甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理——科普版

此文乃本人根據(jù)為某書撰寫的相關(guān)章節(jié)改寫而成。如轉(zhuǎn)載請注明出處——羅斌

        甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上的常見問題。通常是在檢查身體時(shí)被醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，或者在日常生活工作中被周圍的人發(fā)現(xiàn)。在歐美，一般人群中的5% ~ 7%有甲狀腺結(jié)節(jié)。如果用B超檢查，發(fā)現(xiàn)手摸不到的甲狀腺結(jié)節(jié)的機(jī)會(huì)更高，在50歲以上的人群中達(dá)50%。在我國，還沒有大規(guī)模的流行病學(xué)資料顯示發(fā)病 率。但最近的研究發(fā)現(xiàn)，在西北地區(qū)，中老年人群的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率很高，由B超發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)在男性和女性中分別為37％和 46％， 其中結(jié)節(jié)大于1cm者占1/3。北京宣武醫(yī)院普通外科羅斌

        臨床上可以摸到的甲狀腺結(jié)節(jié)中，大多數(shù)為良性，僅約10％左右為惡性。因此大部分有甲狀腺結(jié)節(jié)的人不必緊張。國內(nèi)有關(guān)甲狀腺手術(shù)的臨床報(bào)告顯示，大多數(shù)醫(yī) 院因惡性腫瘤而施行甲狀腺切除手術(shù)的比例只占全部甲狀腺手術(shù)的10% ~ 15%，這說明大部分接受甲狀腺手術(shù)的病例是良性的，同時(shí)也說明我國對甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)條件掌握得過于寬泛，選擇性不夠。而本人親見在美國一流的甲狀腺外 科，因甲狀腺癌而手術(shù)的比例占到總甲狀腺手術(shù)的40％。因此鑒別出可能是惡性的結(jié)節(jié)，減少甲狀腺手術(shù)的總數(shù)量，提高甲狀腺癌手術(shù)的比例，是我國外科醫(yī)生努 力和追求的目標(biāo)。

甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷

        甲狀腺位于頸前正中，一般在正常大小時(shí)是摸不到的。甲狀腺結(jié)節(jié)是指在甲狀腺內(nèi)觸到的結(jié)節(jié)病變并被B超證實(shí)。其特點(diǎn)是結(jié)節(jié)隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。但觸診未發(fā) 現(xiàn)而B超檢查意外發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)與觸診摸到的結(jié)節(jié)同樣對待，因?yàn)閮烧咴谕瑯哟笮r(shí)，惡性的機(jī)會(huì)也相同。一般認(rèn)為，大于1cm 的甲狀腺結(jié)節(jié)有潛在甲狀腺癌的可能，需要進(jìn)一步處理。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷原則是評價(jià)其有無惡性可能?？梢詮囊韵聨讉€(gè)方面評價(jià)：

 一 病史和體格檢查

         一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)仔細(xì)地從病史和體檢來分析是否有惡性的可能。多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)隱匿生長，被發(fā)現(xiàn)時(shí)并無癥狀，但不能以此除外惡性。病史中應(yīng)注意詢問腫 塊生長速度，結(jié)節(jié)在數(shù)月內(nèi)持續(xù)增長，應(yīng)懷疑惡性。若短期內(nèi)明顯增大，老年病人應(yīng)考慮有未分化癌的可能。如果結(jié)節(jié)腫大不明顯，但合并聲音嘶啞， 吞咽困難 ,咳嗽氣短者， 或既往有甲狀腺癌的病史，又出現(xiàn)結(jié)節(jié)者，則高度提示為惡性。放射線射是甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌發(fā)生的明確誘因，對以往有腫瘤治療史者應(yīng)注意是否有全身照射或 頭頸部和上胸部放射治療的經(jīng)歷。具有遺傳背景的甲狀腺癌很少， 只有5%的乳頭狀癌，20%的髓樣癌和多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2型具有遺傳特點(diǎn)，故應(yīng)注意一級(jí)親屬中是否有甲狀腺癌病史者。病人自身的特點(diǎn)也是甲狀腺癌的高危因 素。如男性病人，小于20歲的青少年和大于70歲的老年人甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性的幾率高。

體檢的重點(diǎn)在甲狀腺結(jié)節(jié)的特性和頸部淋巴結(jié)的情況。如果甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，邊界不清，活動(dòng)度差， 應(yīng)懷疑為惡性，質(zhì)地硬是最主要的特點(diǎn)。如伴有同側(cè)的頸部淋巴結(jié)腫大或聲帶麻痹，則應(yīng)高度懷疑為惡性。以往還強(qiáng)調(diào)區(qū)分結(jié)節(jié)為單發(fā)還是多發(fā)，認(rèn)為單發(fā)結(jié)節(jié)的惡 性機(jī)會(huì)高于多發(fā)結(jié)節(jié)。但近來的多個(gè)研究已表明，對于病人個(gè)體而言，單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)的惡性幾率是相等的。這一概念的變化主要是基于B超的廣泛應(yīng)用。有研 究發(fā)現(xiàn)，觸診的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)者，超聲波探查發(fā)現(xiàn)高達(dá)50%實(shí)際上是多發(fā)結(jié)節(jié)。

二 甲狀腺功能檢查

        甲狀腺功能檢查中血TSH是最重要的指標(biāo)。如果TSH低于正常，提示甲狀腺功能增高，則應(yīng)進(jìn)行核素掃描以了解有無高功能的結(jié)節(jié)。高功能結(jié)節(jié)很少惡變。甲狀 腺球蛋白抗體(TG-Ab)和甲狀腺過氧化酶抗體(TPO-Ab)，雖無助于鑒別良惡性，但可提示有無甲狀腺炎。 目前還不能通過抽血檢查判斷是否有甲狀腺癌的發(fā)生。

三 B超檢查

        由于價(jià)廉，方便，準(zhǔn)確，每一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的病人都應(yīng)該用B超檢查進(jìn)一步證實(shí)。B超可以探測結(jié)節(jié)的數(shù)目，大小和囊實(shí)性。若觸診發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)不能為B超證實(shí)，乃甲狀腺形態(tài)改變所致，可見于橋本氏甲狀腺炎。

        B超檢查對于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性有一定幫助。甲狀腺癌的超聲波圖像特點(diǎn)是：低回聲結(jié)節(jié)；微小鈣化；邊界不清和血流增加。尤其是微小鈣化最為重要。此外，還有助于探測臨床觸診不到的頸部淋巴結(jié)。

四 甲狀腺核素掃描

        對判斷結(jié)節(jié)是否惡性幫助不大。95%的結(jié)節(jié)不聚積同位素，因此80%以上呈“冷結(jié)節(jié)”。“冷結(jié)節(jié)”中只有10% ~20% 為惡性。 10%的結(jié)節(jié)呈“涼結(jié)節(jié)”或“溫結(jié)節(jié)”表現(xiàn)，是由于該結(jié)節(jié)的前或后方有正常腺體組織所致，有10%為惡性。國外已不將核素掃描用于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的 常規(guī)檢查之中。

五 針吸細(xì)胞學(xué)檢查(fine-needle aspiration cytology, FNAC)

        FNAC對甲狀腺結(jié)節(jié)的處理帶來了根本的變化，是判斷結(jié)節(jié)良惡性的最有價(jià)值的方法，也是甲狀腺外科50年來最大的進(jìn)展。近20多年來，在國外已經(jīng)成為甲狀 腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。遺憾的是，在我國，甲狀腺FNAC遠(yuǎn)未得到認(rèn)可和普及，極少有單位常規(guī)應(yīng)用。因此，結(jié)合各自條件，培訓(xùn)相關(guān)人員，開展FNAC，是提高 我國甲狀腺腫瘤診斷水平的一項(xiàng)重要的工作。

甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC的診斷結(jié)果可分4類：

  1 良性：甲狀腺炎，膠質(zhì)樣結(jié)節(jié)或囊腫，占70%左右；

  2 可疑：濾泡狀細(xì)胞或嗜酸細(xì)胞腫瘤，或懷疑為乳頭狀癌，占10%；

  3 惡性：包括乳頭狀癌，髓樣癌，未分化癌，淋巴瘤和轉(zhuǎn)移癌，占5%；

  4 無法評價(jià)：因?yàn)闃?biāo)本不足或涂片不滿意。

        由此可見，F(xiàn)NAC對80%以上的結(jié)節(jié)具有診斷作用。在B超引導(dǎo)下穿刺結(jié)節(jié)的實(shí)性部分可以提高診斷率。對于多發(fā)結(jié)節(jié)，一般選擇最大的和B超提示可能為惡性的結(jié)節(jié)行FNAC。

甲狀腺結(jié)節(jié)的處理

一 依據(jù)FNAC的結(jié)果

  如為良性， 對于膠質(zhì)樣結(jié)節(jié)可以觀察，直至出現(xiàn)壓迫癥狀或影響美觀時(shí)才考慮手術(shù)。是否給予甲狀腺激素(優(yōu)甲樂)來抑制結(jié)節(jié)生長，尚存爭議。最近國外的研究分析表明，吃 優(yōu)甲樂治療組結(jié)節(jié)體積縮小一半的比例與沒吃優(yōu)甲樂的對照組相比沒有差別。我國上海地區(qū)最新臨床研究發(fā)現(xiàn)，抑制治療后結(jié)節(jié)的最大徑顯著縮小，而對照組則無變 化。但此研究觀察時(shí)間僅6個(gè)月，結(jié)節(jié)也小，最大徑才平均13mm， 治療后縮小僅2mm。鑒于左旋甲狀腺素可引起骨質(zhì)疏松和老年人房顫的危險(xiǎn)，本人在臨床工作中認(rèn)同以下觀點(diǎn)：在已經(jīng)補(bǔ)充碘鹽的地區(qū)，不宜常規(guī)應(yīng)用優(yōu)甲樂的抑 制治療。

  囊性結(jié)節(jié)惡性幾率小于3%。 由于囊腫中液性成分越多，惡性機(jī)會(huì)越小，故單純囊性者可抽吸治療。抽吸治療復(fù)發(fā)比例可達(dá)50%以上，對復(fù)發(fā)者，可再抽吸或抽吸后向囊腫內(nèi)注射95%的乙醇。若復(fù)發(fā)2次以上或囊腫大于4cm，則可手術(shù)。

  對于FNAC提示濾泡狀腺瘤或嗜酸性細(xì)胞腺瘤者，因?yàn)榇私M病人約20%為惡性， 故建議手術(shù)，行病變側(cè)腺葉切除加峽部切除以明確診斷。由于冰凍檢查診斷濾泡狀腺癌困難，故需依靠石蠟切片結(jié)果。

  FNAC為惡性，行手術(shù)治療。

  對于無法評價(jià)者，應(yīng)該在超聲波引導(dǎo)下再次行FNAC。大部分可以得到細(xì)胞學(xué)診斷。如仍無法評價(jià)，則需手術(shù)以明確診斷。

  依據(jù)FNAC結(jié)果決定手術(shù)指征，國外著名的內(nèi)分泌外科中心甲狀腺癌的手術(shù)比例已占到全部甲狀腺手術(shù)的40%左右。下圖為甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷處理步驟。

甲狀腺結(jié)節(jié)且B超證實(shí)

FNAC

              無法評價(jià)                  良性                       可疑                            惡性

             再行FNAC                 觀察                     手術(shù)                            手術(shù)

                                     若壓迫癥狀/囊腫>4cm

                                                手術(shù)

 二 無FNAC結(jié)果者

        國內(nèi)絕大多數(shù)單位尚未開展FNAC，又缺乏基于循證醫(yī)學(xué)的甲狀腺結(jié)節(jié)的處理指南，因此目前我國對甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)指征的掌握沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。這也是從事甲狀腺手術(shù)的外科同道亟需改進(jìn)的窘?jīng)r。除了有壓迫癥狀，影響美觀和功能亢進(jìn)的甲狀腺結(jié)節(jié)考慮手術(shù)治療外，其余的結(jié)節(jié)的處理基于惡變幾率的高低。

        本人以為，體檢發(fā)現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)且B超證實(shí)為實(shí)性者，應(yīng)手術(shù)，對男性，年輕和老年病人尤其如此。由于囊腫中液性成分越多，惡性機(jī)會(huì)越小，故單純囊腫者可抽吸 治療，近期出現(xiàn)的囊腫且較大者，由于周圍組織水腫粘連較重，抽吸后易復(fù)發(fā)，可手術(shù)。實(shí)性成分為主的混合性結(jié)節(jié)如超聲波提示有邊緣不清和微小鈣化等表現(xiàn)，可 考慮手術(shù)。對于多發(fā)結(jié)節(jié)，如果最主要的結(jié)節(jié)較大，實(shí)性，質(zhì)硬，B超呈低回聲，邊界不清或有微小鈣化，亦應(yīng)建議手術(shù)。在多發(fā)結(jié)節(jié)中，隨著結(jié)節(jié)數(shù)目的增多，結(jié) 節(jié)直徑的變小，每個(gè)結(jié)節(jié)惡變的幾率逐漸減小。因此對多發(fā)小于1~2cm的結(jié)節(jié)可以觀察。在觀察過程中，如果甲狀腺功能正常， 不建議服用優(yōu)甲樂來試圖縮小結(jié)節(jié)。道理見上述。

三 甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式

         對于不能除外惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)手術(shù)治療，行患側(cè)腺葉切除。本人不建議做腺瘤切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)。這是因?yàn)椋? 腺葉切除后，若為惡性，則診斷治療一次完成，符合腫瘤手術(shù)原則；2 腺葉切除，不會(huì)遺漏隱匿癌，如為惡性，患側(cè)局部不會(huì)復(fù)發(fā)；3 腺葉切除后，需再次手術(shù)時(shí)，不必再處理患側(cè)，減少發(fā)生合并癥的機(jī)會(huì) ；4 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)率為25%，行腺葉切除后 ，該側(cè)則無復(fù)發(fā)之虞； 5 有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者行腺葉切除，永久性神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)小于1% 。

        甲狀腺腺葉切除的手術(shù)技術(shù)要求較高。常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可以減少神經(jīng)損傷已是公認(rèn)的觀點(diǎn)，術(shù)中還應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺并盡量保護(hù)其血供。

        如沒有FNAC的結(jié)果，應(yīng)將切除標(biāo)本送冰凍切片檢查。冰凍切片可以診斷乳頭狀癌，有助于手術(shù)臺(tái)上的治療決策，但對濾泡狀癌和嗜酸細(xì)胞癌有困難，只能待石蠟切片的結(jié)果。

四 甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)后處理

         90%左右的患者行甲狀腺腺葉切除后，不發(fā)生甲狀腺功能低下。對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者，前瞻性臨床研究表明服用左旋甲狀腺素(優(yōu)甲樂或同類藥物)并不能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，因此，只需對甲狀腺功能低下者補(bǔ)充甲狀腺激素。

        總之，90%以上的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性病變。開展FNAC對甲狀腺結(jié)節(jié)的處理有明確的指導(dǎo)意義。對以除外惡性為手術(shù)目的的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)行腺葉切除術(shù)。