經(jīng)方辨治痹證四則

毛德西 河南省中醫(yī)院

一、寒濕痛痹，選烏頭湯溫經(jīng)散寒止痛

烏頭湯方見《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇。原文為“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之。”清·尤在涇釋云：“此治寒濕歷節(jié)之正法也。寒濕之邪，非麻黃、烏頭不能去；而病在筋節(jié)，又非如皮毛之邪，可一汗而散者。故以黃芪之補，白芍之收，甘草之緩，牽制二物，俾得深入而去留邪。”(《金匱要略心典》)方中加桑寄生、川斷，為固腎強腰而設(shè)；另加鹿角膠助腎陽，烏梢蛇祛風(fēng)寒。烏頭湯是治療寒濕痛痹的有效方劑，止痛的關(guān)鍵在烏頭。一般用量在10g～30g，先從小劑量開始，當(dāng)用量達到15g時，要先煎40分鐘以上再入它藥，這樣可以減低烏頭的毒副作用。

二、風(fēng)濕化熱歷節(jié)病，投桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)勝濕和營

桂枝芍藥知母湯為治療歷節(jié)痛風(fēng)之要方。與烏頭湯同出自《金匱要略》歷節(jié)病篇。本方所治以感受風(fēng)濕、化熱傷陰之歷節(jié)為宜。而彼方所治以感受寒濕、陽虛寒凝之歷節(jié)為宜。其共同點為關(guān)節(jié)劇痛，不得屈伸；而不同處為本方見痛處紅腫灼熱，彼方見痛處畏寒喜熱。故本方除用桂芝、麻黃、防風(fēng)祛風(fēng)散寒，白術(shù)、附子助陽除濕祛寒外，另取芍藥柔和筋脈，知母清熱消腫。如此配伍，還可抑制桂麻術(shù)附辛燥傷陰之弊。本案風(fēng)濕蘊積日久，深入筋骨，等閑小劑，殊難勝疏風(fēng)祛濕活絡(luò)之重任，故取桂芝芍藥知母湯犁庭掃穴之計。絕非黃芪桂芝五物湯所治范疇。筆者加入黃芪、海風(fēng)藤，意在加強益氣行血通絡(luò)作用。方藥投證，故數(shù)年痼疾，療效如期。

三、風(fēng)濕熱痹，選加減木防己湯散熱燥濕

崔某，男，18歲?；颊咭?strong style="COLOR: #0000ff">兩下肢關(guān)節(jié)腫痛2個月加重1周，于1983年9月入院治療。2個月前左踝關(guān)節(jié)扭傷，后用涼水洗足，次日左踝關(guān)節(jié)腫脹，相繼左膝關(guān)節(jié)腫痛。經(jīng)用青霉素、強的松、阿司匹林、消炎痛等治療，未見好轉(zhuǎn)。入院前在某醫(yī)院查左膝關(guān)節(jié)腔穿刺液，黃色混濁，李凡他試驗(++)，白細胞/mm2，多核48%，淋巴45%，單核5%，酸性2%；類風(fēng)濕性因子強陽性；血沉52mm/h。以“急性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”收入病房。查體溫37.7℃，惡風(fēng)汗出，口干喜飲，膝與踝關(guān)節(jié)脹痛有熱感，小便短赤，舌尖紅，臺白少津，脈細數(shù)。

診為風(fēng)濕熱痹，用加減木防己湯治療：防己20g，桂枝l0g，生石膏30g，炒杏仁12g，滑石30g，通草6g，生薏苡仁30g，蒼術(shù)10g，黃柏10g。水煎服。服藥8劑，關(guān)節(jié)熱痛減輕，但體溫未降，左膝關(guān)節(jié)腫痛如故，脈舌同前。此為風(fēng)邪雖去但濕熱稽留，再加利濕清熱之品以退熱。上方增入青蒿15g、萆薢15g、秦艽15g。服藥6劑，體溫正常，關(guān)節(jié)腫痛止，下肢活動自如。查血沉23mm/h，繼服7劑，痊愈出院。

本案系風(fēng)濕熱痹。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“暑濕痹者，加減木防己湯主之。”考木防己湯出自《金匱要略》，原為支飲而設(shè)。方由防己、桂枝、石膏、人參四味組成。吳氏認為“痹證總以宣氣為主，郁則痹，宣則通也。”(《溫病條辨·中焦篇》)遂取其原方辛溫(桂枝)、辛涼(防己石膏)合意，以求兩開表里之痹，而不用人參之補，另加杏仁宣氣、滑石通草利濕、薏苡仁滑利關(guān)節(jié)，組成加減木防己湯。閱《吳鞠通醫(yī)案》一書，其中痹證篇所述案例，多為濕熱痹而選加減木防己湯治療。本案病程短，濕熱癥狀明顯，與加減木防己湯方義合拍，故選用之。筆者在臨床中喜加二妙散清熱祛濕。加青蒿以使熱邪從里達外；萆薢善走下肢，不論濕熱或寒濕，皆可應(yīng)用；秦艽有“風(fēng)藥中之潤劑”之稱，祛風(fēng)而不燥，故為醫(yī)家所喜用。

四、營衛(wèi)不和血痹，用黃芪桂芝五物湯益氣和營通痹

肖某，女，68歲。2003年9月15日就診?；颊呓陙?strong style="COLOR: #0000ff">左上肢麻木時作，未予治療。1月前因袒臂入睡，空調(diào)開放，晨起麻木加重并出現(xiàn)疼痛不能上舉。遂取針刺、拔罐治療，疼痛稍有緩解，但數(shù)日后，疼痛又趨加重。就診時左上肢上舉不迭90度，扶之抬舉則疼痛難忍。舌臺薄白，脈沉弱。脈證合參，系老年氣血虧虛，營衛(wèi)不和，復(fù)感冷氣，致氣血運行不暢形成血痹。

證屬營衛(wèi)不和血痹，方用黃芪桂枝五物湯治之：生黃芪30g，桂芝10g、，炒白芍10g，生姜10g，大棗10枚，羌活5g，防風(fēng)10g，炒白術(shù)15g，炙甘草10g。水煎服。服12劑，左上肢麻木已除，但疼痛尚未全解。上方加秦艽10g，繼服10劑，疼痛緩解過半。遂將上方藥物加5倍量，用蜂蜜、鹿角膠制成滋膏劑。每日3次，每次15ml，口服。服用半月，疼痛消失。

《素問·五臟生成篇》云：“臥出而風(fēng)吹之，血凝于膚者為痹”。此即血痹。其證候主要是局部肌肉麻痹而無疼痛，如為血痹重證，亦有疼痛感。《金匱要略》中黃芪桂芝五物湯為治療血痹之主方。方取黃芪益氣、桂枝溫經(jīng)、芍藥養(yǎng)血、姜棗散風(fēng)祛寒。全方以溫煦陽氣為主，陽氣溫和，則血脈自然流暢。本案為血痹之重證，故在原方基礎(chǔ)上，加入羌活、防風(fēng)及秦艽祛風(fēng)通絡(luò)止痛，白術(shù)、甘草培土使藥力達于肢體。后制成滋膏劑服用，冀溫陽而不燥，潤脈而不膩，使殘留風(fēng)邪徐徐除之。