申明:本文旨在為您的就醫(yī)和理賠提供參考,并非本人教唆任何人以任何形式的騙保.
被保險人發(fā)生事故,要取得保險公司的賠償.有如下要件:
1):履行了投保書上如實告之的義務.
保險是最大誠信合同,凡投保書有的詢問必須如實回答和填寫,否則將影響您保單的效力,導致您無法獲得投保時所期望的權益,更有可能發(fā)生惱人的糾紛或訴訟.
現(xiàn)在有很多人以為:有了保險法第16條之規(guī)定的抗辯權就可以避重就輕,對投保書的告之事項作一些技術處理,凡過了2年以后就萬事大吉了.其實這是錯誤的想法.
該條款規(guī)定只適用過失,而并非適用故意；所謂過失是行為人沒有主觀上的惡意,僅是大意和疏忽行為上造成了某種結果.如果要放大抗辯權是不可取的.
比如,一個人本身就是右手缺失,如果他投保沒有如實告之,就是過了2年找保險公司申請理賠右手殘疾的保險金也是沒有可能的.因為他自己有沒有右手是不可能不知道的,而卻臆想去歸類于過失.
保險法第16條:
訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。
投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同。
前款規(guī)定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。
投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。
保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。
保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。
2)購買了與之事故相對應的保險產(chǎn)品.
不同的保險產(chǎn)品的功能和作用是不同的,不要以為買了保險都可以獲賠.保險有廣義和狹義之分別,前者是一種泛指.只有后者才與您的切身利益相關.那么,能不能賠?能賠多少?就要看保險合同中的保險責任和保險金額.
例如:某人購買了意外醫(yī)療費用報銷保險,如果因疾病住院后找保險公司索賠醫(yī)療費用.那完全是在浪費表情和精力.
3)保險合同在有效期以內(包括寬限期)
保險是一種我們同保險公司簽的一個期約,在交費期內我們要履行交費的義務.如果過了交費寬限期,沒有現(xiàn)金價值自動墊付保費、沒有分紅抵保費或是萬能(投連)帳戶值不足以扣保障費用或是保單貸款超期未還.保單則處于中止狀態(tài)(注意是中止不是終止),發(fā)生的保險事故,也沒有必要找保險公司去索賠了.只有自己買單.
有關交費期很多朋友有誤解,以為是按我們平時說的年份來計算的,而實質上是保單周年日為一年.比如今年的今天是保單周年日,那么明年的今天則是續(xù)交保費的開始日.
4)過了壽險或健康險的觀察期.
保險公司為了規(guī)避風險防止人們逆向選擇,對壽險(極少保險公司)和健康險(住院醫(yī)療系列,重疾系列)特別設定了一個觀察期(等待期).在此期間內因非意外的原因發(fā)生的保險事故,保險公司不承擔賠償責任.有的還要解除合同.所以,請您特別留意這個期的規(guī)定.不同的保險公司和不同的保險產(chǎn)品這個期的規(guī)定是不一樣的.
5)發(fā)生的事故并非除外責任中的保險事故.
保險是保不是包,并非買了全面的保險,保險公司對于發(fā)生的保險事故都賠,不賠的方面是我們應承受的風險.所以,您要特別留意合同中的哪些不賠的條款.不同的保險公司和不同的保險產(chǎn)品其除外責任的多少是不同的.對于我們個體來說,也許因為健康或職業(yè)原因還另有特別的除外責任約定.
6)沒有超過理賠時效.
時效是我們對于已發(fā)生的保險事故索賠的時間界定.保險法上作了明確的規(guī)定,如果超過了時效沒有辦理理賠.則等于自動放棄權利.
保險法第26條:
人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。
人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。
7)是按合同約定的就診和治療或診斷.
發(fā)生保險事故后的就診或治療或診斷,要到保險公司指定或認可的醫(yī)院進行.否則,保險公司不會給予賠付的.緊急情況下,無法到指定醫(yī)院進行,要向保險公司提出申請,以取得保險公司同意.
有關醫(yī)院的清單或解釋保險合同上都有,如果事出突然不能清楚的記得,請向您所投保的保險公司客服或代理人求助.
8)按合同約定取得了事故性質的證明.
發(fā)生保險事故要特別留意取得保險事故的證明,特別是一些嚴重的諸如殘疾,身故,重大傷害案件.如果沒有這些足以證明保險事故真實性、合法性的證明,有可能影響您的理賠,這個影響包括過程和結果.
發(fā)生保險事故后索賠需要什么證明文件,保險合同中都有,請您要記得索取或保留.如果一時記不得要致電客服或代理人.
如果是到醫(yī)院就診,要給醫(yī)生講明自己有商業(yè)保險,否則一大堆自費藥讓你涕笑皆非,因為有相當部份的保險公司是不報銷非社保用藥的.
如果在向醫(yī)生陳述病情時,不要人為制造出投保前就有某種疾病或某種診療的陳年舊事,不然寫在病歷本上.就相當于給自己的理賠埋下了地雷,更有可能影響到您保險今后的效力.
對醫(yī)生龍鳳揮舞寫的所有資料要認真核對和詢問.發(fā)現(xiàn)不對的要求立馬糾正.否則,在以后的理賠中有可能相當麻煩,除了跑斷腿和耽誤時間外,還有可能自己買單.
如果您有社保并在就醫(yī)用過,在出院時醫(yī)院會開具社保結算單和個人支付結算清單,不必要擔心沒有醫(yī)院的原始發(fā)票保險公司不賠.上面兩種結算單與發(fā)票有同等效力.雖地區(qū)不同具體格式不同,但性質上是一樣的.
如果您在多家公司投保了費用報銷的保險,如果該公司可以報完,在辦理理賠時就不要告訴保險公司在多家投了保,不然該公司僅賠部份,然后又開個分割單給您,讓您找其它保險公司理賠.這樣就給自己制造了問題.
9)按合同的約定提交了所有的理賠單證.
保險的理賠一件嚴肅的事情,請您要按合同約定提交真實有效的理賠單證,如果投保人或被保險人等資料發(fā)生了變化,要先進行保全變更.然后再申請索賠,并且要保證投保書和理賠申請書簽名樣式一致.否則將作退件處理或被要求補充.如果保險合同遺失要申請補發(fā)完合同才能進行索賠.
如果您是在網(wǎng)上買的保險,請保存和打印出電子保單為好.以防萬一發(fā)生紛爭有證據(jù)維權.
