糖尿病的癥狀可分為兩大類：一大類是與代謝紊亂有關(guān)的表現(xiàn)，尤其是與高血糖有關(guān)的“三多一少”，多見于1型糖尿病，2型糖尿病常不十分明顯或僅有部分表現(xiàn);另一大類是各種急性、慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)。

　　1.多尿 是由于血糖過高，超過腎糖閾(8.89～10.0mmol/L)，經(jīng)腎小球?yàn)V出的葡萄糖不能完全被腎小管重吸收，形成滲透性利尿。血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h尿量可達(dá)5000～10000ml。但老年人和有腎臟疾病者，腎糖閾增高，尿糖排泄障礙，在血糖輕中度增高時(shí)，多尿可不明顯。

　　2.多飲 主要由于高血糖使血漿滲透壓明顯增高，加之多尿，水分丟失過多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，加重高血糖，使血漿滲透壓進(jìn)一步明顯升高，刺激口渴中樞，導(dǎo)致口渴而多飲。多飲進(jìn)一步加重多尿。

　　3.多食 多食的機(jī)制不十分清楚。多數(shù)學(xué)者傾向是葡萄糖利用率(進(jìn)出組織細(xì)胞前后動(dòng)靜脈血中葡萄糖濃度差)降低所致。正常人空腹時(shí)動(dòng)靜脈血中葡萄糖濃度差縮小，刺激攝食中樞，產(chǎn)生饑餓感;攝食后血糖升高，動(dòng)靜脈血中濃度差加大(大于0.829mmoL/L)，攝食中樞受抑制，飽腹中樞興奮，攝食要求消失。然而糖尿病人由于胰島素的絕對(duì)或相對(duì)缺乏或組織對(duì)胰島素不敏感，組織攝取利用葡萄糖能力下降，雖然血糖處于高水平，但動(dòng)靜脈血中葡萄糖的濃度差很小，組織細(xì)胞實(shí)際上處于“饑餓狀態(tài)”，從而刺激攝食中樞，引起饑餓、多食;另外，機(jī)體不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖從尿中排泄，因此機(jī)體實(shí)際上處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏亦引起食欲亢進(jìn)。

　　4.體重下降 糖尿病患者盡管食欲和食量正常，甚至增加，但體重下降，主要是由于胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏或胰島素抵抗，機(jī)體不能充分利用葡萄糖產(chǎn)生能量，致脂肪和蛋白質(zhì)分解加強(qiáng)，消耗過多，呈負(fù)氮平衡，體重逐漸下降，乃至出現(xiàn)消瘦。一旦糖尿病經(jīng)合理的治療，獲得良好控制后，體重下降可控制，甚至有所回升。如糖尿病患者在治療過程中體重持續(xù)下降或明顯消瘦，提示可能代謝控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。

　　5.乏力 在糖尿病患者中亦是常見的，由于葡萄糖不能被完全氧化，即人體不能充分利用葡萄糖和有效地釋放出能量，同時(shí)組織失水，電解質(zhì)失衡及負(fù)氮平衡等，因而感到全身乏力，精神萎靡。

　　6.視力下降 不少糖尿病患者在早期就診時(shí)，主訴視力下降或模糊，這主要可能與高血糖導(dǎo)致晶體滲透壓改變，引起晶體屈光度變化所致。早期一般多屬功能性改變，一旦血糖獲得良好控制，視力可較快恢復(fù)正常。

　　7.并發(fā)癥 糖尿病并發(fā)癥眾多，可分為急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥。急性并發(fā)癥主要包括糖尿病酮癥酸中毒(多見于1型糖尿病，2型糖尿病在應(yīng)激情況下也可發(fā)生)和糖尿病高滲非酮癥昏迷(多見于2型糖尿病);慢性并發(fā)癥累積全身各個(gè)組織器官，主要包括大血管(如心血管、腦血管、腎血管和四肢大血管)、微血管(如糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變)和神經(jīng)病變(如自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)等)等。

　　1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)提出了新的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議將糖尿病FPG≥7.8mmol/L(140mg/dl)的診斷標(biāo)準(zhǔn)降至7.0mmol/L(126mg/dl)，繼續(xù)保留OGTT或餐后2h血糖(P2hPG)≥11.1mmol/L的診斷標(biāo)準(zhǔn)不變。原因：①流行病學(xué)調(diào)查分析FPG≥7.0mmol/L時(shí)，糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性明顯增加;②FPG≥7.8mmol/L與OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L兩者在反映糖尿病血糖水平時(shí)存在明顯的不一致。流行病學(xué)資料分析發(fā)現(xiàn)，幾乎所有FPG≥7.8mmol/L的患者其OGTT或P2hPG均≥11.1mmol/L，而約25%OGTT或P2hPG≥11.1mmol/L患者其FPG未達(dá)7.8mmol/L，說明FPG≥7.8mmol/L的標(biāo)準(zhǔn)反映高血糖的程度高于P2hPG反映的水平，而修改后的FPG≥7.0mmol/L與P2hPG≥11.1mmol/L，兩者基本一致。將FPG由7.8mmol/L降為7.0mmol/L的診斷已于1999年得到WHO糖尿病專家委員會(huì)和亞太地區(qū)糖尿病政策組的確認(rèn)，并建議作為臨床診斷糖尿病的空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)。但多數(shù)研究認(rèn)為OGTT 2h后血糖≥11.1mmol/L仍是診斷糖尿病的重要指標(biāo)。

　　新的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)以FPG診斷糖尿病的重要性，并可應(yīng)用于糖尿病的普查，但其所獲得的糖尿病患病率偏低。來自美國年齡為40～70歲的人群研究報(bào)告，在無糖尿病病史的人群中僅應(yīng)用FPG作為診斷標(biāo)準(zhǔn)所得的糖尿病患病率低于應(yīng)用1985年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)(FPG P2hPG)所得的患病率(4.36%∶6.34%);FPG的重復(fù)性優(yōu)于P2hPG，且其簡便易行、經(jīng)濟(jì)并易被病人所接受，同時(shí)又避免了1985年WHO標(biāo)準(zhǔn)中空腹血糖高于正常又小于7.8mmol/L的患者被漏診，在臨床實(shí)踐中更有利于糖尿病早期診斷、早期治療和防治慢性并發(fā)癥。值得一提的是僅查FPG不十分適合于糖尿病高危人群(40歲以上、肥胖、糖尿病家族史、高血壓和高血脂等人群)的篩查，如僅查FPG可能使相當(dāng)部分IGT患者漏診，因一些IGT患者FPG可能正常(有研究報(bào)告70%～80%的IGT患者FPG可正常)，建議采用OGTT。見表2。

　　新糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)：

　　1.FPG簡單方便，重復(fù)性較好，特異性高，適于糖尿病普查。但臨床如僅查FPG可使一部分IGT和輕癥糖尿病患者漏診，也不適合糖尿病高危人群的普查和糖尿病的預(yù)防，對(duì)糖尿病高危人群的篩查建議采用OGTT。FPG≥7.0mmol/L時(shí)，95%的患者P2hPG≥11.1mmol/L，多數(shù)報(bào)告FPG≥7.0mmol/L，約<5%的患者其P2hPG<11.1mmol/L。以P2hPG≥11.1mmoL/L為診斷糖尿病，一些患者FPG可能小于7.0mmol/L。FPG正常不能排除IGT，甚至不能排除糖尿病。

　　2.進(jìn)一步行OGTT，如P2hPG<7.8mmol/L，為單純IFG性;若P2hPG7.8～11.1mmol/L，為IGT(IFG預(yù)報(bào)IGT的特異性為92%，敏感性為28%);約8%正常糖耐量(P2hPG<7.8mmol/L)的患者為IFG，但大于70%的IGT患者FPG<6.1mmol/L;IFG亦是介于正常和糖尿病之間的一種中間代謝階段，并作為發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因子，與IGT有同等重要的臨床意義。

　　3.“空腹”指至少8h內(nèi)無任何熱量攝入;“隨機(jī)血糖”指一天中任意時(shí)間的血糖，有認(rèn)為餐后1h較妥。

　　4.臨床診斷糖尿病以O(shè)GTT為首選，流行病學(xué)調(diào)查以FPG為首選。

　　5.2003年美國糖尿病協(xié)會(huì)提出將空腹血糖正常值由6.1mmol/L降至5.6mmol/L，有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

　　糖尿病的診斷程序見圖2。

　　典型病例有三多癥群提示本病。輕癥無癥狀者診斷完全依靠化驗(yàn)，常在健康檢查或因其他疾病而偶然發(fā)現(xiàn)。不少病者首先發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，然后追溯及本病。但不論有無癥狀或并發(fā)癥，關(guān)鍵在于首先考慮到本病的可能性而進(jìn)行尿、血糖檢查，方可確診。

　　(一)糖尿　判斷尿糖檢查結(jié)果時(shí)應(yīng)注意下面幾種情況。尿糖測(cè)定結(jié)果僅供診斷參考，而確診糖尿病需依靠血糖測(cè)定。

　　1.如有少量或微量糖尿，且偶然于飯后出現(xiàn)者應(yīng)進(jìn)行血糖與糖耐量試驗(yàn)，并注意到斑氏溶液中硫酸銅系被糖類等還原為一氧化銅而起反應(yīng)，不少藥物，如嗎啡、水楊酸類、水合氯醛、氨基匹林、對(duì)氨苯甲酸、大量檸檬酸、尿酸等和不少其他糖類還可原硫酸銅而發(fā)生假陽性結(jié)果。故目前廣泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖試條，可以避免假陽性結(jié)果。

　　2.臨床上有糖尿病征象或嫌疑而尿糖反復(fù)陰性時(shí)，應(yīng)注意測(cè)定空腹及飯后2小時(shí)血糖，以便除外腎糖閾升高的情況。

　　(二)血糖　測(cè)定血糖的方法常用的有三種：靜脈血漿葡萄糖(VPG)，毛細(xì)血管全血葡萄糖(CBG)和靜脈全血葡萄糖(VBG)。其中以前二者最常采用。以不同方法測(cè)得的結(jié)果略有差異。VPG方法測(cè)得的結(jié)果較CBG高10%，較VBG高15%左右。分析血糖報(bào)告時(shí)還須注意除外引起葡萄糖濃度增高的其他情況，如注射糖后、各種內(nèi)分泌疾患、腦部病變及應(yīng)激性情況等，后文將述及。輕癥或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常，不可輕易除外，必須作餐后2小時(shí)血糖或糖耐量試驗(yàn)。

　　(三)糖耐量試驗(yàn)　對(duì)于空腹血糖正?；蛏云叨加刑悄虻幕颊?，或有糖尿病嫌疑的患者(如有陽性家族史，或反復(fù)小產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、巨嬰、難產(chǎn)、流產(chǎn)的經(jīng)產(chǎn)婦，或?qū)野l(fā)瘡癤癰腫者等)，須進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)。但空腹血糖明顯增高的重型顯性病例則診斷已能確定，大量葡萄糖可加重負(fù)擔(dān)，應(yīng)予免試。

　　1.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test,OGTT)　最常用，以往成人采用一次100g，近年WHO建議用75g(或不論成人或兒童每kg標(biāo)準(zhǔn)體重1.75g，總量不超過75g)口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、3小時(shí)抽取靜脈血測(cè)糖，同時(shí)搜集尿標(biāo)本。

　　結(jié)果：正常人(年齡15～50歲)空腹血糖為70～100mg/dl(葡萄糖氧化酶等真糖法)，糖吸收高峰見于30～60分鐘內(nèi)(50歲以上者后移)，一般不超過170mg/dl，2小時(shí)血糖濃度恢復(fù)正常范圍，3小時(shí)可降至正常以下。尿糖陰性。100g和75g法相較差別不大，僅后者血糖較早恢復(fù)正常。年逾50歲者糖耐量往往生理性減低，于1小時(shí)峰值每增高10歲血糖增加10mg/dl。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前多數(shù)采用1985年WHO提出的暫行標(biāo)準(zhǔn)如下：

　?、庞刑悄虿“Y狀，任何時(shí)候靜脈血漿葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹靜脈血漿葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可確診為糖尿病。

　?、迫缃Y(jié)果可疑，應(yīng)進(jìn)行OGTT(成人口服葡萄糖75g)，兒童每kg體重1.75g，總量不超過75g)，2小時(shí)血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可診斷為糖尿病。血糖>140mg/dl～<200mg/dl為糖耐量減退(TGT)。

　?、侨鐭o糖尿病癥狀，除上述兩項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)外，尚須另加一指標(biāo)以助診斷，即在OGTT曲線上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl。

　?、?a class=blue target=_blank>妊娠期糖尿病亦可采用此診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　以上診斷標(biāo)準(zhǔn)可歸納為表1。

　　表1　世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷暫行標(biāo)準(zhǔn)

　　口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)血糖mg/dl(mmol/L)

　　靜脈全血靜脈血漿毛細(xì)血管全血

　　糖尿病(DM)

　　空腹和(或)糖負(fù)荷后2h≥120(6.7)

　　≥180(10.0)≥140(7.8)

　　≥200(11.1)≥120(6.7)

　　≥200(11.1)

　　葡萄糖耐量異常(IGT)

　　空腹和糖負(fù)荷后2h<120(6.7)

　　≥120(6.7)～

　　<180(10.0)<120(7。8)

　　≥140(7.8)～

　　<200(11.1))<120(6.7)

　　≥140(7.8)～

　　<200(11.1)

　　診斷糖尿病時(shí)尚須除外影響糖耐量的多種因素，包括垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等內(nèi)分泌病，肥胖，肝病，多種藥物(如噻嗪類利尿劑、女性避孕藥、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、氯苯甲噻二嗪等)，應(yīng)激狀態(tài)(如發(fā)熱、感染、急性心肌梗塞、手術(shù)治療等)，失鉀等。

　　2.飯后2h血糖測(cè)定　進(jìn)食相當(dāng)于100g葡萄糖的糖類食物如饅頭2兩或米飯等后2h測(cè)定血糖，如超過140mg/dl者為耐量減低，≥200mg/dl者為糖尿病。

　　由于低糖飲食或饑餓狀態(tài)可使糖耐量減低，因此試前3d應(yīng)注意調(diào)整飲食使糖類攝食不少于250g/d，方可獲得可靠結(jié)果。

　　對(duì)部分患者需估計(jì)其β細(xì)胞功能或血糖控制狀況時(shí)，尚可作下列測(cè)定：

　　1.空腹血漿胰島素測(cè)定　我院以放射免疫法測(cè)定空腹血漿胰島素正常范圍為5～20µu/ml，Ⅰ型患者往往在5µu/ml以下，有時(shí)低至測(cè)不出。Ⅱ型患者血漿胰島素濃度一般正常，少數(shù)也有偏低者，肥胖患者常高于正常，增高明顯者呈高胰島素血癥，提示有胰島素抵抗。后者為代謝綜合征中的一個(gè)組成，可認(rèn)為是冠心病的危險(xiǎn)因素之一，近年來備受關(guān)注。胰島素和胰島素原有免疫交叉性，因此均能為一般放免測(cè)定法測(cè)出，而對(duì)心血管的不良影響，胰島素原可能更甚于胰島素。已有研究胰島素原的測(cè)定應(yīng)用于臨床。

　　2.胰島素釋放試驗(yàn)　于進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)時(shí)可同時(shí)測(cè)定血漿胰島素濃度以反映胰島β細(xì)胞貯備功能。Ⅰ型病者除空腹水平很低外，糖刺激后胰島素水平仍很低，呈低扁平曲線，尤其是計(jì)算同時(shí)的葡萄糖(G)與胰島素(IRI)比值，(IRI)/G，提示胰島素分泌偏低(正常值為25µu/mg)。Ⅱ型病者空腹水平可正?；蚱?，刺激后呈延遲釋放。葡萄糖刺激后如胰島素水無明顯上升或低平，提示β細(xì)胞功能低下。

　　3.C肽測(cè)定　從胰島β細(xì)胞釋放的胰島素經(jīng)肝腎后受胰島素酶等滅能，周圍血中每次循環(huán)將有80%被破壞，且其半壽期僅4.8分鐘，故血濃度僅能代表其分泌總量的極小部分。C肽與胰島素系從胰島素原分裂而成的等分子肽類物，不受肝臟酶的滅能，僅受腎臟作用而排泄，且其半壽期為10～11分鐘，故血中濃度可更好地反映胰島β細(xì)胞貯備功能。測(cè)定C肽時(shí)不受胰島素抗體所干擾，與測(cè)定胰島素?zé)o交叉免疫反應(yīng)，也不受外來胰島素注射的影響，故近年來已利用測(cè)定C肽血濃度或24小時(shí)尿中排泄量以反映β細(xì)胞分泌功能。

　?、叛錍肽濃度測(cè)定：用放射2免疫法測(cè)定空腹時(shí)正常人血清C肽為1.0±0.23mg/dl，當(dāng)口服葡萄糖后峰值見到60分鐘時(shí)，濃度為3.1ng/ml，據(jù)Block等測(cè)定，正常人口服100g葡萄糖后血清C肽從1.3±0.3ng/ml于60分鐘后上升至4.4±0.8ng/ml，Ⅱ型糖尿病者2小時(shí)后僅上升2.3ng/ml。另5例Ⅰ型病者曾治以胰島素5年以上者C肽水平很低，無論空腹時(shí)及刺激后均未能測(cè)出。

　　⑵24小時(shí)尿C肽測(cè)定：正常人24小時(shí)尿C肽為36±4µg，Ⅰ型病者僅1.1±0.5µg，Ⅱ型病者為24±7µg，每日C肽的排出量約相當(dāng)于胰島素分泌量的5%，而胰島素排出量僅占0.1%。

　　上述C肽測(cè)定對(duì)胰島素治程中的Ⅰ型病者可鑒定β細(xì)胞功能，目前不僅用于科研，臨床也常采用。

　　4.HbA1c測(cè)定　對(duì)空腹血糖正常而血糖波動(dòng)較大者可反映近2～3月中血糖情況，正常值HbA1c6%，HbA1為8%，糖尿病者常高于正常。

　　5.果糖胺測(cè)定　血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L(血漿中低0.3mmol/L)，可反映近1～4周中血糖情況，與HbA1c相平行，糖尿病者不論Ⅰ型、Ⅱ型均增高，尤以Ⅰ型為高。

　　總之，糖尿病的診斷可根病史、臨床表現(xiàn)、輔以上述尿糖、血糖及OGTT而確定。此外，尚須查明有否各種并發(fā)癥和伴隨癥，并估計(jì)其病情輕重、類型、發(fā)展階段和各主要臟器功能狀態(tài)等，對(duì)本病的治療和預(yù)后非常重要。

　　糖尿病的中醫(yī)辨證

　　中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病因病機(jī)論述較為詳細(xì)。認(rèn)為主要是由于素體陰虛，五臟柔弱，復(fù)因飲食不節(jié)，過食肥甘，情志失調(diào)，勞欲過度，而導(dǎo)致腎陰虧虛，肺胃燥熱;病機(jī)重點(diǎn)為陰虛燥熱，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo);病延日久，陰損及陽，陰陽俱虛;陰虛燥熱，耗津灼液使血液粘滯，血行澀滯而成瘀;陰損及陽，陽虛寒凝，亦可導(dǎo)致瘀血內(nèi)陽。

　　1.素體陰虛 導(dǎo)致素體陰虛的原因有：?儐忍觳蛔悖骸讀槭?·五變篇》說：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。是指在母體胎養(yǎng)不足所致。②后天損耗過度：如毒邪侵害，損耗陰津。③化源不足：如化生陰津的臟腑受損，陰精無從化生，如《外臺(tái)秘要·消渴門》說：“消渴者，原其發(fā)動(dòng)，此則腎虛所致，每發(fā)即小便至甜。”④臟腑之間陰陽關(guān)系失調(diào)，終致陰損過多，陽必偏盛，陽太盛則致“消”，如《醫(yī)門法律·水腫門》中說：“腎司開闔，腎氣從陽則開，陽太盛則關(guān)門不闔，水直下則為消”。腎陽偏亢，使胃熱盛而消谷善饑。

　　2.飲食不節(jié)、形體肥胖 ①長期過食甘美厚味，使脾的運(yùn)化功能損傷，胃中積滯，蘊(yùn)熱化燥，傷陰耗津，更使胃中燥熱，消谷善饑加重。如《素問·陰陽別論》謂：“二陽結(jié)謂之消”。二陽指的是足陽明胃與手陽明大腸。是指胃腸中積滯化熱，胃熱則消谷善饑。熱邪上熏于肺，使肺熱津傷，出現(xiàn)煩渴多飲。大腸熱結(jié)則大便秘結(jié)不暢。②因胖人多痰，痰阻化熱，也能耗損陰津，陰津不足又能化生燥熱，燥熱復(fù)必傷陰。如此惡性循環(huán)而發(fā)生消渴病。

　　3.情志失調(diào)、肝氣郁結(jié) 由于長期的情志不舒，郁滯生熱，化燥傷陰;或因暴怒，導(dǎo)致肝失條達(dá);氣機(jī)阻滯，也可生熱化燥，并可消爍肺胃的陰津，導(dǎo)致肺胃燥熱，而發(fā)生口渴多飲，消谷善饑。陰虛燥熱日久，必然導(dǎo)致氣陰兩虛。消渴患者始則陰虛燥熱，而見多飲、多尿、善饑。時(shí)日既久，陰損及陽而出現(xiàn)氣虛陽微現(xiàn)象，如全身困倦乏力、食少難化、大便溏薄、口干不欲飲、夜尿多而白天反少，脈細(xì)無力、舌質(zhì)淡、苔薄白或淡黃。這是由于肺、胃、腎三經(jīng)陰氣虛，陽氣被遏而出現(xiàn)的陰陽兩虛病證。