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我的六十年岐黃之路 “欲以戴段錢王之訓詁，發(fā)為班張左郭之文章”。 記得一個年僅六歲的男孩，其母抱來，肌膚如冰，脈如細絲，肛門試體溫高達攝氏40。。袁師立方，首用熟附片15克，次用生石膏30克。我感到奇怪，問此癥屬寒屬熱。袁師回答說：“吾欲以石膏清其里熱，附子強其心衰，非此不救。”結果真的兩劑而愈。至今回想起來，投袁門首尾三載，實受益非淺。我執(zhí)業(yè)后，能夠?qū)W有所進，也與堅守袁門家法案，適當自我化裁有關。 中醫(yī)臨床診斷，關鍵是望、聞、問、切。我在望診時，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所說的“得神者昌，失神者亡”，“陰平陽秘，精神乃治”，“陰陽離決，精氣乃絕”的道理，注意了觀察病人色、神、形等幾個方面，逐步摸索了一些規(guī)律。如見患者面部黑色素沉著，牙齦亦黑，我就根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“腎主骨、腎主黑”的精義，斷定是腎病的范圍。倘再考查有體重減輕、畏寒眩暈，脈遲細等癥候，則可進一步斷定為《金匱》所說的黑癉或女勞癉之類，其病機是命門之火大衰，有脾腎陽虛和肝腎明虛兩大類型?；颊咂つw發(fā)黃，連及鞏膜，就要疑有黃疸病的發(fā)生，但要與溶血性黃疸相鑒別。對于痰飲，如見患者左眼上下灰黑如煤煙，就知屬寒痰，見患者眼泡暗黑，知屬熱痰；見患者四肢多痿痹，屈伸不自如，知屬風痰。上屬各病，何師門診甚多，服何師方有效有不效。我因在望診中摸索了一些規(guī)律，辨證準確，所以投方輒效。師姐何小香當時負責掛號，曾密告何師，說我：“怪論百出，大放厥辭。”何師問清了實際情況，回答說；“這就是青出于藍的道理。”我從師母那里偶然得到了這一句話，受到鼓舞，于是對望診進一步細加揣摸。六十余年來，以此助我判斷解決疑難，成例不少。如川棉一廠一女工，曾患眼底血管硬化出血，左眼視力僅見手指，右眼視力o．1，經(jīng)治療無效，來我處就診。我望見她步履蹣跚，問“關節(jié)痛否？”答以‘劇痛”。查血沉為140毫米。我就斷定她的病本是風濕，失明只是病標。治標既無效，就應轉(zhuǎn)而治本。于是毅然放棄眼科方劑，主獨活寄生湯加蜈蚣、烏梢蛇、仙鶴草、麝香以祛風化濕、活血通絡化淤，結果病人兩周即視力復舊，以后歷七年而未發(fā)此類病癥。又如，一位唐姓胃痛病人，曾經(jīng)漢、滬、京、粵等地治療無效。就診于我時，見他兩手按胃，兩腳破行，訴胃痛數(shù)年末愈，查血沉極高，于是審征求因，亦斷他病根在風濕投祛風濕藥而愈。 “《肘后備急方》、《千金方》內(nèi)都廣泛地用了蟲類藥，至于《金匱》中的鱉甲煎九和《溫病條辨》中的化癥回生丹，更是以蟲類藥為主。”我謹記師教，用于臨床，確能收到意外之效。因為麝香比較貴，后來我還逐步用蟲類藥代替麝香，療效仍然非常滿意。 迂回曲折艱難困苦 《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》紫參湯今紫參這味藥陽錯陽差地變成了蚤休、重樓，因而真正的蚤休(七葉一枝花)則不予收購，淪落民間。又如《傷寒論·辨陽明病》麻黃連翹赤小豆湯之連翹，是金絲桃科的小連翹(地耳草、田基黃)?？贾T本草學，原有“大翹”、“小翹”，“狹葉、黃花”，“藥用莖葉，連花實”等記述，李時珍云：“早蓮乃小翹，今用如椿實者，乃蜀中來。”意思是說今用的木樨科連隊是后來新發(fā)現(xiàn)的，而原來的大翹、小翹因而失傳。其實，小連翹(田基黃)對早期肝硬化有效，麻黃連招赤小豆湯明記用根，是金絲桃樹連翹，今叫做紅旱蓮。還有蘿薛科的杠柳，也是后來發(fā)現(xiàn)的，叫做“北五加”，因而原來五加科的五加失傳了。真正的五加皮是功以人參的一種珍貴強壯藥。本草所載“金玉滿車，不如五加”，是記其功用也。諸如此類，無疑影響了中醫(yī)用藥的正確性和療效。所以，我感到中醫(yī)需要研究中藥本草 彌甘蔗境憶從前 在受到《溫病之研究》的啟發(fā)以后，深感日人治學之精與識見之廣。又揣摩了湯本求真所著的《皇漢醫(yī)學》，覺得這部書的好處是教人從腹診上以識別陰證與陽證。我在臨床上曾根據(jù)確診所得用該書所贊賞的桂枝加苓術附湯，治愈了幾個滬地所謂“濕溫傷寒”屬于陰證類型的病人 涉醫(yī)征途回眸 對于黃疸，除了同意“濕熱相搏”乃生黃疸的傳統(tǒng)概念外，對于與“疫毒”傳染有關的病因?qū)W說我也比較重視。在病理上，我體會到；濕熱羈留氣分不會出現(xiàn)黃疸，而濕熱為膠固之邪，入于血分，淤阻百脈，逼迫膽汁外溢，浸債肌膚，才能出現(xiàn)黃疸；若濕熱蘊毒，則血熱沸騰流速，膽液橫溢，除黃疸日益加重外，尚可出現(xiàn)扭血、嘔血、皮膚出血、斑點、赤縷、掌紅、蜘蛛志等，甚至毒熱彌漫三焦，侵犯心包，而見高熱、煩躁、神昏譫語等危候；若濕熱凝痰，更加膠固粘滯，淤阻血脈，脈道不通則膽汁更難循其常道而行，黃疸更難消退。歷以在治法上除了遵守傳統(tǒng)的清利濕熱之外，尚且提出“治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散”的個人見解。 有益的 回憶邊 曾治一例失眠患者，顴紅升火，徹夜煩躁不寧。多次投以平肝潛陽，養(yǎng)心寧神之劑，連服十多天，藥沉大海，并無寸效。老師就在我原方中加入豬膽汁、龍膽草雙重苦味藥，僅服三劑，即能安然入睡，霍然病愈。老師謂；“虛火宜潛，實火宜泄。該病有顴紅升火，煩躁不寧者，即肝膽有實火也。” 治學三部曲 章氏對瘡瘍外科有獨到之處。常慣用蟲類藥如山甲、全蝎、斑蝥、蜈蚣之類，配成秘方九散，用以內(nèi)消瘡瘍．功效卓著，故能馳名于世。 醫(yī) 我是怎樣學習中醫(yī)的 清·章學誠說：“學問之始，非能記誦。博涉既深，將超記誦。故記誦者，學問之舟車也。”(《文史通義》)涉山濟海，少不了舟車，做學問也是如此。只要不是停留在背誦階段，而是作為以后發(fā)展的基礎和出發(fā)點，那么，這樣的背誦便不得以“該死書”誚之。 如江浙醫(yī)生用烏、附，大率幾分至錢許，而川蜀醫(yī)用烏、附，常用三、四錢，甚至有用兩許大劑者。 例如裘吉生老中醫(yī)自訂疏肝和胃散，治肝胃氣痛療效可靠，方用沉香曲、香附、甘松、延胡、降香、九香蟲、刺猖皮、瓦楞子、左金丸、甘蔗汁、生姜汁，我向裘老索方，他即告我，以后我用此方治神經(jīng)性胃痛、胃潰瘍胃痛，均有疏肝相胃、行氣止痛之功，但不宜于虛證。 學到老學不了 古法以五銖錢抄藥粉不落為一錢匕。故一般藥粉一錢匕不等于一錢，約合目前二分左右。而今某手冊競改十棗湯每服一錢匕為一錢。十棗湯中，甘遂、大戟、芫花皆為毒藥?！秱饏T方》之用十棗湯送下，正欲緩和其毒。現(xiàn)無故將劑量突增五倍，豈能避免中毒。又備急丸每次劑量為小豆(指赤豆)大三丸，約合今六厘左右。丸內(nèi)有巴豆，過量易中毒。而今某手冊改為每服五分左右。 治 醫(yī)學生涯六十年 矚我再讀《醫(yī)學心悟》。并說；“《心悟》一書，其精粹又在‘醫(yī)門八法’篇中，務必要熟讀、精思，最好背得。”確如其言，“八法”篇頗切實用，我臨證以來，立法處方得程鐘齡先生益處不小。 據(jù)我的學習體會，學《傷寒論》和《金匱要略》有兩把入門的鑰匙：就是陳修園著的《長沙方歌括》和《金匱方歌括》兩本書。陳氏方歌鏗鏘順口，或概括重點條文，或列治法原則；既有藥味組合，又詳分量加減，對于理解和熟記條文、方藥皆有幫助。至今這些方歌我都牢記未忘，我覺得這是一條學習仲景著作的捷徑。 程鐘齡有兩句話我很贊賞“知其淺而不知其深，猶未知也，知其偏而不知其全，猶未知也。” 雞矢藤一藥，我?guī)资陙韺矣糜诟文懫⑽钢T病，證實其有健脾消食，行氣止痛，利水消脹的良好效果。 有一同道之孫女，年僅兩歲，患腹瀉。先以滲濕分利無效，繼投溫中健脾，瀉仍不止，乃邀會診：視患兒形廋，面色無華，汗多煩躁，常夜啼驚醒，指紋青淡，日瀉七、八次，食油瀉甚。我根據(jù)《靈樞》“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥，不可飲以至劑”的原則，權借《金匱》治婦人臟躁之甘麥大棗湯，假其至平至甘之性，調(diào)治“陰陽形氣俱不足”之疾，并于方中酌加蟬蛻、仙鶴草、楂炭，處方共用六味藥，服二劑而瀉止神安。 一九六二年，我所名老中醫(yī)周湘船邀我會診一尿毒癥患者。病人已神智不清，躁擾不寧，大小便三日未解，歷經(jīng)中西醫(yī)兩法治療，幾次導尿，收效不顯。其人年逾七旬，證涉險境，命在垂危。診畢，我對周老說：“巧取或可冀生，猛攻必然斃命。”經(jīng)協(xié)議處方：以滋腎通關九為煎劑內(nèi)服，外用萊服子、生姜、火蔥加白酒炒熱，溫燙腹部，內(nèi)外合治，希冀于萬一。上午藥后，下午得矢氣，尿通。不料，通而復閉，又增嘔吐，再施前法加減失效。怎么辦7夜間彈思極慮，窮究良策，偶然翻到王旭高治腫醫(yī)案一則，案云：“肺主一身之氣，水出高原，古人‘開鬼門，潔凈府’，雖曰從太陽著手，其實亦不離乎肺也。”這幾句話使我茅塞頓開：此證何不下病上取，導水高原？進而聯(lián)想列《金匱》治百合病亦不離乎肺，其癥狀描述與此患者頗多吻合之處，又何不權借百合病諸方以治之：清肅肺氣，百脈悉安；導水高原，治節(jié)出焉。翌日，陳所思于周老，遂與百合地黃湯，百合知母湯，百合滑石代赭石湯三方合宜而用，井加琥珀粉、臘梅花，煎水頻服；外治法改用新鮮馬蹄草沖絨，炒熱，加麝香少許包肚臍。經(jīng)內(nèi)外合治幸得吐止，二便通快，神智漸蘇。如此，隨證加減月余而競全功。通過此例治療后，近十余年來，陸續(xù)又治了七、八例尿毒癥患者，只要其證偏于肺腎陰虛而伏內(nèi)熱者，沿用此法，咸可奏效 我的學習方法和臨證體會 祖述憲章發(fā)揚光大 《傷寒淪》真是一部經(jīng)驗豐富，取之不盡，用之不竭的好書。 精研潭思老而彌篤 徐靈胎評注的《臨證指南醫(yī)案》，是我一生愛讀的書。葉、徐兩家均是一代名醫(yī)，但在學術見解上，常有相佐之處。如《臨證指南醫(yī)案》的吐血門中，葉氏常用麥冬、五味子、玉竹、沙參等品。徐靈胎持不同意見，認為：’吐血咳嗽乃肺家痰火盤踞之病，豈宜峻補”，“今吐血之嗽，火邪入肺,痰凝血涌，惟恐其不散不降，乃反欲其痰火收住肺中，不放—毫出路，是何法也!”對此兩說，在我始學之時，確有莫衷一是之感。為釋疑團，我在臨床中留心十余年，始有所悟，遂作批語如下：“徐葉兩家之言，似乎背道，實乃相輔而不悖。吐血咳嗽而痰火戀肺者，麥冬、五味之屬，當在禁用之列，以免助紂。然臨證中，所遇肺陰已傷，舌紅絳，脈細數(shù)而咳痰吐血者不少。以陰虛為重，沙參、麥冬、玉竹等藥，均屬對癥佳品，豈能廢用?徒持苦寒，反傷胃氣，非其治也。故徐、葉之說，未可偏廢，須相機而用，取效臨床。仲景有麥門冬湯，麥冬半夏同伍，補陰而不窒膩，遣方之妙，誠可取法。”可見，大凡治學，不能輕率隨和一家之言，總應潛心研討，方能融為已見。 古人說，對待傷寒與溫病，須縱橫看，我覺得此語甚妙?？v橫交織，本一體也。無可否認，就兩者方藥論，各有偏重專長，只有融會貫通，方能左右逢源于臨床 我深入研讀東垣、丹溪、景岳等名家醫(yī)論及《名醫(yī)類案》、《柳選四家醫(yī)案》、《臨證指南醫(yī)案》，井常置《類證治裁》于案頭，隨時翻閱。 對待疑難雜癥，正如嚴蒼山先生所云，方藥不避其“雜亂”，但須雜中有法，亂中有序，這也是我得力于《千金》之處。 學無止境學無捷徑
當時青島云南路有位老中醫(yī)叫謝文良，北京人，頗有盛名，就診者盈門。我問他，經(jīng)云“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”應當怎樣理解。他說；春夏溫暖，陽氣旺盛，陽生陰長，生機蓬勃，萬物爭榮，此時應當順應自然之勢，保護生發(fā)的陽氣；秋冬寒涼，陽殺陰藏，陰氣當令，萬物收藏，此時應保護主令之陰氣。治病要考慮節(jié)令氣候，勿伐天和。這對我啟發(fā)很大。 如《傷寒論》中“胃家實”一語，開始父親引經(jīng)據(jù)典，反復講解，但理解還是不深。以后隨父見習，見一位病人頭痛，家父卻投以大承氣湯，遂問其理。父云；“病人便秘拒按，苔黃脈洪，是陽明實證。陽明之熱邪上沖，干擾清竅，所以頭痛。陽明經(jīng)行于前，故病人頭痛部位在前。用大承氣湯以瀉其實邪，邪去正復，頭痛自然可愈。”至此才真正指出“胃家實”之意。 四物湯是補血的首方、要方，其配合是非常巧妙的。大自然有春夏秋冬，萬物有生長 收藏，春夏為陽，主生長，秋冬為陰，司閉藏，陰靜陽動，無動則無以靜，無靜亦無以動，動中有靜，靜中有動。四物湯中，川芎為春，當歸為夏，二者主動；白芍屬秋，熟地系冬，二者主靜。動靜配合，所養(yǎng)之血，才是有生機的活血 學習中藥，植物藥的藥用部分不同，功用也不同。近乎天者走于上?；ㄈ~向上生長，近乎無質(zhì)輕揚，屬陽，功用主表主升；近乎地者行于下，根近乎地，質(zhì)重，屬陰，向下，主降主瀉。這就是一般規(guī)律。但普遍中又有特殊，如諸花皆升，而旋復花獨降。 就是同一味藥，由于配伍不同，在不同的方劑中，作用也有所不同。如小柴胡湯、理中湯、白虎加人參湯都用人參而其義不同：小柴胡湯中，人參扶正，使邪氣不得復轉(zhuǎn)入里，理中湯中人參補氣健脾，振奮脾胃功能；白虎加人參湯中，人參補氣生津，治津氣兩傷。我們現(xiàn)在用人參與古代又有不同，現(xiàn)在多用于氣虛氣弱的病證而少用于氣津兩傷。 我對“柴胡劫肝陰”不太明白，就去間一位夏老師。他說：柴胡有琉肝的作用，用之得當，效果顯著。但柴胡味苦微辛，疏肝太邊就會耗傷肝陰。他的解釋對我啟發(fā)很大。我發(fā)現(xiàn)不少方劑中柴胡往往與白芍配合應用，白芍可以防止柴胡疏散太過。不但加深了對藥物功效的認識，而且進—步明確了藥物的配伍意義。 氣與陽的關系問題。雖然也明確助陽藥不能補氣，補氣藥也不能助陽(黃芪能升陽)；氣屬陽，但又不等于陽。臨床上氣虛和陽虛，同中有異，異中有同。究竟它們之間有什么聯(lián)系呢？還不很清楚。就這個問題請教老師們，指出陽是對陰而言，氣是對血而言，氣與血可以分屬陰陽來說明它的作用。陰陽可概括全身，也可指一個組織臟腑。一般地講，物質(zhì)屬陰，功能屬陽。臨床上所指的陽虛，多指脾腎，氣虛多是屬于脾肺。于是，我對這個問題有了明確的認識。 天癸不能局限地指月經(jīng)；它是人體生長、發(fā)育尤其是維持正常生殖機能必需的物質(zhì) 帶脈起于季脅的兩面，環(huán)腰一周，如束帶然。 《素間·金匱真言論》說：“背為陽，陽中之陽心也；背為陽，陽中之陰肺也。”心為陽中之陽，所以心有實熱之邪，可以用苦寒直折；肺為陽中之陰，肺有實熱之邪則應慎用苦寒，以防傷陰。腦為奇恒之府，中藥中并沒有入腦的藥物，那么，臨床上怎樣治療腦的病癥呢?聯(lián)系到臨床實際，讓學生理解中醫(yī)臟腑學說中，把有關腦的生理和病理多分別歸屬于五臟，其中以心肝腎為主。心主藏神，為五臟六腑之大主；肝主藏血；腎主藏精，生髓而通于腦。 從醫(yī)回憶錄 學無止境鍥而不舍 周學?！蹲x醫(yī)隨筆·升降出入論》說“心肺陽也，隨胃氣而右降，降則化為陰；肝腎陰也，隨胃氣而左升，升則化為陽。故戊己二土中氣，四氣之樞紐，百病之權衡，生死之門戶，養(yǎng)生之道，治病之法，俱不可不謹于此 滿目青山夕照明 其于《內(nèi)經(jīng)》，除要求通讀明義之外，尚規(guī)定若干精讀背誦之文。至于《傷寒》、 讀傷寒分作三步①熟讀熟背，領會大體精神，以成無己《注解傷寒論》為主要參考文獻。不貪其多，但求其熟。②精該柯、尤、錢氏之三‘集”、《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書》、《傷寒輯義》以及二張(張隱菴、張令韶)、陳修園之詮釋，井瀏覽其余，以廣見識。在博覽群書基礎上，務必綜合歸納，分析對比，逐條體會，相互交融，分中有合，合而復分。例如心下痞一癥，除五瀉心湯證外，應追搜有關條文，各個分析對比，求出證治之異同，而了然于胸中，以便運用時提起一點帶動一串。多年實踐證明，此步功夫，對臨床診斷及鑒別診斷，大有稗益。②理論聯(lián)系實際。此時應與書本保持若即若離關系。“若即”是借助書本，繼續(xù)提高理論水平。“若離”是不受書本束縛，大膽獨立思考，能動地認識疾病發(fā)展變化及其診療規(guī)律，決不可限于條文字句之間。然后根據(jù)實踐所得，加以總結提高。如此不斷往復，必能形成自己的學術見解。如157條(二版教材《傷寒論講義》之序號，上海科學技術出版社一九六四年版，下同)十棗湯證，有“心下痞硬滿，引脅下痛”句，歷來注家多顧文演義，未加深究。余在臨證中發(fā)現(xiàn)，病者主訴心下痞者甚多，而訴心下硬滿者極少，對照注解，難明其故，然細查病體，則恍然有悟。即醫(yī)者以手切按病人心下，覺抵抗力較強，若有硬滿之狀。同時病者稱心下痛者極少，而稱牽連胸脅痛者多，若積飲較重者，或有窒息感。故知“硬滿引脅下痛”是他覺癥，由是應斷句為“心下痞，硬滿引脅下痛。”這樣不僅符合臨床實際，而且便于教學。又如22條“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”歷來對“脈促”見解不一，聚訟紛紜，有以“急促短促”為解者，有以“數(shù)中一止”為訓者。據(jù)臨床所見，“急促短促”者確有之，且為多數(shù)學者贊同。而“數(shù)中一止”者亦時有所見。如病毒性心肌炎，初起酷似外感，或寒熱未罷，而脈促(指“數(shù)中一止”，下同)已見，或外證已除，而脈促不休。其中有心陽虛劫者，投桂枝去芍藥湯化裁，常獲佳效。于是，以上兩種意見，兼收并蓄可也，不必由理論而理論辯其是非。 處處留心皆學問。如治一青光眼患者，男五十余歲，雙目失明，其女扶持來診。病程既久,肝實而脾虛，飲食少進。檢索前方，俱是滋腎柔肝之品，效果渺然。憶及《本草綱目》引《醫(yī)余錄》云：“有人患赤眼腫痛，脾虛不能飲食，肝脈盛，脾脈虛，用涼藥治肝則脾愈虛，用暖藥治脾則肝愈盛。但以溫平藥中倍加肉桂，殺肝而益脾，故一治兩得之。傳云；木得桂而枯是也。”仿其意，擬方如下：桂枝、白芍、生地、炙草、菟絲子、復盆子、夜明砂、谷精珠、破故紙。經(jīng)治月余，患者不需人扶持，而行走自如，一寸以上大字可以辨識，競獲理想效果。 如熊黃連之治濕熱、溫熱，朱砂蓮之治胃痛，景天三七之治血小板減少等等。 中醫(yī)學術應當發(fā)展提高 《傷寒論》與《金匱要略》二書，其書理法方藥完備，臨床價值甚高，其方用之得當，往往覆杯而愈。 。特別是《金匱要略》這本書，歷經(jīng)年移代革，展轉(zhuǎn)傳抄，以至錯簡脫文甚多，有的條文有證無方，有的條文有方無證，有的條文不知所云，有的條文又過于簡練，造成學習上的困難。對這些我們都不可看作是句句金石，字字珠璣，一字不能移，一字不能改。如若脫離實踐，穿鑿附會，隨文敷衍地“以經(jīng)解經(jīng)”，則很難以理服人，所以學習《金匱》要從臨床出發(fā)，或以證測方，或以方測證，或根據(jù)其所述主證研究組方，分折用藥，方能體會仲景認證之準、組方之嚴、選藥之精，然后再結合現(xiàn)代臨床所見，擴大諸方的使用范圍。 譬如現(xiàn)代腫瘤的發(fā)病率很高，不少腫瘤患者早期被發(fā)現(xiàn)后，西醫(yī)往往采用放療或化療，因而產(chǎn)生副作用：放療后多見咽干口燥、煩熱失眠、舌紅脈數(shù)等陰虛見證，化療后多見面色不華、神疲乏力、納差惡心，伴血象下降等氣虛見證，有時也可以見到氣陰兩虛者。對這樣的病如何認識?《傷寒》、 驗方過敏煎(銀柴胡、防風、烏梅、五味子、甘草)經(jīng)藥理研究抗過敏反應作用較可靠，我在臨床上治療支氣管哮喘、蕁麻疹等病時，常用此方為主。又如抗免疫方(廣木香、當歸、益母草、赤芍、川芎)經(jīng)藥理研究證實確有抗免疫反應功能，所以我在治療硬皮病、紅斑狼瘡、慢性腎小球腎炎等疾病時，亦常選用。 醫(yī)途回首五十年記 凡遇愛好之書，寧可買而不讀，不肯見而不買。如張壽甫、陸淵雷、揮鐵樵、時逸人、秦伯未、承澹庵諸前輩大作，讀之如見海天之闊，其維新衍義之處，多由經(jīng)典化出，其中意味深且長也。 時正值百家爭鳴，有擬將中藥革新，單煎分儲，然后按方配劑，商余可否？余喻以漬茶，乘熱飲之，其味清香，功可透汗，涼而飲之，香味減，功則利尿，隔宿飲之，其色紫，其味苦，功則涌瀉矣。一茶之微，尚且如此，安知多數(shù)藥味，煎后寒熱新陳之變，功能或有不同乎？ 勤求古訓 有一患結腸癌的病人，手術后不到半年復發(fā)，右下腹有一堅硬腫塊似雞蛋大，經(jīng)常腹痛，便溏，胃納很差，形體消瘦，面色晄白，舌苔薄白，質(zhì)淡，脈象細而無力，兩尺尤虛。由于病人已不適宜二次手術，所以采用中藥治療。分析癥候?qū)倨⒛I虧損，氣虛血衰，氣滯血淤等。哪一方面為主呢？從脈證偏于正虛，初步認為上述癥侯是由于脾腎陽虛所致，治宜溫補脾腎、益氣助陽(黨參、白術、黃芪、附塊、肉桂、補骨脂、仙靈脾、鎖陽等)，同時適當加用一些理氣活血、祛除病邪的藥物(八月札、枸橘、木香、丹參、當歸等)。經(jīng)過一段時間，病人癥狀有所減輕，體力也有所增加，但腫塊末見縮小。于是根據(jù)患者的體質(zhì)情況，調(diào)整治療方案，側重于攻，以理氣、活血消腫的藥物(香附、木香、積完、枸橘、歸尾、赤芍、三梭、乳香、沒藥、白花蛇舌草、天龍丸等)為主，由積極的防御，轉(zhuǎn)為積極的進攻。在積極進攻、祛除病邪(消除腫塊)的同時，再適當?shù)丶佑靡恍┮鏆庋a腎的藥物(黨參、黃芪、熟地、仙靈牌、桑寄生等)，攻補兼施這樣就可避免攻伐太過而損傷正氣。運用這個方案經(jīng)過三個多月治療，腫塊慢慢縮??；再經(jīng)過一年多時間的治療，漸至腫塊消失，恢復工作。 現(xiàn)在臨床上有些藥物雖是常用的，但用量也不能太大，如龍葵超過30克并長期應用，就會降低白細胞，莪術大劑量長期應用會對肝功能有影響。即使常用的桔梗和山豆根，如劑量掌握不要，也會產(chǎn)生不良反應。有一次，治療一聲帶腫瘤患備用藥后病情進步不大。當時一位青年醫(yī)生想使藥物迅速發(fā)揮作用，就把處方中桔梗增加到12克，山豆根增加到18克。結果服藥后即出現(xiàn)惡心嘔吐、胃納呆滯等副作用。后來把劑量調(diào)整下來，病人才得以重新接受治療。 在辨證的基礎上適當?shù)丶右恍δ[瘤細胞有抑制作用的藥物(如喜樹、山豆根、腫節(jié)風、天南星等)，效果更好一些。例如一例胃癌患者，根據(jù)辨證屬于胃陽虛及憂郁痰阻所致。按辨證用藥，癥狀雖有減輕，但效果不明顯。后來我們在辯證基礎上加了石見穿、石打穿、天龍等之后，癥狀就有顯著好轉(zhuǎn)，后經(jīng)x線鋇餐胃腸攝片檢查，病灶亦有縮小。 習醫(yī)、臨床回首錄敗 習 有人患咳嗽久不愈， 化驗痰，發(fā)現(xiàn)有白色念珠狀霉菌。當時有一民間單方用白藥子葉治鵝口瘡有效，因而聯(lián)想到鵝口瘡之病原體既是白色念珠狀霉菌，則對支氣管之念珠狀霉菌亦應有效，因于清肺化痰藥中加用白藥子。不久咳平，痰液化驗已無霉菌。先兄的教導和自己的實踐使我深信，學習一些現(xiàn)代醫(yī)學知識，對于繼承發(fā)揚祖國醫(yī)學，必然會大有好處。 用藥，必先通過辨證；立方，須靈活調(diào)配。所謂調(diào)配，就是指某種藥物，其功用與病人之癥狀相符，而藥物的性質(zhì)卻與病因相悖時，就必須加用其他藥物以調(diào)配，例如麻黃能平喘，其性溫，用于寒喘，當然很適當，再配以祛寒藥或化痰藥，則效用更明顯。如用于熱喘其功用是對癥的，但麻黃之溫性卻與病因不相宜，如加用石膏、甘草以調(diào)配之，則麻黃雖溫性而仍可用于熱喘。又如大黃為苦寒通下藥，用于熱閉，當然很適合，如用于寒阻，就必須配以溫熱藥。調(diào)配得當，既發(fā)揮了藥物的主要作用，又制約了它與病因不相適宜的性質(zhì)。先叔父常教導我：“仲景制方之神妙，非同尋常，好多方劑寒熱并用，攻補兼施，調(diào)配得非常確當，必須認真學習，仔細領會。”誠然，如果不善于調(diào)配，治寒證一味寒性藥不用，’治熱證一味熱性藥不用，如此嚴格限制，表面看來，似乎運用辨證施治的原則未嘗有錯，但在利用某種藥物的特長方面不免有不足之處。我記得初臨床時，遇一濕溫病人，壯熱八、九日不退，口渴欲飲，胸中煩懊，脈象濡數(shù)，早已用過三仁湯等輕開淡滲之劑而無效，但濕熱懼重，擬重用芩、連、山梔，但鑒于病人舌苔黃膩而偏于燥，濕溫中期，邪從熱化，用芩、連恐犯古人苦燥傷津之戒。疑慮不決，請教于先兄，指導我用知母、花粉、蘆根配合芩、連、山桅等藥，可無苦燥傷津之慮。如法用之，果然熱漸退，舌苔黃膩漸化，并未出現(xiàn)津傷液涸之象。因知用藥之調(diào)配，關系藥物之間的協(xié)同作用和相互制約作用，在治療中有極其重要的意義。 從師和交友厚積而薄發(fā) 施老善用山藥配黃芪治尿糖高，蒼術配元參治血糖高，為中藥現(xiàn)代藥理所證實，并屢驗于糖尿病臨床治療中。他對藥物應用，常在古人啟發(fā)下有所發(fā)揮，如蒲黃治中風失語舌強，蟬衣治耳鳴，為先生臨床經(jīng)驗心得。 先生對孫一奎《赤水玄珠》和張石頑《張氏醫(yī)通》尤其推祟，認為是中醫(yī)內(nèi)科必讀之書，每教吾等閱讀。 治 這種先《傷寒》、 瞿先生主張背誦《神農(nóng)本草經(jīng)三家注》[張隱庵、葉天士(實為姚球)陳修園]，使我在本草研究上受益匪淺。 背，不單純是記憶的問題，還有加深理解的作用。學習方歐、藥物更是如此不背不成。熟背才能得心應毛，口到筆到，熟能生巧。臨床時初有方后無方，最后又有方。這種意境都是背誦、記憶、實踐、提高的過程。背誦開始要少，由少而多，積腋成裘，積沙成塔。到一段落，可以暫放，再另起第二段落，記熟了再開始第三段。 制方要通權達變，吸取前人經(jīng)驗，不落前人案白。古人 謂方之為倣也，倣病而有力者也。正如喻嘉言所 云；“凡用藥太過、不及皆非適宜，而不及尚可加，太 過則病去藥存，為害最烈”我體會，在組方配伍 中，除注意君臣佐使等組方原則外，還應根據(jù)治法要 求，處理好五個辯證關系： 宣通氣機；收指收斂固脫，固攝氣血之謂。二者相互 為用，互相制約。如虛人外感，既要祛除外邪，用荊 防之辛散，又要助其正氣以芪術之甘溫固表，所謂黃 防風相畏而相使，實際上是反應了扶正祛邪兩種治 法的作用。 我治療癌癥重視清熱解毒法。并根據(jù)癌腫部位、性質(zhì)及兼夾邪氣，以整體現(xiàn)為指導，配合扶正培本、活血化淤等法綜合治療。如白血病，初期或復發(fā)時，正氣尚可，而邪毒又甚，表現(xiàn)為幼稚細胞極度增多，全身熱毒癥侯明顯，以清熱解毒為主，扶正培本為輔。緩解期則以扶正培本為主，清熱解毒為輔，活血化淤相機而兼用。清熱解毒藥常用青黛、龍葵、雄黃、墓頭回、蘆薈、蚤休、白花蛇舌草、黃藥子等。 梅花香自苦寒來 在施醫(yī)局的實習中，目睹針灸老師的治療效果非常顯著，不僅對扭傷、疼痛之癥常能收到立竿見影之效，而且對很多慢性雜病的療效亦使人驚奇。這引起了我的仰慕，同時又讀到了“湯藥攻其內(nèi)，針石攻其外，則病無所逃也”的古訓，從而激發(fā)了我學習針灸的 熱情。 對針刺手法的運用十分講究，尤對針感的放射傳導能掌握主動，大有華佗那樣：“若當針，亦不過一、二處。下針言，當引某許；若至語人，病者言已到，應便撥針，病亦行差。 又如對半夏瀉心 湯、生姜瀉心湯和甘草瀉心湯的應用，由于三方的組成藥物實質(zhì)相同，惟側重面各異而已，因此我在臨床運用時，抓住以下三條：干噫食臭顯著者，用生姜瀉心湯；下利較劇，完谷不化者，用甘草瀉心湯；其余則概以半夏瀉心湯為治。如此由博返約，執(zhí)簡馭繁，臨診就能屢收良效。 我只能以內(nèi)科為主。我重點研讀了《溫熱經(jīng)緯》、《溫病條辨》、《廣溫病論》、 《針灸大成》是我重點學習之書，對其中的各家歌賦，如“百癥賦”、“標幽賦”、“金針賦”等尤注意熟讀，使臨證取穴有據(jù)。 每逢農(nóng)村集市遇有扎針賣密藥的場合，我都要圍著看個究竟，留心他們的針刺操作。記得有一次目睹針刺“睛明穴”，其深度競達一寸以上使我大為震驚?？脊糯墨I記載僅針一、二分深度，在醫(yī)校時，曾老師亦只針此深度。深達一寸以上者卻從未見過。為此，我主動與他們結交。時間長了，在他們那里獲得了許多樸實有用的知識，而這在文獻上卻是無法得到的。如對一些穴位，歷代醫(yī)籍雖記有“禁針”、“禁灸”，卻互有出入，常使初學者無所適從。但在民間醫(yī)者眼里看得很簡單，如認為“背薄加紙”，故凡取用背部穴位須沿皮斜刺，不能直刺；又謂“避開筋脈，就是穴道”，筋脈系指肌腱血管等。雖然這些認識今天看來不足為奇，但當時對我的啟發(fā)頗大，對睛明穴的針刺，至今我仍一直掌握這個深度。 在前人針灸歐賦的基礎上，結合自己多年的臨床體會，自撰了“治療總穴歌”，作為臨證的重點用穴，現(xiàn)錄加下，供作參考： 徐疾補瀉的針刺操作全程應理解為：將針進入穴內(nèi)后，由淺部徐緩地微捻納入深部，再由深部疾速捻退至淺部，上下往來，以氣調(diào)為度，這樣可導致陽氣內(nèi)交，所以稱之為補法；反之，由淺部疾速捻入深部，再由深部徐緩地微捻退至淺部，上下往來以氣調(diào)為度，這樣可引導陰氣出外，所以稱之為瀉法。 其他補瀉手法配合為用，而不能單獨使用，故“開闔補瀉”實際上不是一種獨立的補瀉手法，只是徐疾補瀉的一個組成部分而巳。誠如《靈樞·邪客》所謂； 學醫(yī)在勤奮 伯父教我誦讀中醫(yī)典籍的方法是：先是低吟，即自念自聽，吟讀數(shù)十遍或百遍之數(shù)，有若流水行云，出口成誦，形成自然記憶。他反對高聲朗讀或強記在心，否則忘卻亦快。低吟之后，要逐漸放慢速度邊讀邊體會文中涵義，所謂“涵味吟誦”，務求弄懂原文?？鬃釉唬?#8220;學而不思則罔，思而不學則殆。”逐漸使我認識到背誦和理解之間相輔相成的關系，所謂“讀書百遍，其義自見”。許多名篇大作及中醫(yī)經(jīng)典都是這時誦讀的，至今不少原文仍能朗然成誦，深感得力于當年窗下功夫。而且，習慣成自然。晨間如不讀書，則悵然如有所失。朗朗上口，樂在其中。今雖六秩，其趣不減。 切脈， 如汪昂《增補本草備要》，黃柏治口瘡下小注云：“治口瘡用涼藥不效者，乃中氣不足，虛火上炎，宜用反佐之法，參、術、甘草補土之虛，干姜散火之標，甚加附于，或噙官桂以引火歸元。” 又如枳殼條下，方士進瘦胎飲；蛤粉條下，宋徽宗寵姬病痰嗽，面腫不寐，李防御治之不效，向走方郎中求得黛蛤散。它如肺損用白芨末，產(chǎn)風血運用華佗愈風散(荊芥穗)，陽明頭目昏痛用都梁丸(白芷)，胃氣痛用良附丸等等，至今仍為醫(yī)家所習用。 得氣感應，多先從穴下反射到押手上的一瞬間，刺手針下的沉、緊、酸、麻、脹感隨之而至。 濕證，所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”，隨其所在而表現(xiàn)不同。除一般特點外，臨證尤應注意其舌脈。舌體多胖大，質(zhì)呈暗淡或暗紫，苔多粘膩滑潤，脈多濡緩細澀。應注意通、化、滲三法。“通”乃溫通或流通之意。因濕性重濁，最易阻遏氣機，故宜杏、蔻、橘、桔等調(diào)理宣通三焦氣機之品，更重在調(diào)理脾胃之升降。“化”則應注意濕邪之轉(zhuǎn)化。溫化寒濕時忌用大辛大熱，以免過燥傷陰而化熱；清化濕熱則忌大苦大寒，以防濕邪凝滯或過傷脾陽而寒化。“滲”指以淡滲或苦滲之品引濕下行，所謂“治濕不利小便，非其治也”。當然，治濕還應和健脾、溫肺、益腎合用，方為治本之圖。 冠心病，醫(yī)家多以通陽宣痹之瓜蔞薤白劑取效，或從氣血淤阻以活血化淤收功。我治一冠心病房室傳導阻滯患者，前醫(yī)曾選用宣痹通陽，益氣養(yǎng)血、活血化淤之劑及擴冠等西藥而效不顯。觀其胸悶皖痞、惡心欲吐、口粘、口干不喜飲、頭暈目眩、舌胖嫩、脈濡緩等見證，顯系濕濁中阻，郁遏心陽所致。遂以運脾祛濕、芳香化濁法，藥用藿蘇梗、清半夏、云茯苓、杏仁、菖蒲、郁金、路路通等而得愈。 “發(fā)作性睡病”，中醫(yī)稱“多寐”、“嗜臥”。究其因，有膽熱好眠者，有氣血虛弱者，有髓海不足者，但仍以濕邪困脾者為多。而濕困脾土又有濕重和脾虛之辨。濕重者，體多肥胖或久居卑濕之地或素有茶癖或暴飲無度而致水濕停漬，困遏脾陽，證以肢體酸困、沉倦無力、胸脘痞悶為主，苔多白膩，脈來濡緩。治宜芳香化濁、燥濕健脾，方用藿樸夏苓湯加減；脾虛者證以肢體倦怠、脘腹脹滿、食入則昏昏欲睡為主，苔白質(zhì)淡，脈多沉弱。治宜健脾益氣以醒牌困，方用六君子湯加砂仁等治之。余用此法，曾治愈多例病者。 如“多寐”一證，雖常見以上幾種，但亦未可概論。嘗在門診治一“發(fā)作性睡病”，以其有鼻塞胸悶、痰多粘白、氣短浮腫等見證，辨為肺氣失宣，鼻竅不利所致，競以疏風宣肺、清氣化痰法得效。藥用蒼耳子、白芷、桔梗、前胡、法夏、陳皮、黃芩、牛蒡子、竹茄、黛蛤散、六一散、蘆根等五十余劑而治愈。說明肺竅不利亦可引起嗜眠，豈可盡歸于脾濕、膽熱哉 曾治一“周期性發(fā)熱”病者韓某，一九七六年十月開始發(fā)熱，每月一次，持續(xù)3—5天，體溫38，5—39．5。c。至一九七九年九月曾先后十次住院，經(jīng)檢查為免疫機能缺陷，雖中西治療，未能根除，遂求診于余。見其體瘦面黃，面目無神，手足及鼻尖易出汗，發(fā)熱日哺為甚，脈沉取無力。診為元氣虛、陰火盛、營衛(wèi)不足之證。以補中益氣湯加首鳥、鱉甲、牛膝為治，半月而愈，隨訪至今，末再復發(fā)。 我學習中的幾點體會 所謂“經(jīng)方”、“時方”，同樣來自實踐，用之得當，均有良效。 又《醫(yī)學廣筆記》與《陸氏三世醫(yī)驗》均曾提及朱遠齋其人。朱氏擅長攻下，有自制“潤字丸”一方，屢以攻下愈重證，深受丁長孺(《醫(yī)學廣筆記》之編者)及陸?zhàn)B愚之贊揚 專門搜討治療方法的醫(yī)籍，頗為少見。日本丹波元堅編著的《藥治通義》編審精當，持論平正，收集得也很完備，值得參閱。 學習方劑不可限于背誦歌訣，呆記藥味，亦不只是了解其適應癥，重要的是要理解其方義。 《醫(yī)學讀書記》中“補中益氣湯、六味地黃丸合論”值得一提。論中謂：“氣虛者，氣多陷而不舉，故補中益氣湯用參、芪、術、草等甘溫益氣，而以升、柴辛平助以上升；陰虛者每每上而不下，故六味地黃丸多用熟地、萸肉、山藥味厚體重者補陰益精，而以茯苓、澤瀉、甘淡助之下降。氣陷者多滯，陳皮之辛，所以利滯氣；氣浮者多熱，丹皮之寒所以清浮熱。然六味之有苓、澤猶補中之有升、柴，補中之有陳皮，猶六味之有丹皮也。其參、芪、歸、術、甘草，猶地黃、茱萸、山藥也。法雖不同而理可通也。”文中有分析，有比較，闡述堪稱透辟簡練，讀之深受啟迪，實屬上乘方解?？傊?，學習方劑，必須細心情究，深明方義， 使方而不使于方: 一是“醫(yī)貴多方”，需熟悉前人的各類成方。所謂熟悉，決非死記藥味，重點在于從理、法上加深理解，對每一個病證至少要牢記五個以上的方劑。臨床實踐，要注意必須“執(zhí)方”，切忌“湊藥”。一般來說，理法方藥這四個方面要求面面俱到。醫(yī)案中有本《謝映廬醫(yī)案》，該書的一個特點是“處方用藥，善于選用成方”。它在每一則醫(yī)案的后面，都附有一至兩個其所本的成方，而且不偏執(zhí)經(jīng)方、時方，對初學者來說，此書允稱為最好的醫(yī)案范本，值得閱讀。二是學習各家方解，要善于比較、分抓從而鑒別高下，擇善而從 采百家之長 對婦女臟躁悲傷,以陰虛肝旺型較為多見。明乎此，我認為應治以平肝安神潛陽滋陰之法。經(jīng)過一段時間的摸索，我創(chuàng)擬了“二齒安神湯”(青龍齒、紫貝齒、靈磁石、獲神)，旨在養(yǎng)心神，開心竅，鎮(zhèn)驚而守其神。臨床與甘麥大棗湯合用，療效顯著。 治學之道在于學“問” 懸壺生涯六十年 趙炳南 勤奮讀書 一兼憶瞿文摟、韓一齋、江逢春先生 凡郁皆當開。氣血痰飲食濕，均可致郁，郁久化火，都是熱證，豈可一派寒涼？并言“治熱以寒”，遏阻氣機，病焉有不復加重之理？瞿老之論，源于《內(nèi)》《難》，出之于自己多年實踐，用之于臨床，每多效驗。 一次治一婦人妊娠三月，患疾喘咳，首方以蘇子、萊服子、杏仁、貝母、批把葉等宣肺化痰降逆之品。汪老看后批之曰：“蘇子降逆力強，胎兒受傷，甚則引起墮墜；萊服子味辛性烈，弱人尚不可用，況孕婦乎?”又一次，一猩紅熱病人，我處方中用了薄荷，汪老批之曰；“溫疹乃熱郁于內(nèi)，一涌即發(fā)，發(fā)則無以制止，方中何以還用薄荷？恐其不速耶？”井告誡道：“脈數(shù)有力，斑出深紫，高熱心煩，咽紅腫痛，皆是發(fā)出之極矣，切不可再行發(fā)之，只宜清氣涼營，以緩其速。 我所走過的學醫(yī)道路 學然后知不足 必讀之書，一般認為如《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《神農(nóng)本草經(jīng)》、 溫熱病學，它是傷寒學說的發(fā)展，對急性熱病的辨證和治療，積累了豐富的經(jīng)驗，有關的文獻也較各值得必讀的有《溫病條辨》、《溫熱經(jīng)緯》。此外， 個人認為在醫(yī)案方面如《寓意草》、《王孟英醫(yī)案》、《謝映廬得心集》、《程杏軒醫(yī)案》之類，對癥狀的描述、處方的意義、治療的效果等，敘述得較為詳明，端緒易尋。如《臨證指南》、《王旭高醫(yī)案》、《丁甘仁醫(yī)案》之類，要從其同一類門的醫(yī)案中，通過綜合分析，推求其辨證和論治的規(guī)律，吸取經(jīng)驗，確有很大的意義。 憶肖龍友先生 在讀老子及諸子學說中，受到一定的啟發(fā)，因而悟及吱黃之奧妙，加深了他對中醫(yī)基礎理論的信任及興趣，進而認真反復地學習研究內(nèi)、難各經(jīng)。后更加努力學習歷代醫(yī)家名著，而略有心得。 每遇棘手之癥，投藥—時未效時，他總是反復思考，茶飯不香，甚至常于夜間翻閱醫(yī)書，終宵不眠，直至考慮出更為妥當?shù)闹委煼桨覆⑷⌒r，始感輕快。每于出診遇重病患者，回家后常多次用電話或其他方法聯(lián)系，以了解病人服藥后的反應及病情的變化，從而斟酌下一步的處理。 他說： |
