對不構(gòu)成醫(yī)療事故但診療行為有一定瑕疵的醫(yī)療損害賠償糾紛，不適用醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，而要根據(jù)診療行為的過失程度與損害后果之間的因果關(guān)系，以及原因力的大小，來確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任——

　　【案情回放】
　　2007年7月10日晚,在浙江省湖州市一印染廠門口有兩伙人打架。受害人高某路經(jīng)該地時(shí)被人用刀捅傷，傷勢嚴(yán)重，即被送至醫(yī)院搶救。入院后，在全身麻醉下進(jìn)行了手術(shù)。術(shù)后3小時(shí)，高某訴左上腹疼痛。次日經(jīng)B超復(fù)查為腹腔積血，醫(yī)院又組織醫(yī)生進(jìn)行了剖腹剖胸探查、左腎破裂修補(bǔ)、腹腔引流等手術(shù)，術(shù)后予抗感染、抗休克、止血等對癥處理。同月13日始，高某向經(jīng)治醫(yī)生訴說腹部疼痛、不適，至同月21日仍訴說腹部疼痛，并伴有解黑便。同月22日，醫(yī)院組織專家進(jìn)行了會診，會診意見認(rèn)為：高某消化道出血，考慮“應(yīng)激性潰瘍”所致，給予輸血、止血、抗炎等治療，并要求嚴(yán)密觀察腹部體征變化。同月29日上午，高某突然出現(xiàn)嘔血狀況，經(jīng)抗休克等搶救治療無效于30日早上死亡。后經(jīng)公安機(jī)關(guān)法醫(yī)尸檢認(rèn)定：高某系被銳器刺傷左背腰部、膈肌及左腎，經(jīng)醫(yī)院救治，終因肺泡壁、腎小球毛細(xì)血管內(nèi)形成微血栓、腸出血等而死亡。
　　2007年11月，醫(yī)患雙方委托湖州市醫(yī)學(xué)會對本病例進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。鑒定分析意見認(rèn)為：醫(yī)院對高某的診療行為符合基本原則，高某突發(fā)消化道大出血死亡與院方的醫(yī)療行為無直接因果關(guān)系，故不屬于醫(yī)療事故。但同時(shí)認(rèn)為：院方對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者易致應(yīng)激性潰瘍及相關(guān)防范措施尚有欠缺。
　　因公安機(jī)關(guān)一直未能偵破此案，高某父母遂將醫(yī)院起訴至法院。浙江省湖州市吳興區(qū)人民法院經(jīng)審理，判令醫(yī)院賠償高某父母死亡賠償金、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)等合計(jì)183727元的50%計(jì)91863.50元及精神損害撫慰金15000元。一審判決后，原、被告雙方均不服，上訴至湖州市中級人民法院。2009年9月25日，二審駁回雙方上訴，維持原判。
　　【各方觀點(diǎn)】
　　原告代理人認(rèn)為：醫(yī)院在診療過程中存在醫(yī)療失誤、停藥、搶救不及時(shí)等行為，導(dǎo)致高某死亡。雖然醫(yī)學(xué)會鑒定認(rèn)為醫(yī)院的醫(yī)療行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但同時(shí)認(rèn)為醫(yī)院對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者易致應(yīng)激性潰瘍及相關(guān)防護(hù)措施有欠缺，故醫(yī)院應(yīng)對其醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。
　　被告醫(yī)院認(rèn)為：醫(yī)院對高某的醫(yī)療行為符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章和診療常規(guī)，無醫(yī)療過錯(cuò)行為。高某死于嚴(yán)重創(chuàng)傷致應(yīng)激性潰瘍，醫(yī)學(xué)上對應(yīng)激性潰瘍的治療，至今仍在探索中，還未形成有效的診療規(guī)范。在醫(yī)療過程中，對高某的危重病情及可能出現(xiàn)的意外狀況履行了告知義務(wù)。醫(yī)學(xué)會的鑒定書也認(rèn)定醫(yī)院無明顯的醫(yī)療過錯(cuò)，高某的死亡與醫(yī)院的醫(yī)療行為無直接因果關(guān)系，故應(yīng)駁回原告的訴訟請求。
　　一審法院認(rèn)為：高某因刀刺受傷，被送至醫(yī)院救治，雙方建立了醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院的手術(shù)診療行為雖符合救治基本原則，但對高某手術(shù)后訴說的腹痛、不適癥狀未予以重視，耽誤了最佳搶救時(shí)機(jī)，構(gòu)成過失，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)的賠償責(zé)任。鑒于高某因被他人刀刺受重傷送至醫(yī)院搶救治療，二者在時(shí)空上不具有同一性，系分別實(shí)施兩個(gè)行為間接結(jié)合發(fā)生了高某死亡同一損害后果，根據(jù)過失及原因力大小，確定醫(yī)院承擔(dān)50%的賠償責(zé)任比較適宜。關(guān)于精神損害撫慰金，從醫(yī)院的過錯(cuò)程度、侵權(quán)行為所造成的后果、本地經(jīng)濟(jì)生活水平及醫(yī)院公益性質(zhì)等因素綜合考慮，酌情認(rèn)定為15000元。
　　二審法院認(rèn)為：雖然整體上醫(yī)院對高某的治療行為基本符合規(guī)范，但也存在瑕疵之處，使高某喪失了轉(zhuǎn)入醫(yī)療條件較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的機(jī)會，所以醫(yī)院因其未及時(shí)規(guī)范用藥、未盡履行告知義務(wù)，具有一定的過失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的民事賠償責(zé)任，故對一審判決結(jié)果予以維持。
　　【法官評析】
　　醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)療瑕疵承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任
　　近年來，醫(yī)患糾紛日益增多，醫(yī)療損害賠償案件被公認(rèn)為是侵權(quán)損害賠償案件中的難點(diǎn)。而在大量的醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，通過各級醫(yī)學(xué)會鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的案件只占很少一部分比例，大多數(shù)案件都是不構(gòu)成醫(yī)療事故的。那么，不構(gòu)成醫(yī)療事故的案件，醫(yī)院是否就沒有任何責(zé)任？結(jié)合本案，筆者作以下分析：
　　1．關(guān)于醫(yī)療損害賠償案件的歸責(zé)原則
　　民事責(zé)任的歸責(zé)原則，是確定行為人民事責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)則。它直接決定著民事責(zé)任的構(gòu)成要件、舉證責(zé)任以及賠償范圍等諸多因素，是確定民事責(zé)任的根據(jù)之一。我國民事責(zé)任的歸責(zé)體系過錯(cuò)責(zé)任原則和無過錯(cuò)責(zé)任原則。所謂過錯(cuò)責(zé)任原則，是指以行為人的過錯(cuò)為承擔(dān)民事責(zé)任要件的歸責(zé)原則。醫(yī)療損害賠償責(zé)任作為一種特殊民事責(zé)任，將適用何種歸責(zé)原則呢？根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第（八）項(xiàng)“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)方就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”的規(guī)定，以及我國侵權(quán)責(zé)任法第五十四條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定，醫(yī)療損害賠償案件適用過錯(cuò)責(zé)任原則，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)對是否有醫(yī)療過錯(cuò)、醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系等負(fù)有舉證責(zé)任，否則，將承擔(dān)敗訴后果。
　　2．對醫(yī)院診療行為存在過失的認(rèn)定
　　過錯(cuò)是指加害人的一種可歸責(zé)的心理狀態(tài)，表現(xiàn)為故意和過失兩種形式。在醫(yī)療侵權(quán)中，主要是指過失。過失是醫(yī)療損害賠償違法性的根本所在，即醫(yī)療損害賠償之所以違法，在根本上就是因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員有過失。醫(yī)療損害賠償中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有無過失、過失大小直接關(guān)系到是否構(gòu)成醫(yī)療損害賠償及所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任大小。在過失的把握上，筆者認(rèn)為要分兩個(gè)層次：第一個(gè)層次即應(yīng)當(dāng)首先審查判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中有無違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的行為，由此確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有無過失；第二個(gè)層次即以合理的技能與注意為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)考慮地理范圍的差異。即在前一個(gè)層次的基礎(chǔ)上，審查判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行醫(yī)療活動時(shí)，是否符合其相應(yīng)專業(yè)所應(yīng)要求的注意、學(xué)識及技能標(biāo)準(zhǔn)。如符合，則不應(yīng)認(rèn)定存在過失；如不符合，則應(yīng)認(rèn)定存在過失。
　　本案中，醫(yī)院對高某刀傷后及時(shí)進(jìn)行手術(shù)處理，術(shù)后予抗感染、止血等治療，并通過B超檢查對腹腔出血等情況進(jìn)行監(jiān)測，12小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)左腎破裂后及時(shí)進(jìn)行再次手術(shù)并對左腎破裂行修補(bǔ)手術(shù)，并予制酸治療的診療行為符合基本原則。但對高某術(shù)后多次訴說的腹痛、不適癥狀，醫(yī)院未予以重視，尤其對高某的消化道出血，已經(jīng)考慮應(yīng)激性潰瘍所致，可能危及高某生命時(shí)，仍未引起足夠的重視并采取防范和治療措施，包括履行告知轉(zhuǎn)院治療的義務(wù)。從實(shí)際情況看，即使高某病情逆轉(zhuǎn)的可能性很小，高某很可能將死亡，但因醫(yī)院未及時(shí)通知患者及家屬轉(zhuǎn)院治療，使高某喪失了一次機(jī)會，耽誤了最佳搶救時(shí)機(jī)，醫(yī)院對上述注意義務(wù)的違反，構(gòu)成過失。同時(shí)，湖州醫(yī)學(xué)會在鑒定意見中也指出，醫(yī)院對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者易致應(yīng)激性潰瘍及相關(guān)防范措施尚有欠缺。因此，醫(yī)院在救治高某過程中是有一定瑕疵的。
　　3．對醫(yī)院賠償責(zé)任比例的認(rèn)定
　　因果關(guān)系是指加害行為與損害之間的引起與被引起關(guān)系。目前，大陸法系采用的以相當(dāng)因果關(guān)系說為主：即加害人必須對以他的不法行為為相當(dāng)條件的損害負(fù)賠償責(zé)任，但是對超出這一范圍的損害后果不負(fù)民事責(zé)任。相當(dāng)原因必須是損害后果發(fā)生的必要條件，并且具有極大增加損害后果發(fā)生的客觀可能性。如果診療行為與患者的損害后果之間沒有達(dá)到這種客觀可能性，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。
　　而在醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任案件中，往往存在“多因一果”的情況，即數(shù)個(gè)原因間接結(jié)合發(fā)生同一損害結(jié)果。其構(gòu)成要件有：第一，各行為人的行為對損害結(jié)果的發(fā)生均與有原因力。第二，各行為人的行為相互間接結(jié)合。數(shù)行為作為損害結(jié)果發(fā)生的原因通常不具有時(shí)空同一性；數(shù)行為分別構(gòu)成損害結(jié)果的直接原因和間接原因。第三，各行為人沒有共同的意思聯(lián)絡(luò)。第四，損害結(jié)果同一。在這類案件中，數(shù)個(gè)行為分別對損害結(jié)果的發(fā)生起不同的作用，且各行為對損害結(jié)果所起作用大小也不同，其原因力就不一樣。一般來說，其行為原因力大的，承擔(dān)更多的賠償份額；反之則承擔(dān)較少的賠償份額。比較行為人行為的原因力通常與比較當(dāng)事人之間的過錯(cuò)結(jié)合運(yùn)用，以最后確定責(zé)任分配。由于在醫(yī)療損害侵權(quán)案件中，患者的損害完全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為導(dǎo)致的情況相對較少，患者損害后果的發(fā)生往往都有病情原因和患者自身原因等情況，因此，在責(zé)任承擔(dān)中要充分考慮原因力的比例和過錯(cuò)的大小。本案中，高某的死亡是被他人刀刺傷和診療行為過失的間接結(jié)合造成的，如果所有損害后果都由醫(yī)院來承擔(dān)是不合理的，應(yīng)該考慮醫(yī)院過錯(cuò)程度和診療行為在損害結(jié)果發(fā)生中的原因力大小來確定損害賠償比例，法院最后確定醫(yī)院承擔(dān)50%的賠償責(zé)任是恰當(dāng)?shù)摹?
　　當(dāng)前，受社會各種因素影響，醫(yī)療糾紛愈演愈烈，醫(yī)患關(guān)系日益緊張突出，因醫(yī)療損害提起的訴訟亦呈逐年上升趨勢。從醫(yī)療糾紛審判反映的情況來看，雖然也存在個(gè)別患方無理取鬧的現(xiàn)象，但大部分系醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身存在的一些瑕疵所引起。因此，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)管理，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為，加強(qiáng)與患者的溝通和交流，使患者能夠理解、接納和自覺承擔(dān)具體診療措施的利害得失以及存在的風(fēng)險(xiǎn)，從而有效避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，維護(hù)社會和諧穩(wěn)定。

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