余元龍杜宜張淑娟楊勇：中山市人民醫(yī)院廣東中山528403

DIFFICULTIES AND COUNTERMEASURES OF IMPLEMENTATION OF ELECTRONIC MEDICAL RECORD
YU Yuanlong, DU Yi, ZHANG Shujuan, et al

【摘要】大型綜合性醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的極其復(fù)雜多變，完整電子病歷的完成涉及多個(gè)部門(mén)，而且和傳統(tǒng)醫(yī)院流程屢有沖突。電子病歷的實(shí)施是醫(yī)院信息化建設(shè)過(guò)程中較為困難步驟。本文就完整電子病歷概念、實(shí)施難度和采取對(duì)策進(jìn)行了探討。
【關(guān)鍵詞】電子病歷業(yè)務(wù)流程計(jì)算機(jī)化

在大型綜合性醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，電子病歷的實(shí)施是較為困難的步驟。因?yàn)橥暾碾娮硬v不單是許多人所認(rèn)為的用計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)的病歷，而是以“病人為中 心的”，病人整個(gè)信息的總集成［1］，它除了包括紙張病歷的所有靜態(tài)信息外，其重要在于數(shù)字化的各種功能擴(kuò)展和相關(guān)服務(wù)。［2］

就拿來(lái)一個(gè)外科住院病人而言，其完整的電子病歷除包括了病歷部分外，還應(yīng)該將病人手術(shù)期間的麻醉、監(jiān)護(hù)信息、手術(shù)過(guò)程錄像（臂如腔鏡手術(shù)），術(shù)后監(jiān) 護(hù)信息收錄其中。電子病歷的實(shí)施無(wú)疑有助于患者完整資料的保存，有助于循征醫(yī)學(xué)發(fā)展，有助于提高醫(yī)院效率和規(guī)范化管理水平和數(shù)據(jù)挖掘。

大型綜合性醫(yī)院業(yè)務(wù)流程極其復(fù)雜多變，電子病歷在完成的過(guò)程和傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷有很大不同，其需要醫(yī)院加大在信息化建設(shè)方面人力、財(cái)力投入，更需要醫(yī) 生、護(hù)士和醫(yī)院管理者改變其工作流程，解決電子病歷和傳統(tǒng)管理流程的沖突，而這往往是極其困難和痛苦的。這就是為什么在大型綜合性醫(yī)院實(shí)施電子病歷緩慢和 困難所在。

廣東省中山市人民醫(yī)院經(jīng)過(guò)多年努力，成為了一家數(shù)字化程度較高的醫(yī)院，已經(jīng)建立了較為良好的支持電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)，同時(shí)醫(yī)院全體員工建立 了積極支持醫(yī)院信息化建設(shè)的氛圍。但醫(yī)院自啟動(dòng)電子病歷項(xiàng)目到實(shí)現(xiàn)病人出院后電子病歷集中到病案中心統(tǒng)一打印，這個(gè)較為理想階段耗時(shí)一年有余。期間我們遇 到了很多困難、困惑。在解決這些問(wèn)題中亦積累了些心得體會(huì),現(xiàn)和大家分享。
1電子病歷的功能應(yīng)該較紙質(zhì)病歷功能擴(kuò)充

紙質(zhì)病歷是病人靜態(tài)醫(yī)療記錄的總匯,是醫(yī)護(hù)人員和其他技術(shù)人員在病人診治過(guò)程中，對(duì)病人主訴、觀察結(jié)果、檢查結(jié)果、治療計(jì)劃與實(shí)施、護(hù)理等情況的記 錄。紙質(zhì)病歷提供的信息在醫(yī)院醫(yī)療、科研研究、教學(xué)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、法律依據(jù)、醫(yī)療付款等過(guò)程中的地位舉足輕重。在中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體制下，紙質(zhì)病歷必須嚴(yán)格遵守 如《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》等規(guī)定。醫(yī)生、護(hù)士撰寫(xiě)病歷水平,完成的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性、是評(píng)估醫(yī)生、 護(hù)士能力的極為重要部分。在臨床工作中醫(yī)生護(hù)士為了滿足業(yè)務(wù)和管理的需求，在紙質(zhì)病歷上花費(fèi)了大量的時(shí)間和精力，這和國(guó)外很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)所要求有很大不同。 毫無(wú)疑問(wèn)，電子病歷應(yīng)該首先滿足紙質(zhì)病歷的全部功能。這樣才合乎多年來(lái)醫(yī)生、護(hù)士以及行政管理部門(mén)的工作流程和操作習(xí)慣。電子病歷的自身優(yōu)勢(shì)，決定了其應(yīng) 具有較紙質(zhì)病歷更為強(qiáng)大的功能。首先由于大量模板和表格的應(yīng)用，病歷的書(shū)寫(xiě)較為規(guī)范、完整、快捷，管理者監(jiān)控環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量也更方便、容易。曾有統(tǒng)計(jì)，醫(yī)生 完成了一份紙質(zhì)病歷用時(shí)39.49分，但完成一份電子病歷僅用時(shí)19.85分［3］。醫(yī)生、護(hù)士得以從繁重的書(shū)寫(xiě)記錄中擺脫出來(lái)，更加專(zhuān)注于醫(yī)療活動(dòng)。管 理者通過(guò)強(qiáng)行采用“通行準(zhǔn)入”的方法，設(shè)置“不允許忽略”的關(guān)卡，避免了對(duì)重要問(wèn)題記載缺陷。比如，管理者要求凡是使用了血液制品、高檔抗生素必須在病歷 上記載其用途和適應(yīng)癥，但在使用紙質(zhì)病歷時(shí)無(wú)論管理人員如何強(qiáng)調(diào)，遺留者甚多。電子病歷上線后，出現(xiàn)類(lèi)似特殊醫(yī)囑，即彈出一個(gè)對(duì)話窗口，要求醫(yī)生填寫(xiě)，才 能進(jìn)入下一階段操作，較好地解決了此類(lèi)問(wèn)題。管理者通過(guò)在線的監(jiān)控，比以前在現(xiàn)場(chǎng)翻查病歷記錄評(píng)分的效率得到了更大的提高。同時(shí)，適時(shí)引入輔助知識(shí)庫(kù)有助 于醫(yī)務(wù)人員減少差錯(cuò)。另外，電子病歷較容易地將病人入院前、入院后、術(shù)中、麻醉監(jiān)護(hù)信息、術(shù)中信息(錄像)、術(shù)后監(jiān)護(hù)信息，以及入院后的檢驗(yàn)、檢查影像信 息收錄其中，無(wú)疑大大加強(qiáng)了病歷記載的真實(shí)性和可靠性。
2電子簽名在電子病歷中的應(yīng)用以最大限度地保證電子病歷的法律地位
2005年4月 1日，《中華人民共和國(guó)電子簽名法》在我國(guó)正式實(shí)施，第一次從法律國(guó)度賦予可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或蓋章具有同等的法律效力，為電子簽名在電子病歷中的 應(yīng)用掃除了最大障礙。但是，在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟日益增多的情況下，衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)電子簽名如何在電子病歷中的應(yīng)用未有進(jìn)一步解釋和說(shuō)明。故此，我院 采取了較為保守的方式應(yīng)對(duì)此情況，以積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)法律實(shí)施后帶來(lái)的變化，同時(shí)謹(jǐn)慎地不過(guò)于超越“雷池”。我院引入了權(quán)威的、有資質(zhì)的認(rèn)證中心，依據(jù) PKI系統(tǒng)為全院1200多名涉及在醫(yī)療文件中簽名的醫(yī)務(wù)人員制作了KEY個(gè)人“電子密鑰”。KEY是一種接入U(xiǎn)SB接口的軟、硬件設(shè)備，它內(nèi)置智能卡芯 片，具有密碼運(yùn)算功能［4］。任何醫(yī)務(wù)人員在電子病歷上閱讀、撰寫(xiě)、修改均需在電腦的USB接口上插入個(gè)人電子密鑰，在計(jì)算機(jī)上的簽名經(jīng)確認(rèn)后轉(zhuǎn)變成有效 電子簽名，并且在服務(wù)器上保留有確認(rèn)痕跡以便驗(yàn)證。實(shí)現(xiàn)了電子簽名后，我院的住院病歷不再在具體科室中打印，而僅在病人出院，病歷修改歸檔后在病案中心統(tǒng) 一“套打”成紙質(zhì)病歷，然后再由醫(yī)生、護(hù)士在上面簽名。此舉措大大節(jié)約了臨床醫(yī)護(hù)人員花在整理病案，打印尋找張貼各類(lèi)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單的時(shí)間。同時(shí)減少了 科室配置高級(jí)打印機(jī)的數(shù)量，減少耗材及維護(hù)費(fèi)用，減少了打印操作不熟悉造成的紙張浪費(fèi)。深受醫(yī)護(hù)人員的歡迎。隨著形勢(shì)的發(fā)展，我們相信不再打印紙質(zhì)病歷， 而僅用存儲(chǔ)介質(zhì)貯存電子病歷的一天肯定會(huì)出現(xiàn)。這樣無(wú)疑會(huì)較好地解決眾多醫(yī)院極為頭痛的病歷貯存空間不足的問(wèn)題。
3根據(jù)具體情況選擇合適的電子病歷類(lèi)型

電子病歷的錄入方式大體上有自由文本錄入和結(jié)構(gòu)化電子病歷錄入兩種方式。而后者又根據(jù)智能程度高低細(xì)分為固定表單錄入式，開(kāi)放性結(jié)構(gòu)錄入方式，語(yǔ)義 分析自動(dòng)結(jié)構(gòu)化錄入方式等［5］。采用智能程度較高的結(jié)構(gòu)化錄入方式無(wú)疑對(duì)完整保存病人資料，對(duì)循征醫(yī)學(xué)的有效統(tǒng)計(jì)極為有利，但是醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、多變性、 不確定性決定了我們現(xiàn)階段只能采取混合式的錄入方式才能較好地滿足臨床需求。為此，醫(yī)院給各臨床科室提供了一個(gè)遵循一定條件的自行選擇病歷錄入方式的平 臺(tái)。一些簡(jiǎn)單的病種、科研能力較弱的科室采用自由文本和固定表單錄入相結(jié)合的方式，而科研能力較強(qiáng)的科室針對(duì)它們感興趣的病種多采用固定表單和開(kāi)放性結(jié)構(gòu) 錄入方式。這樣的設(shè)置照顧到不同科室、不同層次醫(yī)生的需求，減少了爭(zhēng)論，提高了電子病歷的上線速度。在電子病歷造型過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)要建立一個(gè)針對(duì)某種病 種的固定表單和開(kāi)放性結(jié)構(gòu)錄入方式的模板是不容易的事情，只有在強(qiáng)大知識(shí)庫(kù)的支持下，相關(guān)專(zhuān)家的積極參與才有可能完成。而語(yǔ)義分析自動(dòng)結(jié)構(gòu)化錄入方式真正 應(yīng)用于臨床尚需要時(shí)日。
4實(shí)施電子病歷的難點(diǎn)

　在一家大型綜合性醫(yī)院要實(shí)施較為完整的電子病歷是十分困難和耗時(shí)的工程。因?yàn)殡娮硬v涉及HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等諸多系統(tǒng)。不同 軟件廠商產(chǎn)品要真正融為一體無(wú)縫連接涉及到軟件廠商相互開(kāi)放接口，數(shù)據(jù)互讀的問(wèn)題。由于目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療信息化標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，不同廠商由于采用的標(biāo)準(zhǔn)不同，數(shù) 據(jù)庫(kù)不同，開(kāi)發(fā)語(yǔ)言不同，往往會(huì)給集成造成極大困難。醫(yī)院管理者及工程人員應(yīng)該有足夠的耐心介入到廠商工程師中和他們討論解決問(wèn)題的方法。這是達(dá)到目標(biāo)的 唯一途徑。另外，電子病歷由于其極強(qiáng)的時(shí)限性、規(guī)范性、真實(shí)性，在線監(jiān)督性無(wú)疑有利于醫(yī)生護(hù)士謹(jǐn)慎行醫(yī)，有利于醫(yī)院更加規(guī)范地管理，但它對(duì)醫(yī)生和護(hù)士帶來(lái) 的約束是十分痛苦的。以前實(shí)習(xí)生以及層次較低的醫(yī)生寫(xiě)紙質(zhì)病歷，上級(jí)醫(yī)生要多次修改，造成頁(yè)面不整潔后可以不露痕跡地重抄，但現(xiàn)在的一切修改均留下了“痕 跡”，并記錄了修改時(shí)間,隨意修改已不是一件簡(jiǎn)單的事情。以前，醫(yī)生撰寫(xiě)紙質(zhì)病歷時(shí)按照自己需求隨意確定記錄時(shí)間，在電子病歷實(shí)施后已經(jīng)不可能。上級(jí)主管 部門(mén)要求的新入院病人的病歷在24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄在8小時(shí)內(nèi)完成等等諸多規(guī)定，在電子病歷實(shí)施后得以真正執(zhí)行。電子病 歷的實(shí)施大大地阻止了在大多數(shù)醫(yī)院普遍存在習(xí)以為常的醫(yī)生、護(hù)士的“偷步”行為，阻止了以往在紙質(zhì)病歷上作“手腳”行為，甚至引發(fā)了他們對(duì)從事職業(yè)的重新 思考。在一個(gè)沒(méi)有全院級(jí)Full-Service PACS而只是有放射科局部Digital PACS的醫(yī)院，臨床醫(yī)生要經(jīng)過(guò)辦理復(fù)雜的借閱手續(xù)才能讀到病人的原始圖片，他往往更多是通過(guò)放射科、病理科醫(yī)生的報(bào)告來(lái)判斷病人病情，而在一個(gè)全院級(jí)的 Full-Service PACS中，臨床醫(yī)生能輕易地查看到病人原始圖片，閱讀后做出糾正性診斷的情況不少。臨床醫(yī)生事實(shí)上通過(guò)此系統(tǒng)監(jiān)督了輔助科室的工作。外科醫(yī)生的手術(shù)操作 在很多情況下，只有少數(shù)幾個(gè)助手能夠看到。術(shù)后手術(shù)記錄往往不能反映真實(shí)的客觀情況。手術(shù)操作合理、規(guī)范與否缺乏管理者的監(jiān)督。但一旦將腔鏡手術(shù)和操作的 過(guò)程作為病人電子病歷的一部分貯存并便于抽查，對(duì)于習(xí)慣于“慎獨(dú)”環(huán)境下獨(dú)善其身的外科醫(yī)生肯定會(huì)產(chǎn)生極大震動(dòng)。同樣，術(shù)中、術(shù)后的病人監(jiān)護(hù)信息也將以客 觀的波型和數(shù)據(jù)貯存，在較真實(shí)地反映出病人情況的同時(shí)，也使醫(yī)生面臨著極大壓力。要實(shí)施電子病歷的套打或以后的存儲(chǔ)介質(zhì)貯存病歷的前提是病歷資料必需完 整。有些病人病程復(fù)雜，涉及到多個(gè)科室的轉(zhuǎn)診、會(huì)診。有些病人為了節(jié)約時(shí)間，在門(mén)診完成了較多檢查、檢驗(yàn)后才入院留醫(yī)。諸如此類(lèi)情況往往會(huì)造成電子會(huì)診 單、電子檢查、電子檢驗(yàn)報(bào)告單的不全。這些在紙質(zhì)病歷中較易解決的問(wèn)題，卻成為了我們不得不面臨的難關(guān)。
5實(shí)施電子病歷需加大在信息化建設(shè)的投入

醫(yī)院的信息化建設(shè)并不能產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益，在目前中國(guó)政府對(duì)醫(yī)院普遍投入不足的情況下，醫(yī)院管理層對(duì)于在醫(yī)院在信息化建設(shè)方面投入是有顧慮的。而 實(shí)施電子病歷無(wú)疑會(huì)使醫(yī)院在此方面投入加大。首先，在硬件方面，由于電子病歷要求有較多的動(dòng)態(tài)圖像的貯存，貯存的成本無(wú)疑是值得認(rèn)真考慮的。故此，圖像合 理壓縮、圖像在線或離線貯存，多種貯存介質(zhì)的應(yīng)用是值得認(rèn)真考慮的問(wèn)題。而將電子病歷集中在病案中心統(tǒng)一套打后，醫(yī)生們查房將無(wú)病歷可參考，這在一家醫(yī)生 層次較多、教學(xué)任務(wù)繁忙的醫(yī)院所產(chǎn)生的不便和抵觸情緒是完全可以想象的，尤其對(duì)于內(nèi)科醫(yī)生而言，他們?nèi)粘９ぷ鞯拇罅繒r(shí)間花在病歷的閱讀、分析、修改、糾 錯(cuò)。沒(méi)有了紙質(zhì)病歷簡(jiǎn)直就無(wú)法工作。適時(shí)引入無(wú)線床旁移動(dòng)查房設(shè)備，可以較好地解決此類(lèi)問(wèn)題，但是，無(wú)線網(wǎng)絡(luò)的安裝，移動(dòng)電腦設(shè)備的購(gòu)置同樣是一筆不小的 額外投資。幸好電子產(chǎn)品的飛速發(fā)展為我們帶來(lái)了契機(jī)。目前“電子紙”已經(jīng)面世，似乎可以替代部分移動(dòng)電腦設(shè)備功能。在重
癥監(jiān)護(hù)室，新型的床邊監(jiān)護(hù)儀可以直接調(diào)閱醫(yī)院信息系統(tǒng)的

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內(nèi)容，也就意味著在一個(gè)配置良好的重癥監(jiān)護(hù)室里面，無(wú)線網(wǎng)絡(luò)或許可以省缺。這樣就可以節(jié)約醫(yī)院在這方面的投資。

總之，在大型綜合性醫(yī)院要實(shí)施較為完整的電子病歷，實(shí)施電子病歷的信息科統(tǒng)一打印或存儲(chǔ)介質(zhì)的存貯是一項(xiàng)較為復(fù)雜的工作。只有強(qiáng)化管理，步調(diào)一致，加大投入才會(huì)取得良好效果。
參考文獻(xiàn)
［1］韓晨光，李玉明.電子病歷應(yīng)用優(yōu)勢(shì)、注意問(wèn)題與對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)院，2007，11(5):42.
［2］吳偉斌，肖強(qiáng).電子病歷系統(tǒng)的研究與開(kāi)發(fā)［J］.中國(guó)醫(yī)院管理雜志，2004，20：204.
［3］吳偉斌，戴輝.電子病歷系統(tǒng)與手工書(shū)寫(xiě)入院記錄的效率對(duì)比研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22:255.
［4］賴建華, 汪宏偉. PKI體系私鑰保護(hù)機(jī)制研究［J］.情報(bào)探索，2006，99(1):42.
［5］于一，廖睿.電子病歷結(jié)構(gòu)化方法概述［J］.北京生物醫(yī)學(xué)工程，2007，26：103.