1. 脊柱長(zhǎng)杠桿手法的方法學(xué)缺陷

從力學(xué)的角度分析手法，可把正骨手法操作時(shí)將手法力從力點(diǎn)傳遞到目標(biāo)關(guān)節(jié)的骨、韌帶連接視作最簡(jiǎn)單的機(jī)械—杠桿。早在古希臘時(shí)，醫(yī)圣希波克拉底（Hippocratic）就以《以杠桿力整復(fù)關(guān)節(jié)》為書名，介紹了脊柱手法。因而在手法分類方面，可根據(jù)正骨手法施力點(diǎn)與目標(biāo)作用關(guān)節(jié)的距離遠(yuǎn)近而劃分為長(zhǎng)杠桿手法和短杠桿手法兩大類。根據(jù)這一分類標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)在臨床上廣泛應(yīng)用的脊柱手法如頸椎旋轉(zhuǎn)扳法、腰椎斜扳法為長(zhǎng)杠桿手法，而脊柱按壓復(fù)位法則歸屬于短杠桿手法。

脊柱長(zhǎng)杠桿手法由于施力位置與手法目標(biāo)作用節(jié)段之間有著較長(zhǎng)的力距，可通過(guò)杠桿的機(jī)械力放大作用，在較省力的條件下完成手法的操作。然而，有一利則有一弊，長(zhǎng)杠桿手法操作時(shí)，手法力要通過(guò)多個(gè)鏈節(jié)的應(yīng)力傳遞才能作用于目標(biāo)節(jié)段，從而完成復(fù)位移動(dòng)。如應(yīng)用頸椎旋轉(zhuǎn)扳法來(lái)整復(fù)頸椎錯(cuò)位時(shí)，來(lái)自顱骨的旋轉(zhuǎn)扭力，首先使寰枕關(guān)節(jié)克服摩擦阻力轉(zhuǎn)動(dòng)，引起寰枕韌帶緊張；緊張的寰枕韌帶進(jìn)一步帶動(dòng)寰樞關(guān)節(jié)克服摩擦阻力而旋轉(zhuǎn)，使得寰樞關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊、韌帶依次緊張；帶動(dòng)頸2、3節(jié)段發(fā)生旋轉(zhuǎn)……這樣，扭力通過(guò)骨關(guān)節(jié)—韌帶鏈節(jié)的逐次傳遞，到達(dá)下頸椎的目標(biāo)作用節(jié)段。由于長(zhǎng)杠桿脊柱手法需要多應(yīng)力傳遞鏈節(jié)實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)整復(fù)，這些應(yīng)力傳遞鏈節(jié)又或多或少地存在著解剖和病理上的差異，對(duì)于傳遞鏈節(jié)的調(diào)整和控制帶來(lái)一定的困難，因而臨床上常有難以準(zhǔn)確定位于目標(biāo)作用節(jié)段的事例發(fā)生。特別是在患者肌肉痙攣難以解除，錯(cuò)位節(jié)段處于保護(hù)性交鎖狀態(tài)下，更是如此。

其次，由于膠元組織的粘彈體特性和不可避免的關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)存在，每一鏈節(jié)在應(yīng)力傳遞過(guò)程中均有能量損耗，這樣就形成了手法應(yīng)力在各鏈節(jié)的不均勻分布。來(lái)自顱骨的旋轉(zhuǎn)扭力要不斷消耗于每一節(jié)段運(yùn)動(dòng)，在不需要出現(xiàn)超生理運(yùn)動(dòng)的上頸椎各節(jié)段出現(xiàn)了很高的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，而在需要產(chǎn)生超生理運(yùn)動(dòng)的下位頸椎只有很小的扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，不足以滿足關(guān)節(jié)復(fù)位的需要。其結(jié)果或是扭力過(guò)輕而達(dá)不到整復(fù)目的，或是上頸椎扭力過(guò)大而出現(xiàn)的意外損傷。

再者，長(zhǎng)杠桿脊柱手法操作中，整段脊柱的所有節(jié)段都處于被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中，而不能選擇性地使脊柱的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)集中或限制于病變節(jié)段。如以頸椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法來(lái)整復(fù)中、下頸段的錯(cuò)位，必須使頸椎整體旋轉(zhuǎn)60°以上，才有實(shí)現(xiàn)整復(fù)的可能。而根據(jù)頸椎運(yùn)動(dòng)學(xué)和臨床研究，如此大幅度的頸部旋轉(zhuǎn)，已有在上頸椎造成一側(cè)椎動(dòng)脈扭曲、壓迫的可能性。

而所謂短杠桿手法是指直接施力于病變節(jié)段的手法，通常以組成該節(jié)段上下兩椎的棘突或橫突為骨杠桿。與長(zhǎng)杠桿手法相比，在手法的可控制性方面，較長(zhǎng)杠桿手法更為準(zhǔn)確。由于短杠桿手法直接在病變節(jié)段的棘突、橫突或關(guān)節(jié)突上發(fā)力，只要操作者對(duì)人體骨性標(biāo)志熟悉，就很容易準(zhǔn)確地控制所要整復(fù)的節(jié)段位置。如施力于C5、C6對(duì)角位橫突上的交叉按壓微調(diào)手法只能使C5、6節(jié)段發(fā)生被動(dòng)旋轉(zhuǎn)，絕不會(huì)引起其它節(jié)段的旋轉(zhuǎn)。其次，短杠桿手法避免了手法應(yīng)力的多鏈接傳遞，應(yīng)力最大的節(jié)段就是目標(biāo)作用節(jié)段，使得非病變節(jié)段不需要承受額外的載荷，不會(huì)傷及無(wú)辜組織。再者，短杠桿手法的節(jié)段被動(dòng)運(yùn)動(dòng)集中于或限制于目標(biāo)作用節(jié)段及其鄰近，因而脊柱的總體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)一般控制在5-15°之內(nèi)，而這一運(yùn)動(dòng)幅度范圍在患者日常自身的生理運(yùn)動(dòng)范圍之內(nèi)，基本可避免脊柱內(nèi)外神經(jīng)、血管組織的應(yīng)力性損傷。即使對(duì)脊髓型頸椎病患者施加手法調(diào)整，也可在保證手法安全性的基礎(chǔ)上，取得理想的脊髓減壓效果。

2.力量越輕，幅度越小越安全

整骨手法應(yīng)輕巧而忌蠻力是多數(shù)中醫(yī)整骨和推拿專家的共同認(rèn)識(shí)，如《醫(yī)宗金鑒,正骨心法要旨》所謂：“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)”，樊春洲老先生認(rèn)為：“手要輕柔性勿煩”。但傳統(tǒng)手法理論只是籠統(tǒng)地提出了整骨手法的這一理想化要求，并未進(jìn)一步提出實(shí)現(xiàn)“以巧代力”具體思路和方法學(xué)研究，不能不說(shuō)是整骨理論的遺憾。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的分析，導(dǎo)致脊柱手法意外有兩方面的原因，一是手法適應(yīng)癥的選擇不當(dāng)，對(duì)某些推拿禁忌癥如脊柱腫瘤的患者實(shí)施了脊柱手法，引起醫(yī)療性損傷，屬于推拿臨床研究的范疇；其二是脊柱手法本身的問(wèn)題，因操作不當(dāng)，手法力和（或）脊柱被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)度而造成醫(yī)療性損傷，即脊柱手法的方法學(xué)問(wèn)題，則屬于推拿手法學(xué)研究的范疇。

從脊柱手法操作方法學(xué)層次上，考查脊柱手法的作用過(guò)程。當(dāng)手法引起脊柱被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，不僅使組成活動(dòng)節(jié)段的椎間盤和后關(guān)節(jié)產(chǎn)生空間位移和內(nèi)應(yīng)力變化，同樣可使脊髓、神經(jīng)根及鄰近的血管產(chǎn)生空間位移和內(nèi)應(yīng)力變化。因而，無(wú)論采用哪些被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式，其運(yùn)動(dòng)幅度越大，就越可能因骨結(jié)構(gòu)空間位移及應(yīng)力增加過(guò)大而造成神經(jīng)、血管及其它組織的損傷?？紤]到脊柱手法往往是在具有椎間盤退變、椎間隙狹窄、椎骨骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等多種病理改變的患者身上進(jìn)行操作，這些患者脊柱運(yùn)動(dòng)的安全空間要遠(yuǎn)小于健康者的正常值，即使在進(jìn)行生理性的脊柱運(yùn)動(dòng)中，也有出現(xiàn)神經(jīng)、血管受壓的現(xiàn)象如脊柱體位性神經(jīng)痛、頭頸位置性眩暈的可能。要降低手法操作的風(fēng)險(xiǎn)性，必須減小脊柱的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度，降低手法操作的力量。對(duì)同一個(gè)操作對(duì)象而言，手法所引起的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度越小，手法力量越輕，則脊柱及其附屬結(jié)構(gòu)的空間位移量和內(nèi)應(yīng)力增高越小，則越不可能引起醫(yī)療性損傷，手法的安全性越高。

   當(dāng)然，上述理想化的脊柱手法在實(shí)際上是不存在的，或者只能是一種長(zhǎng)期努力的目標(biāo)。要使脊柱活動(dòng)節(jié)段出現(xiàn)整復(fù)運(yùn)動(dòng)，必然要克服各種阻力，必須使其活動(dòng)幅度超過(guò)生理限制位，需要一定強(qiáng)度的手法動(dòng)力。臨床上為何有些醫(yī)生能以相對(duì)輕巧的力量完成脊柱整復(fù)，而多數(shù)醫(yī)生卻只能用蠻力來(lái)實(shí)現(xiàn)脊柱整復(fù)呢？沈國(guó)權(quán)教授認(rèn)為其原因就在于能否降低手法操作過(guò)程中的阻力。樊老認(rèn)為，手法是一種靈感，必須見(jiàn)機(jī)而作，因勢(shì)利導(dǎo)。但如果此類靈感不能上升為理性認(rèn)識(shí)，使其為廣大臨床醫(yī)生所用，不能不說(shuō)是暴胗天物。為了從理論上探討整骨手法此類“靈感”的規(guī)律性，更重要地是為解決“以巧代力”實(shí)現(xiàn)的思路和方法學(xué)問(wèn)題，沈國(guó)權(quán)教授在新編的《推拿手法學(xué)》中提出了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)手法的阻力理論。

    關(guān)節(jié)復(fù)位阻力主要來(lái)自三個(gè)方面，即關(guān)節(jié)囊、韌帶的彈性張力、關(guān)節(jié)面的摩擦阻力和肌肉的張力。關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力諸因素中

    ①關(guān)節(jié)面摩擦阻力是由關(guān)節(jié)軟骨磨擦系數(shù)和關(guān)節(jié)面壓力所決定的，即  F= μN。由于同一個(gè)體的同一關(guān)節(jié)在特定時(shí)間內(nèi)的磨擦系數(shù)卻是一常數(shù)，故磨擦阻力主要由變量關(guān)節(jié)面載荷N的大小所決定。影響關(guān)節(jié)面載荷大小的因素有體位、跨關(guān)節(jié)膠元組織的彈性張力和跨關(guān)節(jié)肌肉的收縮力。

②關(guān)節(jié)囊和韌帶的彈性張力是被動(dòng)力，在手法復(fù)位過(guò)程中將手法動(dòng)力從施力處傳遞至目標(biāo)作用節(jié)段，從而帶動(dòng)關(guān)節(jié)面相互滑動(dòng)，恢復(fù)正常解剖關(guān)系，是手法整復(fù)過(guò)程中的必要應(yīng)力傳遞環(huán)節(jié)。并將牽拉應(yīng)力傳遞至目標(biāo)作用節(jié)段后關(guān)節(jié)面，拉開(kāi)椎間隙和關(guān)節(jié)間隙，降低關(guān)節(jié)面負(fù)荷，減小關(guān)節(jié)摩擦阻力。

③ 肌張力是是其中最活躍的變化因素，肌肉緊張?jiān)黾雨P(guān)節(jié)面載荷，甚至引起脊柱后關(guān)節(jié)面交鎖，從而對(duì)關(guān)節(jié)復(fù)位造成困難，并直接對(duì)抗手法的操作，影響手法的順利操作。

因而要降低脊柱手法復(fù)位阻力，可采用以下途徑：

①降低肌肉緊張度

②適當(dāng)分離關(guān)節(jié)面

③適當(dāng)緊張韌帶、關(guān)節(jié)囊等膠元組織

④正確的運(yùn)動(dòng)和施力方向

3.微調(diào)與整復(fù)的區(qū)別

    錯(cuò)位和整復(fù)理論是目前在脊柱推拿領(lǐng)域中的主導(dǎo)理論，以手法整復(fù)關(guān)節(jié)和筋膜軟組織解剖位置異常是已被長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)了的有效方式。故無(wú)論是我國(guó)的正骨推拿還是國(guó)外的按脊療法、矯形內(nèi)科，都把整復(fù)脊柱活動(dòng)節(jié)段的錯(cuò)位作為治療脊柱源性疾病的關(guān)鍵方法。隨著整復(fù)理論被國(guó)內(nèi)外從事非手術(shù)治療脊柱源性疾病的醫(yī)務(wù)工作者的廣泛接受，隱藏在這一理論內(nèi)部的非理性成分逐漸暴露出來(lái)，并在臨床工作中造成了頻頻發(fā)生了醫(yī)源性事故。沈國(guó)權(quán)教授從脊柱手法安全性的角度，對(duì)“整復(fù)”理論進(jìn)行深入的理性思考，達(dá)到了以下的認(rèn)識(shí)。

    ①節(jié)段解剖位置異?；?/span>“錯(cuò)位”并非完全是一種病理現(xiàn)象，多數(shù)椎骨錯(cuò)位的本質(zhì)是一種對(duì)脊柱運(yùn)動(dòng)和脊柱退行性變化的適應(yīng)現(xiàn)象，僅少數(shù)“錯(cuò)位”才因壓迫或牽拉周圍軟組織而成為病理現(xiàn)象。

    ②對(duì)于因脊柱退變、節(jié)段穩(wěn)定性下降引起的“錯(cuò)位”，即使應(yīng)用手法整復(fù)，其整復(fù)位置也是難以保持的，即“錯(cuò)位”的解剖整復(fù)在臨床時(shí)間上是難以真正實(shí)現(xiàn)的。

    ③臨床實(shí)踐證實(shí)，只要手法操作得當(dāng)，即使沒(méi)用達(dá)到解剖整復(fù)，也會(huì)在瞬間出現(xiàn)患者臨床癥狀和體征的明顯緩解，節(jié)段解剖復(fù)位并非治療的必要。

    ④由于達(dá)到節(jié)段整復(fù)必須要使脊柱產(chǎn)生超生理范圍的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，就存在著一定的副作用和風(fēng)險(xiǎn)性。

    ⑤以“調(diào)整”理論代替“整復(fù)”理論，即以最小的節(jié)段被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度來(lái)達(dá)到為神經(jīng)、血管組織是提供一個(gè)較為寬松的內(nèi)環(huán)境作為手法實(shí)施的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。

    4.短杠桿微調(diào)手法的形成和發(fā)展

根據(jù)以上分析，沈國(guó)權(quán)教授對(duì)脊柱推拿手法逐漸形成這樣的認(rèn)識(shí)，發(fā)展短杠桿手法以彌補(bǔ)長(zhǎng)杠桿手法的缺陷，提高臨床上推拿手法的可選擇性；以脊柱運(yùn)動(dòng)生理學(xué)理論和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)手法的阻力理論來(lái)指導(dǎo)手法操作，使“以巧代力”具有現(xiàn)實(shí)可行性；以節(jié)段微調(diào)取代解剖整復(fù)，使脊柱或節(jié)段的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度降至最??；以手法前后臨床體征的變化為判讀手法操作成功的客觀依據(jù)，而不以手法操作過(guò)程中是否發(fā)出彈響聲及棘突偏凸是否消失作為評(píng)判手法的依據(jù)。

   沈國(guó)權(quán)教授綜合了國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)手法治療腰椎間盤突出癥機(jī)理的觀點(diǎn)后，認(rèn)識(shí)到手法使突出的椎間盤物質(zhì)與受壓的神經(jīng)根之間產(chǎn)生相對(duì)位置變化，從而起到神經(jīng)根的減壓或減張效應(yīng)是治療的關(guān)鍵。但若不能控制節(jié)段運(yùn)動(dòng)幅度及手法力強(qiáng)弱，可能會(huì)在手法實(shí)施過(guò)程中使受壓神經(jīng)根及鄰近軟組織出現(xiàn)醫(yī)緣性的機(jī)械損傷。臨床上普遍存在的“手法后反應(yīng)”，其原因蓋在于此。因而從1995年開(kāi)始，開(kāi)始構(gòu)思并應(yīng)用腰椎短杠桿微調(diào)手法治療腰椎間盤突出癥。短杠桿微調(diào)手法與傳統(tǒng)的長(zhǎng)杠桿手法相比，其最大的優(yōu)勢(shì)是手法操作的可控制性，并簡(jiǎn)化了脊柱手法步驟，使成套的腰椎斜扳法、后伸扳法和按壓振腰法所能達(dá)到的治療效果由單一的腰椎微調(diào)手法來(lái)實(shí)現(xiàn)。從我們自己的臨床資料及在全國(guó)范圍內(nèi)推廣應(yīng)用的反饋信息分析，采用短杠桿微調(diào)手法為主治療腰椎間盤突出癥的患者手法后反應(yīng)輕微，患者的痛苦甚少，療程明顯縮短的優(yōu)點(diǎn)。較傳統(tǒng)的長(zhǎng)杠桿力手法相比較，具有安全性高，療效高及社會(huì)效益顯著的特點(diǎn)，具有推廣應(yīng)用的科學(xué)價(jià)值和社會(huì)效益。

受此脊柱手法理論和方法創(chuàng)新的成功經(jīng)驗(yàn)鼓勵(lì)，以后沈國(guó)權(quán)教授又與同事一起，以脊柱生物力學(xué)研究成果為理論依據(jù)，相繼發(fā)展了頸椎、胸椎及骶髂關(guān)節(jié)的短杠桿微調(diào)手法系列，使得中醫(yī)推拿臨床的手法內(nèi)容更為豐富，開(kāi)拓了脊柱手法向科學(xué)化和精細(xì)化發(fā)展的道路，也使得大批患者能得以在更短的時(shí)間內(nèi)、更小的醫(yī)療費(fèi)用下迅速擺脫病痛。

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