6． “東陽張進(jìn)士次子二歲”案

東陽張進(jìn)士次子二歲，滿頭有瘡，一日瘡忽自平，遂患痰喘。予視之曰：此胎毒也，慎勿與解利藥。眾皆愕然。予又曰：乃母孕時所喜何物？張曰：辛辣熱物，是其所喜。因口授一方，用人參、連翹、芎、連、生甘草、陳皮、芍藥、木通，濃煎沸湯，入竹瀝與之，數(shù)日而安。或曰：何以知之？曰：見其精神昏倦，病受得深，決無外感，非胎毒而何？予之次女，形瘦性急，體本有熱。懷孕三月，適當(dāng)夏暑，口渴思水，時發(fā)小熱。遂教以四物湯加黃芩、陳皮、生甘草、木通。因懶于煎煮，數(shù)貼而止。其后此子二歲，瘡痍遍身。忽一日其瘡頓愈，數(shù)日遂成亥瘧。予曰：此胎毒也。瘡若再作，病必自安。已而果然。（《格致余論/慈幼論》）
按：瘡發(fā)則病散。反之，瘡忽自平則火邪內(nèi)陷，臟腑必受其毒。投之辛涼劑數(shù)日而安者，必瘡復(fù)出而后乃愈也。謝映廬《得心集》收有數(shù)案，均瘡忽自陷者，皆以辛涼佐辛溫之法，俾瘡復(fù)透發(fā)出于肌表而收功，乃深于丹溪者也。今錄其中一案，可以與本案互相發(fā)明其意：
“許靜常乃郎，素稟陽臟，形骸骨立。暑月焦哭不安，漸至煩渴，因而吐瀉。醫(yī)不察其吐瀉由煩渴而來，并不察其煩渴由陽臟所生，誤以藿、砂燥胃，參、術(shù)補脾，乃至手足搐搦，角弓反張。余視其頭毛作穗，獨左腦側(cè)隱隱覺高。知為火毒內(nèi)攻、熱盛生風(fēng)之候。所喜危迫之際，其腫色隱隱尚紅，許以可治。時有同道在旁，私議余之張大其詞也。疏方以石斛為君，合麥冬、知母、桑葉、枇杷葉、丹皮、薄荷、荊芥之藥。服下而風(fēng)痙大緩，吐瀉頓止。隨加生黃芪、金銀花。再劑，其左腦側(cè)果然高腫聳突，神識清爽，乳食寤寐如常。尚有微熱微渴，更以清胃疏風(fēng)、排膿托毒之藥，服至十余日外，膿出而安。五弟啟明問曰：煩渴吐瀉之病，本屬夏月霍亂之癥。詳考幼科諸書，并無此等治法。其中原委，請明示之。答曰：此癥蓋察其陽臟為患，而陽臟多火，與焦哭之癥相合，漸至煩渴吐瀉。較之陰臟猝然吐瀉者，大不侔也。經(jīng)云：‘暴病非陽，久病非陰’是已。且小兒風(fēng)火內(nèi)伏之癥，吾嘗悟出治法，成效可紀(jì)。蓋仿仲景熱邪下陷、嘉言逆流挽舟之法而變通也。須知一病當(dāng)前，縱然變態(tài)千般，必有所以致病之情。既得其情。病斯起矣。試觀小兒夏月之病雖多，然有癤瘡者少病，無癤瘡者多病，況癤瘡出則吉、不出則兇乎？夫書不盡言，言不盡意，唯在后人神而明之。”（《得心集/卷六/霍亂門》）


7. “又一男子年十六七歲”案

又一男子，年十六七歲，發(fā)熱而昏，目無視，耳無聞。兩手脈皆豁大而略數(shù)，知其為勞傷矣。時里中多發(fā)豆者，雖不知人，與藥則飲，與粥則食，遂教參、芪、當(dāng)歸、白術(shù)、陳皮大料濃煎與之，飲至三十余貼，豆始出，又二十余貼，則成膿泡，身無全膚?；蛟唬翰菘晌罚尾挥藐愂先街沃?？余曰：此但虛耳，無寒也。只守前方，又?jǐn)?shù)十貼而安。后詢其病因，謂先四五日恐有出豆之病，遂極力樵采，連日出汗甚多。若用陳氏全方，寧無后悔？至正甲申春，陽氣早動。正月間，邑間豆瘡不越一家，卒投陳氏方，童幼死者百余人。雖由天數(shù)，吾恐人事亦或未之盡也。（《格致余論/豆瘡陳氏方論》）
按：“目無視，耳無聞”，病情危殆矣，頗似脫證。而“與藥則飲，與粥則食”，則非脫證矣，實乃氣虛熱盛而神識昏昧也。“兩手脈皆豁大而略數(shù)”者，《金匱》云：“脈大為勞”，大為氣虛之象。實證熱盛脈當(dāng)數(shù)而此僅“略數(shù)”，可知此為虛證。故以參、芪、歸、術(shù)、陳以峻補氣血，里托其毒，使其外出而安。陳氏方指《局方》治療豆證諸方劑，豆證即天花。《局方》率多辛燥，遭到丹溪《局方發(fā)揮》的大力批評。
又按：脈大宜用柔藥，脈小、弦、細(xì)、緊、微則宜用剛藥，蓋前者為營血虧損而后者為陽虛寒飲也，此為辨證施治的一條重要原則。黃芪補氣升陽而有柔潤之性，伍以當(dāng)歸之柔潤養(yǎng)血，古稱補血湯，實即補氣升陽中兼柔潤營血之意。凡脈渙散虛大虛洪者，皆氣虛營血失守，陽氣渙散不攝，俱宜柔潤養(yǎng)血，甘溫益氣。若誤投辛燥，勢必營血愈益耗散不收也。關(guān)于用藥的剛?cè)嶂?，是研讀丹溪醫(yī)案的重點內(nèi)容之一，以后還要結(jié)合案例繼續(xù)分析。

8.“東陽傅文”案

東陽傅文，年逾六十，性急作勞?；純赏韧瓷酰瑒觿t甚痛。予視之曰：此兼虛證，當(dāng)補血溫血，病當(dāng)自安。遂與四物湯加桃仁、陳皮、牛膝、生甘草，煎入生姜，研潛行散，熱飲。三四十貼而安。
又：朱宅閫內(nèi)，年近三十，食味甚厚，性躁急，患痛風(fēng)攣縮數(shù)月，醫(yī)禱不應(yīng)。予視之，曰：此挾痰與氣證，當(dāng)和血疏氣導(dǎo)痰，病自安。遂以潛行散入生甘草、牛膝、炒枳殼、通草、陳皮、桃仁、姜汁煎服，半年而安。
又，鄰鮑六，年二十余，因患血痢用澀藥取效。后患痛風(fēng)，叫號撼鄰。予視之曰：此惡血入經(jīng)絡(luò)證，血受濕熱，久必凝濁。所下未盡，留滯隧道，所以作痛。經(jīng)久不治，恐成偏枯。遂與四物湯加桃仁、紅花、牛膝、黃芩、陳皮、生甘草，煎入生姜，研潛行散，入少酒飲之，數(shù)十貼。又與刺委中，出黑血近三合而安。（《格致余論／痛風(fēng)論》）
按：多勞且年近花甲則陰血虛衰；性急則厥陰伏火；肝主筋又主藏血，下肢為至陰之地，濕阻熱郁于其所，即發(fā)為兩腿疼痛也。其治以四物湯補血和血；桃、膝通絡(luò)下行；潛行散即黃柏一味清熱燥濕涼血；佐生甘草涼血緩急止痛，生姜溫散；寒藥熱服即“寒因熱用”之法，以助宣痛之力。
以下，次案“朱宅閫內(nèi)”案，同為性躁急，肝經(jīng)伏火，而食味甚厚則與上案異。厚味則化生痰飲，久病則濕阻氣滯化熱而凝于筋絡(luò)。故以潛行散清熱燥濕；枳、陳行氣開胃；通草通絡(luò)；桃、膝活血；生甘草涼血止痛；姜汁燥濕溫通。
又次“鮑六”案，血痢為澀藥所遏，濕熱逼入血分，濕濁熱邪阻滯于隧道，脈絡(luò)湮塞作痛。瘀血疼痛較之于氣分疾患疼痛尤為劇烈，故“叫號撼鄰”，此亦診斷之又一依據(jù)。故以四物湯補血和血，加桃、紅、膝通絡(luò)化瘀；黃芩清肝膽濕熱以治??；潛行散涼血燥濕；陳皮和中開胃；生甘草涼血止痛；佐酒以宣通。此證雖值年壯，似不宜用補藥，而大腸為熱邪所銷爍化為膿血，陰血久傷，故仍與四物湯補血養(yǎng)陰。

古人云：“治病之難，難于識病也”（《古今醫(yī)案按／俞震按語》），又云：“治病以識癥為第一”（余聽鴻《診余集》）。“識病”即現(xiàn)在所說的診斷方法，診斷方法在丹溪醫(yī)案中具有相當(dāng)豐富的內(nèi)容，值得我們學(xué)習(xí)。
由以上各案可以看出，丹溪診斷方法的主要特點是：診斷的依據(jù)，首先是體質(zhì)。“四診”的首要目的是判斷體質(zhì)屬性，其次是判斷病證的性質(zhì)。這個“體質(zhì)”，不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的體質(zhì)的含義。在中醫(yī)傳統(tǒng)的用法上，“體質(zhì)”包括由年齡、形體（主要是高低、肥瘦、體態(tài)）、色澤、脈象、生活條件、日常習(xí)慣、飲食嗜好等推斷出來的身體屬性的概括。所以葉天士云：“明理，——欲治病先理體質(zhì)之宜忌””（《葉天士醫(yī)案大全》，p191）。為什么要先體質(zhì)后疾病呢？葉氏又云：“凡論病，先論體質(zhì)、形色、脈象，以病乃外加于身也”（同上）。這樣，現(xiàn)代人所說的“中醫(yī)學(xué)說的本質(zhì)是體質(zhì)學(xué)說”，也就得到了很清楚的說明。
“又一鄰人”案，以性格狡躁而用極苦寒的當(dāng)歸龍薈丸；“又一男子十六七歲”案以兩手脈豁大且目無視、耳無聞而用參、芪峻補氣血；本篇“東陽傅文”案以年逾六十、性急作勞而用補血清熱相兼之法；“朱宅閫內(nèi)”案以年壯、味厚、性急而用和血疏氣、導(dǎo)痰清熱法；“鮑六”案以年二十余而用活血清熱兼放血之法，都是從這個原則出發(fā)而診治的。近代中醫(yī)受到西醫(yī)方法論的影響，體質(zhì)學(xué)說已經(jīng)在不知不覺中轉(zhuǎn)化為“病邪學(xué)說”，這樣便從根本上背離了中醫(yī)學(xué)的方法論，造成了療效的下降，這是我們應(yīng)該注意到的事實。
[轉(zhuǎn)者按：治病必求其本，這個本可以說是元氣，正氣，也可以說是體質(zhì)，而西醫(yī)則是治病必求其邪，如非典中不辨明病毒，則無法用藥]

9.“憲僉詹公”案

前歲，憲僉詹公稟甚壯，形甚強，色甚蒼，年近六十。二月得痎瘧，召我視之。知其飫于醲肥者，告之曰：須遠(yuǎn)色食淡，調(diào)理浹月，得大汗乃安。公不悅。一人從旁曰：此易耳，數(shù)日可安。與劫藥三五貼，病退。旬日后又作，又與又退。綿延至冬，病猶未除，又來求治。予知其久得藥，痰亦少，惟胃氣未完，又天寒汗未透。遂以白術(shù)粥和丸與二斤，令其遇饑時且未食，取一二百丸，以熱湯下。只與白粥調(diào)養(yǎng)，盡此藥，當(dāng)大汗而安。已而果然。如此者甚多，但藥略有加減，不必盡述。（《格致余論／痎瘧論》）
按：瘧證乃由風(fēng)邪內(nèi)伏于表里之分際，所以應(yīng)當(dāng)以汗出為其出路。本案未得汗者，由于飫于穠肥，痰濁內(nèi)聚，氣機失達(dá)。故丹溪告之以“須遠(yuǎn)色食淡”，然后用藥物“調(diào)理浹月”，待痰濁消減，才能“得大汗乃安”。初診時未治，前醫(yī)屢投辛烈劫劑，胃氣已大傷。故予白術(shù)一味為丸，一味者，取其力專效宏。待胃氣復(fù)原而后汗出，則風(fēng)邪自然解散。然而制丸二斤，每服一、二百丸，古人制丸常稱“如梧桐子大”，