9劉渡舟教授運(yùn)用甘露消毒丹治療濕咳病案3則
咳嗽是常見(jiàn)疾患，古今醫(yī)家治驗(yàn)頗豐。而對(duì)于濕邪傷肺所致之咳嗽，臨床報(bào)道不多。劉渡舟教授在臨床上對(duì)一些咳嗽纏綿，長(zhǎng)期不愈的病人，抓住“濕咳”臨床特點(diǎn)，應(yīng)用甘露消毒丹加減治療，往往取得很好的療效。現(xiàn)舉以下3案以供參考。
例1：鄭某，男，17歲。1993年12月1日初診。自訴咳嗽月余，西醫(yī)診斷為支氣管炎，服中西藥物治療罔效?？滔驴嚷曔B綿，咯吐白色粘痰甚多，胸悶頭重，身倦肢懶，伴有頤腫，耳中流出黃色滲出物，舌紅、苔白膩，脈浮濡。詢其致病之原，因升學(xué)考試，功課繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而發(fā)病。劉老觀其舌苔白厚，脈又浮濡，脈證合參，辨為濕咳，三焦氣郁化熱。疏方：白蔻仁10g、藿香10g、茵陳15g、滑石15g、通草10g、菖蒲10g、黃芩8g、連翹10g、浙貝14g、射干10g、薄荷2g（后下）、桔梗10g、杏仁10g、前胡10g。囑其忌食油膩厚味助濕之品。服至7劑咳嗽明顯減輕，胸悶體疲亦大有好轉(zhuǎn)。現(xiàn)痰未全凈，大便偏干，提示有濕濁化熱之象，上方減前胡、桔梗，加竹葉10g、水紅花子10g，利濕清熱從三焦驅(qū)邪外出。三診時(shí)，咳嗽基本痊愈，頤消耳不流水，見(jiàn)其苔尚有白膩，乃用化濕和中之方，鞏固療效而愈。
例2：趙某，男，5歲半。1993年7月20日初診?；純簽檫^(guò)敏體質(zhì)，每聞異味則嚏而咳，繼之則喘。近2個(gè)月來(lái)病情加重，夜間憋氣喉鳴，痰不易出，伴有不欲飲食、煩躁不安、小溲短赤、大便不調(diào)等癥。舌紅苔白膩，脈細(xì)滑小數(shù)。辨為濕熱羈肺，肺氣不宣。擬芳香化濁，清熱和濕之法。方用：浙貝12g、菖蒲8g、射干10g、白蔻仁8g、茵陳10g、滑石12g、藿香8g、杏仁10g、苡仁12g、黃芩6g、梔子8g、通草10g、桔梗10g、厚樸12g、前胡10g、紫菀10g，7劑。藥后癥減咳輕，仍守上方加減化裁，咳嗽霍然而瘳。
例3：劉某，男，66歲。1993年10月27日初診。自訴咳喘1年，屢服西藥不效，轉(zhuǎn)延中醫(yī)治療?，F(xiàn)癥咳嗽喘急，喉中痰鳴，痰白而粘，入夜病情加劇，不能平臥，伴有惡寒、胸憋、鼻塞流涕等癥。視其舌苔白滑而膩，切脈弦細(xì)而滑。辨為濕濁痹阻三焦，肺氣不利，治節(jié)不行之證。治擬宣化肺氣，調(diào)暢三焦，清熱化濕。用甘露消毒丹加味：杏仁10g、白蔻仁10g、苡仁15g、藿香10g、厚樸15g、茵陳12g、通草10g、菖蒲10g、黃芩4g、桔梗10g、連翹10g、浙貝15g、射干10g、薄荷2g（后下）、紫菀10g、大豆卷10g、枳殼10g，7劑。1周后復(fù)診，喘急胸悶有所減輕，夜能平臥。效不更方，繼以上方調(diào)治。患者服藥30余劑，咳止喘平，其他癥狀隨之而瘳。
體會(huì)：濕咳緣于濕熱彌漫三焦，肺氣失于宣降。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽與喘，咯痰較多，苔白而厚，脈來(lái)濡細(xì)，伴有胸滿體倦，頭重，少食等。病程纏綿反復(fù)?！端貑?wèn)》有“秋傷于濕，冬生咳嗽”，“秋傷于濕，上逆而咳”的記載。葉香巖《三時(shí)伏氣外感篇》說(shuō)：“夏季濕熱郁蒸……逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚則坐不得臥，俯不得仰。”王孟英云：“非天氣有偶偏，即人氣有未和也。”劉老認(rèn)為，濕咳雖屬外邪所傷，然和人體內(nèi)生之濕熱緊密相關(guān)。素有痰濕之人，復(fù)感外邪，新舊合邪，痹阻于肺，最易發(fā)為濕咳之病。
甘露消毒丹是治療濕溫時(shí)疫的一張名方，具有化濁利濕、清熱解毒之功。劉渡舟教授在用藥構(gòu)思上提倡治上焦宜芳化，用藿香、佩蘭、菖蒲、白蔻仁等藥；治中焦在苦溫，遣厚樸、蒼術(shù)、陳皮等藥；治下焦宜淡滲利濕，以薏苡仁、茯苓、通草、滑石、澤瀉之屬。若濕熱膠結(jié)，不能外達(dá)，在利濕前提下佐以清熱之藥。選用甘露消毒丹治療濕咳，蓋因濕熱為患，壅滯三焦，痹塞氣機(jī)發(fā)為咳喘，以本方“清熱于濕中，滲濕于熱下，俾濕化熱清，氣機(jī)暢利，則諸癥自除”。
此證如果熱重于濕者黃芩加量，并可加梔子增強(qiáng)清熱之力；濕重于熱者，黃芩減量，并加薏苡仁、澤瀉、蒼術(shù)運(yùn)脾化濕；痰多喘重者，加杏仁、厚樸宣肺降氣；挾食便燥者，加水紅花子、萊菔子；便秘可加大黃清熱導(dǎo)滯；表證不解者加大豆卷、款冬花、紫菀，亦可加桔梗、枳殼調(diào)暢三焦氣機(jī)。
10劉渡舟應(yīng)用五苓散方經(jīng)驗(yàn)
恩師著名經(jīng)方專家北京中醫(yī)藥大學(xué)劉渡舟教授，以五苓散方治上下百疾得心應(yīng)手。他強(qiáng)調(diào)，熟悉和掌握仲景對(duì)五苓散證病機(jī)的分析和對(duì)水氣病的認(rèn)識(shí)是應(yīng)用好五苓散的基礎(chǔ)，在隨診的幾年中，劉老反復(fù)要求我們背誦和理解原文，觀老師用五苓散，大致分為以小便不利為主癥及兼癥兩種。
一、小便不利為主要癥狀的病癥
很多患者以小便不利為主要癥狀來(lái)就診，小便不利是五苓散證的首要癥狀，最初見(jiàn)于傷寒汗后損傷正氣，邪氣由太陽(yáng)經(jīng)表傳至經(jīng)府，致膀胱氣化不利，癥見(jiàn)小便不利，微熱消渴，劉老用五苓散關(guān)鍵是抓住膀胱氣化不利這一點(diǎn)最根本的病機(jī)，凡小便不利同膀胱氣化不利者皆用五苓散，與原文中一樣的外感引起者可以應(yīng)用，其它原因引起的老師也同樣應(yīng)用，實(shí)際上后一情況在臨床上更為多見(jiàn)，比如人至中年，正常人陽(yáng)氣會(huì)稍有不足而影響膀胱的氣化功能，這時(shí)僅是功能失調(diào)，不會(huì)有畏寒、肢冷等陽(yáng)虛癥狀，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，五苓散于淡滲藥中用一味辛溫的桂枝助膀胱氣化，僅輕輕溫通而已，藥后氣化功能正常，小便即可通利。這時(shí)，一般醫(yī)家往往用腎氣丸治療，而老師卻用五苓散，以病機(jī)分析來(lái)看，用五苓散要更為適宜，腎氣丸顯然過(guò)于滋膩厚重了。
二、小便不利為兼癥的病癥
氣的運(yùn)行直接影響水的運(yùn)行，老師對(duì)仲景水氣病的學(xué)說(shuō)有很深入的研究，在他的許多著作中都有論述，老師認(rèn)為三焦為人之氣水通道，有出有入方為正常，若水之通道只入不出，水無(wú)出路，則必致水邪逆而向上，四處為患，水濕之邪上冒清陽(yáng)而為眩暈?zāi)棵擅婺[；水飲凌心可致胸憋心悸；水飲凌肺可致咳喘；水停中焦可致心下痞；水停下焦可致腿腫，這時(shí)讓水有出路諸癥方能解決。老師用五苓散治療上中下諸多癥候意在于此，老師曾在他的一部著作中記述過(guò)這樣一個(gè)病例：一個(gè)男青年，患癲癇，雖屢用苯妥英那等抗癲癇藥物不能控制發(fā)作，自述發(fā)病前感覺(jué)有一股氣從下往上沖逆，至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，至頭則暈厥，人事不知，少頃蘇醒，觀其舌淡胖苔白，又詳問(wèn)知其小便頻數(shù)，排尿不暢尿量甚少，老師診為太陽(yáng)膀胱蓄水，水氣上逆，蒙蔽清陽(yáng)，老師以五苓散利小水，九劑藥后病情大減，癲癇竟得以控制，《傷寒論》中有“渴欲飲水，水入則吐者，名為水逆”，《金匱要略》中也有“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之”一條，此病例正是驗(yàn)證，老師用五苓散通過(guò)利下竅而達(dá)到利三焦，除三焦之病變的功能。
在門(mén)診中，老師很注意詢問(wèn)病人的小便，問(wèn)起來(lái)十分仔細(xì)，如次數(shù)多不多，每次尿量多不多等。這一點(diǎn)十分重要。有的病人以眩暈來(lái)就診，雖然小便不利很長(zhǎng)時(shí)間，但他或覺(jué)得習(xí)以為常，或覺(jué)得小便不利與眩暈關(guān)系不大，醫(yī)生不詳問(wèn)，他不會(huì)自己講出來(lái)，老師曾針對(duì)一膝關(guān)節(jié)腫痛的患者對(duì)我們講述問(wèn)診要詳盡透徹的道理，這位患者自述雙膝關(guān)節(jié)疼痛，詳問(wèn)知既痛且腫，再詳問(wèn)知有小便不利、口渴等氣化不利之證，老師選用五苓散，如果不詳問(wèn)，是很難用到五苓散的，對(duì)于水氣病患者，舌象也很重要，應(yīng)見(jiàn)舌胖苔白水濕之象。
另外值得一提的，老師還用五苓散治療沒(méi)有小便不利癥狀的病癥，一個(gè)患者體胖咳嗽痰多，化痰利肺止咳，見(jiàn)效卻不能根治，痰總是綿綿不絕，老師以五苓散健脾通陽(yáng)，滲利水濕，藥后尿量增而咳嗽痰多明顯減少，老師說(shuō)胖人多濕，痰濕一家，用五苓散滲利水濕，濕去則痰不生，此乃正本清源之法。
11劉渡舟教授對(duì)小柴胡湯的理解與應(yīng)用探微
劉渡舟教授（1917－2001年）是我國(guó)已故名老中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，首批博士生導(dǎo)師。劉老臨證喜用經(jīng)方，擅用經(jīng)方，對(duì)小柴胡湯的應(yīng)用尤為得心應(yīng)手，并加減出了一系列柴胡類方和“古今接軌方”（注：劉老把仲景方與后世方結(jié)合應(yīng)用的方劑稱之為古今接軌方），臨床應(yīng)用頻率之高，令我輩嘆為觀止，并常取得意想不到的療效。筆者有幸跟隨劉老攻博侍診三載，得聞先生對(duì)本方機(jī)理之闡釋，得睹先生臨證療效之神奇，受益匪淺。此僅就導(dǎo)師對(duì)小柴胡湯的理解與運(yùn)用介紹如下，以就正于同道，并以此表示對(duì)恩師之懷念。
1尊經(jīng)旨 闡“升降出入” 廣“推陳致新”
小柴胡湯在《傷寒論》中是治療少陽(yáng)病之主方，具有和解少陽(yáng)的作用。后世發(fā)揮其用，廣泛施治于臨床各科，究其原因，不外乎本方具有解郁功能。劉老認(rèn)為，《傷寒論》治郁之法甚多，如梔子鼓湯治療火郁；桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治療水郁；茵陳蒿湯治療濕熱郁；瓜蒂散治療痰郁等。然而，以上治郁之法皆就事論事而比較局限，故其使用較隘。惟小柴胡湯之治氣郁，縱橫捭開(kāi)，升降出入，無(wú)所不包。
升降出入是人體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的基本形式，《素問(wèn)·六微旨大論》說(shuō)：“帝曰，不生化乎？岐伯曰，出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有。”天地相召的“生化”之氣，主宰著物質(zhì)的運(yùn)動(dòng)，在人與動(dòng)物，則為生長(zhǎng)壯老已，在植物，則為生長(zhǎng)化收藏。物質(zhì)運(yùn)動(dòng)的目的，用現(xiàn)代語(yǔ)言講，就叫做“新陳代謝”，生化正常，則氣機(jī)的升降出入有序，新陳代謝旺盛，人體就健康，若病亦易于恢復(fù)；反之，人體即發(fā)生疾病。
對(duì)于柴胡的功能，《神農(nóng)本草經(jīng)》明確提出了其具有“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”的作用。劉渡舟教授認(rèn)為，研究仲景《傷寒論》，論其藥性時(shí)當(dāng)以《神農(nóng)本草經(jīng)》為準(zhǔn)，不可以后世本草之論強(qiáng)釋仲景之方。后世雖然認(rèn)定柴胡有和解少陽(yáng)、升舉陽(yáng)氣和疏肝解郁三大作用，然《本經(jīng)》明言“推陳致新”，其實(shí)際意義也就是能夠推動(dòng)人體的新陳代謝?；谝陨蟽山?jīng)之論，劉老提出了柴胡治療疾病的三大特點(diǎn)：第一，它能開(kāi)郁暢氣，疏利肝膽，通利六腑，推陳致新，調(diào)整氣機(jī)的出入升降；第二，對(duì)木郁則能達(dá)之，火郁而能發(fā)之；第三，獨(dú)具清熱退燒的特殊功能。所以，柴胡治療疾病，既適用于外感，又能治療多種內(nèi)傷雜病。既能治療肝膽疾病，也廣泛適用于它臟之恙，此亦《內(nèi)經(jīng)》“升降出入，無(wú)器不有”之內(nèi)涵所在，也是劉渡舟教授臨床喜用柴胡類方的原因所在。
2臨證時(shí) 主但見(jiàn)一證 擅靈活加減
劉老喜用柴胡，擅用柴胡，充分體現(xiàn)了其為醫(yī)上溯岐黃之經(jīng)，精通神農(nóng)之藥，中合長(zhǎng)沙之論，下逮諸家之說(shuō)，并有自己數(shù)10年之臨床體會(huì)。對(duì)于小柴胡湯的應(yīng)用，外感病重其和解少陽(yáng)，疏利肝膽，通達(dá)內(nèi)外之功；內(nèi)傷雜病則倡其開(kāi)郁調(diào)氣，以利氣機(jī)升降出入之樞。臨證之時(shí)，主張“有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”，處方時(shí)，以原方為多，但也提倡靈活加減，并創(chuàng)系列柴胡類“古今接軌方”，使小柴胡湯的臨床應(yīng)用范圍大大擴(kuò)展，為經(jīng)方治療現(xiàn)代疾病提供了一種新模式，值得后人借鑒。
在應(yīng)用小柴胡湯時(shí)，劉渡舟教授僅僅抓住本方是少陽(yáng)病主方之特點(diǎn)，只要見(jiàn)到“口苦”一證，必用柴胡類方，此筆者侍診3年之心得。問(wèn)之，先生則曰“小柴胡湯，少陽(yáng)病主方也。少陽(yáng)諸證，以口苦為第一證。”思之，此劉老從少陽(yáng)病提綱證“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”悟而得之。又閱讀《傷寒論十四講》，在書(shū)中第三講“試論六經(jīng)為病提綱證的意義”一文中，劉老寫(xiě)道：“少陽(yáng)病的提綱證，而以口苦在前，咽干，目眩在后，反映了口苦在辨證中的重要性。《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：‘火之味苦’。然它經(jīng)之火，甚少口苦，唯肝膽有火，則多見(jiàn)口苦，故口苦反映少陽(yáng)的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義。”所以，以筆者之見(jiàn)，劉渡舟教授論“但見(jiàn)一證”，當(dāng)以口苦為先。
12劉渡舟教授對(duì)小柴胡湯的理解與應(yīng)用探微
劉渡舟教授常用之小柴胡湯加減系列方甚多，如治療外感發(fā)熱的柴胡石膏湯（柴胡、黃芩、半夏、黨參、炙甘草、生石膏、連翹、枳殼、桔梗、生姜、大棗），本方退熱其效如神，3劑之內(nèi)多能熱退病愈，劉老稱之為中藥的“阿司匹林”。而在內(nèi)傷雜病的治療中，其應(yīng)用于肝病最多，以小柴胡湯加減出了一系列治療肝炎的方劑，如治療肝病氣分濕熱毒邪的柴胡解毒湯（柴胡、黃芩、土茯苓、鳳尾草、草河車、半夏、土鱉蟲(chóng)、茜草、蒼術(shù)、海螵蛸、葉下珠），治療肝病血分的柴胡活絡(luò)湯（柴胡、黃芩、土鱉蟲(chóng)、茜草、紅花、澤蘭、當(dāng)歸、白芍、草河車、茵陳、鳳尾草、白術(shù)、海螵蛸），治療肝脾腫大的柴胡鱉甲湯（柴胡、黃芩、黨參、甘草、半夏、生姜、紅花、茜草、鱉甲、牡蠣、干姜、土鱉蟲(chóng)）等，均經(jīng)臨床驗(yàn)證療效頗佳，體現(xiàn)了劉渡舟教授重視氣機(jī)升降出入的學(xué)術(shù)思想。
3倡合方 創(chuàng)古今接軌 盡柴胡之功
劉渡舟教授于《傷寒論》研究方面，頗具功底，堪稱當(dāng)今研究仲景學(xué)說(shuō)的泰斗。晚年有古今接軌論、方證相對(duì)論、火證論、水證論、濕證論問(wèn)世，被稱為其老年五大論。以余之見(jiàn)，五論之中，以古今接軌論為其最得意之作，其臨床實(shí)踐也最成功，尤其是柴胡類古今接軌方甚多。與后世方的接軌應(yīng)用，大大擴(kuò)展了小柴胡湯的臨床使用范圍，使本方的臨床功效發(fā)揮得淋漓盡致，此劉老深研仲景學(xué)悅，境界之所至?，F(xiàn)略舉數(shù)例，以資說(shuō)明。
3.1小柴胡湯與越鞠丸接軌
小柴胡湯，出自《傷寒論》方：柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗。功能和解少陽(yáng)，治少陽(yáng)證，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，婦人熱入血室，及瘧疾等證。越鞠丸，出自《丹溪心法》方：蒼術(shù)、香附、川芎、神曲、炒梔子。能治療氣、血、痰、火、食所致之郁結(jié)，消化不良，胸脘痛悶等證。導(dǎo)師劉渡舟教授認(rèn)為：小柴胡湯善治兩脅苦滿，能疏理肝膽之郁，而側(cè)重于“橫’；越鞠丸暢氣舒胃，善治胸脘痛悶，而側(cè)重于“縱”。兩方接軌，則互相為援，而有縱橫捭開(kāi)，疏肝和胃，解郁開(kāi)結(jié)，暢行三焦滯結(jié)，無(wú)往而不利，為接軌方最理想之法也。臨床用于治療郁證、胃病療效驚人。
3.2小柴胡湯與平胃散接軌
平胃散出自《太平惠民和劑局方》方：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生姜、大棗。此方功能燥濕運(yùn)脾，行氣導(dǎo)滯，平胃中之腐，消脘腹之脹滿，對(duì)嘈雜反酸，惡心嘔吐，心下痞滿，凡舌苔白厚膩者，其療效如神。小柴胡湯與平胃散接軌，古人亦有先例，叫做“柴平煎”。小柴胡湯善治肝膽氣火之郁，平胃散以利氣消滿、苦溫燥濕為長(zhǎng)，兩方接軌，則疏肝和胃而使肝胃兩顧，臨床治療慢性胃炎中醫(yī)辨證屬于肝胃不和型者效佳。
3.3小柴胡湯與霍香正氣散接軌
霍香正氣散，出自《太平惠民和劑局方》方：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫蘇、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸、桔梗、半夏、生姜、大棗。本方治療風(fēng)寒暑濕雜邪，山嵐瘴氣，內(nèi)傷飲食，憎寒壯熱，頭痛嘔逆，胸滿腹脹，痰嗽氣喘，霍亂吐瀉，瘧痢，不服水土等證。兩方合用，對(duì)于肝膽氣郁而見(jiàn)舌苔異常厚膩，濕濁膠著者，有立竿見(jiàn)影之效。臨床治療肝炎、胃炎符合上述病機(jī)者。
3.4小柴胡湯與溫膽湯接軌
溫膽湯，出自《千金要方》，由半夏、竹茹、枳實(shí)、橘皮、生姜、炙甘草、茯苓組成。本方清膽和胃，除痰止嘔，治痰熱擾動(dòng)之心煩不寐、胸滿、口苦、驚悸等證。兩方接軌，既能疏解氣郁，又能清熱化痰，對(duì)于氣郁痰火所致的失眠、精神病等均有較好療效。
3.5小柴胡湯與黛蛤散接軌
黛蛤散，出自宋代民間驗(yàn)方：服殼蛤、青黛研成細(xì)末，每服9－15g，布包，水煎服。此方治療木火刑金，咳痰帶血，咽喉不利，頭暈耳鳴，胸脅作痛，每見(jiàn)于婦女，服之多效。木火者，肝膽之郁火也，小柴胡湯疏肝利膽，肝膽舒暢則郁火不生，乃治本之法也；黛蛤散清泄肝肺二經(jīng)之火，為治標(biāo)之法也。兩方接軌，則標(biāo)本兼顧。
3.6小柴胡湯與三甲散接軌
三甲散，出自《瘟疫論》方：鱉甲、龜板、穿山甲、蟬蛻、牡蠣、當(dāng)歸、白芍、甘草、土鱉蟲(chóng)。此方脫胎于《金匱要略》之鱉甲煎丸，具有軟堅(jiān)消癥，治療肝脾腫大，兩脅痞堅(jiān)，絡(luò)脈瘀阻，氣血瘀滯等證，須久服而方有效。兩方接軌，一者理氣郁而暢肝氣，一者行血瘀而消癥瘕，合用則對(duì)肝病由氣及血，肝脾腫大有明顯療效。本方也是劉老柴胡鱉甲湯之前身，臨床多用于治療肝硬化。
3.7小柴胡湯與四磨飲子接軌
四磨飲子，出自《濟(jì)生方》：人參、檳榔、沉香、烏藥。此方功能下降逆氣，順氣扶正，治療正氣素虛，而又肝氣橫逆，上犯肺胃而見(jiàn)氣逆喘息，胸膈不舒，煩悶不食等證。導(dǎo)師治療肝膽氣郁疾患，又見(jiàn)氣之上逆甚為猛烈，或呃、或喘、或嘔、或胸滿不食等證，乃用“柴磨接軌”之法，用之多效。
3.8小柴胡湯與四物湯接軌
四物湯，出自《太平惠民和劑局方》：當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地。此方有補(bǔ)血養(yǎng)肝作用，治療婦女血虛造成的月經(jīng)不調(diào)，頭目眩暈，偏頭作痛，臍腹疼痛，崩中漏下。肝藏血，以血為體，以氣為用。如果屬于肝膽氣郁，氣郁火生的口苦胸滿則用小柴胡湯，小柴胡湯治在氣分而不涉及血分；如果肝病由氣及血，而出現(xiàn)陰血不足的手麻頭暈，腰腿酸軟，心煩少寐，下午低燒，脈來(lái)弦細(xì)等證。導(dǎo)師每用小柴胡湯與四物湯接軌，疏肝解郁，以順其陽(yáng)用，補(bǔ)血柔肝以滋其體陰，用之則每獲良效。臨床用于治療經(jīng)期感冒、月經(jīng)不調(diào)屬于肝郁血虛者效佳。
他如小柴胡湯與啟膈散接軌治療肝膽氣郁，胸脅苦滿，而又飲食堵塞，噎嗝難下，如梗如阻，憋悶難堪。與顛倒木金散接軌治療氣病及血胸痛連脅之?。慌c三仁湯接軌，治療少陽(yáng)合并濕邪之發(fā)熱，也有立桿見(jiàn)影之效。本方與經(jīng)方合用者，如治療肝膽氣機(jī)不利，痰氣交郁于上中二焦的柴陷合方，治療濕熱蘊(yùn)郁肝膽所致黃疽的柴胡茵陳蒿湯等，均為劉老臨床常用之效方。以上只是劉老使用小柴胡湯經(jīng)驗(yàn)中的九牛一毛，限于論文篇幅，不能詳述。能否反映導(dǎo)師學(xué)術(shù)思想，權(quán)作窺管之見(jiàn)。
13劉老的柴胡解毒湯治療病毒性肝炎、肝硬化
〔組成〕柴胡10克 黃芩10克 茵陳蒿12克 土茯苓12克 鳳尾草12克 草河車6克（劉渡舟方）
〔功能〕疏肝清熱，解毒利濕。
〔主治〕急性肝炎或慢性肝炎活動(dòng)期，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，證見(jiàn)口苦、心煩、脅痛、厭油食少、身倦乏力、小便短赤、大便不爽、苔白膩、脈弦者。
〔用法〕水煎服，日一劑。
〔方解〕方中柴胡既能清解肝膽邪熱，又能疏肝解郁，《本經(jīng)》謂“主心腹脹，胃中結(jié)氣，寒熱邪聚，推陳致新。”黃芩《本經(jīng)》謂“主治諸熱黃疸”，清熱利濕，故共為君藥。茵陳蒿功擅清熱化濕、利膽退黃，為治療黃疸之要藥；．土茯苓清熱解毒，淡滲利濕，引邪毒由小便而解；鳳尾草利水解毒，瀉熱涼血；草河車清熱解毒功勝公英、地丁，且有消炎止痛之能，故共為柴胡、黃芩之佐?，F(xiàn)代研究表明，方中柴胡有抗肝炎病毒引起的細(xì)胞病變，促進(jìn)機(jī)體免疫、利膽、保肝等作用；黃芩也有護(hù)肝、利膽的作用；茵陳蒿利膽、保肝作用顯著；草河車、鳳尾草、土茯苓均有不同程度的抗病毒作用，則為本方治療病毒性肝炎提供了藥理學(xué)依據(jù)。
〔按語(yǔ)〕急性肝炎或慢性肝炎活動(dòng)期總以病邪為主，正邪斗爭(zhēng)激烈，故應(yīng)以祛邪為主。須指出的是，這里的邪與普通的邪完全不同，系指“毒邪”、“疫氣”，所以治療的關(guān)鍵是解毒。但“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，解毒勿傷脾胃，邪衰之后當(dāng)顧正氣。切忌一味祛邪，忽視后天，損傷正氣。
14劉渡舟應(yīng)用柴平湯的經(jīng)驗(yàn)
柴平湯首見(jiàn)于《景岳全書(shū)》，為《傷寒論》小柴胡湯與《太平惠民和劑局方》平胃散合方而成，小柴胡湯稱之為經(jīng)方（古方），平胃散與之相對(duì)則稱之為時(shí)方（今方），經(jīng)方與時(shí)方合用，劉渡舟教授稱之為“古今接軌方”。本方古人原用做治療濕瘧、食瘧等病，證見(jiàn)發(fā)則寒熱，一身盡痛，脈濡，尚未見(jiàn)治療胃病之論述，劉渡舟教授在《肝病證治概要》一書(shū)中根據(jù)“瘧發(fā)少陽(yáng)”，少陽(yáng)多郁，濕困脾運(yùn)，停食而滯的病機(jī)，借用本方治療肝郁夾食之證，頗有療效。劉渡舟教授臨床用本方治療多種疾病，只要符合以上病機(jī)，均可應(yīng)用。下面將導(dǎo)師劉渡舟教授運(yùn)用本方的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。
1慢性胃炎
慢性胃炎是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病，是由多種原因引起的胃粘膜慢性炎癥改變。本病屬于中醫(yī)學(xué)胃脘痛、痞滿、胃痞等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其病因不外乎外邪侵襲、情志不遂、飲食傷胃及稟賦不足等，病變機(jī)理多認(rèn)為是脾氣虛弱、胃陰受損、肝氣犯胃和脾胃濕熱等，治療多采用健脾益氣、滋養(yǎng)胃陰、清熱化濕、疏肝和胃等方法。慢性胃炎的病位在胃，而胃病的致病原因不外乎外感六淫之邪，內(nèi)傷飲食情志。因胃為水谷之海，故飲食因素就成了胃病的第一致病因素。飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃氣機(jī)升降失常，則清陽(yáng)之氣不能上升，濁陰之氣不能下降，脾胃之病由是而生。而情志因素也是一個(gè)極為重要的因素，憂思傷脾，惱怒傷肝，脾為之虛，肝為之實(shí)，肝氣乘脾犯胃，發(fā)為本病。據(jù)臨床所見(jiàn)，慢性胃炎的反復(fù)發(fā)作多與情緒關(guān)系密切。從中醫(yī)理論講，肝主疏泄，脾胃的受納消化食物的功能與肝的疏泄有密切關(guān)系。一方面肝的疏泄功能使氣機(jī)條暢，有助于脾升胃降的協(xié)調(diào)，為脾胃的運(yùn)化功能創(chuàng)造良好的條件。如果肝的疏泄功能異常，不但影響脾的升清，而且也能影響胃的降濁；另一方面，肝能生成膽汁，以助飲食物的消化，而膽汁的分泌又直接受肝之疏泄功能的影響。更為重要的是，肝有調(diào)暢情志的作用，而各種疾病均與情志有密切關(guān)系。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)條暢，對(duì)情緒刺激的耐受性就高，乃能使氣血和調(diào)，心情舒暢，百病不生。由以上分析可知，作為慢性胃炎的兩個(gè)長(zhǎng)期刺激因素，飲食和情緒在其發(fā)病中就顯得非常重要。六淫之中，與脾胃關(guān)系最為密切，最為纏綿難解者，莫過(guò)于濕邪。脾為陰土，胃為陽(yáng)土，濕邪在五行中也屬于土，濕土之氣，同類相召，故外來(lái)之濕邪，最易侵犯脾胃，而脾胃運(yùn)化失常，也最容易產(chǎn)生內(nèi)濕。并且濕性粘滯，其為病多纏綿難愈，病程較長(zhǎng)或反復(fù)發(fā)作。
濕為陰邪，留滯于脾胃，最易阻遏氣機(jī)，影響脾胃的升降而發(fā)生疾病。若濕郁日久，則易化熱，濕熱相合，如油入面，極難分解，治療起來(lái)也就頗感棘手。正如吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》“濕溫、寒濕”條所說(shuō)“濕為陰邪，自長(zhǎng)夏而來(lái)，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵鰟t退，故難速已。”由此可見(jiàn)，在慢性胃炎的發(fā)病中，飲食、情志、濕邪就成為了三大主要因素，因此對(duì)于慢性胃炎的病因治療，必須針對(duì)這三種因素方能取得好的療效。
能夠同時(shí)針對(duì)以上三種病因者，則非柴平湯莫屬。本方用小柴胡湯疏利肝膽，調(diào)暢情志，用平胃散化濕和胃消食，濕去食消則脾胃自健，情緒舒暢則病無(wú)反復(fù)。柴平湯不僅恰如其分地針對(duì)了這三種致病因素，而且方中的人參、炙甘草、大棗還有健脾益氣的作用，也照顧到了疾病后期脾胃氣虛的病機(jī)，可以說(shuō)對(duì)于慢性胃炎起到了祛除病因，兼顧病機(jī)，祛邪與扶正并舉的效果。因此，該方就成了劉老治療慢性胃炎的常用方劑之一，并常常取得較好療效。
病案舉例：沈某某，男，48歲，患慢性胃炎多年，其人體肥而多郁，喜啖肥甘，消化不良，食后脘痞，時(shí)嘔酸苦，胸脅苦滿。切其脈弦，視其舌苔白膩而厚。通過(guò)脈癥分析，辨為肝郁胃濕，中焦氣機(jī)受阻所致。方用柴平湯：蒼術(shù)10g，厚樸16g，陳皮12g，半夏15g，生姜10g，炙甘草3g，黨參6g，黃芩10g，柴胡12g，大棗5枚。此方服至7劑，則病減大半。囑其“少葷多素，遇事不怒”，繼續(xù)服藥，將息而瘳。
15劉渡舟應(yīng)用柴平湯的經(jīng)驗(yàn)
2慢性肝炎
慢性肝炎是指肝發(fā)生炎癥及肝細(xì)胞壞死持續(xù)6個(gè)月以上，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，或肝內(nèi)有慢性活動(dòng)性炎癥變化者。慢性肝炎可由各種不同原因引起，如慢性病毒感染、自身免疫、藥物和毒物、遺傳性疾病等。其中尤以乙型肝炎病毒引起者最為常見(jiàn)，在我國(guó)約有一億二千萬(wàn)人口為乙型肝炎病毒攜帶者，其中約10％發(fā)展為慢性肝炎，如重疊感染丁型肝炎病毒則病情往往加重。近年來(lái)由于開(kāi)展丙型肝炎病毒標(biāo)志的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)我國(guó)慢性肝炎由丙型肝炎病毒引起者亦不少見(jiàn)。本病多屬于中醫(yī)學(xué)脅痛、黃疸等范疇。若發(fā)展為肝硬化腹水，則基本歸屬于膨脹的范疇。導(dǎo)師劉渡舟教授對(duì)肝炎的病因與發(fā)病有自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，并有一整套治療方法。劉老認(rèn)為，引發(fā)肝炎的主要病因?yàn)闈駸岫拘?，這種理論認(rèn)識(shí)已在臨床得到了反復(fù)驗(yàn)證。濕熱毒邪在一定條件下，如情志內(nèi)傷或勞倦太過(guò)，或飲食所傷等，侵犯肝臟及其所連屬的臟腑與經(jīng)脈，首先導(dǎo)致肝臟氣機(jī)的條達(dá)失暢，肝氣不暢，疏泄不利則出現(xiàn)氣郁的病變。繼而氣病及血，由經(jīng)到絡(luò)，則可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀阻的病變。在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，濕熱毒邪不解，每易傷陰動(dòng)血，從而夾有陰血方面的病理變化產(chǎn)生，此時(shí)虛實(shí)夾雜，治療頗為棘手。氣滯則血瘀，血瘀則水道不利，加之肝病傳脾，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停；且肝失疏泄，三焦水道也為之不利，最終可導(dǎo)致水液停積體內(nèi)，發(fā)展為肝硬化腹水等病。所以，劉老診治肝病，首先辨出陰陽(yáng)氣血的不同發(fā)病階段。治療氣分肝病，當(dāng)疏肝清熱，解毒利濕。用方則為劉老自擬的柴胡解毒湯；若轉(zhuǎn)氨酶居高不降者，又常加生石膏、滑石、寒水石名“三石解毒湯”。入于血分，則又當(dāng)佐以養(yǎng)血涼血之品，用自擬的“柴胡活絡(luò)湯”以疏肝清熱，活血通絡(luò)，利濕解毒；若濕毒盛而轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降者，則加大金錢(qián)草、垂盆草、白花蛇舌草名“三草活絡(luò)湯”；若肝脾腫大者，則又有“柴胡鱉甲湯”之疏通氣血，軟堅(jiān)消痞而治療之；若見(jiàn)大便溏則為肝病傳脾，是少陽(yáng)病兼見(jiàn)“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”者，此時(shí)柴胡桂枝干姜湯用之最?。徊≡诮?jīng)絡(luò)，脅背脹痛者，又可用柴胡桂枝湯疏通經(jīng)絡(luò)；若出現(xiàn)腹水時(shí)，則用桂枝去芍藥湯合麻黃附子細(xì)辛湯、實(shí)脾飲、真武湯三方分三焦治之；攻補(bǔ)兩難時(shí)，則又有白玉消脹湯等方以治之；病情平穩(wěn)時(shí)，又常用補(bǔ)中益氣湯以調(diào)治。以上所述，乃劉渡舟教授治療肝病之常法，而劉老在臨床治病之時(shí)，思路變化難測(cè)，在中醫(yī)辨證論治方面己經(jīng)達(dá)到了登峰造極的境界，往往常中有變，“知犯何逆，隨證治之”。由于肝病患者常常影響飲食，出現(xiàn)肝氣不舒，胃中濕停之脅脹脘痞、苔膩、脈弦等癥。對(duì)此，劉老常用柴平湯肝胃同治，作為過(guò)渡之法，以奏胃開(kāi)食進(jìn)之效。臨床用之，療效非凡。
病案舉例：安某某，男，56歲?；悸砸倚透窝锥嗄?，一直間斷服用保肝西藥，病情相對(duì)穩(wěn)定。一年前由于工作勞累，飲食不規(guī)律，加之心情不暢，病情反復(fù)，逐漸加重，經(jīng)多方治療效果欠佳，于1999年3月B超診斷為早期肝硬化。經(jīng)過(guò)劉老中藥調(diào)治，病情漸趨穩(wěn)定。近來(lái)由于飲食不慎，進(jìn)食肉類（劉老治療肝病，要求禁食雞、鴨、魚(yú)、肉），而出現(xiàn)肝區(qū)不舒，飲食不香，上脘痞滿，周身疲乏，視其舌苔白膩而厚，切其脈弦，辨為飲食傷胃，肝郁胃濕之證，隨處以柴平湯疏理氣機(jī)，和胃化濕，并加入山楂以助消化肉食。此方服用7天，舌苔變薄，胃口漸開(kāi)，又服7劑，苔變薄白，胃開(kāi)能食，兩脅不脹，周身疲乏也減。后以他法調(diào)治，病情逐漸穩(wěn)定。
3慢性膽囊炎
慢性膽囊炎是臨床最常見(jiàn)的膽囊疾病，可與膽石病同時(shí)存在，也可由膽汁淤積所致。但就國(guó)內(nèi)所見(jiàn)，非結(jié)石的慢性膽囊炎也相當(dāng)常見(jiàn)。本病有時(shí)為急性膽囊炎的后遺癥，但多數(shù)病例并無(wú)急性發(fā)作史，而就醫(yī)時(shí)即為慢性。臨床以右脅下不適或持續(xù)鈍痛為主要表現(xiàn)。本病多屬于中醫(yī)學(xué)脅痛的范疇。病因以飲食、情志等因素為主，病機(jī)特別為肝膽郁結(jié)，胃失和降。治療多從疏利肝膽氣機(jī)、清利肝膽濕熱等法入手。劉渡舟教授治療膽囊疾病多從少陽(yáng)入手而擅用柴胡劑，以脅下苦滿為主者，則以小柴胡湯為主方加減之，或去大棗而加牡蠣，或與金鈴子散接軌；合并膽石病則用自擬的柴胡排石湯；以肩背酸痛為主者，常用柴胡桂枝湯疏通太少二經(jīng)之經(jīng)絡(luò)；脅脹而痛，大便不通者，則為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，大柴胡湯為正治之方；脅脹而大便溏薄，少陽(yáng)欲傳太陰，當(dāng)用柴胡桂枝干姜湯；因情志因素引起而脅脹兼周身不適者，用小柴胡湯與越鞠丸合方治之效佳；而脅脹脘痞，膽氣上逆，胃中濕阻，欲疏少陽(yáng)之氣，平胃中之濕，則又非柴平湯莫屬。
病案舉例：劉某某，男，37歲。素有慢性膽囊炎病史十余年。近來(lái)因飲食過(guò)于油膩，而致兩脅脹滿，納食不香，上脘痞滿，口苦而粘，經(jīng)B超檢查為慢性膽囊炎，膽壁增厚，肝臟正常。切其脈弦，視其苔白膩而厚。此乃少陽(yáng)膽氣不疏，復(fù)因飲食傷胃，胃氣不降，濕邪內(nèi)停，膽胃同病。治當(dāng)疏少陽(yáng)之郁，平胃中之濕，膽胃同治方能見(jiàn)功。為疏柴平湯原方：柴胡14g，黃芩6g，黨參10g，半夏16g，炙甘草10g，蒼術(shù)12g，厚樸16g，陳皮12g，生姜15g，大棗5枚。上方服7劑，諸癥消失。
總之，劉老對(duì)于柴平湯的應(yīng)用得心應(yīng)手，其應(yīng)用原則為肝膽氣郁兼脾胃濕、食、痰邪郁滯的病機(jī)，臨床辨證要點(diǎn)為脅脹脘痞、惡心口苦、苔膩、脈弦。柴平湯以平胃散化濕消食，以小柴胡湯疏利樞機(jī)，并能清熱，二方合用，胃中濕化食消而脾胃升降復(fù)常；樞機(jī)開(kāi)闔得暢則氣機(jī)出入有序。人體的升降出入正常，則何病之有？臨床使用柴平湯時(shí)，只要抓住以上病機(jī)特點(diǎn)和辨證要點(diǎn)，用之多能取得神奇療效。
16劉渡舟教授論柴胡桂枝干姜湯的內(nèi)涵與應(yīng)用
劉渡舟教授（1917－2001），為我國(guó)已故著名中醫(yī)學(xué)家，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，首批中醫(yī)博士生導(dǎo)師。長(zhǎng)期從事中醫(yī)教學(xué)、臨床和科研工作，臨床擅用經(jīng)方治療疑難雜病，對(duì)經(jīng)方頗有獨(dú)到的見(jiàn)解。
柴胡桂枝干姜湯見(jiàn)于《傷寒論》第147條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”該方歷代均被認(rèn)為是治療少陽(yáng)兼水飲的方劑，但臨床應(yīng)用者寥寥無(wú)凡，其效果也不能令人滿意。對(duì)此，劉渡舟教授探索多年，方闡明其奧妙，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得了神奇療效，形成獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)就劉渡舟教授對(duì)柴胡桂枝干姜湯的理解與臨床應(yīng)用探討如下，以饗同道。
l論病機(jī)主張膽熱脾寒
劉渡舟教授認(rèn)為，《傷寒論》中少陽(yáng)為半表半里，是表里傳變的樞機(jī)，少陽(yáng)為樞，不僅是表證傳里的樞機(jī)，也是三陽(yáng)病傳入三陰的樞機(jī)。所以少陽(yáng)病多有兼見(jiàn)證，如少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯證，少陽(yáng)兼里實(shí)的大柴胡湯、柴胡加芒硝湯證。而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對(duì)的方劑，是少陽(yáng)兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實(shí)里虛俱備，少陽(yáng)為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽(yáng)兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽(yáng)傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無(wú)窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽(yáng)兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽(yáng)兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見(jiàn)少陽(yáng)為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之。”
關(guān)于“膽熱脾寒”的提出，劉老是從北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室第一任主任陳慎吾先生“少陽(yáng)病有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”悟而得之。筆者在跟隨劉老攻博侍診之時(shí)，劉老曾言，剛到北京中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室任教之時(shí)，大家對(duì)本方的機(jī)理都感費(fèi)解，陳老言柴胡桂枝干姜湯“有陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，劉老問(wèn)何謂“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”，陳老左顧而言他，不予明言。劉老牢記此言，苦思多年，結(jié)合臨床，方悟得其理。從此施治于臨床，屢獲奇效，可見(jiàn)劉老對(duì)醫(yī)道之執(zhí)著，也反映了劉老悟性極高，不愧為中醫(yī)之大家。按膽熱脾寒對(duì)本方主證進(jìn)行解釋，則順理成章。胸脅滿微結(jié)，但頭汗出，口渴，往來(lái)寒熱，心煩諸證，均為病在少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽熱郁于上所致；小便不利之因，一則少陽(yáng)樞機(jī)不利，影響氣化，二則脾陽(yáng)不足，津液轉(zhuǎn)輸不及所致；而不嘔則是少陽(yáng)之邪轉(zhuǎn)入太陰，未影響胃腑之故。仲景雖未明言大便情況，便溏之證在所難免，不言者，病變雖涉太陰，未必影響大便，故曰有“陰證機(jī)轉(zhuǎn)”也。此與太陽(yáng)病提綱證未言“發(fā)熱”意義相同。
2抓主證重視口苦便溏
劉老臨證，主張抓主證，對(duì)于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。”然就筆者隨診所見(jiàn)，劉老應(yīng)用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機(jī)理所在。既然是少陽(yáng)兼太陰之證，當(dāng)然應(yīng)該有一個(gè)少陽(yáng)主證，作為病在少陽(yáng)的證據(jù)，又有一個(gè)太陰主證，作為病在太陰的證據(jù)，方能放膽使用本方。
劉老判斷病在少陽(yáng)，以口苦為準(zhǔn)。這也是他臨床應(yīng)用柴胡類方的主要依據(jù)。劉老曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見(jiàn)口苦，故口苦反映少陽(yáng)的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽(yáng)病提綱證的第一證。
便溏之證，是判斷太陰病的主要依據(jù)?！秱摗诽幉√峋V為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。”突出了下利為重。所以劉渡舟教授認(rèn)為，陽(yáng)明主闔，其大便秘結(jié)為實(shí)證，太陰主開(kāi)，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不論什么病，及其時(shí)間多久，凡見(jiàn)到腹脹滿而又下利益甚者，應(yīng)首先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見(jiàn)，劉老對(duì)于便溏之證，理解地極其靈活，或?yàn)楦篂a如水、或?yàn)殇鐬a，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學(xué)者應(yīng)以病機(jī)為準(zhǔn)，靈活掌握，莫拘一證之有無(wú)，方能學(xué)好中醫(yī)。
3談應(yīng)用注重藥量調(diào)整
關(guān)于本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫(xiě)道：“余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見(jiàn)脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見(jiàn)有少陽(yáng)病證者，本方也極合拍。”
劉渡舟教授初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長(zhǎng)期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽(yáng)已傷，出現(xiàn)肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見(jiàn)肝區(qū)不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機(jī)不疏之證，且常常見(jiàn)到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機(jī)疏泄不利，加之脾虛不運(yùn)，脾胃氣機(jī)升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時(shí)治療，但清熱則脾陽(yáng)更傷，溫脾陽(yáng)則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。
余侍師一載，見(jiàn)劉老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機(jī)，無(wú)論何病，用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂，往往大便時(shí)溏時(shí)干，或者數(shù)日不大便、或者連續(xù)數(shù)日大便日數(shù)次而瀉下不止，治療極難。用此方治療則能夠調(diào)理肝膽腸胃之功能，并用天花粉生津止渴，對(duì)糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結(jié)腫大等病，劉老皆以此方治之而獲奇效。
臨床運(yùn)用該方，當(dāng)理解方義，靈活調(diào)整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡、黃芩清利肝膽，以干姜、炙甘草溫補(bǔ)脾陽(yáng)，而桂枝則有交通寒熱陰陽(yáng)的作用。臨床應(yīng)用之時(shí)，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。若不能掌握藥量調(diào)整之法，則徒用無(wú)益而反受其害，不可不慎。
劉渡舟教授對(duì)柴胡桂枝干姜湯情有獨(dú)鐘，臨床應(yīng)用頻率之高，應(yīng)用病種之廣，取效之神，令我輩嘆為觀止。此僅就劉老對(duì)該方的病機(jī)、主證、臨床應(yīng)用的基本指導(dǎo)思想進(jìn)行了闡述，限于篇幅，不再列舉諸多病例，學(xué)者若能參透其中機(jī)理，則臨證取效有何難哉！
17劉渡舟教授應(yīng)用平胃散的經(jīng)驗(yàn)
平胃散首見(jiàn)于《太平惠民和劑局方》，由蒼術(shù)、厚樸、陳皮、炙甘草、生姜、大棗組成。用于治療脾胃不和，不思飲食，心腹脅肋脹滿刺痛，口苦無(wú)味，胸滿短氣，嘔噦惡心，噫氣吞酸，面色萎黃，肌體瘦弱，怠惰嗜臥，體重節(jié)痛，常多自利，或發(fā)霍亂，以及五噎八痞，膈氣反胃等證。方后并注曰：“常服調(diào)氣暖胃，化宿食，消痰飲，辟風(fēng)寒冷濕四時(shí)非節(jié)之氣。”可見(jiàn)《局方》創(chuàng)平胃散，不但用于治療脾胃不和之證，也作為和胃消食的常服保健藥。因此，后世醫(yī)家對(duì)此方推崇倍至，它已經(jīng)成為治療脾胃病的祖方，很多和胃之方均由此方化裁而來(lái)。
劉渡舟教授治療胃病喜用此方，認(rèn)為使用本方，當(dāng)著眼于濕、食二證。胃屬陽(yáng)明，其氣為燥，當(dāng)燥不燥而為濕傷，則胃不和，可見(jiàn)心下痞滿、噯氣呃逆、胃脘脹痛、飲食不化、舌苔白厚膩之證。平胃者，削平胃中食滯，祛除胃中濕邪之義。濕邪得去，脾胃健運(yùn)，則飲食自消。故本方具有健脾和胃，祛濕消食之功。臨床用于濕邪傷胃、飲食不化之證，則相得益彰。劉老臨床應(yīng)用本方，以舌苔厚膩為指征，并經(jīng)常合用不同方劑治療各種疾病。如胃為濕傷，郁而化熱，心下痞滿，口舌生瘡者，則用本方與大黃黃連瀉心湯接軌；心下痞滿而兼見(jiàn)口苦舌紅，脅脹脈弦者，則接軌小柴胡湯疏利肝膽氣機(jī)。它如肝病、腎病以及各種內(nèi)傷外感疾病，凡有胃部癥狀而因于濕邪、食滯為患者，均可在辨證論治的基礎(chǔ)上合用本方，濕祛胃開(kāi)，飲食得進(jìn)，則病體易于恢復(fù)?，F(xiàn)將劉渡舟教授臨床應(yīng)用平胃散的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介如下。
1平胃散與大黃黃連瀉心湯接軌
大黃黃連瀉心湯，《傷寒論》方：大黃、黃連。（一方有黃芩）治療“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者”之熱痞證。具有瀉熱消痞的作用。平胃散，《太平惠民和劑局方》方：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草。功能燥濕運(yùn)脾，行氣和胃。治療濕滯脾胃，脘腹脹滿，不思飲食，舌苔白膩而厚等證。劉渡舟教授用兩方接軌，治療食滯傷胃，中焦?jié)駶岵换?，濕郁化熱，食后胃脹痞滿，嘈雜泛酸，以及胃脘疼痛，口舌生瘡，舌苔白膩，脈沉滑者，效果明顯。劉老用此二方接軌治療濕熱食滯，乃是受《醫(yī)宗金鑒》清胃理脾湯的啟發(fā)?！夺t(yī)宗金鑒》歌曰：“清胃理脾治濕熱，傷食平胃酌三黃，大便粘滯小便赤，飲食愛(ài)冷口舌瘡。”其方實(shí)為平胃散與瀉心湯接軌而成。
病案舉例：陳某，男，38歲。反復(fù)性口腔潰瘍，瘡面紅而疼痛，西醫(yī)給予消炎藥物和補(bǔ)充維生素B2治療多日無(wú)效，伴有消化不良，大便稀溏，舌質(zhì)紅而苔白膩，脈濡數(shù)。此乃濕熱為患，但清熱則濕不去，但祛濕則熱愈熾，且有苦寒傷脾敗胃，濕濁內(nèi)生之虞。劉老思忖片刻，乃處以平胃散與大黃黃連瀉心湯接軌之法，化濕瀉熱同施，以觀其效。處方：蒼術(shù)10g，厚樸16g，陳皮10g，炙甘草10g，大黃6g，黃連6g。服藥7劑，口瘡痊愈，胃開(kāi)能食，大便正常。該患者后來(lái)又因飲食厚味，多次復(fù)發(fā)，皆用此方，每服輒愈。
此方也常用于治療面生痤瘡，療效也佳，其機(jī)理與應(yīng)用指征與口舌生瘡基本相同。
又如某西醫(yī)大夫患胃病，脘中痞悶，泛酸涌苦，胃中嘈雜，燒心作痛，舌紅而苔白膩，脈濡數(shù)，多方治療不愈，特邀劉渡舟教授會(huì)診，切脈視舌，辨為濕濁生熱之證。乃用平胃散加黃連10g，大黃2g，服至7劑則酸水不泛，嘈雜與燒心皆愈。
2平胃散與小柴胡湯接軌
小柴胡湯，出自《傷寒論》方：柴胡、黃芩、半夏、生姜、人參、炙甘草、大棗。功能和解少陽(yáng)，治少陽(yáng)證，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩，婦人熱入血室，及瘧疾等。平胃散出自《太平惠民和劑局方》方：蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生姜、大棗。此方功能燥濕運(yùn)脾，行氣導(dǎo)滯，平胃中之腐，消脘腹之脹滿，對(duì)嘈雜反酸，惡心嘔吐，心下痞滿，凡舌苔白厚膩者，其療效如神。小柴胡湯與平胃散接軌。古人亦有先例，叫做“柴平湯”。小柴胡湯善治肝膽氣火之郁，而平胃散以利氣消滿，苦溫燥濕為長(zhǎng)，兩方接軌，則疏肝和胃，而使肝胃兩顧。
病案舉例：劉某，女，28歲。正值經(jīng)行之時(shí)，因家庭瑣事而與丈大爭(zhēng)吵，遂胸脅滿悶，時(shí)欲太息，不顧行經(jīng)而賭氣下水勞動(dòng)，以致發(fā)生每次行經(jīng)之時(shí)，先寒后熱，寒多熱少，有如瘧狀。兼見(jiàn)脘腹脹滿，倦怠乏力，不欲飲食，強(qiáng)食則噯腐吞酸，經(jīng)色赤黑而暗。舌苔厚膩，六脈濡滑。劉老根據(jù)脈滑與舌苔厚膩，辨為肝氣郁結(jié)挾有飲食停滯之證。投與柴平煎加減以疏肝平胃，消食導(dǎo)滯為法。柴胡16g，黃芩8g，半夏14g，黨參10g，蒼術(shù)12g，厚樸10g，陳皮10g，焦三仙30g，炙甘草4g，生姜10g，大棗5枚。水煎服。于每月行經(jīng)之時(shí)服3劑，2個(gè)月而瘥。
按語(yǔ)：劉渡舟教授為我國(guó)名老中醫(yī)，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，博士生導(dǎo)師，從醫(yī)60余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其為人寬厚，傳授弟子無(wú)隱無(wú)晦，凡從其學(xué)者，皆能得其真?zhèn)?，每遇劉老?yīng)診之時(shí)，不但患者熙熙攘攘，學(xué)習(xí)者也是座無(wú)虛席，隨師應(yīng)診者常常達(dá)到5人－6人之多。
劉渡舟教授臨證喜用經(jīng)方，擅用經(jīng)方，每以經(jīng)方起沉疴、愈廢疾，其用方簡(jiǎn)練，令人稱奇。然劉老并不排斥時(shí)方，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)提倡用時(shí)方補(bǔ)充經(jīng)方之不足，提出“古今接軌”之法，倡導(dǎo)經(jīng)方與時(shí)方有機(jī)結(jié)合應(yīng)和，以應(yīng)對(duì)現(xiàn)今復(fù)雜的臨床病情。
平胃散是時(shí)方中的名方，臨床極為常用，用之得當(dāng)，療效卓然，其所治之病每與濕、食有關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“一切傷食脾胃病，痞脹嘔噦不能食，吞酸惡心并嚏氣，平胃蒼樸草陳皮。”充分說(shuō)明了該方的作用。平胃散具有燥濕健脾、消脹寬胸、理氣化痰、調(diào)和脾胃的作用，臨證之時(shí)，凡與濕食有關(guān)的疾病，均可加減或合方用之。
劉老對(duì)平胃散情有獨(dú)鐘，臨證合方治療多種疾病，從以上與小柴胡湯、大黃黃連瀉心湯接軌中，可以看出劉渡舟教授應(yīng)用平胃散的思路，也可以體會(huì)劉老臨床用經(jīng)方與時(shí)方合用的方法，體現(xiàn)了劉老“古今接軌論”的臨床意義。
余在臨床治療脾胃疾病時(shí)，也常師劉老之法應(yīng)用平胃散，并常在辨證論治的基礎(chǔ)上加入枳殼、桔梗調(diào)理脾胃的氣機(jī)升降，桔梗助脾臟之升；枳殼助胃氣之降，脾胃氣機(jī)升降正常，則胃病易愈。臨床體會(huì)，加入二藥，其效更捷。
