如何解決老百姓的就醫(yī)難題，如何緩解醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，如何改革我國(guó)的醫(yī)療體制，如何提高全民健康狀況？面對(duì)這一系列問題，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部）黃建始教授“望、聞、問、切”，為我國(guó)目前“不健康”的醫(yī)療現(xiàn)狀開出了“處方”：引入的“健康管理”是一劑良藥！

　　望：“看病難”的背后——大醫(yī)院門庭若市 小醫(yī)院門可羅雀

　　根據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院發(fā)布的社會(huì)藍(lán)皮書調(diào)查顯示，“看病難、看病貴”是我國(guó)目前最突出的社會(huì)問題之一。聯(lián)系自己在美國(guó)工作多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，黃建始的看法是：“在中國(guó)看病其實(shí)并不難，難的是看三甲醫(yī)院；看三甲醫(yī)院也不難，難的是看三甲醫(yī)院的專家。其實(shí)，看大醫(yī)院專家難也不光是中國(guó)的現(xiàn)象。在美國(guó)，要看大醫(yī)院的專家比中國(guó)還難?！?/p>

　　黃建始提供了衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)的兩組數(shù)據(jù)來證明自己的觀點(diǎn)。一方面，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，病床使用率許多達(dá)不到 50%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院的床位使用率則大多只有35%甚至更少。以北京為例，根據(jù)衛(wèi)生部2006年4月公布的2005年醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)，北京地區(qū)的病床使用率平均為70.3%，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率僅為38.3%。另一方面，目前全國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大城市、大醫(yī)院。而每年到大醫(yī)院就診的患者，有80%患的都是在基層醫(yī)院就可以解決的常見病、多發(fā)病。仍以北京為例。北京市有2000多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三甲醫(yī)院只有49家?！暗竭@不足50家的醫(yī)院看病，的確是難的；但是，到其余的1900多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，是不難的?！秉S建始認(rèn)為。

　　換句話說，患者對(duì)于前往大城市、大醫(yī)院尋醫(yī)就診的盲目性選擇，對(duì)于普通中小醫(yī)院醫(yī)療能力的不信任感，間接激化了“看病難”這一難題。

　　聞：“看病貴”的緣由—— 承擔(dān)較高醫(yī)療成本 存在較多就醫(yī)誤區(qū)

　　對(duì)于“看病貴”，黃建始指出，這也并非“中國(guó)特色”，而是全世界都存在的問題。根據(jù)普查，美國(guó) 2006年人均收入為3萬多美元?！懊绹?guó)人看一次門診需要100美金，看一次急診，進(jìn)去2個(gè)小時(shí)很可能需要5000美金，住院的費(fèi)用就更貴了?！?/p>

　　但是，為什么“看不起病”在我國(guó)表現(xiàn)得如此突出呢？黃建始從醫(yī)療成本、患者心理、就醫(yī)誤區(qū)等三方面給予了解釋。

　　根據(jù) 2003年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：按照世界平均水平，每一元錢的醫(yī)療成本，政府負(fù)擔(dān)61.8%，個(gè)人負(fù)擔(dān)38.2%。而我國(guó)則恰好相反—政府支付39.5%，個(gè)人則需承擔(dān)60.5%。

　　從個(gè)體感受出發(fā)，如果醫(yī)藥費(fèi)由社會(huì)保險(xiǎn)來支付，患者可能不會(huì)覺得價(jià)格有多貴，但是如果得自己掏腰包為醫(yī)藥買單，每花一元都可能會(huì)有“貴”的感覺。

　　此外，有研究表明，在許多國(guó)家的看病過程中，藥物所占用的成本只占 15％－20％，而在中國(guó)則達(dá)到40％以上。當(dāng)然，這和我國(guó)的掛號(hào)費(fèi)以及其它醫(yī)護(hù)服務(wù)費(fèi)價(jià)格偏低有一定關(guān)系，但不少患者“不需吃藥時(shí)亂吃藥，可吃便宜藥時(shí)寧吃貴的藥，能吃藥時(shí)要求打針”和部分醫(yī)生傾向于開價(jià)格昂貴的藥也是一個(gè)重要因素，既提高了醫(yī)療成本，又造成了醫(yī)療浪費(fèi)。

　　問：“醫(yī)患矛盾”緣何突出—— 行醫(yī)環(huán)境糟糕 就醫(yī)信任缺乏

　　我國(guó)目前的醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)了前所未有的不和諧甚至是緊張，“病人一肚子氣，醫(yī)生一肚子怨”的情況屢有發(fā)生。

　　黃建始認(rèn)為，醫(yī)患危機(jī)之所以加劇，從內(nèi)在原因看，醫(yī)院就診流程復(fù)雜造成的就醫(yī)不便利，醫(yī)療服務(wù)態(tài)度的生硬，醫(yī)護(hù)人員高負(fù)荷與低技術(shù)收入差異導(dǎo)致的心理落差等，都是導(dǎo)致醫(yī)患不和諧出現(xiàn)的因素；從外在因素看，我國(guó)正處于“經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌、社會(huì)轉(zhuǎn)型”的關(guān)鍵時(shí)期，在社會(huì)發(fā)展序列中屬于“非穩(wěn)定狀態(tài)”的問題頻發(fā)階段。而醫(yī)患之間信息的不對(duì)稱，政府面臨的醫(yī)療資源危機(jī)，媒體對(duì)醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)和局限性的理解缺乏，患者對(duì)醫(yī)療效果的過高預(yù)期等情況的存在，對(duì)醫(yī)患矛盾也起著推波助瀾的作用。

　　黃建始提出，醫(yī)患關(guān)系問題的解決，有賴于醫(yī)生提高醫(yī)德和醫(yī)術(shù)，同時(shí)“也需要理性患者的出現(xiàn)”。目前，我國(guó)主要存在著兩類患者，一類患者認(rèn)為醫(yī)院普遍很糟糕，帶著戒備心理去看病，“隨時(shí)做好告醫(yī)生的準(zhǔn)備”；還有一類患者則迷信醫(yī)院，認(rèn)為去醫(yī)院花錢看病就一定得讓醫(yī)生迅速把病治好。而事實(shí)上，醫(yī)學(xué)不是萬能的，所有的疾病都需要靠醫(yī)生和患者雙方合作來戰(zhàn)勝。“許多老百姓健康素質(zhì)并不太高，不知道該如何尋找、判斷和使用健康信息?！?/p>

　　切：“醫(yī)療費(fèi)用”為何狂增——有限資源無法滿足無限需求

　　他山之石，可以攻玉。黃建始通過對(duì)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況的分析，為我國(guó)醫(yī)療管理提供了一個(gè)可資參考的建議。

　　即使是在全球醫(yī)療衛(wèi)生資源最富裕的美國(guó)，也承受不了日益瘋狂增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。雖然美國(guó)現(xiàn)在每年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的 17％用于醫(yī)療開支，但還有4200萬人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，約占美國(guó)人口的16％。

　　那么，為什么醫(yī)療費(fèi)用會(huì)瘋狂上漲，難以遏制呢？黃建始一語道破：“因?yàn)橛邢薜尼t(yī)療資源無法滿足人們不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療健康需求?！彪S著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，生活質(zhì)量的明顯提高，人們比以往任何時(shí)期都希望自己健康、長(zhǎng)壽，希望得到免費(fèi)的醫(yī)療、最好的醫(yī)生和最佳的護(hù)理，甚至希望能接受正在實(shí)驗(yàn)階段、尚未證明臨床有效的新療法，希望有醫(yī)學(xué)奇跡的誕生……然而，醫(yī)學(xué)奇跡是不容易出現(xiàn)的，新的醫(yī)學(xué)技術(shù)突破往往需要人們付出昂貴的代價(jià)。

　　例如， 10年前沒有冠狀動(dòng)脈支架，而現(xiàn)在美國(guó)市場(chǎng)上的銷售額每年已超過200億美金。這種支架對(duì)于減少二次心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，有效率可達(dá)80％－90％。但是，使用支架后6個(gè)月內(nèi)，有10％－20％的冠狀動(dòng)脈會(huì)因?yàn)檠耗讨噩F(xiàn)狹窄。于是，又發(fā)明了帶抗凝藥的支架，自然價(jià)格也就更加昂貴。

　　診：呼喚“健康管理”——保護(hù)國(guó)民健康資源

　　“每年花費(fèi)近 2萬億美金的美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)，與美國(guó)人的健康維護(hù)和促進(jìn)幾乎沒有什么關(guān)系。”黃建始指出，這是由于美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)是一個(gè)“診斷和治療”系統(tǒng)。有研究表明，在這種系統(tǒng)模式下，人群中最不健康的1％和患慢性病的19％的人口共用了70％的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，而健康的80％的人口只用了10％的醫(yī)療費(fèi)用。

　　然而，沒有人能夠保證自己永遠(yuǎn)健康，如果我們只關(guān)注疾病人群，只在“診斷和治療”系統(tǒng)下投資，忽視各種健康風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)現(xiàn)在處于健康狀態(tài)下的 80％人口的損害，疾病人群必將不斷擴(kuò)大，現(xiàn)有的醫(yī)療系統(tǒng)也將不堪負(fù)荷。

　　“美國(guó)用了 2萬億美金也沒有解決3億美國(guó)人的疾病問題。中國(guó)2005年全國(guó)的GDP只有2萬2千多億美金。走美國(guó)的‘診斷和治療'之路，中國(guó)人不吃不喝不發(fā)展，也解決不了13億人的疾病問題?！秉S建始說。

　　因此，黃建始認(rèn)為：為了保證人人享有健康，當(dāng)務(wù)之急不是改良“診斷和治療”這一主要服務(wù)于不健康人群的昂貴系統(tǒng)，而是把重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到對(duì)生命全過程的健康監(jiān)測(cè)、疾病控制上來，建立同時(shí)能夠?yàn)榻】岛筒唤】档娜朔?wù)的健康維護(hù)和管理系統(tǒng)。

　　——什么是“健康管理”？

　　黃建始介紹說，健康管理是指“對(duì)個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，提供健康咨詢和指導(dǎo)，以及對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程”。健康管理的宗旨是“調(diào)動(dòng)個(gè)體和群體及整個(gè)社會(huì)的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果”，具體做法就是“為個(gè)體和群體（包括政府）提供有針對(duì)性的科學(xué)健康信息，并創(chuàng)造條件、采取行動(dòng)來改善健康?！?/p>

　　按照不同的市場(chǎng)需求，健康管理可分為 6種策略：生活方式管理、需求管理、疾病管理、災(zāi)難性病傷管理、殘疾管理和綜合人群健康管理。

　　生活方式管理主要關(guān)注健康個(gè)體的生活方式及行為，以及它們可能帶來的健康風(fēng)險(xiǎn)。這些風(fēng)險(xiǎn)將影響個(gè)體對(duì)醫(yī)療保健的需求。具體而言，也就是指在科學(xué)方法的指導(dǎo)下培養(yǎng)健康的生活方式和習(xí)慣，減少健康風(fēng)險(xiǎn)因素。

　　需求管理則是幫助個(gè)體選擇合適的醫(yī)療方式來解決日常生活中的健康問題，控制醫(yī)療開支費(fèi)用，更有效地利用醫(yī)療服務(wù)。它主要通過電話、互聯(lián)網(wǎng)等方式來指導(dǎo)個(gè)體，促使個(gè)體正確選擇醫(yī)療服務(wù)來滿足自己的健康需求。

　　疾病管理是指為患有特定疾?。ㄈ缏圆。┑娜颂峁┧枰尼t(yī)療保健服務(wù)，其目標(biāo)是建立一個(gè)實(shí)施醫(yī)療保健干預(yù)，強(qiáng)調(diào)病人自我保健重要性的系統(tǒng)。它強(qiáng)調(diào)利用循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)和增強(qiáng)個(gè)人能力，預(yù)防疾病惡化。疾病管理以改善病人健康為基本標(biāo)準(zhǔn)，來評(píng)價(jià)所采取行動(dòng)的臨床效果、社會(huì)效果和經(jīng)濟(jì)效果。

　　災(zāi)難性病傷管理是疾病管理的一個(gè)特殊類型，它關(guān)注的是罹患癌癥等災(zāi)難性疾病或傷害的病人和家庭，為其提供高度專業(yè)化的疾病管理。

　　殘疾管理的目的是試圖降低工作地點(diǎn)發(fā)生致殘事故的頻率、進(jìn)而減少相關(guān)費(fèi)用，并從雇主的角度出發(fā)，根據(jù)傷殘程度分別處理，盡量避免、減弱因殘疾造成個(gè)體的勞動(dòng)和生活能力下降。

　　綜合人群健康管理模式則是通過協(xié)調(diào)以上五種健康管理策略來對(duì)人群中的個(gè)體提供更為全面的健康和福利管理。

　　自 2001年國(guó)內(nèi)第一家健康管理公司注冊(cè)到今天，我國(guó)的健康管理走過了艱難而重要的五年。黃建始認(rèn)為，“在我國(guó)，‘健康管理的實(shí)踐應(yīng)用先行于理論研究'”。2003年SARS危機(jī)的出現(xiàn)和2005年“健康管理師”職業(yè)的設(shè)立，有力地推動(dòng)了健康管理在中國(guó)的發(fā)展。而中國(guó)人口與衛(wèi)生科技發(fā)展戰(zhàn)略確定了“戰(zhàn)略前移”、“重心下移”的方針，則為開展健康管理服務(wù)指明了方向?！耙朐诒ＷC人人享有健康的前提下，有效地使用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源來滿足13億國(guó)民的醫(yī)療和健康需求，全面展開健康管理、提高全民健康素質(zhì)，無疑是上上之策?！?/p>

注：彭杉根據(jù)對(duì)北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部）黃建始教授的采訪錄音整理

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黃建始簡(jiǎn)介

　　中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長(zhǎng)助理 ,北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院（清華大學(xué)醫(yī)學(xué)部）院長(zhǎng)助理兼繼續(xù)教育學(xué)院院長(zhǎng),流行病學(xué)特聘教授、博士生導(dǎo)師，清華大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院任課教師。1992-2003年曾先后在美國(guó)和加拿大三州一省地方政府衛(wèi)生局任流行病學(xué)專家和部門負(fù)責(zé)人。2003年5月4日應(yīng)中國(guó)科技部和衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)邀請(qǐng)回國(guó)參與防控SARS工作。

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