把化療及靶向藥物寒熱燥濕分類將有助于提高腫瘤的治療效果

黃金昶  李穎輝  張代釗

(中日友好醫(yī)院腫瘤科，北京100029)

人類發(fā)現(xiàn)腫瘤已有3000年以上的歷史，近年來，由于環(huán)境污染重、生活壓力大等原因，惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，已經(jīng)成為一類嚴(yán)重威脅人類健康的多發(fā)病和常見病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2003年公布的數(shù)據(jù)，2000年全球共有惡性腫瘤患者1000萬，其中男性530萬，女性470萬；因惡性腫瘤死亡者高達(dá)620萬，占死亡總?cè)藬?shù)的12%，在多數(shù)發(fā)達(dá)國家這一數(shù)字可達(dá)25%，如果這一趨勢得不到改善，預(yù)期到2020年，全球每年新發(fā)病例將達(dá)到1500萬。因此腫瘤的有效治療就成為了一個非常重要的問題。

化療、靶向治療是腫瘤全身治療的主要組成部分，在腫瘤治療中發(fā)揮越來越重要作用。眾所周知化療的副作用大，而部分腫瘤的有效率卻偏低，只有10%-30%；靶向治療藥物雖然取得令人欣喜的療效，但有效率超過50%的甚少。如何提高化療、靶向治療藥物的有效率是目前亟待解決的問題！為此近年來進(jìn)行了許多腫瘤治療的個體化研究。但目前臨床醫(yī)生應(yīng)用最多的還是循證醫(yī)學(xué)得出的結(jié)果，而循證醫(yī)學(xué)考慮最多的是病理類型與分期，有時考慮患者的PS評分，卻沒有考慮腫瘤的的寒熱屬性。其實(shí)不同部位腫瘤是有寒熱區(qū)別的，同一部位不同病理類型腫瘤也是有寒熱差別的。經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用體會，發(fā)現(xiàn)化療及靶向藥物也有寒熱燥濕之性，臨床如根據(jù)中醫(yī)的“熱者寒之、寒者熱之”等理論結(jié)合腫瘤的寒熱屬性應(yīng)用化療及靶向藥物，有助于提高腫瘤的治療療效。下面就談?wù)勎覀兊恼J(rèn)識。

一、腫瘤是有寒熱之分的，而且寒熱與腫瘤部位、病理類型有一定關(guān)系。

腫瘤像人體的其他各種疾病一樣，有寒熱屬性，這是化療藥物需要區(qū)分寒熱的根本原因，也是根據(jù)療效推導(dǎo)化療藥物寒熱屬性的方法之一。從事腫瘤工作的醫(yī)生都知道，消化道腫瘤中口腔部、咽喉部、食道部位腫瘤往往是鱗癌，一到賁門就變成腺癌了，賁門直到乙狀結(jié)腸仍是腺癌，可到肛管就變成鱗癌了；皮膚部位腫瘤多見鱗癌；還有鼻咽、子宮頸部位腫瘤多為鱗癌；此與中醫(yī)的“清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟” 、“陽氣布于表”有關(guān)。這些部位的腫瘤直接與外界接觸，所以屬火者多；再看同一部位的不同類型腫瘤也有寒熱之分，如肺癌，從影像學(xué)角度看，鱗癌、小細(xì)胞癌多生長在大支氣管附近，與吸煙明顯相關(guān)，位近肺門，與外界接觸而且頻繁接受煙火熏烤，故可認(rèn)為鱗癌、小細(xì)胞癌多為火；而腺癌多為周圍型肺癌，位近胸膜，中醫(yī)多辨為寒濕。

將“陽布于表”中“表”的概念擴(kuò)展一下，也可認(rèn)為位近體表的腫瘤屬火者多，如乳腺癌辯證為火熱者居多，淺表原發(fā)性惡性淋巴瘤屬火熱者多，精原細(xì)胞瘤、前列腺癌屬火熱者較多，這些對腫瘤的中醫(yī)辨證有益，而且對腫瘤的化療方案選擇、靶向治療藥物選擇有很大幫助。與之相對的，內(nèi)在臟腑的腫瘤多屬寒，如胰腺癌、腎癌等，當(dāng)然內(nèi)在臟腑的疾病較為復(fù)雜，故寒熱之中又可再分寒熱。

二、循證醫(yī)學(xué)得出的化療方案、靶向藥物治療的優(yōu)勢病種有意無意支持了上述理論

上述理論正確與否，其實(shí)大家仔細(xì)研讀一下各部位腫瘤所用化療方案就明白了。原發(fā)性惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌和精原細(xì)胞瘤中醫(yī)辨證屬痰火者多，盡管其發(fā)病部位不同，但所用方案中多選CTX\VDS\VP-16等相同的藥物；紫杉醇會引起關(guān)節(jié)肌肉疼痛，屬寒，乳腺癌屬火，所以乳腺癌首選紫杉醇而不是健擇，反復(fù)治療復(fù)發(fā)出現(xiàn)陽虛者才用健擇（健擇為熱藥），故稱健擇用在難治性復(fù)發(fā)性乳腺癌；健擇治療腎癌、紫杉醇治療前列腺癌效果好，腎癌、前列腺癌同屬生殖系統(tǒng)腫瘤，但用藥不同，為什么？是因?yàn)槟I癌屬寒多一些，前列腺癌屬火多一些，如此就不難理解循證醫(yī)學(xué)得出的上述用藥了；胰腺癌中醫(yī)辨證屬寒濕，所以選用健擇、特羅凱，而不是紫杉醇。B2-07研究薈萃分析6671例患者，共有18個臨床研究機(jī)構(gòu)，采用8組對照，得出的結(jié)果提示：1.晚期非小細(xì)胞肺癌患者一線含健擇方案顯著降低疾病進(jìn)展風(fēng)險達(dá)14%；2.一線含紫杉醇方案顯著增加疾病進(jìn)展風(fēng)險達(dá)21%，晚期腫瘤陽虛者多，紫杉醇為寒藥，寒癥用寒藥，所以紫杉醇對晚期非小細(xì)胞肺癌效果不好，而且會促進(jìn)疾病進(jìn)展；健擇是熱藥，治療陽虛偏多的晚期非小細(xì)胞肺癌，藥證相符，故而療效滿意，這樣的解釋我想大家會認(rèn)可。從這里很容易看出許多循證醫(yī)學(xué)得出的結(jié)果與中醫(yī)所講的藥證相符治療觀念不謀而合。再看一下最常用靶向治療藥物伊瑞沙，循證醫(yī)學(xué)得出的結(jié)論是其優(yōu)勢人群為東方不吸煙的女性肺腺癌患者，東方女性相對西方女性，體質(zhì)偏弱偏寒；女性相對于男性而言，中醫(yī)稱之為為陰柔之體，屬寒者多；不吸煙者瘤體屬火者少見；肺腺癌中醫(yī)多辯證為寒濕，由此可推測伊瑞沙是治療寒濕性肺癌的，易瑞莎是燥熱藥，伊瑞沙治療肺腺癌有效率之所以并非100%，是因?yàn)榉蜗侔偬祷鹫咭部梢姷健Ｊ聦?shí)上能證實(shí)腫瘤有寒熱之分的治療方案不勝枚舉，此處無須多言。腫瘤有寒熱之分，那么治療該腫瘤有顯著療效的的化療藥物、靶向治療藥物也當(dāng)有寒熱燥濕之分。

三、化療藥物、靶向治療藥物有寒熱燥濕屬性

我們發(fā)現(xiàn)許多腫瘤科醫(yī)生選擇化療藥物、靶向治療藥物盲目性很大，其實(shí)如若大家了解了藥物的寒熱燥濕，再根據(jù)腫瘤的寒熱，臨床選擇化療藥物時就會有的放矢，療效會有較大提高。那么藥物寒熱燥濕之性從何獲得呢？我認(rèn)為主要可從下面2個方面獲得，（一）是根據(jù)部位（包括原發(fā)部位和轉(zhuǎn)移部位）和病理類型推測藥物的寒熱燥濕。上面已說腫瘤的部位與寒熱有關(guān)，而且中醫(yī)學(xué)認(rèn)為大多數(shù)腫瘤的形成與痰濕有關(guān)，那么可以通過治療某些部位腫瘤來推測藥物的寒熱燥濕，如EP方案即可治療小細(xì)胞肺癌，又能治療精原細(xì)胞瘤，根據(jù)這些部位腫瘤多屬火可以推斷EP方案藥性偏寒；特羅凱即可治療肺腺癌、又能治療胰腺癌，肺腺癌、胰腺癌皆屬寒濕，所以推測特羅凱是熱藥、燥藥。從病理類型也可幫助推測藥物的寒熱燥濕，但從肺癌而言，鱗癌、小細(xì)胞癌位近肺門屬火者多，但小細(xì)胞癌與鱗癌又有區(qū)別，小細(xì)胞肺癌容易淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移，說明其挾痰濕較多，為痰火之證；腺癌容易出現(xiàn)胸水、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)胸水多為陽虛、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見痰濕，故腺癌多寒濕；2009年版 NCCN指南中治療肺腺癌推薦化療方案中有培美曲塞，可以推測培美曲塞是熱藥、燥藥。紫杉醇是寒藥，但它治療肺腺癌必須加上貝伐單抗，貝伐單抗等許多靶向治療藥物會引起紅皮疹、膿皰，是熱藥，否則單純的TP方案對肺腺癌療效不會理想。再看一下治療小細(xì)胞肺癌的EP方案、IP方案，在局限期小細(xì)胞肺癌中，EP是金方案，經(jīng)典方案，地位至今沒有被動搖過，可是在多次應(yīng)用EP方案后或廣泛期小細(xì)胞肺癌，IP方案有優(yōu)勢，為什么？EP方案治療小細(xì)胞肺癌有效說明其藥物偏寒，多次應(yīng)用后會使體質(zhì)偏寒，而且小細(xì)胞肺癌已到廣泛期說明陽氣大虛，IP方案治療其有效說明IP方案藥性偏熱。

（二）是根據(jù)藥物的副反應(yīng)來認(rèn)識藥物的寒熱燥濕。一般人們只注意藥物的副反應(yīng)，不會對其副反應(yīng)中醫(yī)辨證，如能通過對副反應(yīng)的中醫(yī)辨證將大大提高你對藥物的全面認(rèn)識，而且更容易發(fā)現(xiàn)藥物的寒熱燥濕，對合理臨床應(yīng)用這些藥物大有裨益。前面說了紫杉醇出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)肌肉疼痛，風(fēng)寒燥濕熱哪類藥物（副反應(yīng)被稱為邪氣）容易引起疼痛，毋容置疑，是寒類藥物，此外，紫杉醇常見的副反應(yīng)白細(xì)胞減少、低血壓、心動過緩、厭食、水腫等亦屬一派陰證。因此可以推斷紫杉醇是寒類藥物；西妥昔單抗會引起全身紅色皮疹，說明該藥為熱類藥；易瑞莎引起明顯手足皸裂，說明易瑞莎是燥類藥。伊立替康用后出現(xiàn)口干、手足干裂等，亦提示其藥性偏于燥。要認(rèn)識這類藥物副反應(yīng)的中醫(yī)辯證最好參考《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條和劉完素提出的“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥"的病機(jī)，如此對藥物的寒熱燥濕方有全面系統(tǒng)辯證。

四. 把化療及靶向藥物寒熱燥濕分類對提高腫瘤的治療效果有重要意義

大家知道，腫瘤治療方案是在不停變化的，主要原因有2個，一是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)新的更有效藥物；二是否認(rèn)以前循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果，重新得出結(jié)論。

為避免后者最好辦法是根據(jù)中醫(yī)學(xué)“熱者寒之、寒者熱之、濕者燥之、燥者潤之”理論指導(dǎo)化療用藥，此不僅避免盲目用藥，達(dá)到先知先明，而且可明顯提高原有化療有效率，一看腫瘤部位、病理類型、患者體質(zhì)自然選擇更有效的藥物；把化療及靶向治療藥物寒熱燥濕分類意義還有下面幾個方面：

（一）可開發(fā)藥物新的作用部位，開拓藥物新療效。如紫杉醇性寒，可治療小細(xì)胞肺癌;伊立替康性燥熱，可能治療肺腺癌、胰腺癌有效；培美曲塞性燥熱，可能在治療胰腺癌、結(jié)腸癌方面大有作為。

（二）不用循證醫(yī)學(xué)開發(fā)少見腫瘤有效作用藥物、選擇有效方案。循證醫(yī)學(xué)觀察的幾乎全是常見腫瘤，而少見腫瘤很少去研究，如能從腫瘤部位的寒熱與藥物的寒熱燥濕加以研究，會得出一些少見腫瘤有效藥物和方案，如外陰癌中醫(yī)多辯證為火，用紫杉醇效果理想；紫杉醇對大多數(shù)骨肉瘤化療效果不好，而對乳腺骨肉瘤有效，我認(rèn)為乳腺病屬火者多見，紫杉醇屬寒，寒治熱病，這是其有效的原因。

（三）認(rèn)識靶向治療藥物的中醫(yī)學(xué)特性，來分析有效治療各部位腫瘤。就目前研究結(jié)果來看，靶向治療藥物不局限于某一個腫瘤，而是可以治療全身各部位腫瘤，靶向藥物多為熱藥，有的出現(xiàn)紅皮疹，這中醫(yī)辨證為血熱；有的出現(xiàn)膿皰瘡，這為氣分熱；有的出現(xiàn)皮膚干裂，這為燥邪所致，依此配合各部位腫瘤的寒熱燥濕特性，自然會取得較好療效，這是同病異治、異病同治的具體體現(xiàn)。

（四）根據(jù)耐藥后上幾次化療用藥來選定下一次用藥。如反復(fù)應(yīng)用同一中醫(yī)分類的藥物會造成體質(zhì)的偏執(zhí)，會造成耐藥，如能分析上幾次化療用藥的寒熱燥濕片面性，選擇與其對立的藥物，再結(jié)合病灶部位，同樣也會取得較好療效。

（五）根據(jù)最有效的化療方案幫助指導(dǎo)分析少見腫瘤的中醫(yī)辨證，如前列腺癌、精原細(xì)胞瘤在中國不常見，中醫(yī)臨床辯證經(jīng)驗(yàn)不多，如能從紫杉醇治療有效的角度看，治療這兩種腫瘤不能過用溫陽補(bǔ)腎藥物，要清熱。

遺憾的是，目前還不能把所有的化療、靶向治療藥物進(jìn)行寒熱燥濕分類，而且不能進(jìn)行強(qiáng)度比較，但我們可以堅信如能認(rèn)真客觀地把化療、靶向治療藥物進(jìn)行寒熱燥濕分類，西為中用，深入將中西醫(yī)理論和藥物結(jié)合起來融為一體，定會大放異彩，取得滿意療效。