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外科液體治療及營(yíng)養(yǎng)支持
第一章 外科液體治療
液體治療是外科臨床工作中務(wù)必要掌握的技能。任何一種水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的惡化都可能導(dǎo)致病人死亡。從手術(shù)角度，病人內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)態(tài)是手術(shù)成功的基本保證。外科液體治療的根本問(wèn)題就是原發(fā)病的治療，水電解質(zhì)及酸堿失衡的處理。補(bǔ)液總量包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量及供給生理需要量三個(gè)方面。
1、體液的理化性狀
體液在成年男性般為體重的60%，女性55%。主要成分是水和電解質(zhì)，分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞內(nèi)液在男性約占體重的40%，女性約35%。細(xì)胞外液約占體重20%，又分為血漿和組織間液。血漿約占體重的5%，組織間液約15%。組織間液又分為功能性細(xì)胞外液和無(wú)功能性細(xì)胞外液，后者約占組織間液的10%左右，即體重的1-2%。 正常成年人血量約相當(dāng)于體重的7-8%，由血漿和血細(xì)胞組成。血漿含有水（90-91%），蛋白質(zhì)（6.5-8.5%）和電解質(zhì)及小分子有機(jī)化合物（共約2%） 2、機(jī)體體液平衡的需求量和排出量
正常人體每日水的攝入和排出保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，我們按生理需求分為生理需求量，顯性失水和非顯性失水。
成人每日水分排出量和進(jìn)入量（ml）
排出量(ml) 不顯性失水：肺呼出量 300ml 皮膚蒸發(fā) 500ml 顯性 失水：糞便含水 50～100ml 尿 量 650～1600ml
合計(jì) 1500～2500ml
攝入量（ml）
食物含水 700～1000ml 飲 水 500～1200ml 內(nèi)生的水 300ml
合計(jì) 1500～2500ml
注：每克蛋白質(zhì)，糖和脂肪氧化所產(chǎn)生的水分別為0.41 0.60, 1.07ml。 不同年齡每日水的需求量 年 齡 每天需水量（ml/kg） 1周--1歲 120~160 1---3歲 100~140 4---6歲 90~110 7---9歲 70~110 10--14歲 59~80 成 人 30~40 不顯性失水不易計(jì)算，受環(huán)境因素影響大且含電解質(zhì)小，幾乎是純水。成人基礎(chǔ)狀態(tài)不顯性失水量約500～800ml。發(fā)熱病人體溫每升高1℃，皮膚喪失低滲體液約3～5ml/kg，不顯性失水增加12%，汗水含Nacl量約0.25%。使用呼吸機(jī)，氣管切開(kāi)，過(guò)度換氣不顯性失水增加。兒童及嬰兒，特別是新生兒和早產(chǎn)兒更應(yīng)重視不顯性失水量。新生兒成熟度愈低體表面積愈大，呼吸頻率快，體溫及環(huán)境溫度高，環(huán)境的水蒸氣壓越小及活動(dòng)量大，不顯性失水就多。
不同年齡的兒童的不顯性失水量 不同年齡或體重 不顯性失水量（ml/kg.d） 早產(chǎn) 兒 250～1000g 82 未足月兒 1001～1250g 56 新生 兒 1255～1500g 46 嬰 兒 0---1 19～24 幼 兒 1-3 14～17 兒 童 3-7 12～14 3、失水的表現(xiàn)及損失量
低滲性失水的分度及表現(xiàn)
輕度缺鈉 135～131 mmol/L 疲乏無(wú)力，頭暈，頭痛，手足麻木，無(wú)口渴，尿兩增多，
尿鈉減少比重低 每公斤體重缺鈉0.5克
中度缺鈉 130～121 mmol/L 上述癥狀并出現(xiàn)惡心，嘔吐，脈細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降， 脈壓變小，淺靜脈萎縮，視力模糊，站立性暈倒,皮膚彈性差，尿量小，尿中
幾乎無(wú)Na，每公斤體內(nèi)缺Nacl 0.5～0.75克
重度缺鈉 120mmol/L以下 神志不清，肌痙攣抽痛，腱反射減弱或消失，木僵， 甚至昏迷，常伴休克 每公斤體內(nèi)缺鈉0.75～1.25克
高滲性失水的分度及表現(xiàn)
輕度缺水 僅有口渴癥狀 失水量為體重的2～4% 中度缺水 極度口渴，乏力，尿少，尿比重高，唇舌干燥，皮膚滑性差，眼眶凹陷，煩躁等 失水量為體重的4～6%
重度缺水 上述癥狀加重，燥狂，幻覺(jué)，譫妄，甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀
及嚴(yán)重脫水體征 失水量＞6%
4、正常水電解質(zhì)的需要量
正常成人每日生理需水量：30-40ml/kg,約2000～2500ml。
正常成人每日電解質(zhì)需量：鈉1.0～1.4mmol/kg、鉀0.7～0.9mmol/kg、鎂0.04mmol/kg、鈣0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.3～1.9mmol/kg。
即：Nacl 4～5g， kcl 3～4g。 注：Nacl每克含Na 17mmol/L,每克氯化鉀相當(dāng)于13.4mmol/L鉀。
5、完全禁食水病人補(bǔ)液：以成人為例（65kg）
1）生理需要量：35ml/kg*65kg=2275ml，全補(bǔ)入。
2）累計(jì)損失量：脫水程度，輕度為體重的4%以下，中度4-6%,中度大于6%。第一日可補(bǔ)入1/2—2/3量。
3）繼續(xù)損失量：嘔吐、腹瀉、胃管；引流管、造瘺口、創(chuàng)面滲出；利尿、出血；發(fā)熱、用退熱藥出汗。全補(bǔ)入。
第二章：外科輸血治療
1）、一個(gè)單位紅細(xì)胞增加成人1克血色素。
2）、術(shù)中輸血時(shí)機(jī)：術(shù)中出血開(kāi)始輸血時(shí)機(jī)Hb為70g/L（Hct0.21），而在心肌缺血、冠狀血管疾病等患者，應(yīng)維持Hb為100g/L（Hct0.30）以上。當(dāng)血小板數(shù)量<50×109/L 手術(shù)出血傾向明顯增加，血小板低于 20×109/L 有自發(fā)性出血可能，應(yīng)及時(shí)輸注血小板。
新鮮冷凍血漿（FFP）含有血漿所有的蛋白和凝血因子。FFP 主要治療適應(yīng)證：①缺乏凝血因子患者的補(bǔ)充治療；②華法令等抗凝患者逆轉(zhuǎn)的替代治療。每單位 FFP 使成人約增加2%-3%的凝血因子。病人使用 10-15ml/kg 的 FFP，就可以維持 30%凝血因子，達(dá)到正常凝血狀況。
3）、大量輸血：定義為通常 24 小時(shí)內(nèi)輸入一倍或以上的全身血容量的血；3 小時(shí)內(nèi)輸入 50%全身血容量的血或每分鐘需要輸血>150ml。大量輸血的目的：首先要維持正常血管容量，正常心輸出量和組織灌注，其次要確保組織器官有正常氧供。目標(biāo):一般維持Hb80g/L以上。同時(shí)要監(jiān)測(cè)患者凝血功能，有效保溫處理，補(bǔ)充新鮮冰凍血漿（FFP）、濃縮血小板（PLT）或新鮮全血維持正常的凝血功能，維持酸堿平衡。大量輸血期間要維持充足血容量、組織氧供和凝血功能。
多發(fā)性創(chuàng)傷、胃腸大出血、復(fù)雜心血管手術(shù)、急診產(chǎn)科手術(shù)以及原位肝移植手術(shù)等，常在圍術(shù)期需要大量輸血處理。大量輸血，導(dǎo)致凝血功能異常發(fā)生率為18%-50%，其原因：① 稀釋性凝血異常；② MBT 引起廣泛性血管內(nèi)凝血（DIC）；③ 低溫影響血小板功能和延長(zhǎng)凝血酶激活；④ 嚴(yán)重酸中毒，pH<7.10明顯影響凝血功能；⑤Hct明顯下降也是影響凝血功能，影響血小板聚集。
第三章 外科營(yíng)養(yǎng)支持治療
正常成人每日能量需要量：熱卡 一般25-30kcal/(kg.d) 1500～1800kcal(1卡=4.187焦耳)。糖氧化每克供熱能(4k cal)，蛋白質(zhì)每克(4kcal)，脂肪每克(9kcal)。
通常糖占供能量的50～60%，脂肪占20～30%，蛋白質(zhì)占15～20%。一般按 6: 2.5：1.5補(bǔ)充。特殊情況下可根據(jù)病情增減。圍術(shù)期允許性低熱卡（15~20kcal/kg.d）有利于減少感染并發(fā)癥與費(fèi)用支出，縮短住院時(shí)間。
1、創(chuàng)傷、感染后的能量需求：創(chuàng)傷、感染后導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)引起高代謝狀態(tài)，使機(jī)體的靜息能量消耗（REE）增加。一般擇期手術(shù)增加10%，一般創(chuàng)傷、感染時(shí)增加20-40%，大面積燒傷可能增加50-100%。
2、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(Total Parenteral Nutrition, TPN) 是指通過(guò)胃腸外途徑提供機(jī)體代謝過(guò)程所需全部營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持方法。目前采用的主要途徑是經(jīng)靜脈內(nèi)輸給，故又稱靜脈營(yíng)養(yǎng)。凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)5-7天的病人，都是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥。
3、TPN的營(yíng)養(yǎng)成份
（一）碳水化合物：機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實(shí)際用量每天以300～400g為宜。葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，因此對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素，一般用量為8～10 g糖加1 unit胰島素。 （二）脂肪 脂肪乳劑一般用量為每天1～2 g/kg。嚴(yán)禁直接將高濃度電解質(zhì)液和其他許多藥物（如肝素等）注入脂肪乳劑，否則可影響脂肪微粒的穩(wěn)定性。單獨(dú)輸注脂肪乳劑的速度不宜太快，10% 500ml或20% 250ml乳劑均需輸注6小時(shí)。 （三）氨基酸 外科病人由于蛋白質(zhì)攝入不足，或消耗及丟失量大，常出現(xiàn)蛋白質(zhì)－能量營(yíng)養(yǎng)不良(PEM)，如果不及時(shí)補(bǔ)充可直接影響手術(shù)的成敗。供靜脈用的氨基酸（AA）全部為必須氨基酸（L-AA）。 （四）維生素 維生素雖不是能源物質(zhì)，但它是維持機(jī)體正常生理功能所不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝。維生素分為脂溶性4種(A、D、E、K)和水溶性9種(C、B1、B2、B6、B12、煙酰胺、泛酸、葉酸等)兩大類型，共13種。維生素C 是形成結(jié)締組織、血管壁及新生組織基礎(chǔ)物質(zhì)的粘合劑，是創(chuàng)口愈合的必備材料，因此手術(shù)病人每天至少補(bǔ)充1～2g； B族維生素還參與糖和蛋白質(zhì)的代謝，維生素K促進(jìn)凝血作用，對(duì)肝膽疾病外科手術(shù)前后應(yīng)注意補(bǔ)充。常用的復(fù)方脂溶性維生素制劑是維他利匹特 (Vivalipid N)，水溶性維生素制劑是水樂(lè)維他 (Soluvit N)。用于TPN 的維生素制劑均為復(fù)方制劑。
正常成人每日維生素推薦攝入量
A（視黃醇） 750ug
D（維生素 D3） 10ug
E（α-生育酚） 14mg K1 0.12 mg B1（硫胺素） 1.3 mg B2（核黃素） 1.4 mg B6（吡哆醇） 1.5 mg B12 2.4ug C 100mg
尼克酸 13 mg
葉酸 400ug
泛酸 5.0mg
生物素 30ug
膽堿 500mg
（五）微量元素 一般微量元素在各種輸液中僅以痕跡量存在而帶入體內(nèi)，對(duì)接受全腸外營(yíng)養(yǎng)4周以上的病人必須供給微量元素。雖然人體對(duì)微量元素的需要量極少，但它們具有重要的特殊功能，應(yīng)予補(bǔ)充。最常用的復(fù)方微量元素制劑是安達(dá)美(Addamel N)，內(nèi)含鐵、鋅、錳、銅、鉻、硒、鉬、氟、碘的每天成人正常需要量。 每日微量元素推薦攝入量
鋅 mg (umol) 11.5 45, 銅 mg (umol) 2.0 8.0 鐵 mg (umol) 15, 50, 錳 mg (umol) 3.5 (2.0~5.0) 硒 ug (umol) 50 400 鉻 ug (umol) 50 500 鉬 ug (umol) 60 350 碘 ug (umol) 150 1000 氟 mg (umol) 1.5 3.0
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