論痞癥之證治　　　
　　　　
　痞癥乃大癥候，李東垣在《蘭室秘藏》酒客病論中說(shuō)：上部有脈，下部無(wú)脈，其人當(dāng)吐不吐者，死。然而當(dāng)今的講義論者甚少。筆者近年遇這類病癥不少，認(rèn)為不可忽視，今做闡述探討。
　《傷寒論》論痞癥曰：脈浮而緊，而復(fù)下之，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。
　《傷寒論》中論痞癥大多是因傷寒誤治造成。
　　因下后復(fù)發(fā)汗心下痞，解表宜桂枝湯，攻痞大黃黃連瀉心湯(大黃黃連瀉心湯)；心下痞而后惡寒，汗出者附子瀉心湯(大黃黃連黃芩附子瀉心湯)；傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞（革更）、干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯（生姜甘草人參干姜黃芩半夏黃連大棗）；痞滿，嘔逆者，半夏瀉心湯（黃連黃芩半夏甘草人參干姜大棗）；傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞（革更）而滿，干嘔，心煩不得安，醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，做使（革更）也，甘草瀉心湯（甘草黃芩干姜半夏大棗黃連）；傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞（革更），服瀉心湯已，復(fù)以下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦。此利在下焦，赤石脂禹余糧湯（赤石脂禹余糧）主之。復(fù)不止者，當(dāng)利其小便；傷寒，發(fā)汗，若吐，若下，解后，心下痞（革更）噫氣不除者，旋復(fù)代赭湯主之（旋復(fù)花人參生姜代赭石甘草半夏大棗）。分別用清熱泄痞，扶陽(yáng)泄痞，和胃泄痞，開(kāi)結(jié)泄痞補(bǔ)，補(bǔ)胃散痞，下利用固澀收斂之劑治之。
　　此類誤下痞滿之癥，均是表邪未盡，誤下里虛，無(wú)形之邪氣，陷入于里，氣機(jī)的升降阻滯而成痞也。
　《蘭室秘藏》多講的痞癥是因元?dú)馓撊?，脾氣不運(yùn)，飲食不當(dāng)內(nèi)傷，以致飲食不消，臟腑不調(diào)，心下痞悶。 
　　由此可見(jiàn)得痞癥者不在少數(shù)。
　《蘭室秘藏》解云：盛食填塞于胸中為之窒塞，兩寸脈當(dāng)主事，兩尺脈不見(jiàn)其理，安在胸中有食，故以吐出之，食者物也，物者坤土也，是足太陰之號(hào)也，胸中者肺也，為物所填，肺者手太陰金也，金主殺伐也，與坤土俱在于上而旺，于天金能克木，故肝木生發(fā)之氣，伏于地下，非木郁而何吐，去上焦陰土之物，木得舒暢，則郁結(jié)去矣。食塞于上，脈絕于下，若不明天地之道，無(wú)由達(dá)此至理，水火者，陰陽(yáng)之征兆，天地之別名也，故曰：獨(dú)陽(yáng)不生，獨(dú)陰不長(zhǎng)，天之用在于地下，則萬(wàn)物生長(zhǎng)矣。地之用在于天上，則萬(wàn)物收藏矣。此乃天地交，而萬(wàn)物通也，此天地相根之道也，故陽(yáng)火之根本，于地下陰水之源，本于天上，故曰：水出高源，故人五臟，主有形之物，物者陰也，陰者水也，右三部脈主之，偏見(jiàn)于寸口，食塞其二，是絕五臟之源，源絕則水不下流，兩尺竭絕，此其理也，何疑之有？
　　由此可見(jiàn)痞癥關(guān)乎病人的生死，絕非一般癥候。
　　治傷寒誤下痞癥用《傷寒論》治痞之方。
    治元?dú)馓撊?，脾氣不運(yùn)，飲食內(nèi)傷之痞癥用李東垣方。
　　李東垣曰:“真氣又名元?dú)?，乃先身之精氣也，非胃氣不能滋之?#8221;又說(shuō)“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所生也。”他用天、地、人合一的觀點(diǎn)講：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也。”說(shuō)明輸布精氣，轉(zhuǎn)化糟粕是人體陰陽(yáng)的升降浮沉的作用，而脾胃卻是起著樞紐的作用。因此，他很重視“升脾氣降陰火”，認(rèn)為只有脾氣升發(fā)，有助于水谷精氣的蒸化，陰火方能潛藏，元?dú)獠拍艹渑妫?br>生機(jī)才能活躍。因而李東垣不論在理論、臨證制方方面，都很重視脾胃在升降運(yùn)動(dòng)中的樞紐作用。
　　由于飲食不節(jié)，勞倦所傷，造成脾胃虛弱，谷氣不布，元?dú)獠蛔?，又因情志不快、陰火熾盛，以至元?dú)獠荒苤萍s陰火，造成氣機(jī)升降浮沉的失衡，則諸病生矣，危及到元?dú)獾乃ソ撸P(guān)系到生命的存亡，為此后人說(shuō)“脾胃之氣是后天之本”。
　　因飲食不節(jié)，情志盛怒，脾氣不升，濁陰不潛，脾胃升降機(jī)能失調(diào)，郁結(jié)在三焦之間則痞癥生也。下面是李東垣治痞的六個(gè)方劑的分析：
?。?、治心下痞悶一切所傷，及積年不愈者
干生姜神曲(炒)炙甘草(各二分)豬苓(二錢五分)澤瀉濃樸砂仁(各三錢)半夏(湯洗七次)陳皮人參(各四錢)枳實(shí)(五炒)黃連(凈炒)黃芩(各六錢)姜黃白朮(各一兩)
  此方中降濁氣用；黃連黃芩，二藥味苦，所謂辛開(kāi)苦降也。健脾有：白朮人參炙甘草。脾統(tǒng)血，須通經(jīng)行血用姜黃。脾惡濕，化濕用豬苓澤瀉。和胃溫通有：半夏枳實(shí)陳皮神曲濃樸砂仁干生姜。脾健、和胃、化濕后，脾氣則運(yùn)，痞便開(kāi)矣。　　　　        　　　　
?。?、治右關(guān)脈弦，心下虛，痞，惡食懶倦，開(kāi)胃進(jìn)飲食
干生姜(一錢)炙甘草麥面白茯苓白朮(各二錢)半夏曲人參(各三錢)濃樸(四錢炙)濃樸黃連(各三錢)
    此方降氣藥：黃連 。此治虛證，重在健脾和胃，健脾用：人參白朮白茯苓炙甘草麥面。溫胃行氣：干生姜半夏曲濃樸。脾健則氣運(yùn)、胃和則能食，痞自消矣?！　　?nbsp;                     　　   
  ３、治心下痞滿，壅滯不散，煩熱喘促不安
澤瀉姜黃(各一錢)干生姜(二錢)茯苓炙甘草白朮(各三錢)陳皮豬苓(各五錢)枳實(shí)(七錢炒)半夏(九錢)黃連(一兩)黃芩(二兩炒)
    此方降濁氣藥：黃連黃芩。健脾：茯苓炙甘草白朮。溫胃行氣；干生姜半夏枳實(shí)陳皮姜黃。祛濕：豬苓澤瀉。健脾、和胃、化濕后，脾旺，氣運(yùn)，痞通壅滯消，諸證失矣?！　　　?nbsp;        
  ４、治因憂氣郁結(jié)中脘，腹皮里微痛，心下痞滿，不思飲食
枳實(shí)(炒)當(dāng)歸梢(各二分)陳皮生姜木香(各三分)柴胡(四分)炙甘草(各五分)紅花(少許)草豆蔻(五分)半夏(一錢)
  此方中升清氣用：柴胡（兼解郁）。健脾：炙甘草梢。脾統(tǒng)血用：當(dāng)歸紅花行血，溫胃行氣有：半夏生姜枳實(shí)木香草豆蔻。健脾行氣中脘則通，痞滿自消。
?。?、治心下痞，胸中不利
半夏(洗)濃樸(炙)石膏青皮(各五分)當(dāng)歸身(七分)白豆蔻仁縮砂茵陳(酒制)干葛(各一錢)炙甘草羌活黃芩(一半酒洗一半炒)苦葶藶(酒洗炒)人參柴胡獨(dú)活(各三錢)
　　此方中升清氣藥：干葛柴胡羌活。降濁氣：獨(dú)活黃芩。健脾：人參炙甘草。脾統(tǒng)血，用當(dāng)歸行血助運(yùn)。溫胃行氣有：白豆蔻仁縮砂半夏濃樸青皮。 化濕清熱：茵陳苦葶藶石膏。升清降濁清熱化濕，脾氣健運(yùn)，氣通痞消?！　?br>?。?、胸痞滿逆氣咳頻嘔吐者用瓜蒂赤小豆(各等分)
    上二味，為極細(xì)末，每服二錢匕，溫漿水調(diào)下，取吐為度，若不至兩手，尺脈絕無(wú)不宜，便用此藥恐損元?dú)猓钊宋笟獠粡?fù)，若止是胸中窒塞，悶亂不通，以指探去之，如不得吐者，以物探去之，得吐則已，如食不去，用此藥吐之。 
　　總結(jié)：治痞方藥中，解憂氣郁結(jié)中脘、胸中不利者用干葛柴胡羌活升散，其余用黃連黃芩獨(dú)活苦降之品，寓有辛開(kāi)苦降之意，可謂善用半夏瀉心湯之也。姜黃多用通經(jīng)．再以人參白朮白茯苓當(dāng)歸紅花（脾統(tǒng)血）健脾，白豆蔻仁縮砂溫脾胃；以半夏枳實(shí)陳皮神曲濃樸木香行氣和胃脘；兼有濕邪者，斟情選用豬苓澤瀉茵陳苦葶藶。
　　此可用此公式來(lái)概括：心下痞（革更）＝＝｛脾胃肝（定位）＋傷寒誤下、傷食、氣郁（定邪）＋兼癥｝舌苔脈象＝＝痞病。治法可斟情選擇上述方藥。
　　病例１：程某某　男?。矗禋q　工人
　　　　　　八年前因噎、吐血在晉中二院診斷為賁門癌，每遇天寒則噎，嘔吐，吐血，或經(jīng)西醫(yī)輸液打針（阿托品、葡萄糖、生理鹽水等），或禁食幾天，則能飲湯汁，漸進(jìn)飲食，到天暖時(shí)便可吞咽普食。仔細(xì)詢問(wèn)病史，晉中二院未做拉網(wǎng)、切片檢查，余以為是食管燙傷、瘢痕造成吞咽困難。此次病犯，又在臘月，因寒之故。脈弦緊舌苔白薄　　斷為外寒痞癥　用藥：
旋復(fù)花３０克（布包）半夏１５克  代赭石20克　黨參３０克  甘草10克  生姜五片　大棗十個(gè)　水服 二劑后不吐，能飲流汁，囑服附子理中丸，早、中、晚一丸。三日后進(jìn)普食。
　　病例2 ：陳某某 男 62歲 干部
　　　　      胸下痞悶，稍痛，煩燥不安。按之腹軟。飽食后騎車外出，招風(fēng)，歸來(lái)發(fā)覺(jué)心下不適，漸至痞滿加劇。舌質(zhì)淡紅脈弦緊。此痞癥，用藥：
　　防風(fēng)１０克　黃連３克　黃芩３克　黨參１２克　白術(shù)１５克　茯苓１５克　枳實(shí)１０克　木香１０克　草蔻仁１０克　縮砂仁１０克　半夏１５克　陳皮１０克　厚樸１０克　焦三仙各１５克　雞內(nèi)金１２克　生姜三片　水煎服。一劑后癥減，痛不減，加元胡１０克，二劑后諸癥失。
　　病例３、劉某　男４５歲　農(nóng)民
　　　　　　與人生氣，飽食后臥床，胃脘痛，兩脅下脹滿，煩燥不安，一夜未能入眠。腹脹，按之心下稍硬。舌淡紅脈緊數(shù)　痞癥　用藥：
　　姜黃１０克　黃連６克　黃芩６克　白術(shù)１５克　獲苓１５克　當(dāng)歸１２克　良姜１?。部恕↑h參１２克　草蔻仁１０克　縮砂仁１０克　厚樸１０克　枳實(shí)１０克　半夏１５克　陳皮１０克　木香１０克　郁金１０克　生姜三片　水煎服。
　　回家服藥后，胸悶煩燥，心下痛劇，出冷汗，惡寒。急請(qǐng)附近西醫(yī)，肌肉注射阿托品一支，痛減。頻頻咳嗽，令家人用力搗背，突然嘔吐，碎食、藥汁、血絲及咖啡色汁液。其時(shí)接電話余及時(shí)趕到。患者吐后痛減，腹軟，鼾然入睡。脈緩無(wú)力，囑家人不必喚醒。二日天明，諸癥皆失，稍覺(jué)疲乏無(wú)力。以為病好轉(zhuǎn)，沒(méi)來(lái)就診，在家喝小米稀飯調(diào)養(yǎng)數(shù)日而愈。
　　此例藥雖未奏效，然垂背催吐，邪出胃腸則痞開(kāi)，是吐法之功矣。余辨癥不精，未用瓜蒂赤小豆散之誤。
  病例4：馮某某 男1７歲 學(xué)生
      時(shí)逢臘八，逆風(fēng)放學(xué)回家，飽食鎦米（軟米、大棗蒸制）。時(shí)隔不久，胃脘脹痛，頻頻干嘔，服西藥喝水即吐，漸至兩脅憋悶，煩燥不安。家長(zhǎng)請(qǐng)余出診，診脈看舌知是痞癥。然而不能服藥，此時(shí)病情加重，兩脅脹滿，輾轉(zhuǎn)呼號(hào)，坐臥不安。余囑家長(zhǎng)用手掌按胃區(qū)，由上而下出力按摩。與此同時(shí)余用中指點(diǎn)百會(huì)穴，由左而右旋轉(zhuǎn)按摩百余次，又由右向左百余次?；颊哌B連噯氣，述說(shuō)：不疼，好多了。余因診所有人候診不便久留，告辭。二日見(jiàn)家長(zhǎng)說(shuō)：已上學(xué)去了。
    討論：周眾所知，中醫(yī)的核心理論是“氣”、是“氣機(jī)”、是“氣化”。我們的生命力，所以能夠維持一切生理活動(dòng)、生長(zhǎng)、發(fā)育、都是通過(guò)氣機(jī)的作用才能實(shí)現(xiàn)的，五臟六腑在生命活動(dòng)中所以能各司其職，無(wú)一不是依賴氣血的構(gòu)通、滋養(yǎng)來(lái)而進(jìn)行的，所以說(shuō)氣血的作用對(duì)生命的活動(dòng)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。
　　周眾所知：氣為血帥，“氣血沖和百病不生，一有怫郁諸病生焉。”氣無(wú)形血有形。有形之物易觀察、研究，無(wú)形之氣難以著手探討，只有通過(guò)氣機(jī)的作用方能看出氣化的功能。老百姓常說(shuō)：人活得是一口氣，氣聚則生，氣散則死?？梢?jiàn)氣化的功能是多么的重要。當(dāng)今醫(yī)者研究有形的血頗多，而對(duì)無(wú)形的氣則關(guān)注的不夠。張景岳說(shuō)“行醫(yī)不識(shí)氣，治病從何據(jù)？”本文就是想通過(guò)痞癥證治的探討，從側(cè)面來(lái)闡述氣化的作用。傷寒誤下；飲食不節(jié)，勞倦所傷，造成氣機(jī)升降的失調(diào)，往往會(huì)造成生命危險(xiǎn)，像病例３那樣危在旦夕。此文是想通過(guò)李東垣主張脾胃的強(qiáng)弱，決定氣的盛衰來(lái)闡述氣機(jī)升降的重要性，同時(shí)，也想找出李氏調(diào)理氣機(jī)的用藥規(guī)律。
　　不妥之處，望同仁賜教。