高血壓前期： 認(rèn)真改變生活方式

　　在朋友的生日宴會(huì)上，年近不惑的鄰座男土飲食無(wú)忌，十分活躍，七八兩酒下肚后，格外健談。

　　“您在哪里工作?”他點(diǎn)燃一支煙，愜意地吸了一口后，問(wèn)我。

　　“市中醫(yī)院。”我答道。

　　“醫(yī)生!‘最可愛(ài)的人’。不過(guò)，都像我這樣的身體，你們可就失業(yè)啦!”他邊說(shuō)邊得意地摸著自己凸起的肚子。過(guò)早的謝頂與肥碩的體態(tài)，顯示出他一副“發(fā)福”的樣子。

　　我不禁問(wèn)他：“血壓高嗎?”

　　“前幾天我剛測(cè)了一下，是132/84毫米汞柱，好得很呢。”

　　“你的血壓已經(jīng)不正常了。”

　　“不正常?”他笑起來(lái)，說(shuō)：“你別嚇唬我，雖然我不懂醫(yī)，但我知道血壓在140/90毫米汞柱以下屬于正常范圍。”

　　“最近，全球心血管會(huì)議上提出了預(yù)防和治療高血壓的新觀點(diǎn)，指出正常血壓應(yīng)低于120/80毫米汞柱。”

　　“這么說(shuō)，我有高血壓?”鄰座驟然緊張起來(lái)。

　　“現(xiàn)在還不能診斷你患有高血壓，按新的分類(lèi)，你屬‘高血壓前期’，即收縮壓在120-139或舒張壓在80~89毫米汞柱之間。”我進(jìn)一步解釋道：“新增這一分類(lèi)，目的在于進(jìn)一步加大對(duì)高血壓的防治力度。因?yàn)?，大量的臨床試驗(yàn)表明，‘高血壓前期’進(jìn)展為高血壓的危險(xiǎn)性在增加，血壓在130/80~139/89毫米汞柱間的患者，進(jìn)展為高血壓的危險(xiǎn)性是血壓低于上述范圍的2倍，而且，未來(lái)發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)亦大大增加。”

　　“可以服藥預(yù)防嗎?”

　　“高血壓前期，除非有合并癥需要用藥外，一般不需要服降壓藥，但應(yīng)當(dāng)認(rèn)真改變生活方式：超重、肥胖者要盡快地減輕體重;應(yīng)采用降低血壓的膳食療法，如多食水果、蔬菜以及低飽和脂肪和總脂肪含量少的低脂奶產(chǎn)品;減少鹽的攝人;增加體力活動(dòng);戒煙、限酒;注意心理平衡等。”

　　“這就是說(shuō)，通過(guò)改變不良生活方式可以控制高血壓。”

　　“對(duì)，新標(biāo)準(zhǔn)提出這一分類(lèi)，表明了增加專(zhuān)業(yè)衛(wèi)生保健及公共健康教育而降低普通人群血壓水平并預(yù)防高血壓進(jìn)一步發(fā)展的必要性。”

　　醫(yī)學(xué)鏈接：新增“高血壓前期”，是使干預(yù)措施前移和加大干預(yù)力度思想的重要體現(xiàn)。積極改善人們(尤其有代謝綜合征者)的生活方式可使他們從中獲益，如肥胖者減重10千克，收縮壓可下降5~20毫米汞柱;采用食療，收縮壓可降低8”14毫米汞柱;每日限鹽6克以下，收縮壓可降低2NB毫米汞柱;每天有氧運(yùn)動(dòng)(如快步走)30分鐘，可降低收縮壓4~9毫米汞柱等。

　　糖尿病高血壓：目標(biāo)值小于130/80毫米汞柱

　　老同學(xué)肖的夫人因腔隙性腦梗死住在病房里，我去探望她。

　　“平時(shí)怎不注意幫夫人控制血壓，現(xiàn)在出現(xiàn)了腦損害!”見(jiàn)到肖，我責(zé)備起他來(lái)。

　　“你冤枉我了。”他掏出一個(gè)小本子，說(shuō)：“你看看，這都是我在家里為她測(cè)血壓的記錄，血壓一直還是比較正常的!”

　　我接過(guò)來(lái)一看，記錄挺認(rèn)真，哪年哪月哪日，收縮壓、舒張壓一目了然。但是多在130/85毫米汞柱左右。“沒(méi)有將血壓控制在目標(biāo)值以下啊!”我說(shuō)。

　　“目標(biāo)值?”肖沒(méi)有反應(yīng)過(guò)來(lái)。

　　“你忘了她有糖尿病?”

　　“糖尿病的血壓控制值不就是小于130/85毫米汞柱嗎?”

　　“現(xiàn)在對(duì)糖尿病高血壓的血壓控制值要求在130/80毫米汞柱以下。當(dāng)糖尿病患者血壓在此之下時(shí)，心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率較低。她現(xiàn)在服用哪些降壓藥?”

　　“每天1片吲達(dá)帕胺。”

　　“糖尿病高血壓患者，通常需要聯(lián)合應(yīng)用2種或2種以上藥物才能達(dá)到降壓的目標(biāo)值……這樣吧，給她每天加用1片貝拉普利。”

　　醫(yī)學(xué)鏈接：當(dāng)血壓控制在140/90毫米汞柱以下時(shí)，能大大減少心腦血管并發(fā)癥。嚴(yán)格地控制血壓在目標(biāo)值內(nèi)，可以減少35%一45%的中風(fēng)事件、20%一25冤的心肌梗死與50%以下的心力衰竭的發(fā)生。糖尿病、慢性腎病都是高血壓病的高危因素，為了減少它們對(duì)高血壓的不良影響，降低心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率，對(duì)合并有糖尿病、慢性腎病的降壓目標(biāo)值要求更嚴(yán)。

　　大多數(shù)患者：需要2種或2種以上的降壓藥

　　45歲的馬師傅在肺炎住院期間，發(fā)現(xiàn)患有單純性Ⅱ期高血壓病。出院時(shí)，我為他開(kāi)了兩種降壓藥，做聯(lián)合治療。

　　半個(gè)多月后，他來(lái)復(fù)查，血壓為150/100毫米汞柱。因正忙沒(méi)來(lái)得及為他認(rèn)真查找療效不佳的原因，囑其繼續(xù)服原藥治療。又是大半個(gè)月后，他的血壓仍未降至目標(biāo)值，我擬給他再加用一種降壓藥，可他卻搖頭了。

　　半晌，他才吞吞吐吐地告訴我：“醫(yī)生，別加藥了，我只服了一種。”

　　“為什么不按要求服藥?”我有些奇怪。

　　“聽(tīng)人講，高血壓初治時(shí)，不能一下子就用兩種以上的藥，也不能一下子就用好藥，要不，以后血壓再高就沒(méi)有什么藥可用了。”

　　聽(tīng)罷，我才知道病人尚未完全信任和配合我。于是，我耐心地給他解釋道：“由于血壓和心血管事件危險(xiǎn)性之間關(guān)系連續(xù)一致，持續(xù)存在，并獨(dú)立于其他危險(xiǎn)因素，因此血壓越高，患心肌梗死、心衰、中風(fēng)、腎病的機(jī)會(huì)越多。據(jù)報(bào)道，年齡在40~70歲之間，血壓在115/75~185/115毫米汞柱的個(gè)體，收縮壓每增加20毫米汞柱或舒張壓每增加10毫米汞柱，其心血管疾病的危險(xiǎn)性就要增加一倍。因而提高對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)，是提高血壓控制率的關(guān)鍵。”

　　見(jiàn)他聽(tīng)得入神，我繼續(xù)說(shuō)：“國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家研究發(fā)現(xiàn)，任何一類(lèi)降壓藥起始劑量單一用藥，只能降低收縮壓約10毫米汞柱，所以不能夸大某一類(lèi)藥物的降壓作用，不能過(guò)分強(qiáng)調(diào)藥物間降壓幅度上的不同，而應(yīng)當(dāng)聯(lián)合用藥。你的血壓初始就是165/105毫米汞柱，已經(jīng)超過(guò)目標(biāo)值25/15毫米汞柱。根據(jù)專(zhuān)家建議，當(dāng)血壓超過(guò)目標(biāo)值20/10毫米汞柱時(shí)，初始治療就應(yīng)考慮同時(shí)使用2種藥物。其目的在于使血壓盡快地降下來(lái)，短期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)控制值。”

　　醫(yī)學(xué)鏈接：近期，大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)大部分高血壓患者的血壓能有效控制，但多數(shù)需要2種或更多的抗血壓藥物。有些病人即使有效地改善了生活方式或某種抗高血壓藥已經(jīng)足量，但如不能合理地聯(lián)合用藥，往往不能取得有效控制血壓的結(jié)果。另外，提高血壓控制率的關(guān)鍵是提高病人對(duì)治療方案的依從性。只有在患者了解高血壓產(chǎn)生的危害性，積極配合藥物治療，并在保持健康生活方式的前提下，經(jīng)臨床醫(yī)生細(xì)心的指導(dǎo)和服用有效藥物治療才能很快地控制血壓。對(duì)治療后仍未達(dá)到目標(biāo)血壓的病人，必須了解他的情感狀態(tài)，分析其不能堅(jiān)持治療的原因，加強(qiáng)與其情感交流，讓他參與制定治療方案，幫助他克服在抗高血壓治療中所遇到的障礙，以提高血壓控制率。

　　心血管病危險(xiǎn)因素：收縮壓升高更為重要

　　張某，退休工程師，體檢血壓為158/80毫米汞柱。

　　“張工，最近，您每周來(lái)一次門(mén)診，復(fù)查幾次血壓。”

　　“我血壓一直不高呀!”

　　“收縮壓有點(diǎn)高。”

　　“我都70多歲了，收縮壓稍高些不是正?，F(xiàn)象嗎?”

　　“收縮壓隨年齡增加可以增高的觀點(diǎn)已過(guò)時(shí)了。現(xiàn)在，18歲以上成年人血壓分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)只有一個(gè)，不管年齡多大，收縮壓超過(guò)或等于140毫米汞柱就是收縮期高血壓。”

　　“我的舒張壓不高嘛!”張工還有點(diǎn)想不通。

　　“這正是老年高血壓的特點(diǎn)。老年人往往收縮壓高而舒張壓正常，反映了老年人大血管硬化、彈性差的特點(diǎn)。這種單純收縮期高血壓現(xiàn)在亦稱(chēng)為老年收縮期高血壓，它引起心血管疾病的危險(xiǎn)性要比舒張壓升高者更大。隨著年齡的不斷增加，在收縮壓增高、脈壓增寬的老年人中，舒張壓越低，危險(xiǎn)性越大，常常造成多臟器損害。資料顯示，對(duì)血壓在115/75-185/115毫米汞柱范圍內(nèi)的70歲人群，收縮壓在每增加20毫米汞柱時(shí)，發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)就翻1倍。”

　　醫(yī)學(xué)鏈接：65歲以上高血壓患者的數(shù)量占該人群的三分之二以上，其中尤以收縮壓增高為常見(jiàn)，但這往往被人們所忽視，從而使這部分人成為高血壓控制率最低的一組人群。其實(shí)，對(duì)50歲以上成人，收縮壓≥140毫米汞柱是比舒張壓高更重要的心血管危險(xiǎn)因素，必須高度重視，積極治療。一般老年高血壓患者只需較低的藥物劑量就能緩解癥狀，但多數(shù)老年患者需采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的多藥聯(lián)合，才能達(dá)到血壓的控制目標(biāo)值。對(duì)于多數(shù)高血壓患者，特別是50歲以上的高血壓患者經(jīng)抗高血壓治療后，當(dāng)收縮壓達(dá)標(biāo)時(shí)，舒張壓也會(huì)達(dá)標(biāo)，因此，降壓的重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上。

　　防治核心：保護(hù)心、腦、腎等器官

　　王某，57歲，教師，患高血壓伴左心室肥厚多年，因發(fā)生心力衰竭而住院治療。經(jīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、B受體阻滯劑與螺內(nèi)酯等治療后，病情逐步穩(wěn)定。待他出院時(shí)，醫(yī)生叮囑他應(yīng)終生服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物?？赏趵蠋熣J(rèn)為這類(lèi)藥太貴，他原先服用的“復(fù)降片”價(jià)格便宜，一樣可以控制血壓。

　　“王老師，你住院前的血壓控制是可以的吧?”醫(yī)生準(zhǔn)備說(shuō)服他。

　　“是啊，發(fā)病前，我每天服兩片復(fù)降片，血壓一直在135/80毫米汞柱左右。”

　　“那么你怎么會(huì)左心室肥厚，發(fā)生了心衰呢?”

　　“……我哪知道?”

　　“這與你服用的降壓藥類(lèi)型有關(guān)。高血壓引起了你的心肌損傷，使心肌肥厚，繼而發(fā)生了心臟的重塑。心臟重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)，是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，有包括神經(jīng)內(nèi)分泌激活在內(nèi)的多種因素參與作用。因此，當(dāng)高血壓病有心室重塑過(guò)程時(shí)，服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物在降壓的同時(shí)，可改善心室的重塑，保護(hù)了心臟和血管，大大地減少了心血管事件的發(fā)生率和死亡率，這是經(jīng)過(guò)大量臨床驗(yàn)證的。長(zhǎng)期服用復(fù)降片，血壓控制目標(biāo)達(dá)到了，但對(duì)心血管事件的發(fā)生并沒(méi)有起到很好的控制作用。所以最好還是按科學(xué)、規(guī)范、現(xiàn)代的要求，服用療效可靠的降壓藥為宜。”

　　醫(yī)學(xué)鏈接：復(fù)降片、常藥降壓片等普通的降壓片在我國(guó)被廣泛使用，這與我國(guó)的國(guó)情有關(guān)，一是價(jià)格便宜，二是有可靠的降壓作用。但是，高血壓防治的現(xiàn)代理念認(rèn)為，保護(hù)靶器官是防治高血壓的核心，高血壓防治的最終目的應(yīng)該是控制危險(xiǎn)因素，保護(hù)靶器官，減少心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生率和死亡率，提高生存率。因此，在選用抗高血壓藥物時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)降壓與靶器官保護(hù)并舉，二者兼顧，缺一不可。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑有靶器官保護(hù)作用，它能延緩心室重塑，防止心室擴(kuò)大，對(duì)輕、中、重度心衰均有良好效果。在冠心病高危人群預(yù)防干預(yù)中，在降低糖尿病高血壓患者心血管事件發(fā)生中，在明顯降低慢性腎功能不全患者終點(diǎn)事件(透析、腎移植或腎臟疾病相關(guān)死亡的發(fā)生)中，在預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)中，這類(lèi)藥物都給患者帶來(lái)了明顯好處。