脾陰虛與胃陰虛證治差別問題、為研究脾陰學(xué)說的疑點之一。筆者特撰此文，試圖闡明上述疑點。  

一、           差別自在

       脾陰虛理論，《內(nèi)經(jīng)》早巳萌芽。論及脾陰虛的醫(yī)家，歷代時有所見。脾陰虛的存在，卻至今未引起普遍、足夠的重視．原因何在?竊謂其根本有三：(一)脾主運化，輸布水谷精微。脾的功能，主要通過脾陽氣的升運而體現(xiàn)。無論脾陽或脾陰的病變，都必然影響及陽氣的升運。人們于是多注重陽氣受損這一現(xiàn)象，對于“藏精而起亟’(《素問· 生氣通天論》)的內(nèi)守之陰精，研討卻欠深入。脾陰與脾陽的關(guān)系未能明確，脾陰與脾濕的區(qū)別渾然不清。關(guān)于脾陰的生理、病理以及脾陰虛的治療，長期未能形戍一套系統(tǒng)的理論，“脾無滋法”等錯誤的認識乘隙久存，被用以指導(dǎo)臨床治療。(二)脾胃同居中焦，以膜相連，共同完成飲食物的受納、消化和輸布，關(guān)系甚為密切。脾陰虛、胃陰虛兼夾并見的情況甚多。在癥狀上哪些屬脾陰虛，哪些屬胃陰虛，較難截然劃分。因此，人們常將脾胃并淪，進而有人在辨證時，得出胃陽同睥陽，脾陰即胃陰的錯誤結(jié)論，忽略了脾、胃各有特點，脾與胃各因其陰陽協(xié)調(diào)發(fā)揮各自的生理作用，而將其病理變化脾陰虛和胃陰虛也混為一談。(三)治療藥物中，不少是既能入睥經(jīng)，又能人胃經(jīng)，人多以其具有共性而忽略了對其個性的深入研究，對治療脾陰虛，或治療胃陰虛，在選用藥物上沒有認真劃分。因此，脾陰虛與胃陰虛從理論、辨證到用藥，均存在含糊不清、渾然一體。

        欲明晰辨治脾陰虛，以充實祖國醫(yī)學(xué)臟腑辨證內(nèi)容，有必要對脾陰虛作深入研討，將其與胃陰虛準確區(qū)分。這里需要明確：理論上的區(qū)分，是從臨床實踐歸納而來。倘實踐中無需區(qū)別，則不必強求在理淪上區(qū)分；理論可作細致的區(qū)分，臨床必有可分的基礎(chǔ)。理論上的區(qū)分業(yè)已說明；脾陰虛與胃陰虛是兩種不同證型，那么，滋脾與養(yǎng)胃兩者性質(zhì)自有相應(yīng)的差異，處方用藥亦不會完全相同。若理論上區(qū)分與否，在治療用藥上都依然“幾乎完全一致”，又怎能“通過區(qū)分達到提高辨證論治水平的目的”？可見，脾、胃陰虛的區(qū)分，并非一個單純的理論問題。通過理論上的準確區(qū)分，可以更有效地指導(dǎo)臨床，在辨證和施治中作相應(yīng)的辨識，而不致長期在辨證上迷離混沌，在用藥上涇渭不分。

二、鑒別診斷

        脾陰虛與胃陰虛在多方面均各具特點，首先，脾陰與胃陰具有不同的概念和功能，且生成的先后和具體過程亦有差別，它與各臟腑之陰都有質(zhì)的區(qū)別一樣，脾、胃陰虛也具有質(zhì)的不同。其次，脾為臟而胃為腑，一表一里，脾陰虛與胃陰虛病因有別，病機也有較大的差異。再者，脾胃生理功能有主化主納之分，脾、胃陰虛既有共性，更有個性，相應(yīng)地滋脾與滋胃不僅是運用述語范圍大小不同，在性質(zhì)上也應(yīng)有所區(qū)別。

誠然，脾胃同居中焦，為表里相關(guān)之臟腑，默相灌滲，功能上相輔相成，脾陰虛、胃陰虛兩者往往連同發(fā)生，臨床證候多有兼夾，有時不易完全區(qū)分。然門，出于前述諸因素，它們雖有時“不易完全區(qū)分”，但不是完全不能區(qū)分；它們“往往連同發(fā)生”，卻不是一定連同發(fā)生。具體分析，脾陰虛與胃陰虛在臨床上是各有一定方向和征象可尋的。筆者在臨床上區(qū)別脾陰虛、胃陰虛，常用以下四點衡量之： (一)癥狀：偏重運化、升清的功能失調(diào)，又有陰虛見證者，屬脾陰虛，偏受納、和降的功能失調(diào)，又有陰虛見證者，屬胃陰虛。脾陰虛證見食少納呆，或食后腹脹，倦怠乏力，形體消瘦，煩滿，手足煩熱，口干不欲飲，大便干結(jié)或不爽，舌淡紅少津，苔薄，脈濡微數(shù)。胃陰虛證見饑不欲食，口渴欲飲，脘痞嘈雜，或干嘔呃逆，胃脘灼熱，便干溲少， 舌光紅少津，或舌苔花剝，脈象細數(shù)。至于脾氣虛弱一證，亦見運化、升清的功能障礙，但并見少氣懶言，面色萎黃或蒼白，下肢浮腫，舌淡有齒印，舌苔薄滑，脈象虛緩，以陽氣不足而無陰虛之象區(qū)別于脾陰虛。  (二)病種：有脾胃陰虛見證而因于內(nèi)傷雜病者，多見脾陰虛；因于外感熱病或嘔吐傷津者，多見胃陰虛。  (三)病史：具上述見證，久病、病程較長者多偏重脾陰虛：新病、病程較短者多屬胃陰虛。 (四)治療：具有納運功能障礙和表現(xiàn)，虛象明顯，用補脾氣、養(yǎng)胃陰等法治療乏效者，多屬脾陰虛。參合以上幾點分析辨證，脾陰虛和胃陰虛證候的鑒別診斷，便非捉摸不定，而是有度可循了。

三、治法方藥

辨證目的在于治療。用什么原則指導(dǎo)治療，是臨床醫(yī)學(xué)的重要課題之一。方藥中曾在《松柏醫(yī)話·治病求本》中指出：“一般疾病都存在一個先后、新久、原發(fā)，繼發(fā)的問題，治療上也就有先后，有重點。”(《成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》  (6)：23，1980)這一原則，對脾陰虛、胃陰虛同樣適用。筆者在臨床上，對脾陰虛證滋補脾陰，對胃陰虛證則滋養(yǎng)胃陰，對脾陰虛為主、胃陰虛為次或原發(fā)于“脾陰虛者，滋脾陰為主，兼養(yǎng)胃陰，對胃陰虛為主、脾陰虛為次或原發(fā)于胃陰虛者，則養(yǎng)胃陰為主，兼滋脾陰；脾胃陰虛俱重，則治宜兼顧。這樣，臨床往往收效較好

脾陰虛，胃陰虛證型有別，其治療用藥相應(yīng)有所區(qū)別。雖然不少甘藥如沙參、麥冬、玉竹、花粉、蘆根、山藥、扁豆……等等，據(jù)記載都可入脾、胃兩經(jīng)，但實踐證明，滋脾滋胃，仍有偏重。臨床上，養(yǎng)胃陰多用甘寒，益脾陰宜用甘淡性平之品。因“胃為陽土，宜涼宜潤”，胃陰不足、陰虛內(nèi)熱，正宜甘寒滋其陰、清其熱。而脾為陰土，性善升運，喜燥惡濕，甘寒多具滋膩之性，容易助濕以礙脾之運化，  用補脾陰不盡適宜。脾陰與它臟之陰有異，脾陰虛以陰虛而氣弱為其臨床特征，治療上需要既能滋脾陰，又能益脾氣。甘淡性平之藥，多能使氣中生精，精中生氣，滋陰不礙運，補虛不燥液。所以，治療明顯且較單純的脾陰虛證，總以甘淡平補為貴。反之，若將此用于胃陰虛，又因滋潤力薄，緩不濟急，有所不合。至于脾氣虛治用甘溫益氣為主，藥如黨參、黃芪、白術(shù)之屬，與上述滋胄用甘寒、滋脾用甘淡平，均有不同，自不待言。

        據(jù)此，臨床上，養(yǎng)胃陰可選麥冬、沙參、梨汁、生地、藕汁、冰糖、花粉、鮮蘆根等，  方劑如《溫病條辨》益胃湯、沙參麥冬湯、五汁飲等等。滋脾陰則多用山藥、蓮米、太子參、芡實、粳米、人乳等，其方劑以平淡養(yǎng)陰、輔以益氣調(diào)運為特色，區(qū)別于甘寒的滋養(yǎng)胃陰、甘溫為主的補益脾氣。滋脾方劑如《不居集分中和、理陰湯(入?yún)ⅰ⑸剿?、扁豆、老米?/span>蓮肉)，陳無擇六神散(四君子湯加山藥、扁豆)，先師喻昌輝益脾湯(太子參、山藥、蓮米、苡仁、芡實、扁豆、茯苓、石斛、白術(shù)、桔梗、谷芽、炙甘草)等等。

當然，脾、胃陰虛有時難以明確辨識的現(xiàn)象也是存在的，前述滋脾、滋胃的藥物，有的也可互通。但是，正如肺閉喘咳可并發(fā)于麻疹，而麻疹卻不必并發(fā)肺閉喘咳，不能因脾、胃陰虛證型及其輕重有時難于區(qū)分，就將脾明虛與胃陰虛在治療上完全混同起來。至于臨床常因脾陰虛、胃陰虛證型兼夾而混同施治，其實質(zhì)還是分治。誠如程錫箴所說；“似乎是脾陰統(tǒng)乎胃陰……實際是個兼證或并證。”（《新中醫(yī)》  (6)：12，1980)

四、驗案例舉

        案一，低熱

        章X X，女，44歲，教師，  1979年11月15日會診。

        煩熱六月余，手足心熱尤甚，體溫常在37.5—38.5℃之間。伴時時惡寒，口干頭暈，納呆腹脹，食后尤甚，大便不爽，形體消瘦，皮膚干燥。原診為“功能性低熱”，歷經(jīng)多種退熱劑治療，往往藥后熱勢暫退，藥停復(fù)熱。二月前起每于藥后脘腹脹滿愈甚，惡心乏味，改由中醫(yī)治療，初用竹葉石膏湯、知柏地黃湯類，久治未效，后從脾胃著手，改用甘寒養(yǎng)陰之沙參麥冬湯、益胃湯加胡黃連，藥服六劑，納呆愈甚，體溫仍38℃，會診，癥見；煩熱同前，形體干瘦，神靡體倦，煩滿不思食，舌淡紅苔薄，脈濡微數(shù)。識為脾陰虛，治用甘淡平補，滋脾退熱。處方：太子參30克，淮山藥30克，云茯苓15克，生谷芽15克，白術(shù) 9克，甘草6克。二劑服畢，諸癥均減，體溫降至37，5℃。再進四劑，體溫36．7℃，精神好轉(zhuǎn)。前后服此方15劑，隨訪五年，病無復(fù)發(fā)。

        案二：：胃脘痛

        童X X，男，24歲，農(nóng)民，}984年9 月17日初珍。

胃脘痛一月余，病起嘔吐之后。伴嘈雜惡心，脘痞腹脹。診為“慢性胃炎”，經(jīng)用香砂六君子湯、陳香路白路片等治療，不僅疼痛不除，且食量日減，體力大衰。轉(zhuǎn)診，認為前藥偏于香燥，遂予滋養(yǎng)脾陰之六神湯加玄胡索、朱砂連，藥服六劑，病勢無減，且進食即覺胃痛呃逆。  9月28日復(fù)診，見饑不欲食，舌紅苔少，脈象弦細而數(shù)。再改用滋陰和胃之益胃湯加百合、玄胡索、朱砂連，二劑痛減。10月3日再診，去玄胡索繼服六劑．其后諸癥悉除，己能參加勞動，體力日趨康復(fù)。

五、 結(jié)語

    脾陰虛、胃陰虛的鑒別和分治，近年來被臨床廣為印證。例如，午雪嶠用甘淡性平的“滋脾飲”治療脾陰虛證(《陜西中醫(yī)》1981，(6)：19)，熊維美用甘淡調(diào)脾、佐以甘涼益胃治療脾陰虛兼見胃陰虛的病變(《陜西中醫(yī)》1985，(3)：102)，都獲得滿意效果。張海峰曾指出：  “甘淡是補脾陰之藥味”(《中醫(yī)專題講座選》第一輯82頁)。董德懋等對“脾陰虛者主以慎柔養(yǎng)真湯，胃陰虛者主以葉氏養(yǎng)胃湯”，體會出“兩者同中有異，宜掌握分寸”(《中醫(yī)雜志》1980， (5)：6)。

脾陰與胃陰所在部位不同，滋脾和滋胃，藥物也有性味的差異，治療各具特殊性。臨床上，或滋脾以治胃，或滋胃以調(diào)脾，或兩者并治，皆貴在審證求因，治病求本。若標本輕重，均能胸有成竹、切中病情，往往可以收到較脾胃一概兼冶更為滿意的療效。

        岳美中指出：“脾胃雖互為表里，脾陰虛、胃陰虛用藥有相似之處，但終有別。……山藥、石斛偏養(yǎng)牌陰，麥冬則偏養(yǎng)胃陰，差異甚多，不應(yīng)含混。”<《岳美中論醫(yī)集》第一版78頁，人民衛(wèi)生出版社，1978，北京)這一精當?shù)恼撌觯U明了脾，胃陰虛理論與其實踐的一致性。它與方藥中關(guān)于脾、胃陰虛應(yīng)細致區(qū)分的理論闡述（《湖北中醫(yī)雜志》(1)：14，1982)，以及方老關(guān)于養(yǎng)陰“定位分治”，“各施其屬”的可貴經(jīng)驗(《浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》 (2)；15，1981)，相得益彰，共同豐富了祖國醫(yī)學(xué)寶庫。它們不僅適用于脾、胃陰虛的理論探討，對于臨床治療用藥，也具有重要的指導(dǎo)意義。

鳴謝：本文承中國中醫(yī)研究院方藥中老師、瀘州醫(yī)學(xué)院孫同郊老師審正，謹致謝。

（發(fā)表于《北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》1985，(5)：10）