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孔維萍 王 昊 羅 薇
100029 中日友好醫(yī)院
咳喘是老年人常見的肺系病癥,癥見咳嗽、咳痰、伴有呼吸困難、張口抬肩,甚則不能平臥、口唇青紫等。老年人中陽虛衰,運(yùn)化失司,而至水谷不化,濕從內(nèi)生,濕聚成痰,痰壅氣滯,阻于肺道,若感受外邪,內(nèi)外之邪客肺,肺失宣肅,氣逆于上,而見咳嗽喘逆,痰多胸悶等癥。若肺病日久,氣虛無力推動血行不暢,可致心血瘀阻,可見心悸、胸悶、紫紺等癥。若病久正衰,腎不納氣,水氣凌心,又可見咳逆氣促,不能平臥,動則喘甚。
治咳喘首當(dāng)辯虛實;重在“宣”(宣暢氣機(jī))、“降”(順降肺氣)、“化”(化痰祛濕);治在肺、脾、腎。麻杏四子湯方藥組成:炙麻黃5~9g杏仁9~12g紫蘇子6~10g萊菔子10~12g葶藶子6~10g白芥子5~9g。功能:宣肺降氣,止咳平喘,祛痰利水。主治:咳喘氣逆,痰多壅盛,胸痞不暢,納呆食少,小便不利,肢體水腫,舌淡紅或淡暗,苔白或白膩,脈沉弦或弦滑等癥。方藥加減:①若見咳痰黃稠、舌苔黃膩、脈象滑數(shù)者,酌可加黃連6~9g、半夏6~9g、全瓜蔞20~30g;②若見痰多色白易咯出、胸膈痞悶、口粘納呆、惡心嘔吐者,加半夏6~10g、化橘紅10~12g、茯苓12~15g、砂仁6~10g;③若見惡寒,皮膚蒸熱,日晡尤甚者可加桑白皮9~12g、地骨皮9~12g;④若見小便不利、肢體浮腫者,加豬苓9~12g、澤瀉10~20g、白術(shù)10g、茯苓10~20g、桂枝5~10g、冬瓜皮10~30g;⑤若見唇色青紫、舌暗有瘀斑者,加丹參10~15g、紅花10g、赤芍6~10g、白芍6~10g。
本方用于咳、喘、痰、逆、水之偏實證者,至于虛證者亦用之則差矣。年老之人中氣虛衰,飲食不化精微,反化為痰,痰壅則氣滯,氣滯則肺失宣肅之令,痰濕水邪泄之無門,故咳喘痰逆水邪生矣!病急則須治標(biāo),故宜本方治之。但老人中衰,實為生痰致病之根,一俟癥狀稍解當(dāng)轉(zhuǎn)為調(diào)理,否則過事理氣消導(dǎo)則更傷中氣。
病案舉隅:王某,女,83歲,有慢性支氣管炎病史30余年。患者于就診前6天因受寒后開始惡寒發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘憋胸悶,體溫38℃,于家中自服阿莫仙、痰咳凈等藥癥狀無明顯緩解。入院時見:微惡寒、發(fā)熱、咳嗽、咯痰量多、色白質(zhì)粘、易咯出、喘息胸悶、納呆、口干、小便量少、大便干、夜眠不安、高枕臥位。查體:體溫37•8℃,血壓120/80mmHg,咽部充血,雙扁桃體I°腫大,頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流征陽性,桶狀胸,雙肺呼吸音粗、可聞干鳴音、雙下肺可聞濕音,劍突下可見明顯心臟搏動,心率:75次/分、律不齊、早搏4~6次/分,三尖瓣聽診區(qū)可聞Ⅲ級吹風(fēng)樣收縮期雜音,P2>A2,肝臟劍下可及一指,質(zhì)軟、有壓痛,雙足部輕度指凹性水腫,舌質(zhì)略紅、苔白、脈弦細(xì)略數(shù)。檢查:血常規(guī):WBC 10•0×109/l,胸片示:雙下肺支氣管炎、肺氣腫。心電圖:竇性心律、偶發(fā)室性早搏、肺性P波。超聲心動:右心大、肺動脈寬、主動脈及主動脈瓣鈣化、提示肺心病。入院診斷:慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺源性心臟病、心功能不全、心功能Ⅲ級,心律失常偶發(fā)室性早搏。辨證為:年老中虛,痰濕內(nèi)盛,風(fēng)寒外襲,邪從熱化,痰與熱結(jié),肺失宣降,而致咳喘之證。治法:宣肺平喘、清化痰熱、健脾利水。方用麻杏四子湯加減,處方:炙麻黃5g、杏仁10g、炒蘇子9g、炒萊菔子10g、炒葶藶子10g、炒白芥子5g、天竺黃10g、全瓜蔞30g、川黃連9g、半夏9g、霜桑葉15g、蘆根30g、知母10g、炒黃芩10g、蜜桑皮15g、地骨皮10g、澤瀉15g、茯苓15g。服上方10劑后,微惡寒、發(fā)熱緩解,咳嗽、咯痰、喘憋明顯減輕,足部水腫消失,夜間可平臥,復(fù)查血常規(guī):WBC7•8×109/L,心電圖室性早搏消失。于原方中去炒黃芩、蜜桑皮、地骨皮、天竺黃等清熱化痰之品及利泄之澤瀉,加入陳皮10g、焦白術(shù)10g、生山藥12g以增強(qiáng)健脾祛濕之力,再服7劑后,患者癥狀緩解,病情好轉(zhuǎn)出院。
按:患者高齡,中虛不足,健運(yùn)失司,痰濕內(nèi)蘊(yùn),外襲之邪從而熱化,熱與痰結(jié),內(nèi)阻于肺,而致咳喘、54(總118)《中國臨床醫(yī)生》2002年第30卷第2期痰盛、水腫之證。方予麻杏四子湯宣肺降氣、止咳平喘、祛痰利水。加用小陷胸湯,配知母、炒黃芩清熱化痰散結(jié)除滿;霜桑葉、桑白皮、地骨皮疏散在肺在表之邪;澤瀉、茯苓配葶藶子瀉肺使水濕之邪有出路。服10劑后寒熱退,水腫消,咳、喘、痰癥均減,故于方中去黃芩、桑皮、地骨皮、天竺黃等清熱化痰利水之品,而加入陳皮、生山藥、焦白術(shù)等健脾益腎祛濕之劑,再服7劑以達(dá)收功之效。妙在加用補(bǔ)益脾腎之山藥,以除年老咳喘日久,肺脾之痰殃及于腎之弊。
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