【診斷要點(diǎn)】

1.臨床癥狀診斷：

①腫塊：乳癌多為單個(gè)，極為少見同一乳房?jī)?nèi)多個(gè)病灶者，腫塊形態(tài)差別較大，一般為形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清晰，質(zhì)地較硬，固定或活動(dòng)度較小。

②乳頭溢液：乳頭溢液有多種原因，其中乳癌約占1％～7％，乳頭溢液為乳癌唯一癥狀者少見，多數(shù)伴有乳腺腫塊。溢液的性質(zhì)可為血性、漿液血性、黃色水樣、乳汁樣。

③乳頭改變：可見雙側(cè)乳頭不在同一水平面上，乳頭扁平、回縮、凹陷、乳頭糜爛等。

④乳房皮膚改變：乳癌表面皮膚改變與腫塊部位深淺和侵犯程度有關(guān)，腫塊小、部位深，皮膚多無(wú)變化，腫塊大、部位淺，較早與皮膚粘連，使皮膚呈現(xiàn)凹陷，稱“酒窩征”。若癌細(xì)胞堵塞皮下淋巴管引起皮膚水腫，形成橘皮樣改變，以屬晚期表現(xiàn)。

2．影像學(xué)診斷：乳房鉬靶攝片可見塊影呈分葉狀，密度高，邊緣呈毛刺狀，常見細(xì)小密集的鈣化影，有時(shí)可見增粗的血管影。乳房紅外線攝影可見以腫瘤為中心的放射狀異常血管圖形。B超可見邊界不規(guī)則、回聲較強(qiáng)的腫塊。

3．實(shí)驗(yàn)室診斷：

①細(xì)胞學(xué)診斷：乳頭溢液、糜爛部位刮片或印片、細(xì)針吸取涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。

②生物學(xué)標(biāo)記診斷：a.癌胚抗原（CEA）：早期乳腺癌約20％～30％血中CEA含量升高，而晚期及轉(zhuǎn)移性癌中則有50％～70％出現(xiàn)CEA高值。b.降鈣素：乳腺癌患者中38％～100％有血漿降鈣素上升，但在早期病例中僅25％有上升。其他如CA153、CA242等。

③激素受體診斷：通常檢查雌激素和孕激素受體，以便指導(dǎo)臨床選擇內(nèi)分泌治療。

④PCR法癌基因診斷：K₁₉和MUC1等檢查與乳腺癌相關(guān)性比較好，此法可測(cè)出存在體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶。

4．病理學(xué)診斷：活檢取得病灶組織，進(jìn)行病理學(xué)檢查。其病理類型大體分為非浸潤(rùn)性癌、早期浸潤(rùn)性癌、浸潤(rùn)性特殊型癌、浸潤(rùn)性非特殊型癌及其他罕見癌。

5．分期診斷：參見TNM國(guó)際分期。

【治療策略】

1．西醫(yī)治療精要

乳腺癌的治療，一般而言，Ⅰ期患者做改良根治術(shù)，亦可做保留乳房的保守手術(shù)及術(shù)后根治性放療。一般不需要做化療和放療，高危病人可做術(shù)后輔助化療。Ⅱ期做改良根治術(shù)，術(shù)后4周內(nèi)先做輔助化療，其后再做放療。ER（＋）或絕經(jīng)后的病人術(shù)后行內(nèi)分泌治療。Ⅲ期患者先術(shù)前化療，再做根治行手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行化療、放療、內(nèi)分泌治療。Ⅳ期患者以化療和內(nèi)分泌治療為主。

1.1手術(shù)：手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療手段之一。常見的手術(shù)方式分為根治術(shù)（改良根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)）、全乳切除術(shù)、1/4乳切除術(shù)等。

1.2化療：主要有術(shù)后的輔助化療、術(shù)前的新輔助化療、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及晚期乳腺癌的姑息化療。乳腺癌單藥有效的藥物有CTX、5-FU、MTX、ADM、TSPA、MMC、TXT、Taxol等。術(shù)后化療一般開始于術(shù)后2周，化療期限以6～12個(gè)月為宜。常用化療方案：CMF方案（CTX、MTX、5－Fu ）、CAF方案（CTX、EPI、5－Fu）、CAP方案（CTX、EPI、DDP）、NA方案（NVB、EPI）、TP方案（紫杉醇、DDP）。

1.3放療：主要用于術(shù)后的輔助性治療，目的是消除淋巴結(jié)引流區(qū)未被清除的轉(zhuǎn)移灶和消滅手術(shù)可能殘留的癌細(xì)胞。特別適用于單乳切除術(shù)、1/4乳切除術(shù)后或根治術(shù)后證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移50％以上者。

1.4內(nèi)分泌治療：主要適用于激素依賴性乳腺癌患者，激素受體測(cè)定可作為選擇內(nèi)分泌治療的標(biāo)志。①.卵巢去勢(shì)手術(shù)：適于絕經(jīng)前的晚期病人，雌激素受體（ER）陽(yáng)性和孕激素受體（PR）陽(yáng)性者療效更好。有效率為30％～50％。②內(nèi)分泌藥物治療：內(nèi)分泌治療具有毒性反應(yīng)輕，經(jīng)選擇的病例緩解與聯(lián)合化療相似，中位有效期比聯(lián)合化療長(zhǎng)等特點(diǎn)。臨床常用藥物有：a.抗雌激素藥物：他莫昔芬（三苯氧胺、TAM）、托瑞米芬、屈洛昔芬。b.芳香化酶抑制劑：氨魯米特、來曲唑、福美司坦、阿那曲唑。C.孕激素類藥物：甲羥孕酮、甲地孕酮。d.LH－RH拮抗劑。

2.中醫(yī)辨證論治

2.1辨證論治要點(diǎn)

①定性：乳癌患者早、中期多為肝郁氣滯，沖任失調(diào)，毒熱蘊(yùn)結(jié)之實(shí)象，而晚期多為氣血虧虛之虛象。

②舌脈：舌脈可反應(yīng)出疾病的寒熱虛實(shí)。舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈數(shù)者多為實(shí)熱證；舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)者為虛證之表現(xiàn)；舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈弦緩或弦滑者則屬氣滯血瘀之證。

③標(biāo)本：本病為虛實(shí)夾雜之證，只是因病期早晚而側(cè)重不同。

2.2分型論治

① 肝郁氣滯證：癥見乳房結(jié)塊，皮色如常，質(zhì)地堅(jiān)硬，精神抑郁，胸悶不適，舌苔薄白，脈弦緩或弦滑。治以疏肝解郁，化痰散結(jié)。方選逍遙散加減（柴胡10g，橘葉10g，青皮、陳皮各15g，當(dāng)歸20g，赤芍20g，制香附9g，郁金10g，金玲子15g，甘草10g，夏枯草30g，山慈菇15g，瓜蔞30g）。

②痰瘀互結(jié)證：癥見乳房結(jié)塊，皮色青紫，形體多肥，面色晦暗，舌質(zhì)紫暗或淡暗，有瘀斑，苔厚而白，脈弦而滑。治以化痰散瘀，消腫散結(jié)。方選二陳湯合抵擋湯加減（陳皮15g，半夏15g，茯苓15g，穿山甲10，桃仁15g，乳香10g，沒藥10g，水蛭10g，丹參20g，白花蛇舌草30g，大黃6g，全蝎3g，蜈蚣3條）。

③沖任不調(diào)證：癥見乳房結(jié)塊堅(jiān)硬，伴有月經(jīng)不調(diào)，婚后未生育或生育過多，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治以調(diào)攝沖任，軟堅(jiān)散結(jié)。方選二至丸合二仙湯加減（女貞子20g，旱蓮草20g，仙茅10g，淫羊霍10g，當(dāng)歸10g，菟絲子20g，黃柏15g，知母15g，生地20g，甘草10g，鹿角膠30g，夏枯草30g，山慈菇15g）。

④熱毒蘊(yùn)結(jié)癥：癥見巖腫潰爛，血水淋漓，臭穢不堪，色紫劇痛，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治以清熱解毒，化瘀消腫。方選化巖湯加減（忍冬藤30，當(dāng)歸20g，黃芩15g，白術(shù)15g，豬苓、茯苓各15g，陳皮10g，生甘草10g，炙鱉甲30g，青蒿15g，紅藤30g，桃仁15g，紅花10g，夏枯草10g）。

⑤氣血兩虛證：癥見晚期乳巖，破潰外翻如菜花，不斷滲流血水，疼痛難忍，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。治以調(diào)補(bǔ)氣血。方選歸脾湯加減（生、炙黃芪各20g，黨參15g，白術(shù)15g，茯苓15g，當(dāng)歸20g，木香10g，遠(yuǎn)志15g，酸棗仁30g，白芍40g，金銀花30g，夏枯草30g，仙鶴草30g，甘草15g）。

⑥手術(shù)前后，放化療期間的中醫(yī)辨證治療：手術(shù)前宜顧護(hù)正氣為主，益腎健脾，輔以疏肝解郁，方選六味地黃丸合逍遙散加減；手術(shù)后宜補(bǔ)益氣血為主，方選十全大補(bǔ)湯加減；放、化療期間虛陽(yáng)躁擾者，宜滋陰潛陽(yáng)，常用大補(bǔ)陰丸合黃連阿膠湯加減；心肝失養(yǎng)者宜清心養(yǎng)肝，常用天王補(bǔ)心丹加減；氣陰兩虛者宜益氣養(yǎng)陰，用生脈飲加減。

2．3對(duì)證治療

乳房痛甚者，加王不留行、路路通以通絡(luò)止痛；煩躁易怒、口苦者，加牡丹皮、梔子、龍膽草以清肝除煩；心煩不眠者，加茯神、遠(yuǎn)志、珍珠母以安神定志；流膿惡臭者，加薏苡仁、仙鶴草；紅腫潰爛者加草河車、鳳尾草、鹿銜草、蒲公英、紫草、醒消丸；陰虛者，加天門冬、麥門冬、沙參、鱉甲以益氣養(yǎng)陰；出血不止者，加阿膠、地榆炭、參三七等以養(yǎng)血止血；脾虛納差者，加黨參、白術(shù)、淮山藥以健脾益氣；腎虛較甚者，加熟地黃、山茱萸以補(bǔ)益腎精。

【用藥分析】

1．常用中藥解析

①山慈菇：味辛，性寒，有小毒。歸肝、胃經(jīng)。具有清熱解毒，消腫，化痰散結(jié)之效。用于治療乳腺癌、何杰金氏病、皮膚癌、食管癌、胃癌、肺癌、白血病等多種腫瘤，尤長(zhǎng)于治療乳腺癌。臨床常用量為10-15克，水煎服。

②土貝母：味苦，性涼。具有散結(jié)解毒，消癰腫之功。用于治療乳腺癌、鼻咽癌、胃癌、大腸癌及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等?！毒V目拾遺》用陽(yáng)和湯加土貝母5錢治乳巖。臨床常用量為15-30克，水煎服。

③王不留行：味苦，性平。歸肝、胃經(jīng)。具有活血通經(jīng)，消腫下乳之力。用于乳腺癌、肝癌、肺癌等腫瘤。臨床常用量6-10克，水煎服。

④露蜂房：味甘，性平、有毒。歸胃經(jīng)。具有攻毒消腫，祛風(fēng)殺蟲，止痛之效。用治療腦瘤、乳腺癌、喉癌、惡性淋巴瘤、膀胱癌等。用于乳腺癌常與夏枯草、山慈姑等配伍使用。臨床常用量為10-15克，水煎服。

⑤穿山甲：味咸，性微寒。歸肝、胃經(jīng)。具有活血通經(jīng)，下乳，消腫排膿之效。用于乳腺癌的治療，常與貝母、夏枯草、露蜂房等配伍使用。臨床常用量為15-30克，水煎服。

2．經(jīng)驗(yàn)方點(diǎn)評(píng)

①    乳瘍無(wú)憂方

組成：全瓜蔞150g，生地黃150g，土貝母120g，生香附120g，煅牡蠣120g，漏蘆90g，白芥子90g，野茯苓90g，炒麥芽90g，王不留行60g，制半夏60g，全當(dāng)歸60g，橘葉60g，炒白芍60g，小青皮60g，炮山甲30g，廣陳皮60g，潼木通30g，川芎30g，西粉草30g。

用法：上藥共研細(xì)末，蒲公英60g，連翹60g，煎湯代水泛為丸。每次6g，溫水送下，1日3次。

功效：理氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)。

主治：乳腺癌

點(diǎn)評(píng)：方中生地、香附、青皮、陳皮、山甲、王不留行、川芎等活血理氣，化痰散結(jié)；煅牡蠣、瓜蔞、漏蘆、白介子、土貝母等化痰散結(jié)，清熱解毒。全方攻邪抑癌之品多于扶正藥。所以久病體虛者需配伍扶正之藥，如參、芪之類，以免耗傷正氣，加重病情。

②黃芪托里湯

組成：生黃芪60g，太子參15g，茯苓15g，代赭石20g，白人參10g，三七10g，紫河車12g，當(dāng)歸10g，白芍10g，天冬20g，苡米30g，全栝樓20g，山慈姑20g，穿山甲15g，白花蛇舌草15g。

用法：水煲煎劑，每日1劑分2次服。

功效：益氣益血，托里扶正，解毒抗癌。

主治：乳腺癌、乳腺小葉增生病、白血病、肺癌、食管癌、淋巴瘤。

點(diǎn)評(píng)：黃芪性溫，補(bǔ)氣，收汗固表，托瘡生肌，經(jīng)過實(shí)驗(yàn)，有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能之效。太子參、茯苓、生苡米、人參等補(bǔ)氣健脾藥均有類似效果，與黃芪共為君藥組。生歸、白芍、三七、紫河車補(bǔ)血活血，消壅散腫，為方中臣藥組。代赭石，平肝潛陽(yáng)，降逆止血，臨床應(yīng)用有祛瘀生新之效，全栝樓、山慈姑潤(rùn)肺化痰散結(jié)，白花蛇舌草清熱解毒，為方中佐藥，天冬養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)燥生津，可為本方引經(jīng)使藥。

③三根湯

組成：藤梨根60g，野葡萄根30g，枸骨樹根30g，云實(shí)30g，八角金盤3g，生南星3g。

用法： 先將生南星加水煎煮1~2小時(shí)后，再加其余藥物繼續(xù)煎煮，每日1劑，分2次服。

功效：清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)。

主治：適用于乳腺癌

【預(yù)防與康復(fù)】

1.對(duì)于乳腺癌高發(fā)年齡期的婦女應(yīng)定期進(jìn)行乳房的自我檢查，一旦懷疑有腫塊，應(yīng)立即就診是乳腺癌的關(guān)鍵。

2.暢情志：情志不暢足以使乳腺癌病情加重，所以調(diào)暢情志對(duì)乳腺癌的治療具有重要意義。

3.節(jié)飲食：乳腺癌病人宜多食新鮮蔬菜水果，忌辛辣肥膩之品。