基層不合理用藥探討 - 西醫(yī)臨床

再問問 2010-05-03

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基層不合理用藥探討

李壯飛（1969——  ）黑龍江省牡丹江市人，全科主治醫(yī)師，皮膚性病科主治醫(yī)師，從事中西醫(yī)疑難病研究。

隨著改革開放的進(jìn)程加快，人們的物資生活的不斷提高，醫(yī)藥與醫(yī)療事業(yè)也飛速的發(fā)展；在防病治病過程中出現(xiàn)很多醫(yī)療糾紛和藥源性事件。因此，我們提出合理用藥，其實(shí)是藥三分毒；藥物在治療疾病的過程中對身體也有毒害作用，在中國來說，無論中藥還是西藥或多或少地對人體有危害作用，早在三千年前中國古醫(yī)書《皇帝內(nèi)經(jīng)-素問-五常政大論》有“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治?。皇テ甙?；無毒治??；十去其九?！标U述藥物的毒理作用。

筆者在基層工作十幾年，做為臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，深感臨床不合里用藥的危害，故就以下幾個(gè)方面探討，不合里用藥的危害。

1. 醫(yī)生方面的問題
醫(yī)藥科學(xué)的日新月異，藥物品種不斷增加，處方用藥日趨復(fù)雜，多藥并用已成為醫(yī)療實(shí)踐中的發(fā)展傾向，常被誤認(rèn)為藥物用的愈多愈好，以期多種藥物中總有一種藥物能擊中要害。實(shí)則多藥并用后，物理性化學(xué)性及藥理性配伍禁忌和一些用藥不當(dāng)現(xiàn)象屢見發(fā)生，藥源性疾病常因不合理多藥并用所致。據(jù)國外報(bào)道藥物反應(yīng)發(fā)生率竟達(dá)81.4%，用藥不當(dāng)不僅給患者帶來危害甚至威脅生命，為使用藥物安全.合理.有效.合理用藥

1.1,聯(lián)合用藥問題：合用不當(dāng)，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為幾種藥物配在同一個(gè)輸液瓶中，不發(fā)生渾濁.變色.沉淀.不產(chǎn)生氣泡就可以用，其實(shí)是錯(cuò)誤的，有些化學(xué)反應(yīng)我們是看不到，有時(shí)幾種藥物雖能配伍，但能產(chǎn)生致命的毒害作用，例如：患者某患有胃潰瘍，在三級醫(yī)院確診后，由某主任醫(yī)師開處方，回診所治療。處方如下:
   0.9%氯化鈉注射液300ml          西米替丁注射液 800mg       慶大霉素注射液 240mg╱ⅹ7天
每日一次，靜脈滴注。
筆者告知患者，此處方是不合理用藥，會引起呼吸抑制的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可以造成死亡?；颊哒f：“大醫(yī)院專家教授難道不比你強(qiáng)？”在筆者耐心解釋下，并拿出科學(xué)證據(jù)，才說服患者，改用雷尼替丁注射液，與慶大霉素注射液分開二個(gè)輸液瓶靜點(diǎn)。再如：吉林某醫(yī)院開出這樣治療慢性腎功不全 ---尿毒癥的處方：
(1) 5%葡萄糖注射液  100ml          氯唑西林鈉注射液 2.0g╱日二次，靜脈滴注。
(2)5%葡萄糖注射液 100ml       復(fù)方丹參注射液 20ml  ╱日二次，靜脈滴注。
（3）復(fù)方氨基酸注射液（9AA）250ml／日二次，靜脈滴注
（4）5%葡萄糖100ml    慶大霉素24萬U/日二次，靜脈滴注。
（5）呋塞米注射液  40mg╱日二次，靜脈推注。
從這張?zhí)幏缴峡磻c大霉素注射液尿毒癥患者應(yīng)當(dāng)慎用，特別與速尿（呋塞米）合用，更應(yīng)當(dāng)慎用，因兩藥合用更能加重腎功不全。

1.2.用藥劑量問題，隨意加減藥量：由于近幾年抗生素濫用，導(dǎo)致病原菌抗藥很多基層醫(yī)生隨意加大用藥劑量；其實(shí)每種藥物都有治療量，極量，中毒量（致死量）。一般來說，藥物在體內(nèi)的劑量愈大，濃度愈高，作用也愈強(qiáng)，殺菌作用愈明顯，但對人體危害也愈大。例如：超劑量給兒童應(yīng)用青霉素可引起青霉素腦病甚至死亡。超劑量給兒童應(yīng)用慶大霉素可以引起腎功能衰竭或耳聾，再如:中藥木通劑量過大可以起急性腎功能衰竭。怕藥物的毒副作用及藥物的不良反應(yīng)，減少藥物治療劑量，達(dá)不到療效，耽誤疾病的治療，引起醫(yī)療糾紛。因此基層醫(yī)生應(yīng)掌握藥物合理劑量，減少不良反應(yīng)，減少醫(yī)療糾紛。

1.3.全方面用藥問題：兩頭堵，全面攻擊。基層醫(yī)生都會一種用藥方法，不管什么病，來個(gè)多方堵截用藥，例如：患兒朱某，女，5歲，因咳嗽，咳痰，高熱。在某衛(wèi)生室某醫(yī)生，懷疑支原體感染，給如下處置：
   （1）.5%葡萄糖注射液  100ml
         頭孢哌酮注射液  2.0g
         利巴韋林注射液  0.5g
         地塞米松注射液  5.0mg╱日一次，靜脈滴注。
   （2）.5%葡萄糖注射液  150ml
         阿奇霉素注射液  2.5g╱日一次，靜脈滴注。
   靜點(diǎn)一周后，患兒咳嗽加重，食欲不振面色萎黃，手足及全身輕度黃染，來衛(wèi)生所找筆者，筆者告知:用藥不合理（一）.劑量過大。（二）.頭孢哌酮與阿奇霉素合用加重肝臟毒害作用，引起肝損傷，現(xiàn)在患兒是藥源性肝炎，后患者到大醫(yī)院檢查肝功能；谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常二倍，沒有支原體感染，回衛(wèi)生所后，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，給予消炎與保肝治療一周后，食欲大增，黃染消退?；鶎俞t(yī)生采用多方面堵，亂聯(lián)合用藥，只求療效不顧損害后果，只要你在我這里治療，今天不出事，72小時(shí)后我就不管了。如:不明藥性亂用藥，腮腺炎亂用雙黃連注射液治療，因雙黃連注射液可加重腮腺炎的病情。

1.4.激素應(yīng)用問題：亂用激素，基層醫(yī)生拿激素當(dāng)萬能藥，不明疾病原因亂用激素，使病情加重。某衛(wèi)生室醫(yī)生張某給一水痘患兒應(yīng)用水楊酸類退熱藥，使患兒病情加重，引起瑞氏綜合癥，患兒家屬不知，以為水痘引起腦炎，使患兒無故變成殘疾兒童?；純和跄常?歲，患水痘，某衛(wèi)生室某醫(yī)生給予地塞米松注射液10mg靜脈滴注，引起水痘擴(kuò)散，最后到醫(yī)院搶救而脫離危險(xiǎn)。為了減輕疼痛，增加療效，基層醫(yī)生大多給皮膚病患者，關(guān)節(jié)炎患者等各種疼痛患者加用激素，引起激素依賴綜合征，柯興氏綜合征（腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)征），股骨頭壞死，肺結(jié)核開放等。

1.5.藥不對癥問題：患者，于某，女，39歲，咳嗽，咳痰，在某衛(wèi)生室應(yīng)用青霉素鈉960萬單位，二個(gè)月，頭孢唑林鈉5.0g靜點(diǎn)一個(gè)月，不見好轉(zhuǎn)，來衛(wèi)生所找筆者，最后確診為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，因誤診誤治誤用青霉素鈉，頭孢唑林鈉時(shí)間太長，最后因多器官衰竭而死亡。筆者在大學(xué)畢業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)，遇見一位老干部，因肺炎，應(yīng)用頭孢哌酮鈉3.0g半個(gè)月，療效不明顯，最后做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，是大腸桿菌感染，應(yīng)用幾毛錢慶大霉素把病治好。因此，只有明確診斷，了解疾病的病因病機(jī)，才能合理用藥，達(dá)到事半功倍的效果。

1.6.告知的問題：（1）.酒類與藥物的問題，臨床上有許多藥物與酒類起反應(yīng)，例如：頭孢哌酮鈉，頭孢唑林鈉，頭孢拉啶鈉，頭孢噻肟鈉，頭孢曲松鈉，等等頭孢類與酒起雙硫醒反應(yīng)，可以引起死亡，還有甲硝唑，替硝唑，奧硝唑，呋喃唑酮，氯丙嗪，等與酒起雙硫醒反應(yīng)，筆者在基層遇見一例，患者，趙某，男，25歲，因扁桃體炎，用白酒服用頭孢氨芐，引起心慌，氣短，面色潮紅，頭痛惡心等雙硫醒反應(yīng)，經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)。再如：
患者，羅某，男，60歲，因上呼吸道感染，某村鄉(xiāng)醫(yī)，在家給靜點(diǎn)頭孢唑林鈉，鄉(xiāng)醫(yī)沒有告知頭孢類藥物與酒起反應(yīng)可以引起死亡，靜點(diǎn)停止四小時(shí)后，羅某服用四兩白酒，引起死亡，患者家屬，不明醫(yī)療知識，把患者火化后埋葬，其實(shí)這也是一起醫(yī)療事故，因?yàn)猷l(xiāng)醫(yī)缺少告知義務(wù)。
（2）.藥物與飲食問題：中國古典中醫(yī)就有‘藥食同源’的理論，很多藥品是從我們?nèi)祟惓詣?dòng)植物中提煉出來的，不合理用藥因此同我們吃的飲食有一定內(nèi)在的聯(lián)系，患者治療疾病時(shí)，醫(yī)生必須告訴患者藥物與飲食的禁忌的厲害關(guān)系，例如:異煙肼與海魚起反應(yīng)，因此，肺結(jié)核病人應(yīng)用異煙肼時(shí)必須禁吃海魚。筆者在基層從事全科醫(yī)療，遇見很多患兒在靜點(diǎn)治療時(shí)，吃各種小食品，引起不良反應(yīng)，因小食品含有各種食品添加劑.色素.保鮮劑等等化學(xué)物質(zhì)，易與藥品發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，引起不良反應(yīng)。例如:高熱患者在靜脈滴注時(shí)，吃冰磚可以引起寒戰(zhàn).高熱，甚至抽搐等類輸熱反應(yīng)，因輸注液體的溫度低于20℃，口食冰磚的溫度低于零下幾度，使人處于低體溫而出現(xiàn)輸熱反應(yīng)，總之，藥物與飲食問題，醫(yī)生必須告知患者注意飲食禁忌，以免引起不必要的醫(yī)療糾紛。
總之，基層不合理用藥問題特別嚴(yán)重，如“有病無病‘安痛定’”正痛片等止痛藥當(dāng)飯用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件有限和當(dāng)前科學(xué)技術(shù)發(fā)展歷程所限，基層醫(yī)生大多是憑經(jīng)驗(yàn)用藥，目前，資料表明：呼吸道感染中的普通感冒，下呼吸道感染中的毛細(xì)支氣管炎等，一般為自限性疾病，90%以上為病毒感染，但基層醫(yī)生和患者雙方往往從預(yù)防性.保護(hù)性.安慰性等角度出發(fā)，雙管齊下，在沒有做病原學(xué)檢查，證實(shí)細(xì)菌感染的情況下，使用抗菌藥，并采取撒大網(wǎng)的做法聯(lián)合用藥，這不僅增加藥品的不良反應(yīng)，而且還會增加細(xì)菌的抗藥性（耐藥性）。有時(shí)基層醫(yī)生為自己的經(jīng)濟(jì)利益而采用小病大治，大病重治，因基層醫(yī)生沒有工資，只有藥品的利潤來維持家庭的生活。再者，基層醫(yī)生文化修養(yǎng)有限，有的小學(xué)沒有畢業(yè)上衛(wèi)校學(xué)習(xí)當(dāng)醫(yī)生，沒有語文.數(shù)學(xué).物理.化學(xué)等基礎(chǔ)科學(xué)知識，那么，有很多醫(yī)藥知識是無法理解.診斷錯(cuò)誤.用藥錯(cuò)誤時(shí)常出現(xiàn)，該做試敏而不做試敏，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生。

2. 患者方面的問題:
不合理用藥不僅是醫(yī)生的問題，而且還是患者的問題，矛盾存在于同一事物的二個(gè)方面，患者在不合理用藥中也起到積極的不良作用。
2.1.隨意加減藥物的劑量：有的患者為了追求療效，隨意加量服藥，造成毒副作用增強(qiáng)，以抗生素為例:聯(lián)磺甲氧卞啶片，2片╱日三次，聯(lián)磺甲氧卞啶片的生物半衰期12h,其主要在尿液中溶解度較低，易出現(xiàn)結(jié)晶尿，血尿等，因此，一日三次用法，易造成蓄積中毒及泌尿系統(tǒng)結(jié)石。有的患者怕藥物的毒副作用，一味地減少藥物用量，使藥物不能維持有效的血藥濃度，達(dá)不到治療效果，易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，耽誤病情，如：阿莫西林0.25g日三次；螺旋霉素0.1g,日三次，治療肺炎，達(dá)不到治療效果。
2.2.無病亂用藥，有病不用藥：有的人怕得病，每天吃一些抗生素來預(yù)防疾病，易產(chǎn)生抗藥性，據(jù)報(bào)道：北京某飯店廚師許某，怕吃飯的客人有轉(zhuǎn)染病，堅(jiān)持二十年，每天口服一次抗生素來預(yù)防，最后因肺炎而對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性，無對癥藥物治療而死亡。有的患者，有病不服藥，認(rèn)為是藥三分毒，對身體有害，結(jié)果耽誤最佳治療時(shí)間而造成嚴(yán)重后果。筆者遇見一位老年患者，程某，女，82歲，血壓：210╱120mmHg.筆者多次勸說口服降壓藥，不聽，最后因腦出血合并心肌梗死而死亡。因此合理用藥要因地.因人.因病而異。
2.3.道聽途說，聽信他人：不管自己病情如何？聽信他人說，用某種藥好使，就要求用，以致造成很多藥源性疾病，有的自己購買非處方藥品，找個(gè)無證的非法行醫(yī)者上門靜點(diǎn)，有的造成死亡，到衛(wèi)生局申訴，但非法行醫(yī)不歸衛(wèi)生局管轄。
2.4.藥物配伍不當(dāng)：處方藥與非處方藥泛濫，有一些患者自行購買處方藥與非處方藥，按照說明書上的功能與主治服藥，不考慮藥物配伍禁忌，例如小兒腹瀉或消化不良，自服媽咪愛，同時(shí)服阿莫西林，而前者是益生菌，而后者是抗生素，會導(dǎo)致前者失效。

3.社會問題
事物的發(fā)展都有其社會的根源，不合理用藥也有其社會根源，理論與現(xiàn)實(shí)的矛盾也是不合理用藥的一個(gè)社會原因，杜絕不合理用藥的社會根源是合理用藥必要條件。
3.1.媒體規(guī)范不科學(xué)：各種名人藥品假廣告充斥著銀屏.報(bào)紙.小廣告.使缺乏醫(yī)藥知識的人，無法辨清真假，造成相信名人，相信廣告，最后延誤疾病最佳治療時(shí)間，造成社會各種資源巨大浪費(fèi)。
3.2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的假廣告：性病廣告，前列腺廣告，不孕不育廣告，祖專秘方的廣告，純中藥無任何毒副作用的假廣告等，再則私立醫(yī)院為利潤，無病當(dāng)小病治，輕病當(dāng)大病治，等以利益為重，不顧他人的生死。
3.3.藥品廠家，有獎(jiǎng)推銷，藥品回扣，使醫(yī)生為了利潤，開大處方，亂用藥的現(xiàn)象，比比皆是，造成資源浪費(fèi)，藥源性疾病時(shí)有發(fā)生，引發(fā)糾紛也多。

綜上所述，基層不合理用藥的原因，有如上幾個(gè)方面原因：一.是醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的原因（即醫(yī)生的原因）；二.患者方面的原因；三.社會方面的原因。隨著國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增長，人們生活水準(zhǔn)不斷提高，人們越來越注重生活質(zhì)量的提高和身體健康提高。健康成了人們追求人生人生幸福的第一要素，人如何才能健康生活一生呢？要做到合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，心里平衡，良好的社會適應(yīng)能力，無污染的生活環(huán)境和精神環(huán)境，同時(shí)，還要正確健康理念和基本衛(wèi)生常識，其中包括合理用藥，人的一生是伴隨疾病的一生，否則長生不老。俗云:人吃五谷雜糧，哪能不生病，有病需要治療，就可能用藥?，F(xiàn)代科技發(fā)達(dá)藥品種類繁多，供應(yīng)渠道暢通，新藥層出不窮，人們接觸藥品和使用藥品大幅提高，藥可治病也可致病，幾乎所有的藥品都可能因其固有毒副作用和不良反應(yīng)而致病。世界衛(wèi)生組織提供資料表明：全球1/3患者死于用藥不當(dāng)，有1/7的死因是不合理用藥，因此，合理用藥是關(guān)鍵，怎樣合理用藥呢?基層醫(yī)生要記住以下幾條：①明確診斷，②用藥正確無誤，③用藥指證適宜，④藥物的療效、安全性、使用及價(jià)格對病人使用，⑤劑量、用法、療程妥當(dāng)，⑥用藥對象適宜，無禁忌癥，不良反應(yīng)小，⑦藥品調(diào)配及提供給病人的藥品信息無誤，⑧患者遵醫(yī)囑情況良好?；鶎俞t(yī)務(wù)人員結(jié)構(gòu)特殊，文化素質(zhì)，醫(yī)藥知識參差不齊，用藥不合理現(xiàn)象比較常見，因此，必須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育。

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