典型案例分析:

　　我今年32歲，“大三陽(yáng)”近15年，乙肝病毒數(shù)一直維持在10的6次方左右。由于肝功始終正常，所以從未進(jìn)行過(guò)任何治療。前兩個(gè)月復(fù)查時(shí)，肝功能出現(xiàn)首次異常，谷丙一下子飆升到了247，HBV DNA也升到了10的8次方，主治醫(yī)生建議立即開(kāi)始抗病毒治療。

　　因?yàn)楣ぷ?、家庭等原因，我不具備干擾素治療的條件，因此醫(yī)生推薦使用核苷（酸）類(lèi)似物進(jìn)行治療。但是很多人都說(shuō)核苷類(lèi)藥物不僅治療時(shí)間長(zhǎng)，而且耐藥后病情還有可能加重。因此，我想問(wèn)下醫(yī)生我該不該抗病毒？治療中要注意什么？有什么辦法能避免耐藥嗎？

　　編者按：這名乙肝患者的提問(wèn)非常具有代表性，超過(guò)半數(shù)以上的患者在治療前或治療過(guò)程中都會(huì)去醫(yī)院咨詢(xún)此類(lèi)問(wèn)題。專(zhuān)家，將針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行一一解答。

　　專(zhuān)家答疑：

　　該抗病毒時(shí)，千萬(wàn)別手軟

　　抗病毒是乙肝治療的關(guān)鍵。一旦出現(xiàn)適應(yīng)癥且條件允許，就必須進(jìn)行抗病毒治療。2010年最新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治療專(zhuān)家共識(shí)》指出，HBV DNA水平超過(guò)1×104拷貝/ml和（或）血清ALT水平超過(guò)正常值上限的乙肝患者都需要進(jìn)行抗病毒治療。此外，肝活檢顯示重度至重度活動(dòng)性炎癥、壞死和（或）肝纖維化的患者，也應(yīng)該立即開(kāi)始抗病毒治療。這名乙肝患者目前HBV DNA是10 的8次方，而且肝功能也高出了正常值的6倍，此時(shí)一定要開(kāi)始抗病毒治療，這是第一要明確的，然后再考慮用什么藥物治療，以及如何預(yù)防耐藥等問(wèn)題。

　　選藥認(rèn)準(zhǔn)“三少”原則

　　乙肝口服抗病毒需要長(zhǎng)期治療，選藥要認(rèn)準(zhǔn)“三少”原則：肝硬化、肝癌少；不良反應(yīng)少和花費(fèi)少。乙肝患者和醫(yī)生進(jìn)行充分溝通后，需要綜合考慮這三方面的因素，選擇最適合自己的抗病毒藥物。

　　減少肝硬化、肝癌，從而延長(zhǎng)生命，提高生活品質(zhì)是乙肝治療的終極目標(biāo)。在乙肝治療領(lǐng)域內(nèi)具有里程碑意義的4006三年研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)核苷類(lèi)似物（拉米夫定）3年治療，可以把疾病進(jìn)展減少55% ，肝癌的發(fā)生減少51%。此外，4006研究長(zhǎng)達(dá)10年隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)更加顯示堅(jiān)持長(zhǎng)期口服抗病毒藥物的治療不僅可使肝纖維化得到顯著改善，甚至使得個(gè)別患者早期肝硬化得到逆轉(zhuǎn)。

　　目前中國(guó)上市的四大核苷（酸）類(lèi)似物都很安全，不良反應(yīng)比較少見(jiàn)。但是隨著治療過(guò)程中人群擴(kuò)大、合并用藥以及個(gè)人差異等情況的出現(xiàn)，藥物副作用也露出了“狐貍尾巴”。由于乙肝治療至少需要堅(jiān)持2-3年，乙肝患者為了安全起見(jiàn)應(yīng)該盡量選擇那些上市時(shí)間長(zhǎng)、使用人群廣、不良反應(yīng)少的藥物。

　　雖然核苷（酸）類(lèi)似物都進(jìn)國(guó)家醫(yī)保目錄，為乙肝患者節(jié)省了部分開(kāi)支，但是醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例仍與藥價(jià)掛鉤，再加上檢測(cè)費(fèi)、門(mén)診費(fèi)、其他保肝藥、誤工費(fèi)等，每年的花費(fèi)仍然居高不下。因此，乙肝患者選藥的時(shí)候一定要先掂量掂量自己的錢(qián)袋，要選擇自己能堅(jiān)持至少2-3年的藥物。不要一味跟風(fēng)選擇高價(jià)新藥，治療途中因?yàn)橘Y金短缺導(dǎo)致減量服用、停藥等情況的發(fā)生，反而可能加速病情惡化。

　　別把耐藥妖魔化，優(yōu)化治療能防治

　　目前，所有核苷（酸）類(lèi)似物都會(huì)發(fā)生耐藥，但是醫(yī)生已經(jīng)可以通過(guò)優(yōu)化治療策略有效防治耐藥，因此患者無(wú)需過(guò)分擔(dān)心耐藥問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明：口服抗病毒半年（24周）時(shí)，HBV DNA的水平是預(yù)測(cè)耐藥發(fā)生率的重要指標(biāo)。

　　此時(shí)，如果乙肝病毒數(shù)量低于檢測(cè)水平之下，說(shuō)明療效理想、遠(yuǎn)期發(fā)生耐藥的幾率較低，可以繼續(xù)單藥治療；如果HBV DNA水平高于10的3次方，則表示療效不佳，將來(lái)出現(xiàn)耐藥的機(jī)會(huì)較大，大多數(shù)臨床醫(yī)生推薦加藥進(jìn)行聯(lián)合治療。根據(jù)口服藥物耐藥位點(diǎn)不重疊的原則，拉米夫定、替比夫定和恩替卡韋不管是哪個(gè)藥物耐藥，最佳的聯(lián)合搭檔都是阿德福韋酯。因?yàn)榍叭齻€(gè)藥都屬于核苷類(lèi)似物，阿德福韋酯是核苷酸類(lèi)似物，這兩大類(lèi)藥物之間基本上沒(méi)有交叉耐藥，所以能形成一個(gè)比較好的合作關(guān)系。。優(yōu)化治療，，有效地預(yù)防和減少了臨床耐藥發(fā)生，提高了藥物的遠(yuǎn)期療效,最終保證了患者的利益，即用最小的治療成本獲得最大地臨床受益。

　　總之，耐藥并不是乙肝治療中什么可怕的事情，目前通過(guò)優(yōu)化治療已經(jīng)能預(yù)防耐藥的發(fā)生，乙肝朋友應(yīng)該堅(jiān)持抗病毒治療，畢竟阻止疾病進(jìn)展才是乙肝治療的頭等大事