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1.報告單只看結(jié)論，未詳細看描述釀禍。
20余年前下午5:30班前，分管的一個心肌病人的心電圖報告回來，報告為多發(fā)室早。這個病人平時早搏就很多，當(dāng)時已洗手準(zhǔn)備下班，決定第二天在處理。誰知次日早上交班時病人床位已空出（當(dāng)晚已猝死）。再看昨晚心電圖報告單，其中描述室早有時“成對出現(xiàn)”，后悔不已。 此后。便形成無論多晚，也要將病人處理完，絕不留至第二天處理。 2.剛上臨床參加工作的時候，主任對大家講，要做好一名心內(nèi)科醫(yī)生，首先要知道病情的輕重；其次，要注意患者內(nèi)環(huán)境的平衡；再次，要建立每個疾病和癥狀的鑒別診斷思路。這樣臨癥才會有條不紊。 3.幾年前在我值班時,有一經(jīng)常住院的風(fēng)心病病人,又因為喘息,不能平臥入院,雙肺聽診不滿意.立即予以強心,利尿,擴血管等糾正心衰.但癥狀不見緩解!立即查胸片顯示氣胸.汗!差點耽誤了!立即于胸外科行閉式引流! 這件事使我時刻記在心!診斷心衰時注意除外氣胸!!!!!切記住! 4.我也說說一個星期前死的一個患者，遺憾。 患者，女，47歲。患右側(cè)乳腺癌兩年，顱內(nèi)肺轉(zhuǎn)移一月，呼吸困難兩天。因經(jīng)濟原因家屬僅要求改善呼吸情況，拒絕行檢查?；颊邅頃r意識尚清，呼吸急促，唇紫紺，瀕死狀，接診醫(yī)師考慮心衰，給予速尿，西地蘭等處理，并要求患者端坐位吸氧。但當(dāng)我晚上接班時患者呼吸狀況仍然沒得改善，而且患者要求平躺一會兒，跟家屬講了保持端坐體位的必要性，家屬簽字說死了不找醫(yī)院責(zé)任（后來知道他的丈夫早盼她死了，唉～～～），結(jié)果患者平躺下去，呼吸困難狀況并沒有加重。疑問？？？我仔細地聽了一下心臟，發(fā)現(xiàn)心音弱，有吸停脈，叩診心臟普大，當(dāng)即請來B超醫(yī)師，檢查發(fā)現(xiàn)心包大量積液，考慮心包壓塞。因家屬拒絕心包抽液進治療，患者最后悴死了～～～ 這個病例告訴我們：當(dāng)一個患者有心衰表現(xiàn)，而我們也安心衰處理了，當(dāng)患者情況沒得好轉(zhuǎn)時，我們就應(yīng)該打開思路，想想會不會不是心衰。就像樓上說的——氣胸；或是本例－－心包壓塞； 5.我講講多年前在一家省級醫(yī)院進修的經(jīng)歷。一次，從急診中心收了個50歲左右的男性，家屬很急的樣子，門診病例心電圖先帶上來了，病人在病房的路上，心電圖提示ST段明顯弓背上抬最多達5mv，床位醫(yī)生是心血管進修班的，立即口頭醫(yī)囑讓護士準(zhǔn)備好“NS100ml+尿激酶120萬u"欲溶栓，安排好床位，溶栓前常規(guī)做了份心電圖，一看傻眼了——正常心電圖！再仔細問病史、查體，考慮是變異性心絞痛，不能溶栓。藥已經(jīng)配好，尿激酶40萬u/支當(dāng)時是400多元，這個進修醫(yī)生要賠1200多元，暈S了！這也被老師當(dāng)成反面教材批評，再重的病人也要親自檢查問診，我也牢記于心。 6.我也來說幾個吧 一、記得以前有個病人，是因為心律慢來住院的，（病人家屬也是學(xué)醫(yī)的，只不過不是心內(nèi)的）一來就說我們來就是為了裝起搏器的，我們已經(jīng)在XXX醫(yī)院找專家看過了，態(tài)度非常的強硬，當(dāng)時覺得壓力挺大的，有點被動，但帶我的三線說不急，先查個甲功再說，我還很不理解，病人家屬也意見老大，結(jié)果甲功報回來一看是個甲減，給甲狀腺素片補了幾天心律就慢慢上來了，起搏器也不用裝了 教訓(xùn)：1、遇到家屬或病人本人是學(xué)醫(yī)的時候，不要聽他指手畫腳，否則說不定就被帶到溝里去了，而且該做的檢查一定要做到，否則萬一出了什么事學(xué)醫(yī)的家屬一紙訴狀就能把你告到無法翻身 2、甲功很重要，遇到某些心律過慢或者過快的問題，思路也要往甲狀腺功能上想一想 二、還有一個女病人，自稱有冠心病，但說的癥狀神叨叨的，既凌亂又沒有什么聯(lián)系，而且每次都不一樣，發(fā)作心電圖沒什么異常，做了運動試驗是陰性，當(dāng)時一致考慮是癔癥，但病人堅持要求做造影，考慮到她有家族史，而且已絕經(jīng)，也就同意她做了，結(jié)果一做居然是個三支病變；與此相反的還有一個女病人，說的癥狀簡直和心絞痛教科書上寫的一模一樣，結(jié)果造影結(jié)果一切正常 教訓(xùn)：女病人自訴的心絞痛癥狀可靠性較男性要差，不要隨便下個癔癥給忽視了 三、再說一個電解質(zhì)的問題，有一次和我同組的進修大夫管了一個心衰的病人，一直都有點輕度的電解質(zhì)紊亂，有一天下午檢驗科把電解質(zhì)單子送來，上面報的血鉀才1.4mmol/L，血鈉106.5mmol/L，那進修大夫大吃一驚，立即下醫(yī)囑讓護士補鉀補鈉，剛好我出門路過重病室門口看了一眼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)那病人正坐在床上一邊吃東西一邊興高采烈的和家屬聊天呢，馬上去和護士說先不要補了，又急查了一個電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)是正常的，是前一張單子報錯了。幸虧沒補，要不然直接補成高鉀了 教訓(xùn)：檢驗結(jié)果一定要結(jié)合臨床癥狀表現(xiàn)，每天要多到病房里去看看病人，癥狀才是最重要的，不要總是對著檢驗檢查結(jié)果下醫(yī)囑 目前就想到這么多了，都是一些很瑣碎的事，但卻很容易被忽視?？傊膬?nèi)科就是一句話，小心小心再小心，凡事多長個心眼，寧可往最壞的地方想，總比麻痹大意漏掉了要好 7.我是學(xué)內(nèi)分泌的。有次值班的時候來了一個2型糖尿病伴酮癥的。此人只有36歲。剛剛查體發(fā)現(xiàn)血壓高，血糖高，血脂異常。來的時候呈明顯脫水貌，血壓170/100mmHg。急查心電圖示偶發(fā)室早，S-T段無明顯改變。上級醫(yī)師指示補液，糾正酮癥。并說此人體型偏胖，血壓、血脂、血糖都有異常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶譜，肌鈣蛋白，以排除心內(nèi)膜下心梗并交待一定要和家屬談話下病危。我還是經(jīng)驗少，本來覺得只是一個晚上8點送來的普通病人，經(jīng)上級醫(yī)師一翻分析以后頓覺應(yīng)該對他提高警惕，以免發(fā)生意外。我想告訴大家的是，晚上遇到急診送來的病人，不管多晚一定要叫上級醫(yī)師起來看一下，很多時候不簡簡單單是個內(nèi)分泌科常見的酮癥。為了確?；颊叩玫郊皶r準(zhǔn)確的治療，一定要積極和上級醫(yī)師溝通。我們科室晚上的會診很多。只要一來病人，我都會給在外面會診的上級老師打個電話。就算他不能及時回來，也可以在電話里指導(dǎo)我處理病人。 呵呵，小心使得萬年船。 8.收治一右側(cè)胸痛的病人，初步診斷懷疑是肋間神經(jīng)炎，予一般處理，1日后晚六點左右出現(xiàn)胸痛加重，位于整個胸前區(qū)，為悶痛，程度較劇烈，即予ECG后顯示V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，TNT顯示陽性，結(jié)果考慮為急性心內(nèi)膜下心梗，非ST抬高型，立即予按心梗處理，癥狀好轉(zhuǎn)。 因為該患者疼痛位于右側(cè)，部位廣泛，疼痛性質(zhì)不象ACS的癥狀，故沒有立即心電圖檢查，而是單純考慮神經(jīng)炎癥，若不是處理及時，后果難以設(shè)想，故工作中應(yīng)常規(guī)入院時馬上心電圖檢查，并肌紅肌鈣蛋白檢測，以免遺漏。 9.有一天當(dāng)晚班，有個病女人感覺心悸。我看過后發(fā)現(xiàn)病人是房顫伴快速心室率。查看病歷診斷為冠心病，心房纖顫。問病史這種癥狀已經(jīng)3年，患者53歲，月經(jīng)如常，無高血壓、糖尿病、高血脂病史。無痛風(fēng)、高同型半胱氨酸血癥。胸片正常。心電圖為房顫伴快速心室率。夜間睡眠差。未檢查甲狀腺素水平。第二天告訴二線后查了甲狀腺素水平。發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進。問題是該患者已經(jīng)被作為冠心病治療了3年！在此，我希望作為一線醫(yī)師一定要把房顫的 發(fā)病原因搞清楚。 10. 有一次夜班，急診收進一個呼吸困難的病人，78歲男性，好多年高血壓了，平時活動后氣促，近2月加重，我一看覺得還是比較符合左心衰的，但那哮鳴音真太響了，我剛到心內(nèi)也特別小心就守在床邊，也怪，用了速尿硝甘聽聽沒一點好轉(zhuǎn)，想想會不會支氣管哮喘呢，又用了氨茶堿，忙半天收效甚微，看看病人語不成句還似乎有那么點兒三凹征的樣子，那時我還是比較教條的，就追問家屬有沒有吃魚魚刺卡過，家屬肯定說沒的，我又加了頭孢和地米，最后真是黔驢技窮了。不多會兒到上班了，主任看后叫耳鼻喉科會診，最后確診喉癌，我真覺得特別糗，竟然吸氣和呼氣性呼吸困難也不會分！病人沒出事是優(yōu)待我了！ 有一次快下班時來了一個老病號（擴心心衰住過一次院），心電圖房顫頻發(fā)室早一般情況可以，電解質(zhì)驗過，正常，床位醫(yī)生問我利多卡因?qū)π乃粫又兀菚r沒有可達龍），我拿不定主意用不用，告訴接班醫(yī)生兩人討論了一下認(rèn)為病人現(xiàn)在可以明天請示主任再說，結(jié)果第二天早上上班聽說病人死了，夜里病人都還好，5點鐘護士巡視發(fā)現(xiàn)他睡在床上沒有心跳了。 教訓(xùn)：不管什么事情都不能拖的，因為病人不會給機會等你到第二天的，自從那以后我再不會犯這種錯了，這是不能只說傻的，希望大家不要象我。 11.我也來與大家分享分享:一次我值班,晚上突然來了一45歲男性高血壓患者,主訴發(fā)現(xiàn)高血壓1月(具體時間不詳,患者平素未重視),突發(fā)胸痛腰痛1小時.患者入院時劇痛難忍,煩躁,大汗淋漓,放射到大腿內(nèi)側(cè)及腹股溝區(qū),伴麻木感,仔細查體,BP154/78mmHg,HR86bpm,心肺腹無特殊,雙側(cè)腎區(qū)叩痛明顯.ECG提示V3-6,I,aVL,II導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低,T波倒置.我第一反應(yīng)考慮了急性冠脈綜合征,不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死,但當(dāng)時轉(zhuǎn)念又想了想患者還在訴有背痛,不會是夾層吧,疼痛如此劇烈,患者既往有痛風(fēng)高尿酸血癥,結(jié)石可能大,此次疼痛可能主要是尿路結(jié)石吧!好在這樣思路一轉(zhuǎn),先按結(jié)石處理算了,另用了阿司匹林和氯比格雷,沒有用抗凝的!幸運的是,當(dāng)時想先不抗凝吧,要是是夾層不就完了,等上級醫(yī)生第二天看了再說.經(jīng)解痙對癥治療患者疼痛仍無緩解. 第二天,B超沒有證實為結(jié)石,但CT卻提示主動脈夾層.CTA提示夾層從主動脈根部起一直延伸到雙側(cè)髂動脈,而且左腎動脈血栓,左腎不顯影了.趕緊把抗血小板的藥物停了,嚇慘了. 現(xiàn)在回想,以后遇見胸背部腰部劇痛的,除了要想到心肌梗死,結(jié)石,急性胰腺炎,外科急腹癥,千萬不要忘了夾層,抗凝尤其要慎重. 12.交代病情要全面且突出！小心心房顫動患者發(fā)生栓塞?。。。? 我門都知道風(fēng)心病有栓塞風(fēng)險，交代病情要交代清楚。幾年前從門診收一首次經(jīng)過心臟超聲發(fā)現(xiàn)的風(fēng)心病，45歲，且心功能良好，左房稍大，伴有房顫。我向家屬交代病情，并告之有栓塞風(fēng)險（從心理說我感覺這個病人病情輕，咋也不會栓塞）。沒想到第二天上班，夜班醫(yī)師告訴我這個病人發(fā)生了股動脈栓塞！好在昨天夜里馬上請外科手術(shù)取栓，保住了這條腿！汗?。? 我見過心房顫動病人發(fā)生栓塞有腦栓塞，腎動脈栓塞，腸系膜栓塞，股動脈栓塞。大家要記?。。。?！ 13. 在心內(nèi)科,面對突發(fā)胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血壓病史,而對這樣的患者心電圖又沒有明顯的ST段的抬高以及心電圖的動態(tài)改變,有時治療上千萬不要過于冒進,寧可多觀察,保守一些,尤其懷疑有主動脈夾層的患者,不要急著抗凝和溶栓!!!!個人感覺主動脈夾層的患者一般疼痛異常劇烈,發(fā)病異常突然,最初常表現(xiàn)為撕裂樣劇痛,絞痛等!還有感覺主動脈夾層的患者一般比較煩躁.現(xiàn)在科室里面還有一患者,以反復(fù)胸痛胸悶來的,有高血壓病史,平診,入院后行冠脈造影,根據(jù)冠脈情況植入支架3個,但后來患者行胸部CT卻發(fā)現(xiàn)有主動脈夾層,從主動脈根部延伸至腹主動脈,這下治療上出現(xiàn)了矛盾!!!這醫(yī)生不好當(dāng)呀!!!千萬小心!! 有時即使有ST段抬高的患者,也要如前面戰(zhàn)友講的也要想到心包炎的可能! 有胸背的急診病人,在心內(nèi)科,肯定要考慮心梗,心包炎(可能要慢很多),主動脈夾層,還有肺栓塞;有時也要多考慮外科急腹癥,尿路結(jié)石等 以上個人體會,不當(dāng)之處請各位指出,謝謝!! 14.這是發(fā)生在10年前剛剛畢業(yè)值晚班經(jīng)歷的一件事，一位62歲下壁心?；颊叱鲈?個月左右，又因為胸痛入院，疼痛很厲害，但具體部位不能描敘清楚。當(dāng)時因為經(jīng)驗不足，很自然想到是不是再次心梗，然后進行心電圖檢查，與半月前心電圖對比沒有發(fā)現(xiàn)異常改變，然后反復(fù)復(fù)查3次心電圖沒有發(fā)現(xiàn)動態(tài)變化，經(jīng)過抗心絞痛等出理沒有效果。（當(dāng)時本院條件差不能行心肌酶、肌鈣蛋白、主動脈CT等檢查）。最后沒有辦法解決疼痛，發(fā)現(xiàn)沒有使用度冷丁的禁忌癥，肌注了一只度冷丁，第二天胸痛依然沒有緩解，經(jīng)行血、尿淀粉霉檢查后診斷為急性胰腺炎，辛好經(jīng)過治療后該患者愈后較好。但現(xiàn)依然感到很遺憾，臨床經(jīng)驗當(dāng)時確實太少了。 15.72歲女病人，既往有高血壓、糖尿病近二十年，此次來住院是胸口痛，心電圖是V1~6、I、AVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置，入院時一般情況還可以，血糖控制欠佳。住院第三天，患者突發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐位，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)紺，喉頭聞及喘鳴，呼吸急促，雙肺滿布干濕羅音，心率約120次/分。急上心電監(jiān)護示BP220/120mmHg，HR121次/分，SPO2 29%，波形示ST段有點高，考慮為急性心衰發(fā)作，ST抬高考慮為模擬導(dǎo)聯(lián)，未足夠重視，予以抗心衰治療，約半小時后癥狀有緩解，查ECG示V1~3 ST弓背向上抬高，考慮合并心梗，建議行CAG檢查，結(jié)果示前降支中段次全閉，予以支架置入，患者胸痛癥狀未再發(fā)生。 經(jīng)驗教訓(xùn)：老年人，發(fā)生急性心衰時，一定要考慮是否有心梗，尤其是心電圖有心肌缺血改變，我們是有監(jiān)護看到ST抬高，不放心做心電圖才肯定，如果沒有監(jiān)護或監(jiān)護因模擬導(dǎo)聯(lián)而沒有ST改變，只怕后果不堪設(shè)想，所以心衰病人心電圖還是應(yīng)該要做！??！ 同時下列情況也要考慮心?？赡?，尤其是在老年人中出現(xiàn)：腹痛伴嘔吐為主要表現(xiàn)者、以中風(fēng)為主要表現(xiàn)者?。?！ 16.前天夜班收了個PSVT患者。該患者男，26歲，接診時訴心悸、胸悶，無胸痛、昏厥、氣急。否認(rèn)既往反復(fù)發(fā)作史。查體：Bp120/80mmHg，自主體位，呼吸平穩(wěn)，肢冷，無大汗，唇無紫紺，頸靜脈無怒張，兩肺無濕羅音，心率136bpm，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音，無奔馬律。心電圖為PSVT。 處理：予心電監(jiān)護，開放靜脈通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，無效；再予深吸氣后屏氣再深呼氣，也沒用；再先后用維拉帕米、普羅帕酮均無效。這時候，我心里著急了。再測血壓，為110/70mmHg，看看患者一般情況還好，電復(fù)律犯不著。忽然想起導(dǎo)師說過對PSVT患者，單獨使用刺激迷走神經(jīng)或藥物可能效果不大好，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好。當(dāng)即再先用一次性筷子刺激咽喉，無效；再囑患者深吸氣后屏氣再深呼氣，心律一下子轉(zhuǎn)為竇性心律。 經(jīng)驗：1.治療PSVT患者，如果使用藥物后再刺激迷走神經(jīng)，可能效果更好。 2.刺激迷走神經(jīng)有多種方法，患者可能只對其中一種方法敏感。所以，當(dāng)一種方法無效時，不要放棄，再試試別的辦法。就像樣板戲里一句唱詞－－－勝利往往孕育在再堅持5分鐘的努力中。 17.曾經(jīng)管了一個胸痛病人，男，59歲，沒有冠心病家族史和易患因素，反復(fù)再我們醫(yī)院住院治療，其他科幾乎都住了，最后才來我們心內(nèi)科，胸片曾提示胸膜炎，正規(guī)抗炎治療效果不好。患者的胸痛和活動幾乎沒有關(guān)系，心電圖是竇性心率，沒有st-t和t波改變；但是含化消心痛可以緩解，。主任查房時雖也同意我的意見“冠心病，不穩(wěn)定心絞痛”但是她說依據(jù)不是很充分，做動態(tài)心電圖后再說。動態(tài)心電圖沒有陽性結(jié)果，但是我仍堅持病人盡早到上級醫(yī)院做冠狀動脈造影。家屬理解但是拒絕轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。一天晚上，病人突然暈厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心電圖只提示竇性心動過緩。給與吸氧，含化消心痛后緩解。再次建議轉(zhuǎn)院，考慮不穩(wěn)定性心絞痛，冠狀動脈造影結(jié)果是三支血管狹窄，有一支達90%，家屬不勝感謝。 這件事情告訴我，即使冠心病的診斷依據(jù)不充分，也要從最壞考慮。只有這樣才不會漏診。 18.診斷心源性暈厥要注意排除TIA 昨天白天上班上午門診收進來一個暈厥待查的老年男性患者，既往有高血壓病史10余年，門診考慮是心源性暈厥，準(zhǔn)備入院進一步排除病竇血管迷走性暈厥，管床醫(yī)生進夜班下午休息就幫忙代看，14點時由護工送去做TCD，去了不久打電話過來說患者頭暈的厲害，主任說叫個實習(xí)生去看看搭下脈搏，因為此同學(xué)剛上臨床什么都不會，我還是跟著去了，患者在癱坐在TCD室門口，口角歪斜，言語不利，左側(cè)肢體偏癱，急忙推著去查頭顱CT：未見明顯出血，腔隙性梗塞灶，送回病房途中左側(cè)肌力恢復(fù)，詳細追問病史，患者近期反復(fù)頭暈，發(fā)作時無神志不清，均伴有左側(cè)肢體活動障礙，立即給予阿司匹林以及降纖治療。 經(jīng)驗教訓(xùn)：對于頭暈或暈厥發(fā)作的病人需詳細詢問當(dāng)時伴隨癥狀，此例病人之前應(yīng)該是TIA發(fā)作，而TIA反復(fù)發(fā)作往往是缺血性腦卒中的先兆。 19.我說一個病例:患者年齡50歲,男性,患者因為"頭暈.頭痛3天"入院,近1-2天出現(xiàn)咳嗽,可少許白色粘液痰,無發(fā)熱,一般情況尚可,快下班時步行入院,在門診測血壓179/100mmHg,既往"高血壓病"病史,入院后主管醫(yī)生按"高血壓病"予處理,因患者自費,入院時僅交了2000元,主管醫(yī)生為了替患者省錢僅急抽血檢查血常規(guī)及血氣分析.認(rèn)為血氣中有血鉀而未抽血檢查急診生化.結(jié)果當(dāng)天晚上患者突然出現(xiàn)癥狀加重,出現(xiàn)室顫,尖端扭轉(zhuǎn)室速,突然心跳呼吸停止,予搶救后患者最終死亡.在搶救過程中看急抽血檢查報告血氣血鉀2.3mmol/L,胸片示心胸比0.7 總結(jié):1.做醫(yī)生,特別是心血管內(nèi)科醫(yī)生,要特別注意病人的查體,向這么大心臟的病人查體應(yīng)該就可以知道情況,化驗結(jié)果應(yīng)該及時了解結(jié)果,以便及時處理,總之,要認(rèn)真詢問病史,查體,認(rèn)真分析化驗結(jié)果等,因為本患者在門診行心電圖有頻發(fā)室性早搏,可見R-ON-T,如果認(rèn)真分析,或許就可以做處理. 2.本患者為大心臟,心胸比0.7,其發(fā)生猝死的機率就較大,再加上有頻發(fā)室性早搏,R-on-T的存在,其猝死的機率成倍增加,對于這樣的患者,要重癥監(jiān)護,詳細告知家屬病情,不然會起醫(yī)療糾紛. 3.及時了解化驗結(jié)果,對于次病人其血氣血鉀僅2.3mmol/L,其可能為患者發(fā)生頻發(fā)室性早搏,R-on-T,室顫,尖端扭轉(zhuǎn)型室速的誘因,早知道結(jié)果可能可以通過補鉀等,從而避免惡性心律失常的發(fā)生. 4.作為醫(yī)生,替病人著想是正確的,但是不能因此而連一些最基本的檢查也省略,這樣既害了病人,也可能因此而斷送了自己做醫(yī)生的路,名聲掃地. 5.心內(nèi)科要做好危重病人交班,最好進行床邊交班,本 患者主管醫(yī)生未與值班醫(yī)生交班,使得值班醫(yī)生在搶救時連最基本的情況都不清楚,不能更好的實施救治. 6.搶救物品要在比較容易觸及的地方,這樣可以爭取寶貴搶救時間. 其實做醫(yī)生也是一門藝術(shù)學(xué),象畫畫一樣,你要注意每一個細節(jié),盡量讓它盡善盡美,這樣既對得起自己,也能得到患者及家屬的認(rèn)可,配合等等,以上僅是個人感想. 20. 心衰的中年人應(yīng)該警惕肥厚型梗阻性心肌病 男性,39歲, 勞累性心悸,氣短2年,加重1周前幾天入我科.患者于2年前,每當(dāng)勞累時出現(xiàn)心悸,氣短,休息可以緩解.近半年來心悸,氣短加重,在輕體力勞動時也可誘發(fā).1周前,因"感冒"氣短更加明顯,以致出現(xiàn)夜間憋醒，坐起１０分鐘左右可以緩解．發(fā)病以來經(jīng)常胸悶，咳嗽，咳白色泡沫樣痰，無明顯胸痛，不發(fā)熱．飲食與大小便正常． 既往史 既往無高血壓，風(fēng)濕病等病史．無煙酒嗜好．祖父曾于４６歲時死于心臟?。∫虿幻鳎 ◇w格檢查 體溫３６．１度．脈搏９６次／分，呼吸２４次／分，血壓112/82mmHg.神志清楚,自動體位,呼吸較急促,口唇輕度發(fā)紺,甲狀腺不大,氣管居中.胸廓對稱,雙肺底聞及細小水泡音.心界叩診不大,心率96次/分,心律齊,于胸骨左緣第3肋間可聞及3/6級粗糙的收縮期雜音,用硝酸甘油后該雜音增強.腹平坦,全腹無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無水腫. 輔助檢查:血清心肌酶學(xué)均在正常范圍.WBC10.0x109/L,N0.78,L0.22.血沉10mm/h. 心電圖如圖. 胸部X線:心影稍大,心胸比例0.55.兩肺下部肋膈角部可見密集的KerleyB線. 經(jīng)驗總結(jié)果: 診斷為 梗阻性肥厚性心肌病. 2.診斷依據(jù) 患者的突出癥狀是呼吸困難,特點為勞累時發(fā)生,程度逐漸加重輕度體力勞動也可誘發(fā),休息和坐位時減輕,提示該患者呼吸困難為心源性.尤其是出現(xiàn)了夜間陣發(fā)性呼吸困難,由于夜間睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增加,使冠狀動脈痙攣,以及仰臥位時肺活量減少和回心血量增多,使肺淤血所致,說明患者有了左心衰的表現(xiàn). 胸部X線:心影稍大,心胸比為0.55,兩肺下部可見KerleyB線. 3.鑒別診斷： 一.先天性心臟病.二風(fēng)濕情心臟病.三.冠心病心肌梗死,四擴張性心肌病. 4.該患者確診需要需要做超聲心動圖. 5.治療原則為馳緩肥厚的心肌,防止心動過速及維持正常竇性心律.減輕左室流出道狹窄和抗室性心律失常. 具體措施(1)對患者進行生活指導(dǎo),提醒患者避免劇烈運動,持重或屏氣等.(2)可應(yīng)用B受體阻滯劑.從小量開始.(3)鈣離子拮抗劑.(4)重癥左室流出道梗阻型患者可以試行切開或者切除肥厚的室間隔心肌.(5 )介入治療. 21.先寫一個幾年前進修時遇到的病例，當(dāng)時接診了一個老年男性心絞痛患者，建議患者家屬做介入治療，但患者經(jīng)濟條件一般，家屬猶豫不決。第二天查房時，患者無意中的一句話被我抓住，免除了一場可能出現(xiàn)的糾紛。當(dāng)時我一邊查體一邊象拉家常似的問患者，看你老人家滿面紅光，平時體質(zhì)一定不錯（患者入院時身高1.75米，體重約160斤）?；颊呋卮穑?#8220;你不知道大夫，我最近瘦多了，原來一百八九十斤，最近體重掉了二十多斤”。我一聽，立即引起了注意，經(jīng)詳細追問患者及家屬得知，患者原來確實是一百八十多斤，最近兩個月不知什么原因減重約二十多斤。經(jīng)詳細詢問病史，基本排除了象“甲亢”、“糖尿病”等病，我立即想到了患者有沒有可能存在不易發(fā)現(xiàn)的腫瘤，立即做了腫瘤全項化驗，結(jié)果有四項明顯增高，而且都支持胰腺腫瘤，做增強CT顯示胰頭癌。主任高興的對大家說，由于我的細心和負(fù)責(zé)，避免了一場可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，如果為患者做了介入手術(shù)，花了不少錢，結(jié)果不長時間患者查出了腫瘤，其預(yù)期壽命肯定會大打折扣，很容易造成醫(yī)療糾紛。從這件事上，我深切的體會到，查體和問病史的重要性，而且，我覺得，醫(yī)生的工作真是如履薄冰、如臨深淵，很多看似偶然的東西，其實都蘊含著必然，平時工作的細節(jié)的把握、基本功逐漸積累和提高，需要時間，有的時候可能更需要勤于總結(jié)、善于梳理而且貴在感悟。一片雪花的重量也許微不足道，但是，千萬片雪花也能將樹枝壓彎、折斷，千萬不要輕視那一片微不足道的雪花?。? 22.某老年女性,因乏力來治.查體心前區(qū)有偶發(fā)早搏,余無特殊.建議ECG.家屬堅決否認(rèn)有心臟病史,不同意.死磨硬泡,同意.ECG:廣泛前壁心肌梗死.住院.反復(fù)交代隨時有死亡可能.家屬不大相信.還好,平安出院.后又來住院,仍不厭其煩向所有家屬交代隨時有死亡可能.某天早上,正早飯,護士喊,病人不行了,忙看,瞳孔散大,神智消失,生命體征消失.搶救,無效,宣布死亡.而病人剛才吃完早飯,正在和家屬吹牛.怕!幸好沒有糾紛.~~~~要知道病人家屬是和我院鬧過糾紛,而且打過官司的!~~~~經(jīng)驗:必須不厭其煩和所有家屬交代可能后果! 23.攤攤自己剛剛做住院醫(yī)時的接收病例，至今記憶猶新： 患者，男，35歲，腰間盤膨出，三維立體復(fù)位臥床三天后，突發(fā)胸悶憋氣2小時，無明顯胸痛，查心電圖示T波高尖，心肌酶普遍升高，胸片無異常，以急性心肌梗塞待除外收住入我科。 入院后，，復(fù)查心電圖，較前無明顯變化，心肌酶繼續(xù)升高，常規(guī)治療后癥狀仍不緩解，胸悶憋氣情況加重。請示上級醫(yī)師，急請呼吸科會診，急查血氣分析，Pao2：62，so2%：73，考慮肺梗塞，緊急溶栓治療，轉(zhuǎn)診呼吸科。 事后分析經(jīng)驗教訓(xùn)：不典型急性心肌梗塞與肺梗塞有時鑒別困難，遇到胸悶憋氣嚴(yán)重的心血管病例考慮要全面，不可忽視其他系統(tǒng)疾患，如肺梗塞，氣胸，大氣道阻塞等。 |
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