【關(guān)鍵詞】 眩暈證治
眩暈病機(jī)復(fù)雜，前賢論粹各有闡述。如《素問(wèn)?至真要大論》有“諸風(fēng)掉眩皆屬于肝”之說(shuō)，指出眩暈可因肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而發(fā)生。又如劉河間主風(fēng)火。認(rèn)為“風(fēng)木旺必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火屬陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩陽(yáng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”;朱丹溪主痰，有“無(wú)痰不作眩”之說(shuō)，提出“制痰為先”的方法。張景岳主虛，強(qiáng)調(diào)“無(wú)虛不能作眩”;尤在涇則倡綜合主論，主張“水虧于下，風(fēng)動(dòng)于上，飲積于中，病非一端。”筆者通過(guò)臨床實(shí)踐，體會(huì)到對(duì)眩暈的治療要注意調(diào)治肝脾腎三臟，風(fēng)火內(nèi)動(dòng)須調(diào)肝，上氣不足應(yīng)健脾，髓海不滿宜補(bǔ)腎。
1 風(fēng)火內(nèi)動(dòng)須調(diào)肝
經(jīng)謂:“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。肝屬木，為陰風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，風(fēng)鼓木榮，性喜條達(dá)，而忌抑郁。如思慮太過(guò)，或憂慮惱怒，每使肝陰暗耗，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，如若腎水素虧，水不涵木，亦使風(fēng)陽(yáng)上擾。肝病易化風(fēng)火，風(fēng)火生則上擾。肝病眩暈之治療，當(dāng)以調(diào)肝為主，調(diào)肝者又有清肝降火，養(yǎng)肝熄風(fēng)，平肝化痰諸法。
病例1，患者，女，56歲，眩暈、耳聾6個(gè)月，病發(fā)則感旋轉(zhuǎn)，耳聾如有棉花堵塞耳中，項(xiàng)強(qiáng)，寐多夢(mèng)，口干苦，苔薄黃，脈弦數(shù)。此為肝膽火甚，氣逆閉竅，治宜清瀉肝膽，聰耳開(kāi)竅之法。處方:龍膽草10g，黃芩10g，梔子10g，柴胡10g，菊花10g，白芍10g，菖蒲10g，遠(yuǎn)志6g，茯苓15g，澤瀉12g，太子參15g，葛根15g，甘草6g，夏枯草20g，服上方12劑后，眩暈顯著減輕，耳聾基本消失，項(xiàng)強(qiáng)、口干苦漸減，睡眠漸好轉(zhuǎn)，唯耳中尚感堵塞難受。肝膽火降，故去梔子、柴胡，加桑椹15g，珍珠母30g，又服12劑到眩暈諸證消失。
按:上例為肝火上炎，用清肝降火為主。龍膽草乃降火之要藥，佐以夏枯草以達(dá)降火之目的，雖白芍、梔子能瀉肝火，而作用有所不同。白芍能收，丹皮能散，梔子清氣，龍膽草瀉氣。故龍膽草非實(shí)不用，以免伐其生生之氣。本病肝膽實(shí)火，故用龍膽草之苦寒以瀉之，且與白芍、梔子同用，散中有收，瀉火而不瀉氣。邪熱耗陰，苦寒傷氣，故用白芍養(yǎng)血，太子參補(bǔ)氣，項(xiàng)強(qiáng)為肝火灼傷筋脈，用葛根輸津上行以濡養(yǎng)之;夜寐不安，為木火助長(zhǎng)心火，耳聾如堵，為肝火郁閉諸竅，故在清瀉肝火之中，佐以太子參、遠(yuǎn)志、茯苓，菖蒲等為養(yǎng)心安神，聰耳開(kāi)竅之用。后去山梔、柴胡、加桑椹、珍珠母乃肝火已降，而轉(zhuǎn)滋陰潛陽(yáng)之意。
病例2，患者，女，17歲，月前因感冒發(fā)高燒1周，燒退后出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，目?#8220;打閃”，視物搖晃，兩腿軟弱，行走無(wú)力，時(shí)欲彎曲，體表有時(shí)灼熱，口干鼻燥，苔薄黃，脈弦。此為陰虛陽(yáng)亢，風(fēng)陽(yáng)上擾而兼虛熱，治宜養(yǎng)肝熄風(fēng)為主，佐以清熱。
處方:鉤藤10g，菊花10g，黃芩10g，白芍10g，茯苓10g，澤瀉12g，玄參12g，生地10g，菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，珍珠母10g，石決明10g。服9劑后，眩暈證減，繼以前方加天麻、寄生、牛膝以增效力，服6劑眩暈諸證消失。
按:此例屬陰虛陽(yáng)亢，自當(dāng)養(yǎng)肝熄風(fēng)。本案眩暈發(fā)生于熱病之后，其由熱病傷陰，陽(yáng)亢化風(fēng)所致，治虛當(dāng)養(yǎng)肝熄風(fēng)潛陽(yáng)。方取天麻鉤藤飲之義，以生地、玄參、寄生、牛膝以滋養(yǎng)肝木，天麻、鉤藤、珍珠母、石決明鎮(zhèn)肝熄風(fēng)，佐以黃芩清熱，菖蒲、遠(yuǎn)志等以安神開(kāi)竅而收良效。
病例3，患者，女，38歲，近2月來(lái)，經(jīng)常眩暈頭重，似天旋地轉(zhuǎn)，目脹，惡心不欲食，苔薄黃，脈弦。血壓180/90mmhg，為風(fēng)陽(yáng)上擾，痰濁上逆，宜平肝化痰為治。
處方:鉤藤12g，菊花10g，玄參12g，麥冬10g，珍珠母24g，石決明24g，竹茹10g，苦參10g，半夏10g，茯苓10g，甘草6g，服6劑后，眩暈證應(yīng)手而愈，血壓亦下降。
按:此例為風(fēng)陽(yáng)上擾，痰濁上逆，用平肝化痰法為主。痰濁之作，由于風(fēng)火之動(dòng)。故痰火并治。方中鉤藤、菊花、石決明、珍珠母以平肝降火，痰因火動(dòng)。故用二陳湯加黃芩、竹茹，與平肝降火之品相須為用;玄參、麥冬以滋水涵木。合之則厥因上逆之火自平，中州痰濁之氣自消。
2 上氣不足當(dāng)健脾
《靈樞口問(wèn)》篇說(shuō):“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦清，目為之眩。”這里“上氣”實(shí)際指清陽(yáng)之氣。頭為諸陽(yáng)之首，清陽(yáng)出上竅，而清陽(yáng)之氣有賴于中焦陽(yáng)氣的升發(fā)滋養(yǎng)。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾虛中氣不足，則清陽(yáng)不升，上氣虛衰，頭目眩暈。故上氣不足之眩暈，其本原還在于中氣的虧虛，治當(dāng)健脾，以求其本。健脾之治，有健脾益氣，健脾養(yǎng)心，健脾化痰諸法。
病例4，患者，女，49歲，2月以來(lái)時(shí)作眩暈，勞累加重，健忘，氣短乏力，兩目干燥，少寐，舌淡，脈細(xì)。此屬氣虛，清陽(yáng)不升之證，宜健脾益氣為主。
處方:黨參15g，黃芪15g，白術(shù)6g，葛根10g，當(dāng)歸10g，陳皮10g，酸棗仁10g，茯神10g，炙甘草6g，服3劑后，眩暈減輕，睡眠轉(zhuǎn)佳，繼以上方略有增減，再服9劑，眩暈諸證痊愈。
按:此病因上氣不足，清陽(yáng)不升而眩暈，用健脾益氣法。眩暈因脾氣者，補(bǔ)中益氣湯為對(duì)證之方，以葛根湯、升麻、柴胡因其眼目干燥，需津液上行潤(rùn)之，葛根不僅能升陽(yáng)氣，且能輸津液，參、芪、術(shù)、草，健脾益氣，清陽(yáng)得升，上氣得解，而眩暈自解，因健忘不寐，故加茯神、棗仁。
病例5，患者，女，74歲，20多年來(lái)眩暈反復(fù)發(fā)作，此次復(fù)發(fā)已1周，曾暈倒1次，現(xiàn)覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)，頭目脹痛，惡心，嘔吐苦水，平素大便干燥，苔薄黃微膩，脈細(xì)滑。此屬脾氣不健，痰濁內(nèi)阻之證，治宜健脾化痰為法。
處方:太子參15g，茯苓10g，半夏10g，陳皮10g，甘草6g，竹茹10g，萊菔子12g，川樸10g，熟大黃6g，澤瀉10g。服6劑后大便暢通，眩暈惡心止。
按:此病為痰濁中阻所致，清陽(yáng)不升，而痰濁之生則有脾濕，故先以化痰為主，并兼以健脾，病勢(shì)緩解后則當(dāng)專為培土，以正本清源。臨床上一般用六君子湯健脾化痰，但本病患者大便平常干燥，故用六君子湯去白術(shù)，加熟軍、川樸、萊菔子避其滯留之弊，取其通腑之功，痰生于濕，故用澤瀉，瀉水氣而化痰。
病例6，患者，女，27歲，1年前因受驚嚇而致時(shí)發(fā)眩暈，心悸不寧，夜寐夢(mèng)多，記憶力減退每至午后3、4點(diǎn)鐘，不由自主的全身發(fā)抖，口干，食減。月經(jīng)后期量少，常1月1行，苔薄脈細(xì)。證屬心脾虧虛，治宜健脾養(yǎng)心之法。
處方:生黃芪15g，太子參15g，白術(shù)12g，當(dāng)歸10g，白芍6g，麥冬10g，棗仁10g，茯神10g，遠(yuǎn)志10g，知母10g，陳皮10g，甘草6g。服12劑后癥狀大減繼以上方增減服6劑基本痊愈。改服人參歸脾丸每天早晚各1丸，以鞏固療效。
按:該病為驚嚇引起氣血紊亂，而致心脾兩虛之證，心虛則神無(wú)主，脾虛則上氣不足，故發(fā)眩暈，心神不能御形體，脾虛不能統(tǒng)四肢，故發(fā)顫抖，心脾兩虛，以歸脾湯為主之。然而患者有口干，是微兼燥熱，投方不宜過(guò)溫，故用生黃芪，去木香，易陳皮，用太子參而不用黨參佐以白芍、麥冬、知母等甘涼之品滋陰潤(rùn)燥。
3 髓海不滿宜補(bǔ)腎
《靈樞海論》說(shuō):“腦為髓之海，……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩目。”髓海不足于上，多腎精先虧于下。腎虛眩暈，常見(jiàn)精神萎靡。記憶力減退，腰膝酸軟，男子遺精，女子經(jīng)血不調(diào)等證。眩暈日久不愈，服鎮(zhèn)墜藥稍減，藥停則如故者，亦屬腎虧。治療當(dāng)以補(bǔ)腎為佳，腎陰虛者，補(bǔ)腎滋陰，腎陽(yáng)虛者，補(bǔ)腎壯陽(yáng)。兩者既有區(qū)別又有聯(lián)系。
病例7，患者，女，48歲，頭暈時(shí)有發(fā)作1年余，頭中轟 鳴，心慌，夜寐多夢(mèng)，腰酸痛，月經(jīng)量多，苔薄，脈細(xì)弦而弱，此屬腎陰虧虛，髓海不足所致。水不涵木，而肝陽(yáng)浮動(dòng)故頭中轟鳴，水不濟(jì)火，則心神不寧，故心慌多夢(mèng);腰酸痛，為腎之外腑失養(yǎng);月經(jīng)過(guò)多，為沖任之脈不固。見(jiàn)證雖多，根源則一，故治以補(bǔ)腎養(yǎng)陰為主，兼以平肝養(yǎng)心，補(bǔ)腎左歸飲與六味地黃丸乃是良方，而本病則用加減養(yǎng)榮湯。方中熟地黃滋腎陰，阿膠益精血，寄生、川斷補(bǔ)腎，棗仁、茯苓養(yǎng)血安神，珍珠潛鎮(zhèn)。先天之真水，必賴后天氣血之灌養(yǎng)，故加人參、黃芪、當(dāng)歸、白芍以補(bǔ)氣血。
病例8，患者，女，46歲，患者經(jīng)常眩暈，肢體麻木無(wú)力，手握物發(fā)抖，行動(dòng)障礙，需人攙扶，言語(yǔ)不利，進(jìn)食作嗆。近2年來(lái)逐漸加重，舌淡，尺脈細(xì)弱。此屬腎陽(yáng)虧虛，宜益腎壯陽(yáng)法。
處方:炙附子10g，肉桂6g，熟地黃20g，山萸肉15g，巴戟天12g，茯苓12g，遠(yuǎn)志6g，菖蒲10g，生芪15g，當(dāng)歸10g。以此方調(diào)治3月，眩暈顯著減輕，肢體軟弱，亦見(jiàn)好轉(zhuǎn)。
按:該例痿弱之證而見(jiàn)眩暈，是以腎之陽(yáng)氣不足。氣屬陽(yáng)，陽(yáng)主動(dòng)，痿弱無(wú)力正是由于陽(yáng)氣有虧，真陰失守，孤陽(yáng)發(fā)越而作眩暈，非桂附不能追復(fù)其元陽(yáng)，非熟地不能追復(fù)其真陰。故用附子、巴戟天等以溫腎助陽(yáng)為主，主用熟地、山萸肉，乃“于陰中求陽(yáng)”之法;黃芪與當(dāng)歸合用，即當(dāng)歸補(bǔ)血湯，氣益血生，更有助于腎氣的恢復(fù)。
作者單位:301509天津市寧河縣北淮淀鄉(xiāng)衛(wèi)生院
（編輯 一坤）
