保人員應(yīng)連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得中斷，一旦中斷繳費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將停止本人享受有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)6個(gè)月以內(nèi)的，補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金后，可連續(xù)計(jì)算繳費(fèi)年限，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇但不享受中斷繳費(fèi)期間的住院待遇；中斷繳費(fèi)6個(gè)月以上的，不補(bǔ)繳中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自重新參保繳費(fèi)之日起滿12個(gè)月后方能使用統(tǒng)籌基金，其中斷前的繳費(fèi)年限可合并計(jì)算。
第十二條 參保人員在本市范圍內(nèi)流動(dòng)的，參保關(guān)系可以轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限可連續(xù)計(jì)算。
第十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行申報(bào)審核繳費(fèi)制度。單位申報(bào)的工資總額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資總額口徑核定。其他無(wú)法核定工資總額的人員，按市統(tǒng)計(jì)局公布的上年度全市在崗職工平均工資總額核定。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《社會(huì)保險(xiǎn)登記管理暫行辦法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法》、《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳監(jiān)督檢查辦法》和省、市有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格核定單位繳費(fèi)工資總額。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道按財(cái)政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十四條 參保單位按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，靈活就業(yè)人員按年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保單位必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，定期或不定期向職工公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，自覺(jué)接受職工監(jiān)督。用人單位不得無(wú)故拖欠、拒繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，逾期不繳的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可從欠繳的次月起，暫停該單位參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。在此期間發(fā)生的一切問(wèn)題，由該欠繳單位負(fù)責(zé)。對(duì)無(wú)故逾期累計(jì)３個(gè)月未繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)由原單位負(fù)責(zé)繳納所欠的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金。參保人員退休（職）、轉(zhuǎn)移和終止基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系時(shí)，單位和個(gè)人必須分別結(jié)清欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金。
第十六條 已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企事業(yè)單位關(guān)閉、破產(chǎn)、撤銷時(shí)，必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按上年度全市退休人員人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用，為基準(zhǔn)日前已退休（職）人員一次性繳清10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。基準(zhǔn)日后退休的人員，按本辦法第十一條關(guān)于繳費(fèi)年限的規(guī)定執(zhí)行，按辦理退休（職）手續(xù)當(dāng)年本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)一次性補(bǔ)足差額部分后，方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員待遇。
第十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其人員均應(yīng)參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦或委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用在單位工資總額的4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支；職工福利費(fèi)不足列支的部分，行政事業(yè)單位從正常經(jīng)費(fèi)中列支，企業(yè)經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。
第四章 統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶的管理
第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶構(gòu)成，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合管理。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人帳戶。
（一）個(gè)人帳戶的建立
１.參保單位人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以本人上年度月平均工資收入為基數(shù)，按參保人員的年齡分段計(jì)入個(gè)人帳戶：30歲及以下的職工計(jì)入1％；31歲至45歲的職工計(jì)入1.2％；46歲以上的職工計(jì)入1.4％。退休人員按本人上年度退休費(fèi)的3.6％計(jì)入。
２.個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以上年度全市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按參保人員的年齡分段計(jì)入個(gè)人帳戶：30歲及以下的人員計(jì)入3％；31歲至45歲的人員計(jì)入3.2％；46歲以上的人員計(jì)入3.4％。退休人員按本人上年度退休費(fèi)的3.6％計(jì)入。
（二）個(gè)人帳戶的管理
１.由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或委托醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)?？ā罚┖汀冻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)保證》）。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為統(tǒng)帳結(jié)合參保人員建立個(gè)人帳戶，個(gè)人帳戶按月計(jì)入?！夺t(yī)?？ā泛汀夺t(yī)保證》由參保人員本人保管。參保人員變更工作單位時(shí)，應(yīng)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移手續(xù)，《醫(yī)?？ā泛汀夺t(yī)保證》隨同本人關(guān)系轉(zhuǎn)移。
２.參保人員的個(gè)人帳戶本金和利息為本人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。
３.參保人員退休（職）時(shí)，用人單位應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)并按第十一條的規(guī)定清算繳費(fèi)年限。從辦理變更手續(xù)并補(bǔ)足繳費(fèi)年限的次月起，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并享受相應(yīng)退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
４.參保人員與用人單位簽訂、終止或解除勞動(dòng)合同時(shí)，用人單位應(yīng)在勞動(dòng)關(guān)系變更生效后30日內(nèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。重新就業(yè)的，由用人單位辦理續(xù)保手續(xù)。
（三）統(tǒng)籌基金的組成和管理
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除按上述規(guī)定計(jì)入個(gè)人帳戶部分外，余下部分全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金。單建統(tǒng)籌的，其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。
第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十條 按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余原則，年度住院醫(yī)療費(fèi)用按照總量控制、定額管理、結(jié)超共同負(fù)擔(dān)的辦法結(jié)算。
第二十一條, 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，確?；鸬陌踩珷I(yíng)運(yùn)；要嚴(yán)格審查醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支，在確認(rèn)其符合有關(guān)規(guī)定的情況下應(yīng)及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)所需的事業(yè)經(jīng)費(fèi)納入各級(jí)財(cái)政預(yù)算，不得從基金中提取。
第二十二條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支應(yīng)接受勞動(dòng)保障、財(cái)政和審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督。設(shè)立由政府有關(guān)部門(mén)、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)、人大代表、政協(xié)委員等參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)基金的社會(huì)監(jiān)督。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十三條 單位參保人員從參保次月起可享受統(tǒng)籌基金支付待遇，靈活就業(yè)人員從參保繳費(fèi)之日起12個(gè)月后方可使用統(tǒng)籌基金。
第二十四條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶采取分別核算、互不擠占的方式運(yùn)行。個(gè)人帳戶用于支付門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用。少數(shù)需長(zhǎng)期門(mén)診治療的特殊疾病，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付部分費(fèi)用。
第二十五條 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)支付。參保人員在實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用從《醫(yī)?？ā飞现苯涌鄢€(gè)人帳戶實(shí)行超支自理。
第二十六條 住院醫(yī)療費(fèi)支付。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員承擔(dān)一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)（即統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)），超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分由統(tǒng)籌基金和參保人員共同負(fù)擔(dān)。
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)按每次住院計(jì)算，一個(gè)年度內(nèi)首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院400元，一級(jí)和其他醫(yī)院300元；以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為唯一登記注冊(cè)執(zhí)業(yè)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元。一個(gè)年度內(nèi)第二次及其以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低100元，但最低起付標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院不得低于300元，二級(jí)醫(yī)院不得低于200元，一級(jí)醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不得低于100元。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，起付標(biāo)準(zhǔn)可作適當(dāng)調(diào)整。
（二）參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合報(bào)銷部分的自付比例見(jiàn)下表：
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醫(yī)院等級(jí)
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在職人員自付比例
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退休人員自付比例
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三級(jí)醫(yī)院
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18%
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14%
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二級(jí)醫(yī)院
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17%
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13%
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一級(jí)或其他醫(yī)院
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16%
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12%
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社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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15%
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11%
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（三）統(tǒng)籌基金每年最高支付限額即1個(gè)參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額為2.5萬(wàn)元（含門(mén)診特殊疾病支付的統(tǒng)籌基金）。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，最高支付限額可作適當(dāng)調(diào)整。最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付，可以通過(guò)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助等途徑解決。
第二十七條 少數(shù)需長(zhǎng)期門(mén)診治療的特殊疾病發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用在一個(gè)年度內(nèi)先自負(fù)300元起付金后，剩余部分由統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高限額不超過(guò)1300元。今后可根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況對(duì)最高限額進(jìn)行調(diào)整。具體病種和管理辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。
第二十八條 參保人員住院期間使用《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的“乙類目錄”藥品和實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用，按照有關(guān)規(guī)定個(gè)人先自付10%以上后，余下部分再按第二十六條的規(guī)定支付，相關(guān)規(guī)定另行制定。
第二十九條 參保人員因病情和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，確需轉(zhuǎn)到自貢市以外的醫(yī)院住院治療的，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出的病情介紹，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。急診病人可在轉(zhuǎn)院后3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。其住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人先自付10％后，余下部分再按第二十六條的規(guī)定報(bào)銷。
第三十條 參保人員因公外出、法定假期和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)、出院記錄及用人單位證明，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，其住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人首先自付15%，余下部分再按第二十六條的規(guī)定報(bào)銷。
第三十一條 單位派出機(jī)構(gòu)的工作人員、異地安置退休人員經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，可在居住地附近選擇1—2所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為約定醫(yī)院。其住院費(fèi)用按第二十六條的規(guī)定報(bào)銷。以上人員在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)異地工作、安置手續(xù)后，1年內(nèi)不得辦理醫(yī)療保險(xiǎn)變更手續(xù)。
第三十二條 工傷醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。國(guó)家機(jī)關(guān)和參照公務(wù)員管理的單位、社會(huì)團(tuán)體人員的工傷醫(yī)療費(fèi)用納入部門(mén)綜合預(yù)算，由所在單位支付。
違法犯罪、酗酒、自殘、自殺、性病、戒毒、交通事故、醫(yī)療事故等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)和屬生育保險(xiǎn)參保范圍的單位的人員的生育醫(yī)療費(fèi)用不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
第三十三條 參保人員上年度發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用須在次年的1季度前報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核報(bào)銷。
第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理
第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據(jù)國(guó)家和省的有關(guān)規(guī)定制定自貢市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的管理辦法，并據(jù)此確定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十五條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店須成立２—３人的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)或明確專人負(fù)責(zé)，積極主動(dòng)地搞好醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，并制定本單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的具體辦法。
第三十六條 參保人員可以自行選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)購(gòu)藥。
第三十七條 參保人員患病需住院治療的，需憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷意見(jiàn)和個(gè)人的《醫(yī)保證》、《醫(yī)保卡》到醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)辦理住院手續(xù)，并向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定額度的住院預(yù)付金后方可住院治療。
第三十八條 參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬于個(gè)人支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接向患者收取。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供參?；颊咧委煓z查用藥明細(xì)清單以及各種收費(fèi)結(jié)算憑證。
第三十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用的支出情況及報(bào)表，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)療費(fèi)。
第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店和參保職工應(yīng)嚴(yán)格遵守《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》（自勞發(fā)〔2000〕249號(hào)）以及相應(yīng)的管理規(guī)定。超出上述規(guī)定的藥品、診療和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第七章 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理
第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店實(shí)行年檢制度，每年由勞動(dòng)保障行政部門(mén)牽頭組織有關(guān)單位對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行考評(píng)審定。經(jīng)考評(píng)合格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店可繼續(xù)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，不合格的由勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消定點(diǎn)資格。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，對(duì)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可暫?；蚪K止協(xié)議，并由勞動(dòng)保障行政部門(mén)視情節(jié)取消其定點(diǎn)資格。
第四十二條 嚴(yán)格基本醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督管理，實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)及醫(yī)保監(jiān)督員、駐院代表制度。堅(jiān)決查處明顯過(guò)度服務(wù)、虛假服務(wù)、掛床住院、分解住院和冒名住院等行為。
第四十三條 衛(wèi)生等有關(guān)部門(mén)要積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開(kāi)核算、分別管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本。要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。
第四十四條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)要組織衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)等部門(mén)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店的監(jiān)督檢查。對(duì)模范執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、成績(jī)突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店視情節(jié)給予處罰，情節(jié)嚴(yán)重的可取消其定點(diǎn)資格。
第四十五條 對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦事務(wù)中的有關(guān)爭(zhēng)議，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)裁決。
第八章 醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任
第四十六條 參保單位和參保人員有下列行為之一的，由有關(guān)部門(mén)視情節(jié)輕重依法給予處罰，并追回流失的醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：
（一）參保單位開(kāi)具假申請(qǐng)、假證明等相關(guān)材料的；
（二）將本人《醫(yī)?？ā?、《醫(yī)保證》轉(zhuǎn)借他人使用的；
（三）私自涂改處方、費(fèi)用單據(jù)發(fā)票，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；
（四）利用《醫(yī)?？ā?、《醫(yī)保證》在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品進(jìn)行非法倒賣(mài)的；
（五）其他騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的行為。
第四十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員有下列行為之一的，拒付或追回已發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用，并由勞動(dòng)保障行政部門(mén)視情節(jié)輕重進(jìn)行通報(bào)批評(píng)、限期整改，暫?；蛉∠c(diǎn)資格。構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
（一）為參保人員提供與所患疾病無(wú)關(guān)的檢查、治療、藥物和服務(wù)的；
（二）不按照規(guī)定限量開(kāi)藥或搭車開(kāi)藥串換藥品的；
（三）未經(jīng)參保患者同意，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍外的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；
（四）對(duì)參?；颊呦薅ㄗ≡嘿M(fèi)用的；
（五）無(wú)正當(dāng)理由拒收參?；颊咦≡褐委煹模?span lang=EN-US>
