流動人口婚育證明申請表
編號：
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申請人姓名
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性 別
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出生年月
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照片
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身份證號碼
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配偶是否同來（去）
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詳細(xì)戶籍地址
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婚姻狀況
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結(jié)婚時(shí)間
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流出（入）時(shí)間
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聯(lián)系電話
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流入地址
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已婚者加填以下內(nèi)容
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配偶姓名
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出生年月
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結(jié)婚時(shí)間
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身份證號
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子女姓名
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性 別
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政策內(nèi)外
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生育證明號碼
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出生時(shí)間
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征收社會撫養(yǎng)費(fèi)情況
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繳交原因
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應(yīng)交金額(元)
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已交金額（元）
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落實(shí)節(jié)育 措施情況
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避 孕 措 施
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落實(shí)時(shí) 間
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施術(shù)單位
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節(jié)（絕）育證號
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本人以上所填寫的內(nèi)容完全真實(shí)，如有虛假，愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任
申請人簽名： 填寫時(shí)間： 年 月 日
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以下內(nèi)容由村委會填寫
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以下內(nèi)容由發(fā)證機(jī)構(gòu)填寫
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村委會審核意見：
經(jīng)辦人簽名：
審核時(shí)間： 年 月 日
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發(fā)證機(jī)構(gòu)審批意見：
情況屬實(shí)，同意申請。
經(jīng)辦人簽名：
年 月 日
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婚育證號：
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婚育證有效期至 年 月 日
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注：1、申請人申請辦理《流動人口婚育證明》，需如實(shí)填寫本表，并提供本人《居民身份證》、戶口簿原件（供核對）、本人近期1寸正面免冠照片2張。
2、“征收社會撫養(yǎng)費(fèi)”欄流入地只填在現(xiàn)居住地征收計(jì)劃外生育費(fèi)的金額。
3、避孕節(jié)育措施落實(shí)情況根據(jù)實(shí)際情況填寫安環(huán)、男扎、女扎、皮埋和其他（口服避孕藥、避孕套等）五種措施中的一種。前四種措施請注明落實(shí)時(shí)間及醫(yī)療場所。
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