張景岳，明代著名醫(yī)學家，著有《景岳全書》《類經(jīng)》等書。此二部著作，對中醫(yī)學發(fā)展，有著不可磨滅的貢獻，并使其在中國醫(yī)學史上享有盛名。

張氏對腎與命門學說，研究實深，其特點在于闡述腎與命門兼具水火，元陰與元陽或稱陰陽歸根于腎之命門的水與火，命門之水火即十二臟之化源，命門之元陰元陽虧損，是臟腑陰陽病變之根本，所以五臟所傷，窮必及腎。在學術(shù)論點上，張氏著重討論了陰陽互根，精氣互生，二者密切相關(guān)而不可分割，從而闡明陽非有余，陰亦常不足這一人體生機的根本問題。

張氏認為：腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。腎的

藏精之所，叫做命門。精藏于此，是為陰中之水；氣化于此，是為陰中之火。命門居兩腎之間，而兼具水火，為性命之本，為后天立命之門戶。先天元陰、元陽，稟受于父母，然后有生命。元陰元陽藏于命門，即為真陰真陽，它不僅來自先天，而且又必須賴后天水谷精氣滋養(yǎng)壯盛，此由于五臟六腑之精，歸之于腎，而腎又藏精于命門所致。另一方面，腎精乃元陰所化，腎氣為元陽所生，因此命門與腎本同一氣。命門總主乎兩腎，而兩腎皆屬于命門。二者以一統(tǒng)兩，兩以包一，有不可分割的關(guān)系。命門之火，謂之元氣；命門之水，謂之元精。五液充則形體賴以強壯，五氣治則營衛(wèi)賴以和調(diào)，此命門之水火，即十二臟之化源。因此，命門為真陰之臟，真陰為人體生命最基本物質(zhì)。命門所藏之元精謂陰中之水，元精所化之元氣為陰中之火，由于命門藏精化氣，并具水火，故謂：命門者，為水火之府，為陰陽之宅，為精氣之海，為死生之竇。五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)。由此強調(diào)凡十二臟正常生理功能，雖說出于腎之伎巧，但根本而論，實為命門之真陰之用。同時說明了張氏陰陽論之實質(zhì)，是指腎陰與腎陽，命門之水火，而陰陽互根，精氣互生，實乃腎與命門之陰陽水火二氣互根相生的關(guān)系。

如張氏認為：陰陽者，一分為二。此是自然界之普遍規(guī)律，他在《景岳全書·本神論》提出：陰陽之理，原自互根，彼此相須，缺一不可，無陽則陰無以生，無陰則陽無以化。陰精正是陽氣的根本。陽化氣，陰成形，如無陰精之形，便不足以載陽氣，所以物之生，生于陽，物之成，成于陰。這種陰，亦叫做元陰、真精，真精與陽氣互根，而不可分，所以陽非有余，陰亦仍然不足也。

《內(nèi)經(jīng)》說：氣歸精，精化為氣。因此，精之與氣，本自互生(《類經(jīng)·攝生類》)。因為氣為陽，陽必生于陰，精為陰，陰必生于陽，至于精化為氣，氣化為精之生理過程，則是通過陰升陽降之機理而實現(xiàn)的。所以，張氏在《景岳全書·補略》中簡要指出，以精氣分陰陽，則陰陽不可離也。

章氏認為：張景岳對命門學說的探討，對于真陰真陽理論的精辟論述，為后世醫(yī)家深入研究中醫(yī)腎學奠定了理論基礎。

對于腎為先天之本的論述，《內(nèi)經(jīng)》與歷代中醫(yī)古籍均有闡釋，論據(jù)充分，不容置疑，因為：人稟父母之精血以生，父精母血，來自于腎，故有生之來，謂之精，人始生，先成精之說。說明腎藏之精是形成機體生命的原始物質(zhì)，形體成于腎精，即謂先天之本。同時，腎藏精之盛衰，亦是人體生長、發(fā)育、衰老以及聰明智慧之根本?！毒霸廊珪髦忆洝り庩柶分^：太極一氣化生先天無形之陰陽，繼而再化生后天有形之陰陽。由此，章氏認為：腎是一個整體，腎陰腎陽原是在一個基礎上化生者，陰中有陽，陽中有陰，而且它們是互相資生，陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭，故陽無陰則無以化，陰無陽則無以生，陰不足則化源少，陽不足則生機缺。因此腎陰、腎陽是腎中精氣，是可分而不可離之物質(zhì)基礎，此說可從《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于腎精和腎氣之概念引證出。以腎精來說，《靈樞·本神》謂腎藏精，《素問·六節(jié)臟象論》謂腎者主蟄，封藏之本，精之處也，以及《素問·上古天真論》謂腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。說明腎之功能，腎與精是魚水關(guān)系。關(guān)于腎氣，《素問·言明二者具有不同形態(tài)，所以可以合。合而為坎卦，可以分，分之則命門如一太極，因此，腎和命門在名詞上是不同的，兩者均應同時存在。至于腎和命門之關(guān)系，顯然是十分密切的。章氏認為，在生理上，腎有伎巧、作強功能，此種功能，有賴于命門之促進，命門中之真陽，有賴于腎精之滋養(yǎng)。

關(guān)于命門之功能，章氏總結(jié)前賢三個比喻來說明：一是比作走馬燈。燈之轉(zhuǎn)動，有賴于燈中央之火，火旺則動速，火微則動緩，火熄則寂然不動。命門正如燈中之火，命門火之旺盛、衰微、熄滅，足以影響全身機能，因此命門就是立命之門，是生命之根，在維持人體正常活動上，起著主導作用。二是比作灶底之火。鍋中米飯煮熟，須用火煮，少一炬則遲熟，加一炬則速熟，火力不足則不能煮熱。人體營養(yǎng)依賴于后天水谷精微，而主要在于命門之火，使脾土健運，水谷易于消化，所以命門為先天，猶如壯火，先天更重于后天。三是比作門戶之棖闔。靜而闔，涵養(yǎng)著一陰之真水，動而開，鼓舞著龍雷相火，猶如棖闔，具有開闔之作用。

綜上所述，章氏認為：從坎卦來看，命門是以陽為主；從命門本身太極來看，太極生兩儀，便是命門之真陰真陽。尤如《類經(jīng)》中說：兩腎中間之命門，即人身之太極，水火即生于此。水火即元陰元陽，亦稱真精真氣，命門之陰精，即陰中之水，命門之陽氣，即陰中之火?！渡蚴献鹕鷷分^：命#-火涵于真水之內(nèi)，并非火是火，水是水，截分為二。因而，真陰真陽之相依相存，相生相長，便是水火既濟，所以命門之作用，雖然突出在陽氣方面，但不能片面地只重真陽而忽視真陰。

通過以上對腎陰腎陽互根，腎精與腎氣互化，命門為元氣之根，立命之本的探討，我們也不難得出腎為先天之本，精血之海，陰陽之宅的結(jié)論。章氏關(guān)于腎在解剖結(jié)構(gòu)上，生理功能上看內(nèi)腎、外腎之分，外腎為腎藏精之處，以及腎之具體生理功能及病理生理變化，本文已有專節(jié)討論，故不再贅述。

現(xiàn)代腎學研究與章氏學術(shù)思想聯(lián)系

中醫(yī)學把五臟的腎看得極為重要，認為腎是精神所舍和元氣所系的臟器。腎學發(fā)展到明代，出現(xiàn)了命門學說。其中將腎陰與腎陽(即真陰與真陽)作為人的生命根源，以闡發(fā)腎陰腎陽是如何對機體進行正確的陰陽調(diào)節(jié)為核心內(nèi)容．這與現(xiàn)代醫(yī)學重視機體內(nèi)如何調(diào)節(jié)控制的研究相吻合c那么，中醫(yī)學的腎究竟是什么呢?自60年代起，國內(nèi)許多研究機構(gòu)和專家學者對腎本質(zhì)和腎功能，進行了多方面的研究和探討，使腎學研究達到高潮，卓有成效。研究大致歸納為：在內(nèi)分泌方面，上海第一醫(yī)學院臟象專題研究組的研究發(fā)現(xiàn)，不同病種，按照中醫(yī)理論辨證為腎陽虛病人24小時尿17羥皮質(zhì)類固醇量普遍低于正常值。尿17羥皮質(zhì)類固醇是腎上腺皮質(zhì)的代謝產(chǎn)物，腎上腺受腦下垂體的管制，用促腎上腺皮質(zhì)激素(AC)二日靜脈滴注試驗，腎陽虛者出現(xiàn)低下或延遲反應，而于補腎調(diào)整陰陽后即可復原，證實了腎和腎上腺皮質(zhì)的密切關(guān)系。故而推論中醫(yī)學的腎陽虛可認為具有垂體．腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能低下的表現(xiàn)。由于垂體還受制于更高的中樞，經(jīng)更深入全面的觀察測定，進一步證明了腎陽虛具有下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)不同部位、不同程度的功能異常，并發(fā)現(xiàn)腎陽虛者的腎上腺、甲狀腺、睪丸、卵巢都有功能低下的形態(tài)學改變。研究結(jié)果初步說明：腎虛是有物質(zhì)基礎的。實驗認為：腎虛的涵義顯然提示著與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)。

在免疫方面，實驗研究發(fā)現(xiàn)，腎陽虛患者的細胞免疫功能低下，其玫瑰花環(huán)形成試驗與淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗均較正尊者為低。在用溫補腎陽藥后，慢性支氣管炎患者的血清免疫球蛋白A與G均在正常范圍內(nèi)有明顯升高，說明補腎藥對體液免疫也有調(diào)節(jié)作用，因而腎與人體抗病能力的警弱著著密切的關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，機體免疫穩(wěn)定功能是神經(jīng)系統(tǒng)在起調(diào)節(jié)作用，并通過垂體．腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)來維持想對穩(wěn)定，由于補腎法可明顯作用于下丘腦-垂體_腎上腺皮孽系統(tǒng)，故推斷可能通過提高神經(jīng)內(nèi)分泌的興奮性，從而調(diào)節(jié)非特異性免疫功能，發(fā)揮腎的抗病適應作用。

對于腎功能的研究，實驗發(fā)現(xiàn)尿羥皮質(zhì)類固醇測定與冷壓試驗，在腎陰虛與腎陽虛病人，因用藥過偏有臨床陰陽癥狀轉(zhuǎn)化時，也有相應的轉(zhuǎn)化，從而證明陰陽是有共同箜物質(zhì)基礎的，調(diào)節(jié)腎中陰陽應按陰陽互根的觀點進行，才能不致有偏，并從而提高療效。實驗還認識到，大劑量激素是陽勝耗陰，從而采用滋陰降火的中藥配合激素同用，中西藥取長補短，發(fā)揮了激素的作用，又減輕了激素的垂體一腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的反饋機制，并發(fā)現(xiàn)滋陰瀉火藥比溫補。腎陽藥辛臨床上能更好地拮抗地塞米松對垂體一腎上腺軸的抑制?；蚀说贸?，調(diào)整腎的陰陽將是提高補腎療效的關(guān)鍵，而腎的陰陽失調(diào)，也往往是腎虛的核心問題。

綜上所述，國內(nèi)的臨床、實驗、病理等研究，雖已初步榻示了中醫(yī)學的腎與現(xiàn)代醫(yī)學的內(nèi)分泌、免疫關(guān)系密切，但目前還只是涉及腎陽虛的本質(zhì)為多。然而，中醫(yī)學腎所涉及的面很廣，下丘腦．垂體．腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)固為其中一個很重要的部分，但決不等于是全部內(nèi)容。

多年來，章氏孜孜以求，研究腎學，從腎學理論至腎學臨床實踐，從認真學習古今名家從腎論治醫(yī)案，至借鑒現(xiàn)代腎學研究之成果，對照中醫(yī)學病證，驗之于臨床，無一不在求證腎學臨床實用價值。在現(xiàn)代腎學研究的啟迪下，章氏認為，從宏觀上研究中醫(yī)學，從微觀上研究腎學及其他學說，使中醫(yī)學更能發(fā)揚光大，為人類造福。

例如在關(guān)于滋陰學說與免疫學問題的探討中，章氏認為，免疫的總概念，是機體具有保存自己，識別非己抗原，并與之作斗爭的能力。這與中醫(yī)所說的扶正，使機體正氣存內(nèi)，邪不可干相一致，因此中醫(yī)扶正就包括了免疫學內(nèi)容，而滋陰學說就是扶正的主要內(nèi)容之一。因為：陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也。內(nèi)外調(diào)和，邪不能害。又因為腎主五液，五臟六腑的陰都由腎水來供給，五臟六腑的陽都由命門之火來涵養(yǎng)，所以在具體探討如何提高機體免疫功能和促進機體抗體形成，以及減輕或消除免疫抑制治療所引起的副作用時，離不開對以腎為本的具體研究。在豐富的臨床實踐中，章氏總結(jié)出補陽(補氣)藥如黃芪、人參、淫羊藿、巴戟天等，有提高機體免疫功能和促進抗體形成的作用。補陰藥如生地、熟地、白芍、女貞子、旱蓮草、玄參、麥冬等，則有抑制免疫功能亢進的作用。在臨床上，使用滋陰療法可以減輕和消除激素的副作用，對施治過程中逐漸撤除激素有著極大的幫助。在對老年學和老年醫(yī)學的研究中，章氏認為，現(xiàn)代醫(yī)學誦討腎虛的原瑚研窬．從而桌研容寄軎的硼診縣審兩瞑結(jié)會腎的含義。張景岳也說：丹田是為氣海，即命門也。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用，是機體在復雜的環(huán)境中維持穩(wěn)定的重要保證。衰老的一個明顯特征就是機體穩(wěn)定性的下降和適應能力的減退。內(nèi)分泌功能的老年性改變是導致這一減退的重要原因。氣功和太極拳鍛煉通過意守能調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞平衡，實現(xiàn)對老年人內(nèi)分泌系統(tǒng)多方面、多層次的改善作用。如此既可強健身體，又可治療疾病，達到不用藥物而能祛病強身、抗衰老的目的。

章氏認為，中醫(yī)現(xiàn)代腎學研究的目的，應立足于創(chuàng)立能指導實踐的，中西醫(yī)結(jié)合的新醫(yī)學理論。實踐才是檢驗真理的唯一標準。章氏積五十余年的臨床經(jīng)驗認為，腎虛從本質(zhì)上而言，往往是陰陽俱虛，腎陰虛或腎陽虛往往不是絕對區(qū)分，陰損?？杉瓣?，陽損?？杉瓣?。因此補腎之法，則應以陰陽雙補為基礎，臨證用藥需選用溫柔之品，溫以通陽振頹，柔以滋陰填精，溫柔相合，剛?cè)嵯酀?，則陽氣自復，陰精自生。同時認為有腎虛，必然有腎實。實踐證明，腎實證與瀉腎法，古有記載，今日臨床亦屢見不鮮。因而從腎論治必然包括腎實，根據(jù)治腎開合相濟原則，運用以瀉為補或補瀉相兼的法則治療臨床急癥，往往獲效頗速。只是臨床印象是：腎陰虛者多于腎陽虛，腎虛證多于腎實證，只是多與少之分，不能是有與無之分。對于。腎實證、腎陰虛的更深層次的現(xiàn)代研究，還有待于我們進行鍥而不舍的努力。

章氏論腎病病理特性

章氏認為，臟腑各具有不同的生理功能，因而其病理特

的一個捷徑。衰老學說中以神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫學說掌管整體調(diào)節(jié)，比較符合中醫(yī)的特色。現(xiàn)代腎學研究通過腎陽虛患者和老年人在神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫上的對比研究，用藥物驗證，以觀察補腎法延緩神經(jīng)內(nèi)分泌免疫各方面的衰老進程，都得到了比較肯定的結(jié)論。說明神經(jīng)內(nèi)分泌免疫的調(diào)節(jié)功能衰退，在衰老理論中占有重要的地位。實驗結(jié)果顯示，補腎法可作為延緩衰老的主要手段。這與中醫(yī)學歷代方書所載延年益壽方藥，以補腎藥為最多極相符合。雖然對用滋陰還是溫陽，持有不同觀點，如針對老年人多有陰虛陽亢的特點，有推崇元代滋陰派朱丹溪的陽有余陰不足論論，認為攝養(yǎng)陰氣與老年延壽密切相關(guān)；但也有推崇明代溫補學派張景岳的陽非有余，陰亦常不足論，而按陰陽互根觀點用左歸丸與右歸丸的，但都說明衰老與腎關(guān)系密切，也與陰陽失去平衡有關(guān)。章氏認為，陰陽任何一方的衰退所造成的不平衡，均可促其衰老，因而調(diào)節(jié)陰陽，使之平衡，對于防衰老，延年益壽有重要意義?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗氛f：和于陰陽此蓋益其壽命而強者也。從而主張在臨床上應根據(jù)具體情況，采用滋陰或是溫陽，不可一概而論。并認為現(xiàn)代腎學研究對以補腎法延緩衰老用藥上，提供了既有傳統(tǒng)中醫(yī)理論淵源，又有現(xiàn)代科學依據(jù)的方藥。

在探討保健運動是保持老年健康的方法時，章氏指出，以氣功和太極拳作為輔助手段，治療老年生理性腎虛，達到抗衰老的目的，無疑是非常合適的。如《素問·刺法論》說：腎有久病者，可以寅時面向南，凈神不亂思，閉氣不息七遍，以引頸咽氣順之，如咽甚硬物，如此七遍后，餌舌下津令無數(shù)。按中醫(yī)理論，氣功鍛煉亦能調(diào)整陰陽，因為肺為氣主，腎為氣根，氣功之調(diào)整呼吸和意守丹田有強性也因生理功能有別而各具特征，腎病之病理特征，臨床印象可概括為：腎虛證多于腎實證，腎陰虛多于腎陽虛，具體特性財有腎惡燥、腎陰常虛、腎精易耗、腎火宜藏、腎陽易衰、腎不納氣、腎為寒水之經(jīng)、諸寒收引，皆屬于腎以及腎實證多表現(xiàn)在下焦等。

腎惡燥：《素問·臟氣法時論》謂：腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。章氏認為，朱丹溪等醫(yī)家，反對用剛燥僭熱之品，如附子之類以作補腎之藥，正是因為燥則精竭涸也。

腎陰常虛：《素問·逆調(diào)論》有腎脂枯不長，一水不能勝二火之說，水指腎屬陰，火指君火、相火屬陽?！陡裰掠嗾摗氛f：五行之中，惟火有二，腎雖有二，水居其一，陽常有余，陰常不足，故經(jīng)日一水不能勝二火。此論述說明，就五臟五行而論，心火多實，相火易亢，腎水多虛，且相火妄動為賊邪，也能灼耗腎水，故有的醫(yī)家直以陰虛名腎虛。章氏認為，滋陰學派朱丹溪的著名論點陽有余，陰不足論即是指腎陰常虛而言，其創(chuàng)抑陽扶陰為治腎大法，補腎諸方，如大補陰丸、虎潛丸、補天丸、消渴丸方，都加以苦寒之品，目的即在于瀉火存陰，涵養(yǎng)天一真水。

腎精易耗：精藏于腎，腎精難成而易虧，此論在上面已有詳述，故此處從略。章氏認為，五臟各有陰精，精、津、液、血、髓統(tǒng)屬陰精，全賴腎水來供給，都由腎精來化生，而人體在漫長的生命活動中，操勞傷腎元，房室損腎精，久病耗腎水，誤補誤治亦傷陰，如此諸端，腎水陰精豈能不易耗耶?

腎火宜藏：腎屬坎卦，水包火外，火藏水內(nèi)，如果寒水之氣(邪)太盛，迫陽上越，或腎水(正)虛虧，陽不戀陰，虛陽浮越，均稱為龍雷之火上浮，為腎火失藏之病理變化。章氏認為，腎火宜藏不宜外露，前賢多有論述。如馬元儀提出腎陽貴凝降；張仲景用引水歸元法治療戴陽證；張景岳制鎮(zhèn)陰煎以上納浮陽；馮楚瞻治腎習用五昧子、牛膝，使腎火守位而不外露；葉天士補腎常用蚧類重鎮(zhèn)之品，目的在于鎮(zhèn)攝虛陽；徐靈胎指出治腎火宜咸寒與溫熱二法，目的亦在使腎火歸位藏納。因此，諸家論腎、治腎之方法，均說明。腎火宜藏之理，臨床應予借鑒參酌。

腎陽易衰：章氏認為腎為水臟，腎陽居于水中，命門為水火之宅，在腎中陰陽失調(diào)的狀態(tài)下，陽不足則陰更盛，陰氣盛則陽益衰。如水腫患者，由于水氣過盛，水為陰物，過盛則損陽，以致腎陽虛衰，陽不化氣，水氣四溢，水益多而陽益衰，終致陽衰難復，命門衰竭而亡。故《景岳全書·陽痿篇》指出：火衰者，十居七八，火盛者僅有之耳。《素問·至真要大論》謂：寒水受邪，腎病生焉。此外，久病不愈，損及臟腑氣血，由陰損及陽，化源不足，亦可逐漸發(fā)展成腎陽衰弱。

腎不納氣：腎不納氣實系腎虛不能收氣歸源之意。章氏認為，肺主肅降，腎主收藏，二者為俯仰之臟，子母相屬。張隱庵《素問·臟氣法時論》注日：腎為生氣之源，肺主周身之氣，以司呼吸，生氣衰于下，故不能根息于上耳。此語析理甚為貼切，此后明·薛己等一致認為，肺腎兩虛，沖氣上逆，虛氣不降，必然出現(xiàn)喘促現(xiàn)象，其治療方法，不外補腎、理肺、養(yǎng)心三大原則。

諸寒收引，皆屬于腎：此條見于《素問·至真要大論》篇。章氏認為：本條寒與收引，既是一體，又特別突出寒字為辨。寒既可為病因，也可為病證，證必有因，其因不越內(nèi)寒、外寒，外來之寒為水氣通于腎，外寒之所中，常見先有內(nèi)寒，以內(nèi)外相召，乘虛留舍之故。內(nèi)寒是指主宰一身陽氣的腎氣虛極所致，但無論內(nèi)寒、外寒，其性則一，即損傷陽氣，主收引，主凝滯，其中陽氣之損傷是根本。陽氣者，若天與日，精者養(yǎng)神，柔者養(yǎng)筋。腎中真陽是人體陽氣之根本，對機體各臟腑組織起著推動溫煦作用。腎陽不足，內(nèi)寒偏盛，若遇外來之寒，內(nèi)外相召，使受邪之地，發(fā)為收引，因寒而收引，治必從腎。

腎實證多表現(xiàn)在下焦：歷代不少醫(yī)家認為腎無實證，故在治療上也相應地提出了。腎無瀉法的觀點。但是，早在《內(nèi)經(jīng)》就有腎實證的記載，如《靈樞·本神》篇謂：腎氣虛則厥，實則脹。章氏認為，五臟病變，均有陰陽虛實之別，腎臟亦不例外。明·張景岳在《景岳全書傳忠錄》中指出： 腎實者，多下焦壅閉，或痛或脹，或熱，見于二便。腎開竅于二陰，二便不通，為腎實無疑，臨床所見濕熱下注之··熱淋、沙石淋、膏淋、滑精，皆為腎經(jīng)氣化失常，開闔不利，發(fā)為水腫等病，無一不因病邪病位在腎，治法用藥以瀉腎為要，代表方如千金瀉腎湯、張錫純的清腎湯等。

腎病診法輯要

腎之病證，多與其生理功能相關(guān)，生理功能異常，則··有諸內(nèi)必形諸外，臨床上就會出現(xiàn)相應腎病癥狀。又因為．腎為五臟之本，其與諸臟腑、經(jīng)脈相連，相生相克，聯(lián)系至為密切，所以腎病癥狀也常常表現(xiàn)在其他臟腑和經(jīng)絡癥侯之中。本節(jié)簡要介紹章氏對腎病辨證的主要經(jīng)驗如下：

1．主癥辨證

眩暈：章氏認為，眩暈皆由腎精虧虛以致腦髓不足；風邪易犯，腎水不足，水不涵木；肝木生風化火，兩陽相搏，病因火動，以致眩暈。

耳鳴耳聾：腎開竅于耳，腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣。髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴。腎精虛虧，是造成耳鳴耳聾的重要因素。

健忘：《類證治裁》謂：健忘者，子徒然忘義，盡力思索不來也，夫人之神宅于心，心之精依于腎，而腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也。小兒健忘者，腦未滿也，老人健忘者，腦漸空也。健忘證與腎精虧虛、腦髓不足有密切關(guān)系。

善恐：恐為腎志，《靈樞·經(jīng)脈》篇謂：腎足少陰之脈氣不足則善恐。如因久病失精，房勞過耗，精氣內(nèi)虧，則表現(xiàn)善恐。

盜汗：《張氏醫(yī)通·雜門》謂：包絡之火，郁發(fā)也，腎之陰不能退藏于密，則盜汗出。說明盜汗發(fā)生可因腎陰不足，封藏失職而致。

喘息：《難經(jīng)》謂：呼出心與肺，吸入腎與肝。喘息之作，責之于腎，腎為氣之根而主納氣，與肺同司氣體之出納。若腎虛下元不固，或肺氣無所主，而致腎失攝納，氣不歸元，陰陽不相接續(xù)，呼多吸少，氣息短促而為喘。

水腫：腎者主水，《金匱要略·水氣病》篇謂：水之為病，其脈覺小，屬少陰水腫之形成，雖為肺、脾、腎三臟相干，但關(guān)鍵在腎，腎虛則開闔無能而使水妄行。

腰痛：《素問·脈要精微論》謂：腰者腎之府，轉(zhuǎn)側(cè)不能，腎將憊矣。腰為腎之外候，腎氣虛邪易入侵，反之外邪亦能影響腎氣不足。外感因受風寒濕邪阻塞脈絡，內(nèi)傷則因腎精虧損，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈所致。

骨痿：痿證有五，骨痿是其中之一。腎主骨生髓，《素問．痿論》謂：腎者水臟也，今水不能勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。章氏認為，骨痿重在補腎為主。

下消：《靈樞．本臟》篇謂：腎脆則苦病消癉易傷?！妒颐劁洝分^：消渴之證，雖分上、中、下，而腎虛，以致渴，則無不同也。故治消渴之法，以治腎為主，不必問其上中下三消也。

遺精：腎藏精，《景岳全書》謂：夢遺、滑精，總皆失精之病，雖表現(xiàn)有不同，而所致之本則一。病因于腎虛不固，心腎不交，君相火旺，或濕熱下注，擾動精室而致。早泄：早泄為未交即泄，或乍交即泄。主因是腎氣虛損，或先天不足，或房勞不節(jié)，或久病之后，有腎陽虛與腎陰虛之分。

陽痿：清．張璐謂：陽痿當責之精衰。腎虛則藏精不充，或命門火衰，腎氣虛寒，或恐懼傷腎，均可導致陽痿。不射精：腎藏精，精液不能射出，實為腎氣虛弱之一種表現(xiàn)。

強中：即陰莖異常勃起，經(jīng)數(shù)小時、數(shù)，甚至逾月不衰。章氏認為此病多由嗜色縱欲無度，腎精耗傷，陰虛火旺，或過服溫燥助陽之藥所致。

癃閉：腎開竅于二陰，癃閉正是腎之疾病?！妒備洝分^：腎臟不足，氣不傳化，膀胱有熱，水道不宣，故小便不通也。

淋證：朱丹溪謂：諸淋所發(fā)，皆腎虛而膀胱{生熱也。

章氏認為：淋之病因，除腎與膀胱積熱外，尚與七情、飲食、房勞所傷有關(guān)。

遺尿：多發(fā)生于兒童，《靈樞·九針》篇謂：膀胱不約為遺溺。膀胱之功能，有賴于腎陰充盛，腎陽溫煦，腎為水臟，中藏相火，膀胱為腎之府，腎又主前后二陰，故腎虛者膀胱氣化失司，可以導致遺尿。

尿血：《素問·氣厥論》謂：胞移熱于膀胱，則癃溺血。《丁甘仁醫(yī)案》亦謂：腎陰不足，君相之火，下移小腸，逼血下行，小溲帶血。因此，尿血病因為腎陰虛和邪熱內(nèi)迫，病位在腎與膀胱。

不孕證：女子腎虧而不孕者，表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，或月經(jīng)量少，血色暗淡，經(jīng)期后延或閉經(jīng)，小腹冷或少腹疼痛，性欲淡漠，腰酸腿軟。男子腎虧而不育，常有遺精、陽痿、早泄、不射精等癥?？傊?，不孕不育與腎元虛虧，精氣不足最為相關(guān)。

崩漏：崩漏與沖任失調(diào)有關(guān)，沖任二脈皆起于胞中，胞脈又系于腎，崩漏與沖任二脈之損傷，腎氣不足有密切關(guān)系。

小產(chǎn)、滑胎：多屬腎氣不固，胎元虛弱，因為胎系于腎，腎氣壯則胎固，腎氣虛則胎滑，腎虛不能滋養(yǎng)胎元，胎氣不固，則易小產(chǎn)或滑胎。

解顱：亦稱囟門不合?！队子准伞分^：解顱者由于稟賦不足，先天腎元大虧，腎主腦髓，腎虧則腦髓不足，故顱為之解開。

口咸：《素問·陰陽應象大論》謂：咸生腎?？谥谐霈F(xiàn)咸味，是腎病外候。

面黑：《靈樞·五色》篇謂：五色命臟黑為腎。

《證治準繩·察色要略》謂：黑以屬水，主寒，主痛，乃足少陰腎經(jīng)之色也。此色多為腎陽不足，寒濕太盛，或血運不暢，瘀血阻滯，或腎陰虧虛所致。

白發(fā)、脫發(fā)：《素問·六節(jié)臟象論》謂：腎者其華在發(fā)。腎之強弱，決定于須發(fā)之枯榮，無論白發(fā)、脫發(fā)，皆由腎精虧虛所致，與肝也有關(guān)系，肝藏血，發(fā)乃血之余也。

睪丸疝：睪丸屬外腎，外腎患病，應屬于腎。

2．腎之脈象 《素問·脈要精微論》謂：腎脈搏結(jié)而長。尺外以候腎。《素問·平人氣象論》謂：平腎脈何來?喘喘累累如鉤，按之而堅，日腎平，冬以胃氣為本。于此可知，腎脈部位在尺，腎脈主象為沉，腎之平脈沉而有力。脈學家王叔和著《脈經(jīng)》，曾詳細論述尺部脈象主證及治法。他謂：尺脈?。合聼犸L，小便難；尺脈緊：臍下痛；尺脈微：厥逆，小腹拘急，有寒氣；尺脈數(shù)：惡寒，臍下熱痛，小便赤黃；尺脈緩：腳弱不腫，小便難，有余瀝；尺脈滑：血氣實，婦人經(jīng)脈不利，男子溺血；尺脈強：小腹痛，腳下拘急；尺脈弱：陰氣少，發(fā)熱，骨煩；尺脈澀：足脛逆冷，小便赤；尺脈芤：下焦虛，小便出血；尺脈伏：小腹痛，癲疝，水谷不化；尺脈沉：腰背痛；尺脈濡：苦小便難；尺脈遲：下焦有寒；尺脈實：小腹痛，小便不禁；尺脈牢：腹?jié)M，陰中急

3．腎之舌象察舌以測知。腎之變化，主要是舌質(zhì)(舌體)之變化，舌苔與腎關(guān)系不明顯，因為舌體本屬心經(jīng)，心開竅于舌，但舌根部仍屬腎。舌裂：舌上出現(xiàn)裂紋，其形有橫、縱、人字、川字、井字形等。多見于腎陰虛，伴有舌絳少津。舌胖：舌體虛浮腫大，色淡而嫩，邊有齒痕，多見于。腎陽虛。舌剝：舌苔剝落不全，剝落后光滑無苔，俗稱地圖舌，多屬陰虛，有腎陰虛與胃陰虛不同。舌衄：舌上出血，舌紅苔少，或舌體瘦癟而紅，唇赤，屬腎陰虛。舌紅絳，舌呈深紅或鮮紅，多見于溫病后期，或某些慢性病后期，正虛邪衰，腎陰虛者。鏡面舌：舌上光滑無苔，或如豬肝，舌絳而光，其色干枯不鮮，捫之無津，得之于重病或惡性病后期，腎陰欲絕者。

章氏論腎病治則

章氏認為，治腎之法不離虛者補之、實者瀉之之原則，前者在腎元易虛的思想指導下，為腎虛證而設；后者用于腎實證，尚有以瀉為補法，開辟補瀉相兼之途徑。無疑是為腎病本虛標實或虛實夾雜證所取舍。經(jīng)云損者益之，而腎虛有陰陽、深淺、久新之不同，補亦有溫柔、峻緩、滋清之各異。章氏補腎必先別陰陽，治腎則又陰陽兼顧，其要義在于陰虛多熱象，陽虛多寒象，腎陰虛衰宜滋補腎陰為主，腎陽虛衰宜溫補腎陽為主。治則大法不能含混不分，但在處方遣藥施治時，又要陰陽兼顧。因為很少病者單純陰虛或單純陽虛，不過有的偏于陽虛，陰虛中有陽虛存在，陽虛中有陰虛存在而已。此外，從腎陰。腎陽互根互化的觀點出發(fā)，有如張景岳所說：善補陰者，必須陽中求陰，則陰得陽升，而源泉不絕；善補陽者，必須陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。因此，臨床辨證施治必須認真權(quán)衡，既區(qū)別陰陽，又要陰陽兼顧。

人是一個有機的整體，腎臟不可能孤立存在，五臟六腑

之間，生克乘侮，均有聯(lián)系，息息相關(guān)。腎病可以影響其他臟腑，其他臟腑的病變也可以影響腎臟，因此，腎病不可能是孤立的。臨床也不能單純從腎辨證和從腎論治，其中腎病每一病因病機，都與諸臟腑有關(guān)系，論治腎病亦必須與相關(guān)臟腑的病變一起考慮。實者瀉之，瀉腎法用于腎實證，所治病證如腎中風、腎中寒、腎脹、腎著、腎積、腎水、腎熱、腎實熱等證。《素問·通評虛實論》謂：邪氣盛則實。章氏認為，邪在腎則不外風寒濕熱等邪氣犯腎。雖有《內(nèi)經(jīng)》日風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人，然病邪人。腎之候有令人卒心痛、暴脹、胸脅支滿，耳中策策痛，亦令大便難，令人喘逆等等，都是一派邪實之證，并非虛候，所以急則治標，但用瀉腎與本無損。臨證上以腎實熱證、濕熱證較為多見，另有腎脹、腎積諸證皆因腎氣郁滯，留結(jié)則為積為脹。葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中有精瘀之稱，乃腎之瘀血證，亦屬此病范疇。腎主水，司二便，主開闔，水濕瘀結(jié)停聚使腎實氣滯而水生，其上可見腎風，其下可罹癃閉，水濕潴聚于下，泛溢肌膚，發(fā)為水腫，此證尤須權(quán)衡標本緩急，若標急于本則急當疏解治標為主，反之則扶正祛邪，標本兼施，瀉腎法還可用于腎經(jīng)相火騰越。蓋腎寓相火，人之情欲多，有妄動，動則俱能化火，是為邪火，如張景岳謂：相火之病，能焚能燎。此當清泄腎中火邪為治。章氏指出：腎實之證，臨床可見諸于耳痛、耳聾、奔豚、腹脹、腹?jié)M、腰痛、水腫、淋濁、癃閉、不孕、遺精等病證，故瀉腎法可廣泛用于內(nèi)、婦、兒等科。但是瀉腎之時，應當注意輔正祛邪，苦寒適度，陰陽兼顧，掌握時機，中病則止。由于腎臟之特殊性，切忌瀉腎不當，犯虛虛之誤。

章氏勤求古訓，積多年研究古籍與臨證實踐之經(jīng)驗，歸納以瀉為補治腎方法主要有五條：①瀉火益陰法：章氏認為一般而論，腎火屬虛，虛火當補，不可用瀉，但此言其常。如果妄動炎熾之相火亢烈無制，必定狂蕩為患，成為涸水灼陰之主因時，就應運用丹溪苦寒益陰，以瀉為補之方法，選用知母、黃柏之類以逆治為主。②破陰回陽法：張仲景治寒邪盛兼正陽微者，用四逆湯，是以姜附溫散逐寒陰為主攻，故寒邪一除，即不宜再用或多用等。③利水補腎法：章氏認為，利水藥用之不當，可以傷陰，用之得當，也可以補陰。如唐宗海謂：水邪不去，水陰亦不能生。退燒則陰亦生，利水則陰亦暢。因為腎虛可使水液不歸正化，或凝集而成痰濁，或停蓄而成水邪，痰濁與水邪反過來又妨礙水陰之生成。此時若祛舊水，又補新水，使腎經(jīng)開闔有度，邪祛則補藥得力，病必自愈。如水腫病之有腎虛現(xiàn)象者，在水腫尚盛時，每以利水為主，補腎為輔，除1日補新，必收殊功。④祛瘀補腎法：此法用于腎虛血瘀之證，證因虛而致瘀，瘀而致虛，二者互為因果，故而瘀血不去，新血不生，久虛難復，所以當以祛瘀為主，通過行瘀達到推陳致新之目的。章氏指出，祛瘀方法，除必須運用行瘀藥外，尚須辨明病是從濕化，或從燥化。如病從濕化，痰瘀交阻，就應該痰瘀同治，如硝石礬石散之法；如病從燥化，因燥致瘀，就應潤燥行瘀，如豬膏發(fā)煎之法。⑤瀉南補北法：此為瀉火益陰法之一種。章氏認為，火有君火相火之分，故清火亦君相有別。相火灼陰，治在肝腎，用知母、黃柏、丹皮等清之。真陽欲竭、壯火復熾是心火無制而上炎，腎水不濟而虛虧之少陰熱化證，仲景立黃連阿膠湯主之。方以黃連、黃芩等苦寒之品直折有余之火為主，使心火得涼而降，瀉南正所以補北，復以雞子黃養(yǎng)心血而寧神，白芍和營血而斂陰，以柔濟剛，使苦寒不致化燥，更以阿膠滋腎水以上潮，以瀉法之手段，達到補正之目的，以瀉為補也。

章氏對濕熱證的研究

論外感與內(nèi)傷濕熱的機理

章氏對濕熱病邪進行了外感與內(nèi)傷的區(qū)分。外感濕熱多因感受濕熱之邪所致。內(nèi)傷濕熱則由于臟腑失調(diào)，如肝木過旺，脾土失運等，濕熱內(nèi)生。內(nèi)外病機不同，證候有別，治法迥異。本節(jié)分別論述外感濕熱與內(nèi)傷濕熱病機與證治。

1．淺談外感濕熱的病機及證治 外感濕熱是以濕熱證為要點，也是時令病之一。外界濕熱之邪，直中人體，如春夏兩季，每遇久雨暴暖，濕郁熱蒸，容易發(fā)病。濕熱交蒸，侵襲人體，加之人體素質(zhì)脾虛，正氣不足，濕熱之邪便會郁遏機體而發(fā)生病變。適逢人體正氣虛弱，外感濕邪，衛(wèi)陽不能鼓蕩濕邪外出，反被濕邪阻遏，郁久化熱。如久臥濕地，雨淋露侵，或貪涼飲冷，寒濕之邪內(nèi)阻，陽氣被郁，郁而化熱，故發(fā)為濕熱證。薛生白在《濕熱病篇》中，對濕熱證的病機及其論治，條分縷析，給后世治療濕熱證作出了先導?！稘駸岵∑肥紫戎赋觯簼駸嶙C，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲。此乃為濕熱證的提綱。

濕熱證屬陽明、太陰。胃氣虛則病在陽明，中氣虛則病在太陰。但又有表里之分。其始惡寒者，因陽為濕遏而惡寒，終非同于傷寒之寒傷于表的惡寒。后但熱不寒，因郁久而成熱，反而惡熱，熱盛陽明則汗出，濕阻陽明則胸痞，濕邪內(nèi)盛則舌白，濕熱交蒸則苔黃，熱則液不升而口渴，濕則飲內(nèi)留而不引飲。表者，乃太陰、陽明之表，而非太陽之表；太陰之表為四肢，陽明之表為肌肉與胸，故胸痞為濕熱證必有之征，四肢倦怠、肌肉煩疼，亦必兼見。其臨床常見表現(xiàn)：開始微惡寒，繼之發(fā)熱，個別有高熱，低熱多見，熱勢纏綿，汗出溱溱而熱不退，口渴欲飲或不欲飲，大便或干或溏，咳嗽或不咳，舌苔黃膩或薄黃微膩，脈濡數(shù)，病程一般在一周左右，服藥后一二天即可退熱，少數(shù)可延至三周左右，個別因治療失當，時間可能延長一些，但預后良好。理化檢查：白細胞低于正常，個別也有增高的。臨床診斷：類似于現(xiàn)代醫(yī)學的病毒性感冒、沙門氏菌屬感染。治則：宜宣暢氣機、清利濕熱。表濕重熱輕者：方用藿樸夏苓湯；里濕重有伏熱者，方用三仁湯；濕熱并重者，方用甘露消毒丹。

2．淺談內(nèi)生濕熱病機及證治 內(nèi)生濕熱是因人體臟腑受損，功能失調(diào)，水液代謝受阻，濕從內(nèi)生，郁而化熱，從而產(chǎn)生的病理變化，也是臟腑辨證組成部分，通過辨證分析，可以確定疾病的具體病變部位和病理變化過程。內(nèi)生濕熱直接影響到臟腑的有心經(jīng)濕熱、肺經(jīng)濕熱、肝膽濕熱、脾胃濕熱、腎與膀胱(小腸)經(jīng)濕熱、大腸經(jīng)濕熱、下焦肝經(jīng)濕熱等。

心經(jīng)濕(痰)熱：本證由于情志不適，思慮過度，氣機失暢，郁而化熱，灼津成痰，痰與火結(jié)，內(nèi)擾心神所致。主要表現(xiàn)在神經(jīng)精神方面：如癇證的突然發(fā)作，口吐涎沫，抽搐昏倒；癲狂的狂躁不寧，默默不語，或語無倫次，不避親疏，不知穢潔等；或中風昏倒，不省人事，半身不遂，喉間痰鳴。這些疾患，皆由于濕熱生痰，痰火交結(jié)，迷阻心竅，神明失主。本證臨床常見于癲癇，精神分裂癥，腦血管意外等病。治宜清熱化痰、開竅，方用導痰湯、礞石滾痰丸、牛黃清心丸、至寶丹、安宮牛黃丸等。

肺經(jīng)濕(痰)熱：本證由于外感風熱，或風寒人里，郁而化熱所致；邪熱蘊肺，煎熬津液成痰，痰熱膠結(jié)，阻于氣道，使肺氣失降。脾虛生濕，濕生痰，痰濕貯于肺臟，久而化熱，濕熱內(nèi)蘊。主要表現(xiàn)為咳嗽痰多黃稠，哮喘，胸膺脹滿，呼吸急促，咳痰粘膩不爽，或兼寒熱胸痛，或唾膿血腥臭，口干而渴，使結(jié)尿赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。本證常見于老年慢陛支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺膿瘍等。治法：清肺化痰，方用清氣化痰丸；宣肺化痰，方用射干麻黃湯；清熱化痰，方用麻杏石甘湯；肅肺化痰，方用桑杏湯；清燥化痰，方用清燥救肺湯；化痰排膿，方用千金葦莖湯；燥濕化痰，方用二陳湯。

肝膽濕熱：本證多因感受濕熱之邪；或外感疫癘邪毒；或嗜酒、多食肥膩、濕熱蘊結(jié)肝膽，以致疏泄功能失常；或肝氣郁結(jié)，氣機不調(diào)；或肝膽郁熱，克伐脾土，土虛生濕，濕熱蘊結(jié)。主要表現(xiàn)在肝膽疾患，如兩脅疼痛，脘腹脹滿，或身目發(fā)黃，食欲不振，甚則寒戰(zhàn)高熱、厭油、惡心嘔吐、口苦納呆、便秘、尿赤、脅下痞塊、腹脹、脈弦數(shù)或滑數(shù)、舌赤、苔黃膩。本證常見于各種肝病、膽石癥、膽囊炎、肝膿瘍等。治法：疏肝利膽，清熱化濕。但濕與熱二者臨床表現(xiàn)，輕重并不等同，癥狀也不一致。如熱重于濕者，可用茵陳蒿湯；濕重于熱者，可用茵陳五苓散；脅痛較甚、腹脹便結(jié)者，可用疏肝利膽湯。

脾胃濕熱：此證多由于感受濕熱外邪，或飲食不節(jié)，濕郁化熱而成，脾為生濕之源，胃為水谷之海，脾胃虛弱，水濕失于運化，蘊久化熱，濕熱重困脾胃。主要表現(xiàn)在消化道方面，如食欲不振，嘔吐酸苦水，痰涎上壅，胸悶惡心，胃脘疼痛，腹部脹滿，惡油膩，粘而甜，身重困倦，大便不暢或溏薄，粘膩臭穢，甚則身熱不揚、皮膚發(fā)黃、婦女帶下色黃量多、舌苔黃膩、脈濡數(shù)或虛數(shù)。本證多見于急慢性胃炎、胃與十二指腸潰瘍等。治法：健脾化濕、和胃泄熱，方用半夏瀉心湯。清熱化濕，方用甘露消毒丹。

腎與膀胱(小腸)經(jīng)濕熱：此證多由濕熱下注，膀胱氣化受阻。屬于下焦?jié)駸岱懂?，多見于泌尿系疾患，如尿頻、尿急、尿痛、尿血、尿下沙石、小便淋濁等，反復發(fā)作，甚至寒熱惡心、腰痛、少腹下墜、苔黃膩、脈沉弦而數(shù)。治法：清利膀胱濕熱，方用八正散。如尿中有沙石，排尿困難，或急迫澀痛難忍，牽引少腹，或一側(cè)腰痛，可用三金排石湯，清熱利濕、通淋排石；如由于腎虛而致濕熱下注膀胱，可用章氏的尿道排石湯；如屬于心經(jīng)濕熱下注小腸，舌鮮紅或赤者，可用導赤散。

肝經(jīng)濕熱：屬于下焦?jié)駸岱懂?，它不同于肝膽濕熱，主要表現(xiàn)為男子睪丸腫大疼痛，或稱疝痛，婦女帶下黃臭，外陰瘙癢，破潰流水，或小便淋痛，尿赤帶血，脈弦數(shù)，苔黃膩?；颊咚赜懈谓?jīng)火旺，克伐脾土，脾濕不運，濕熱內(nèi)蘊，流注下焦所致。本證多見于睪丸炎、陰道炎、宮頸糜爛、外陰炎、泌尿系感染等。治以清利肝經(jīng)濕熱，方用龍膽瀉肝湯。大腸經(jīng)濕熱：此證屬下焦?jié)駸幔喟l(fā)生于夏秋季節(jié)，暑顯熱毒之邪，侵犯腸胃，或飲食不潔(不節(jié))，過食生冷，揚胃受損，濕熱內(nèi)蘊所致。臨床表現(xiàn)為大便泄瀉，腹痛，或下痢赤白，里急后重，甚則寒熱，或暴注下迫，肛門灼熱，小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或沉數(shù)。夏秋季感受寒濕暑熱之邪，泄瀉以寒濕為多見，寒濕可以化熱，濕熱內(nèi)蘊，傳導失常，而成痢疾。本證可見于急慢性腸炎、細菌性痢疾，或潰瘍性結(jié)腸炎等。治以清利濕熱、調(diào)氣行血。濕重熱輕以泄瀉為主者，方用葛根芩連湯加藿香、川厚樸等；熱重濕輕以痢疾為主者，方用白頭翁湯；熱重濕輕，里急后重，氣滯明顯者，方宜芍藥湯。

章氏對濕熱證的辨證論治

1．談肝經(jīng)濕熱的證治 肝經(jīng)濕熱一般屬于下焦?jié)駸岱懂牐菨駸嶂扒忠u肝臟，循經(jīng)下注而形成的陰部濕熱病變。肝經(jīng)循繞陰器，濕熱沿經(jīng)下注，侵淫陰部，形成濕疹，瘙癢難耐，郁蒸睪丸，絡脈氣血壅滯，故睪丸腫脹疼痛。濕熱之邪熏蒸，則帶下綿綿，初起其色可白，熱重則黃，脈絡受損，可成赤帶。熱邪煎熬津液，則帶下稠厚、臭穢，尿赤，舌紅苔黃膩為濕熱之象，弦為肝脈，數(shù)為熱，故本證多見脈弦數(shù)。臨床常見主癥有陰部瘙癢，流水，男子睪丸腫脹熱痛，女子帶下，或白或黃稠、臭穢，尿赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。章氏指出，濕熱內(nèi)蘊，久治不愈，可影響肝膽、脾胃，導致肝膽濕熱、脾胃濕熱等證。治法宜瀉肝清熱利濕為主，代表方為龍膽瀉肝湯、八正散、導赤散。

熱蓄肝經(jīng)：若肝郁脾虛，郁久化火，脾虛生濕，濕熱內(nèi)蘊，肝火與濕熱蘊結(jié)，注于下焦。表現(xiàn)為濕熱帶下，色黃稠，腥臭，外陰瘙癢，或口苦咽干，脅痛。治法：瀉肝利濕。代表方龍膽瀉肝湯。若帶下不止者，加椿根皮化濕熱兼能固澀。

膀胱濕熱：若熱郁肝經(jīng)，濕阻膀胱，濕熱下滲。肝經(jīng)布于下焦，環(huán)陰器，故下焦?jié)駸?，多屬肝?jīng)。表現(xiàn)為小便頻數(shù)，尿赤，尿痛，甚至小便帶血，腰腹墜痛，惡寒發(fā)熱等，脈多沉數(shù)，舌苔多黃膩。治法：清利濕熱。代表方為八正散。若有尿血者加涼皿止血之品。

2．談肝膽濕熱的證治肝膽濕熱在辨證論治中亦可見于時邪侵襲，郁而不達，以致濕熱蘊結(jié)于脾胃，既不能由小便而下泄，又不能通過汗液而宣散，于是濕得熱而益深，熱得濕而益盛，由脾胃而熏蒸于肝膽?；蛘咭蝻嬍乘鶄?，損傷脾胃，脾失健運，濕濁內(nèi)生，痰濕中阻，郁而化熱，濕熱交， 蒸，上熏于肝膽者。亦有因情志失調(diào)，肝郁氣滯，生濕化熱，而為肝膽濕熱者。臨床表現(xiàn)有：脅痛、腹脹、嘔惡、厭油、便結(jié)、黃疸，以及小便淋濁諸癥，脈弦數(shù)或濡數(shù)，舌赤或暗紅，苔多黃膩。治法：清熱化濕。常用方如大柴胡湯、茵陳蒿湯、茵陳五苓散、疏肝利膽湯。

濕熱蘊毒，邪入心營：濕熱化火而充斥三焦，蘊積成毒，火熱深入營血，不僅血熱妄行，且可腐肉成膿，蘊毒于肝膽。表現(xiàn)上腹灼痛、脘腹脹滿、壓痛拒按，甚至壯熱、煩渴、嘔惡，煩躁、譫語、身目發(fā)黃，或見斑疹動血、大便燥結(jié)、小便黃赤、舌絳紅、苔黃燥或光剝無苔、脈弦數(shù)。治法：清熱瀉火，涼血解毒。方用清營湯加茵陳、虎杖等。章氏特別指出，火熱之邪與氣分有形燥屎相結(jié)，當攻下清解，若涉營血，應清營泄熱，此證屬氣營兩燔，務必雙解。肝膽濕熱早期，多從火化，易侵營血，通里攻下，是泄熱要法，因此大黃、虎杖屬寒下之品，應當早用，可截火熱入營血之勢，益防變于未然也。

濕熱留滯，化燥傷陰：濕熱久戀不去，邪從燥化，耗灼陰液，肝陰受劫。濕熱還可阻遏氣機，使氣不布津，津液不能上涵清竅。表現(xiàn)為脅下隱痛，其痛悠悠不休，心煩身熱，或五心煩熱，頭昏目眩，耳鳴健忘，咽于舌燥，舌紅少苔，或光剝少津，脈弦細。治宜養(yǎng)陰潤燥、柔肝利膽。方用一貫煎加味。

章氏說治濕熱宜清熱利小便，故治濕不利小便，非其治也。但濕熱之證，亦有忌利者，濕熱傷陰便是，陰氣已傷，而復利之，則濕熱未消，而精血已耗，屬陰虛濕熱，故不能單純清利，只宜養(yǎng)陰潤燥，柔肝利膽，而除肝膽濕熱。熱郁耗氣，濕困中土：濕熱不盡，熱可耗氣，濕可困脾，或長期服苦寒清熱利濕之品，均可使脾氣受損，運化失司，胃氣壅滯。表現(xiàn)為面色萎黃不華，脅下脹痛，胸悶脘痞，不思飲食，食后腹脹，四肢倦怠，大便干結(jié)，溲淡黃，舌淡紅，苔膩，邊有齒痕，脈虛無力。治宜補脾益氣，淡滲利濕。方用參苓白術(shù)散加茵陳。

章氏說：濕邪困脾，多傷脾陽，治療應用溫脾燥濕之品，然濕熱傷脾，多傷脾陰。長期服用苦寒藥，亦可耗傷脾陰，使脾失于濡養(yǎng)，不能為胃行其津液，則胃氣壅滯。

濕熱阻絡，瘀血內(nèi)停：濕熱困阻脈絡，留滯臟腑，阻遏氣機，肝膽疏泄不利，久則陽氣虛損，鼓動無力，血液運行不暢，而停滯脅下。表現(xiàn)為脅下刺痛，痛處固定，或牽涉肩背，少氣懶言，面色少華，舌紫暗，脈細澀。治宜補氣益血。通經(jīng)行滯，方用歸芍地黃湯加丹參、郁金、茵陳等或膈下逐瘀湯。

章氏常說：氣血猶如源泉，盛則流暢，衰則壅滯，久病濕熱，耗傷氣血，繼則肝腎精虧，不能化氣，虛則無有不滯者，肝脈氣滯則血瘀脅下，若用方不知培補氣血，而拘泥于行滯通經(jīng)，勢必愈通愈滯。故此慢性肝膽濕熱而兼瘀者，應益血行氣，佐以行滯通經(jīng)，氣血充足，脈絡通暢，瘀血自去，濕熱亦清。

3．談脾胃濕熱的證治脾胃濕熱多由于脾胃濕困日久，郁而化熱，或其人多食油膩醇酒炙焯，一方面損傷脾胃，另一方面產(chǎn)生郁熱，也可形成脾胃濕熱證；或其人先是外感濕熱病邪，留于脾胃，影響脾胃運化功能，因而出現(xiàn)內(nèi)生濕熱，內(nèi)外合邪而成本病。由于濕熱內(nèi)結(jié)，不易清化，一般形成為慢性過程。臨床主癥：脘腹痞脹隱痛，或按之作痛，納呆，惡心，嘔吐，大便溏而不爽，或大便干結(jié)，其味臭穢，小便短赤，口苦口膩，口渴不欲飲，或飲下不適，欲進清涼食物，但食后不適，苔黃膩，脈濡細或弦滑。治法：健脾化濕、和胃泄熱。方用半夏瀉心湯、甘露消毒丹、三仁湯等。濕熱交合蘊脾，由于外感濕熱之邪及中焦內(nèi)生之濕熱，蘊結(jié)于脾，使脾之功能受阻。在我國江南地區(qū)，地薄土濕，氣候炎熱，有的地區(qū)一年之中有7個月處在長夏之令，其間溫度、濕度偏高，在外界環(huán)境中，濕氣和熱氣交合已盛，因而長夏為濕熱疾病多發(fā)季節(jié)。江南春夏氣候濕熱相半，濕熱之氣容易蒸騰，多由口鼻上受。薛生白《濕熱病篇》日：濕熱之邪從表傷者，十之一二；由口鼻入者，十之八九。此之謂也。倘若因飲食直接傳人脾胃，寒食冷飲，亦能傷脾及肺，脾陽受傷失運，則水濕不能輸化，或耽于酒肉肥甘，濕熱釀蓄，皆為濕熱發(fā)生的根源。

脾胃升降失司，濕熱為患，內(nèi)因于人，關(guān)鍵在于脾胃升

降機能失司。薛生白《濕熱病篇》謂：太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱勞倦傷脾為不是，濕飲停聚為有余。內(nèi)傷不足則脾胃升降失和，觀宋元時代《嶺南方》多用溫中化濕之藥，李東垣多用升陽益胃法，可知當時當?shù)厝嗣耋w質(zhì)虛弱，太陰內(nèi)傷不足者多。濕病多歸太陰，太陰為濕土，濕為陰邪，故病機多從寒化，而發(fā)病為寒濕，若以膏粱厚味，酒食葷肴，必致飽食停聚，蘊積發(fā)熱?！端貑枴て娌≌摗分^：肥者令人內(nèi)熱。王冰注釋：膏粱之人，內(nèi)多滯熱，外濕既侵，中熱相感，故在陽旺之體，濕病多歸陽明，陽明為燥土，濕邪易從熱化，而發(fā)熱為濕熱。總之無論體質(zhì)有余或不足，濕病寒化熱化，均責在脾胃升降失司，升降失司則輸化不行，清濁交混，水谷之濕內(nèi)淫而為邪，濕熱涌起。如《素問·陰陽應象大論》所謂：清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生膜脹。《素問·至真要大論》謂：諸濕腫滿，皆屬于脾諸嘔吐酸，暴迫下注，皆屬于熱。皆成為脾胃濕熱病機。

上焦?jié)駸幔罕憩F(xiàn)為頭昏、鼻塞、咽喉不利、臥不安等癥。此證雖在上焦，病位在頭部，病根卻在胃，因頭為諸陽之首，清竅所在，當中焦被濕熱所阻，清氣不升，濁氣上填，蒙蔽清竅，故常感昏昏沉沉，首如裹，臥不安，治宜芳香化濕，方用雷氏芳香化濁法。鼻塞、咽喉不利、臥不安，治宜清熱化濕，方用甘露消毒丹或蒿芩清膽湯。

中焦?jié)駸幔罕憩F(xiàn)為胸痞脘痛、呃逆、納呆等癥。此乃濕熱之邪停阻中焦，要辨其濕重還是熱重。若濕重者，脈濡緩，苔白滑膩，胸痞，不饑不渴，宜三仁湯，或藿香正氣散，宣化盤踞中焦脾胃之濕邪，以伏其所主。若濕邪內(nèi)陷較深。用宣化法不清，宜進一步用通降法。羅謙甫評瀉心諸法，取治濕熱最當，以其辛開苦降，瀉心湯是熱重于濕，脈轉(zhuǎn)滑數(shù)，舌苔黃膩。胸脘痞痛，嘔逆，王孟英主昌陽瀉心湯。

下焦?jié)駸幔罕憩F(xiàn)腹痛、腹瀉、下利或便秘等癥，此證較之上、中焦邪陷更深入一層，陷入脾胃，要明辨寒熱虛實，著重驗其舌苔，脾胃濕熱之證，反映于舌苔，較為可靠。凡舌質(zhì)淡，苔白牯，或灰滑，屬脾虛寒濕重。舌質(zhì)深紅、苔黃膩，屬胃實熱或脾胃濕熱并重。如<傷寒論>太陰篇所述：傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，太陰當發(fā)身黃，若多便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。此為典型脾家濕熱實證。

薛生白論濕熱起于脾胃，變化于三焦，涉及表里氣血， 以寒熱虛實相區(qū)別，綱目清晰，指出了濕熱病的辨證特點。

4．舌苔黃膩與瀑熱的關(guān)系臨證所知，觀察舌苔，是臨床辨證論治的重要組成部分。黃苔主脾胃，多為里證、熱證。膩苔多為濕，黃膩苔夾雜并見，其為濕熱證者明矣。臨床常見之黃膩苔，可見于外感、內(nèi)傷多種疾病，或多種疾病發(fā)展的過程中表現(xiàn)的苔象，也是辨證論治時主要依據(jù)之一。一般地說，由于邪熱熏灼，故苔現(xiàn)黃色，淡黃熱輕，深黃熱重，焦黃為熱結(jié)。外感病舌苔由白轉(zhuǎn)黃，是表邪入里化熱，在傷寒為陽明病，在溫病為氣分證。但是黃苔也可見于表證或虛寒證，如薄白中帶淡黃苔，可見于風熱表證或風寒在表化熱；若淡黃較厚，則多為胸脘濕熱，氣滯不宣；若苔黃粘膩，是濕熱痰涎膠結(jié)為患；深黃粘稠是熱重于濕，淺黃稀薄是濕重于熱；深黃而垢濁膠結(jié)稱黃濁苔，多屬濕熱穢濁內(nèi)盛，若苔黃濁光滑，不甚厚，為邪熱散漫；若暗黃而厚，是濕熱已與腸胃垢濁相結(jié)；苔黃而干，見于病初是邪熱傳里傷津，見于后期多為熱退津傷，其苔較薄，若厚積干黃，不論外感內(nèi)傷，均為實熱里證；若尖白根黃是表邪逐瀕入里化熱，表邪少而里邪多。

章氏強調(diào)臨床上有很多疾病表現(xiàn)為黃膩苔，但也不盡然。臨床中應全面辨證分析，如脈、因、證等，不能單純考慮舌苔，如果臨床遇有黃膩者，必先分析那一部位有濕熱存在，當然也有具備黃膩苔者，而不能以濕熱證概括之。例如：

脾胃氣虛：可見黃膩苔。脾胃者，倉廩之本，為水谷之海，主運化，為人體出入升降之樞，水谷精微，皆賴脾胃以輸布。若飲食勞倦所傷，脾胃之氣受損，運化失司，聚而為濕，蘊郁化熱，上蒸于舌，而現(xiàn)黃膩之苔，其本為虛，本虛而標實，此當健脾益氣為主，脾運得健，則濕熱自除。

陽虛水泛：脾腎陽虛，氣不化水，而致水飲內(nèi)停，飲邪上泛，則頭昏耳鳴。水郁之處，必有伏陽，故現(xiàn)黃薄膩苔。然此類病人，必舌體胖淡，苔色亦呈淡黃，故宜用純陽之品，如真武湯以助陽化氣，溫化水飲，水飲得化，而郁陽自伸，苔黃可去。

腎陰虛虧：腎者主水，而寓元陰元陽，為水火之臟，為生命之根。人體的水液代謝，又賴于腎氣之蒸化，腎陰與腎氣之不足，皆可引起水液代謝之失調(diào)。如腎陰虛而相火偏旺，龍雷之火升騰，水熱相傳，亦可見到黃膩之苔，當以滋陰補腎之知柏地黃丸為治。

陰陽俱虛：腎陰、腎陽俱虛，水火不足。腎水不足，陽無所附，虛陽外越，出現(xiàn)黃苔。腎陽不足，水無所主，水溢上泛，而出現(xiàn)膩苔，本證以陰陽俱虛的風痱證為多見，故以地黃飲子育陰扶陽，黃膩苔自退。

調(diào)氣學說及其在內(nèi)科的應用

中醫(yī)學中的氣含義甚廣，反映在生理、病理、病因、病機、辨證論治諸方面，如機體與自然界的關(guān)系，臟腑與經(jīng)絡的運動，肢體功能的動作，疾病的發(fā)生和發(fā)展，治療法則，藥物性能，針刺、氣功、太極拳的運行等，莫不與氣有關(guān)，故《素問·舉痛論》有百病皆生于氣、百病生于氣也等記載，現(xiàn)就章氏在治療內(nèi)科疾病中常用之調(diào)氣大法，闡述如下。調(diào)理氣機在內(nèi)科臨床中的應用

在百病皆生于氣的病因思想指導下，疾病的發(fā)生發(fā)展，無非是氣機失調(diào)，或正氣虛，邪氣盛，或氣虛血瘀，或氣虛血衰，總之陰陽氣血偏盛偏衰，皆成為致病的主要因素，因而調(diào)理氣機是內(nèi)科中常用的手段。《素問·至真要大論》說：謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之，盛者責之，虛者責之，必先五勝。疏其氣血，令其條達，而致和平。這就是調(diào)理氣機的理論基礎?！端貑枴り庩枒蟠笳摗氛f：因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之，形不足者溫之以氣，精不足者補之以味審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其氣血，各守其鄉(xiāng)，血實則決之，氣虛宜掣引之。這就是調(diào)理氣機的治療原則。千百年來，歷代醫(yī)家按照這些理論基礎和治療原則，作為臨證的指導思想，時至今日，調(diào)氣仍不失為內(nèi)科臨床的重要手段。除針灸、氣功外，臨床主要使用方藥調(diào)氣，方藥調(diào)氣應根據(jù)藥物的性味、主治、歸經(jīng)、升降浮沉等功用，采用辨證論治的法則調(diào)達氣機，以達到氣血和平的目的。正如《素問三部九候論》述：必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之，必先去其血脈而后調(diào)之，無問其病，以平為期。這就是方藥調(diào)氣的原則。

調(diào)氣法則很多，茲歸納為10種，由博返約，分述如下：益氣：亦稱補氣，可分為三類：氣不攝血則益氣以攝血；腎氣虛而小便不利者，則益氣以利水；元氣虛脫而大汗亡陽者，則益氣以救脫。

提氣：多指升發(fā)陽氣而言，適用于氣虛下陷等證?！秲?nèi)經(jīng)》所謂：陷者舉之。李東垣常用此法以治脾胃病，如中氣下陷，脾氣不振者，則升陽以益氣；濕久困脾，腹痛泄瀉者，則升清以降濁。

納氣：適用于腎虛，氣化攝納無權(quán)，因下焦元氣虛虧，龍雷之火不能潛藏，虛陽外浮，上逆而喘，必須納氣以歸腎。

斂氣：適用于氣散不斂，喘促自汗之證，主要是斂肺氣及腎氣。

固氣：即固表，適用于氣虛肌腠不密，易于感冒和自汗、盜汗者。

降氣：即下氣，適用于咳喘痰飲等證，如肺實喘息者，則降氣以定喘，痰氣梗阻者，則開郁以下氣。

鎮(zhèn)氣：即鎮(zhèn)逆，適用于氣逆上沖，咳喘吐血，、如血隨氣涌，則鎮(zhèn)逆以止血，奔豚上逆，則散寒以降逆。

行氣：適用于一般氣滯、氣郁、氣結(jié)之證，凡寒濕阻滯經(jīng)絡，痰凝血結(jié)者，以行氣之藥疏通。

破氣：用于氣滯、氣逆諸證之重者，凡胸腹作痛，食滯不化，或癩瘕、積聚不散，可用破氣散結(jié)之法。

宣氣：即宣通肺氣，適用于肺氣壅滯，咳嗽痰飲，表實無汗者。

脾虛氣陷案：王某，男，41歲，1980年4月25日初診。兩年來因工作勞累，精神日益困頓，少思飲食，經(jīng)常頭昏目眩，自覺精神恍惚，夜不安寐。數(shù)月前患重感冒一次，至今尚未恢復，手足乏力，不欲活動，呼吸氣短，動則喘氣，大便溏泄，近月來眩暈更甚。曾在某醫(yī)院檢查，未找到陽性體征，診為神經(jīng)衰弱，乃轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。診見：脈沉細，舌暗淡，苔薄白，面色不華。辨證：勞累過度，損耗脾氣，脾虛氣陷，清陽不升，出現(xiàn)上述諸癥。治法：補脾益氣，用補中益氣湯加蓮子肉、制首烏、石菖蒲等，共服30余劑，逐步好轉(zhuǎn)，再以補中益氣湯調(diào)理數(shù)月，體力漸恢復，其病得愈。肝郁氣結(jié)案：劉某，女，35歲，1983年3月27日初診。患者臥床不起半年余。因家庭失和，心情抑郁不快，以后精神萎靡，最后發(fā)展到臥床不起，不饑不食，胸中如有石塊壓迫，治療無效。診見：脈沉弦，舌暗淡，苔薄白。辨證：情緒不佳，肝氣郁結(jié)，胸脅氣滯，土受木克。治法：疏肝理氣，行滯開郁。方藥：選逍遙散加郁金、枳殼、香附、川芎。服5劑后，自覺胸前舒暢，加之家庭關(guān)系逐步緩和，氣機得暢，其病遂得愈。

臨床調(diào)氣應注意的幾個問題

臨床應用調(diào)氣之法應使用適當，既不能太過，也不能不及?，F(xiàn)討論調(diào)氣中應注意的幾個問題。

補氣藥應用問題：用補氣藥應適當，適可而止，注意不要過量，以免造成壅補，致患者氣脹不適。須知，氣有令便是火，補氣藥多具溫性，過多易致口干舌燥，甚至口鼻出血。如兼有陰虛者應配以養(yǎng)陰藥，古人在應用補氣藥時，往往加入少量行氣藥，以免補藥滯氣，如歸脾湯中之木香，補中益氣湯中之陳皮等，就是立法遣藥的良好范例。

陰虛體質(zhì)應注意耗氣問題：陰虛之人，津液干涸，陽氣相對亢盛，臨床必須壯水之主，以制陽光，即使有氣虛、氣滯之象，也應當慎用補氣、理氣之品，誠恐傷津耗氣。前賢對陰虛患者的治療，用藥立方非常慎重，如心陰虛者的補心丹，肝腎陰虛的一貫煎，肺陰虛的補肺阿膠湯，脾(胃)陰虛的益胃湯，腎陰虛的六味地黃丸等方劑均處處照顧陰精，避免損耗陽氣。

老年病應注意益氣：老年人雖多肝腎陰虛，氣虛的亦不少，臨床觀察年齡越大，氣虛程度越重。如老人中風半身不遂，即氣虛于一側(cè)，老人小便癃閉，為中氣不足或腎氣虛弱，老人健忘癥為腦氣虛弱，老人動則氣喘為肺腎氣虛，食少納呆為脾氣虛弱，心慌怔忡為心氣虛弱，失眠多夢為心肝氣虛，大便秘結(jié)為腸氣虛弱。因此，治療老年病患者當注意益氣，但益氣亦不能太過，益氣藥中應少佐育陰藥，如此，則氣陰兩補，于老年病患者有利。

調(diào)氣，與滋陰的關(guān)系：調(diào)氣與滋陰之間的關(guān)系較

密切，是不可分割的統(tǒng)一體。《素問·陰陽應象大論》謂：陽病治陰，陰病治陽，定其氣血，各守其鄉(xiāng)。因此，臨床考慮滋陰時當不能忽視行氣，以防止氣滯，調(diào)氣時亦不能忽視益陰，避免耗陰傷血，這是臨床調(diào)氣與滋陰的關(guān)鍵。在辨證論治時，應權(quán)衡利弊，切合時宜，才能取得事半功倍之效。

風火同氣與痰瘀同源

風、火、痰、瘀是臨床常見的四種病因，臨床可以涉及多種疾病。如《素問·風論》說：夫風者，百病之長也。劉河間謂：火之為病，其害甚大，其病速，其勢甚強。以及怪病多痰、怪病多瘀等說法，說明風、火、痰、瘀危害甚烈，它既可以單獨致病，也可聯(lián)合致病，臨證可采用同病異治或異病同治的法則治療?，F(xiàn)就風火同氣與痰瘀同源的辨證論治予以討論。

風火同氣

風與火，其性屬陽，同為一氣。風是春令主氣，而火則為夏暑秋燥轉(zhuǎn)化之氣，風與火二者之關(guān)系非常密切。在相互轉(zhuǎn)化上，風屬木，木能生火，火性陽，火能生風，故有風能化火、火能生風之說。在相互作用上，風借火勢，火助風威，猶如燃燒之火。借風力可使火勢迅速蔓延，而燃燒之焰，必然火起風生。因而在人體病因病機上，確有高熱動風、熱極生風、風火相煽、熱去風熄的現(xiàn)象。

劉河間強調(diào)風火同氣的關(guān)系，他認為風屬木，木能生火，故有火本不燔，遇風冽乃焰之說。反之，病理上的風，又每因熱甚而生，所謂風木生于熱，以熱為本，以風為標，凡言風者熱也，熱則風動。劉氏在解釋諸風掉眩，的病機時又說：所謂風氣甚，而頭眩暈者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，陽主乎動，兩動相搏，則為旋轉(zhuǎn)。

至于風火辨證，歷代醫(yī)書均有記載。如《類證治裁。肝氣》篇說：且相火附木，木郁則化火，為吞酸脅痛，為狂、為痿、為厥、為痞、為呃噎、為失血，皆肝火沖激也。風依于木，木郁則化風，為眩、為暈、為舌麻、為耳鳴、為痙、為痹、為類中，皆肝風震動也。故諸病多自肝來，以其犯中宮之主，剛性難馴，挾風火之威，頂巔易到。又如《醫(yī)學心悟》中風寒熱辨說：其人臟腑素有郁熱，則風乘火勢，火借風威，熱氣拂郁，不得宣通，而風為熱風矣。

有如上述，結(jié)合臨床所見，其風火同病是屢見不鮮的。例如腎水不足，水不涵木，肝火上犯，必然導致肝風內(nèi)動，此為火能生風。另如風邪迫肺，必然導致肺熱內(nèi)蘊，此為風能化火。諸如腫癰瘡瘍，均是風火結(jié)合，危害機體所致。

風火論治原則是疏風瀉火，但在辨證過程中也有靈活的論治方法。如《類證治裁》中說：五志過極，陽亢陰衰，風從火出，宜柔潤熄風。其火風上郁，熱重脘痹，宜清金肅降。其年高水虧，風火易升，頭暈便秘，宜壯水滋燥。其陽明絡虛，風火易展，食少知饑，宜填實空際。臨床所見與風火同氣有關(guān)的陰虛陽亢，肝風內(nèi)擾，此為虛象，治療原則是育陰清陽，平熄肝風，常用方劑有資生清陽湯、天麻鉤藤飲之屬。另如常見的風火頭痛、風火眼、風火牙痛、風火喉，以及其他一些風火腫痛，此為實象。治療原則是疏風瀉火，常用方有芎芷石膏湯、銀翹散、普濟消毒飲、仙方活命飲等。這些方藥，都是清中寓疏，如果單純?yōu)a火是無濟于事的。

風火同病案：錢某，女，45歲，1978年12月26日來診。患頭痛10余年，反復發(fā)作，發(fā)時畏風，遇風頭痛更甚，外出常裹頭，醫(yī)者斷為頭風痛。近年來頭痛發(fā)作更劇，痛甚則兩目紅赤，口苦咽干，大便燥結(jié)，口鼻如有火上冒，脈弦，舌暗紅，苔薄黃。風為陽邪，性喜升發(fā)，故易上犯巔頂，久則損陰化火，風火相煽，治以疏風清火，用芎芷石膏湯合菊花茶調(diào)散，連服10余劑，風散火退，而頭痛亦逐步消失。

痰瘀同源

痰與瘀是兩種不同的病理產(chǎn)物和致病因素，其來源各異，致病亦各自不同。痰是津液不化的病理產(chǎn)物，一般以稠者為痰，稀者為飲，又有積水為飲，飲凝成痰之說。脾為生痰之源，如果脾失健運，則水濕停聚，而成飲成痰，故水濕痰飲，同出一源。周學海說：陽虛血必滯，陰虛血必凝。《血證論》說：氣結(jié)則血凝，氣虛則血脫，氣迫則血走。說明瘀是人體血運不暢，或離經(jīng)之血著而不去的病理產(chǎn)物。痰與瘀的病理變化似乎各有所源，然而追溯其本，痰來自津，瘀本乎血，津血同源。陰精陽氣失其常度，則津熬為痰，血滯為瘀，說明痰與瘀實為同源。

痰瘀同源的理論，首見于《丹溪心法》，云：肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰夾瘀血，礙氣而病，痰挾瘀血，遂成窠囊?！堆C論》也說：血積既久，亦能化為痰水，吐血、咯血，必見痰飲。以上說明肺部疾病痰瘀為患居多。又如曹仁伯《繼志堂醫(yī)案》載有：胸痛徹背，是胸痹，此病不惟痰濁，且有瘀血交阻膈間《臨證指南》亦有痰瘀自下的記載，說明痰瘀同病可見于很多方面。

痰瘀既同出一源，病理上又息息相關(guān)，故臨床辨證必有共同之點。例如咳唾、痰血、痢疾、．帶下、疼痛、積聚、神志不清等癥，都具有痰瘀特征。就以痰血、痢疾、帶下而言，凡紅、紫、黑色的多為血化，應從瘀辨證，黃、白色多為津液所化，應從痰辨證。然而這些病往往赤白雜下，痰血相兼，如痰瘀阻滯經(jīng)絡，氣血運行受阻，不通則痛，神識昏糊，多為痰迷心竅，瘀血沖心，因此均應痰瘀同時辨證。

歷代醫(yī)書均有痰瘀論治記載，并創(chuàng)有許多痰瘀同治的方藥。如《金匱要略》說：胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。兩方合用，具有通陽宣痹、化痰行瘀之功能。又如千金葦莖湯治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。該方清熱潤肺，祛痰破瘀，是治肺癰良方。胸痹證的臨床表現(xiàn)有胸悶、氣短、胸前刺痛，此為虛中夾實，有瘀有痰，胸中痹悶為痰擾心陽，胸前刺痛為瘀阻心脈，痰擾心陽宜寬胸豁痰，用瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯，瘀阻心脈宜化瘀通絡，用血府逐瘀湯合失笑散。如果兩種證候皆具，則用兩方化裁。

痰瘀同病案：龍某，男，58歲，1986年7月18日來診。患者胸前悶痛有4年，反復發(fā)作，患者素嗜肥甘，身體肥胖，行動不便，每次發(fā)作則胸前有刺痛，并見心煩怔忡，四肢厥冷，睡不安寐，有時頭昏，脈沉弦，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩。心電圖檢查：心動過緩，頻發(fā)早搏，心率48次／分，早搏5～10次／分，右束支傳導阻滯，波低平。血膽固醇8．29mm01／1。診斷為冠心病，高脂血癥。肥人多痰，痰擾心陽，病久必瘀，瘀阻心脈，痰瘀同病，胸悶心痛，病屬胸痹，治以溫中化痰，寬胸通瘀，用溫膽湯合失笑散、瓜蔞薤白半夏湯化裁進行治療。

服3劑后胸悶消失，胸痛減輕，再服5劑，痰祛瘀通，其余證象逐步好轉(zhuǎn)，繼續(xù)調(diào)治約兩月，心電圖復查，心率68次／分，心律齊，波恢復正常，未發(fā)現(xiàn)傳導阻滯現(xiàn)象。膽固醇復查為6mmo1／1，并囑患者配合作保健運動，半年后病情未見反復。

乙癸同源與腎肝同治

乙癸同源與腎肝同治，語出《醫(yī)宗必讀》。乙癸即指肝腎，前者指肝腎的生理、病理，后者指對肝腎的辨證論治。如李中梓所說：古稱乙癸同源，腎肝同治，相火有二，乃腎與肝。腎應北方壬癸，肝應東方甲乙故日乙癸同源。東方之木，無虛不可補，補腎之所以補肝。北方之水，無實不可瀉，瀉肝之所以治腎故日腎肝同治。

章氏近年來探究肝腎論治，多方驗之于臨床，獲得較好的效果。現(xiàn)將乙癸同源與腎肝同治的應用體會分別論述之。

乙癸同源

乙癸系以甲乙屬木，壬癸屬水，而肝屬木，腎屬水，故乙癸，二字，分別作為肝腎代名詞，乙癸同源即肝腎同源，從而揭示了肝腎在生理、病理上存在著相互資生、相互影響的密切關(guān)系?，F(xiàn)僅就肝腎之間有關(guān)生理、病理加以探討。

1．腎水肝木相生 《類證治裁》日：夫肝主木，腎主水，凡肝陰不足，必得腎水以滋之。在生理上，為水生木，木乃水之子，母實則子壯，水涵則木榮。在病理情況下，水虧則木旺，肝火偏亢，肝陽化風，肝風上擾，臨床上可出現(xiàn)頭痛、目花、眩暈等證。同時，肝的疏泄與腎的封藏，又存在著協(xié)調(diào)與相互制約的關(guān)系。若肝木疏泄太過，子盜母氣，使腎水封藏失職而出現(xiàn)夢遺失精等病。腎水肝木，母子柑生，本為一源，故生則俱生，病則同病，毫無二致。

2．腎精肝血同源 腎藏精，肝藏血，精血關(guān)系是乙癸同源的物質(zhì)基礎?！额惤?jīng)·藏象類》言：天癸者人之既生，則此氣化于吾身，是為后天之元氣，第氣之初生，真陰甚微，乃其既盛，精血乃旺，故男必二八，女必二七，而后天癸至，天癸既至，在女子則月事以下，在男子則精氣溢瀉，蓋必陰氣足，而后精血化耳。提出天癸為男精女血，其源實出一處?！稄埵厢t(yī)通》謂：氣不耗，歸精于腎而為精。精不泄，歸精于肝而化清血。認為腎司五內(nèi)之精，精存肝的作用下。化生為精血，而封藏于腎的精氣也依賴肝血的濡養(yǎng)和補充。腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，盛衰與共。臨床上肝腎兩虧之證頗為多見，故失精與亡血亦互因果。

3．腎肝各為先天 腎為先天之本，主生殖，故陽痿、遺精、早泄、閉經(jīng)、不孕等皆責之于腎。女子以肝為先天，婦女以血為本，經(jīng)水乳汁為血所化，胎產(chǎn)孕育賴血妊養(yǎng)。而肝為藏血之臟，司血海，主疏泄，肝職無失，氣行血暢，血海充盈，月事按時以下，胎孕安然無恙，故肝在女性方面又有著特殊意義，所以先哲視肝為女子之先天?！鹅`樞·五音五味》篇云：任脈沖脈，皆起于胞中。李時珍《奇經(jīng)八脈考》補充指出：督脈起于腎下胞中。三經(jīng)出于一源，而胞中在男子為精室，在女子為胞宮，均為肝腎所在。故葉天士說：八脈麗于下，隸屬于肝。腎，足厥陰肝經(jīng)，足少陰腎經(jīng)，都循行于身體內(nèi)側(cè)，并在三陰交等腧穴處交會。肝腎內(nèi)傷，則真陰衰，五液涸，亦必累及足經(jīng)及奇經(jīng)而致病。

4．肝腎同司相火 相火為肝腎兩臟共同專司。朱丹溪說：相火具于人者，寄于肝腎兩部。肝有此火，則血不寒，足以司氣機之升，盡疏泄之職，任將軍之官；腎有此火，輸布一身之火，使水火俱濟，以奉生身之本。相火宜潛，腎精肝血充沛，則相火得以制約，靜而守位。若水不制火，則亢而為害。朱丹溪稱妄動之相火為邪火、元氣之賊。張景岳說：夫相火者熾而無制，則為龍雷之火，而涸澤燎原，無所不至。古代醫(yī)家認為龍火起于腎，雷火起于肝，龍雷之火，其名雖異，實為一氣。若腎之龍火得潛，則雷火不至于妄動，肝之雷火得伏，則龍火亦不會升騰。

5．肝腎同居下焦 肝腎位處下焦，凡下焦發(fā)生之病變均與肝腎有關(guān)，如少腹痛、疝氣、淋濁、崩漏、帶下等。病發(fā)于下焦，起源于肝·腎。在溫病演變中，按吳鞠通三焦辨證，下焦病位最深，病程亦長，病情較重。溫邪最易傷陰，邪羈下焦，可致腎水劫爍，肝腎虧耗，必將虛風內(nèi)動，以致循衣摸床，四肢拘攣等癥出現(xiàn)。《溫病條辨》云：熱邪深入．或在少陰，或在厥陰，均宜復脈，蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生，二經(jīng)均可主以復脈者，乙癸同源也。綜上所述，肝腎在人體生理功能上，是二位一體的關(guān)系，因此在病理變化上，也是相互影響不可分割的整體，所以前賢確立的乙癸同源對后世具有其指導意義的。

腎肝同治

如上所述，肝腎本為同源，其病理變化，按五行生克學說，必然是母病及子，子病累母，或母子同病。因此在臨證論治時，前賢已確立肝腎同治這一原則，其規(guī)律是：虛則補其母，實則瀉其子?！夺t(yī)宗必讀·乙癸同源論》謂：東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝。北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。高度概括了治療肝腎之大法。

必須指出：一般認為肝腎同治，均著眼于肝腎陰虛(包括陰虛陽旺)。實際肝腎陽虛(指。腎共同陽虛，包括肝氣虛，而腎陽虛除外)臨證并不少見，因此補腎暖肝亦包括肝腎同治。為了更確切地說明肝腎同治的作用，現(xiàn)舉常見病如眩暈、脅痛、中風、耳鳴、耳聾、目疾、筋痹、淋證、疝病、溫病、婦女月經(jīng)病等與肝腎有關(guān)的疾病，用肝腎同治法辨證論治簡述如下。

1．眩暈證治 眩暈多來源于肝腎不足，其癥多頭目眩

暈，身搖如坐舟車，時欲惡心。治宜滋水涵木，自擬滋腎養(yǎng)肝湯(女貞子、旱蓮草、熟地、當歸、白芍、草決明、玄參、沙苑子、白蒺藜、生龍牡、何首烏)，對肝腎陰虛導致之眩暈有一定療效。

2．脅痛證治本證病位在脅，病變在肝，主要病因為肝氣郁結(jié)，瘀血停滯和肝陰不足。病機為情志失調(diào)，肝郁氣滯，日久氣阻血瘀，阻塞脈絡，或久病傷血，肝陰不足。臨證以肝腎陰虛為多，因此治療脅痛多以滋養(yǎng)肝腎為主，一貫煎為養(yǎng)陰疏肝主方。章氏在原方基礎上加郁金、白芍，其養(yǎng)陰疏肝作用尤佳，如挾瘀則酌加丹參。

3．中風證治中風以突然昏仆，不省人事，口眼歪斜，語言不利，半身不遂為主癥。其病因歷代醫(yī)家議論不一，葉天士總結(jié)前人經(jīng)驗，確立本病為精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢。因而本病論治應滋水涵木，潛肝陽以熄肝風，以天麻鉤藤飲為治療本病的代表方劑。

4．耳鳴、耳聾、目疾證治 腎開竅于耳、肝開竅于目，故耳病、目疾皆與肝腎有關(guān)，腎精虧損，水不涵木，肝經(jīng)火盛均可導致耳鳴、耳聾、視力不清、目赤等癥。故治療耳疾、目病多以滋養(yǎng)肝腎為主，常用方首選杞菊地黃丸。

5．筋痹證治 《素問·痹論》日：筋痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于肝。筋痹即筋脈痹阻之意，癥見四肢厥冷，脈細欲絕，或四肢末端遇冷疼痛，指(趾)端青紫，疼痛難忍。蓋因平素腎陽虛寒，不能溫養(yǎng)肝脈，肝血虧虛，復感外寒，以致氣血運行不利，不能溫養(yǎng)四末，筋脈痹阻。治應溫腎散寒，養(yǎng)肝通脈，以當歸四逆湯為主。

6．熱淋證治本證系以小便灼熱，頻數(shù)短澀，淋漓刺痛，小腹拘急，尿赤為主，五淋均可并發(fā)本證?！额愖C治裁》云：一腎有兩竅淋出溺竅，病在肝總之，肝腎同居下焦，而本證病位亦居下焦，故熱淋為肝腎蓄熱所致，治應瀉肝火而利腎水，龍膽瀉肝湯為治療本病的首選方劑。

7．疝病證治本證是以少腹痛引睪丸，或睪丸腫痛偏墜為主癥的疾病。本病病位乃肝經(jīng)經(jīng)絡循行所過，而睪丸又屬腎，其病機是：房勞過度傷腎，忿怒不節(jié)傷肝是其主因，勞倦客邪為誘因。治宜溫腎暖肝，天臺烏藥散、暖肝煎可以選用。

8．溫病證治溫病后期，病移下焦，致肝腎受累。《溫病條辨》謂：熱邪深入，或在少陰，或在厥陰熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦瘼疚，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風珠主之。溫病最易傷陰耗液，邪羈下焦，可致腎水劫爍，肝腎虧耗，虛風內(nèi)動。其治療大法，吳鞠通有治下焦如權(quán)(非重不沉)之說，臨證多選用咸寒增液、重鎮(zhèn)潛陽及血肉有情之品，以填補肝腎真陰，如大、小定風珠，加減復脈湯等。

9．婦女月經(jīng)病證治 沖為血海，任主胞胎，沖任二脈皆為奇經(jīng)而隸屬于肝腎，故月經(jīng)病多責之肝腎，其病機有因情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)而經(jīng)不行者；有因肝血不足而月經(jīng)稀少者；有因腎精虧虛，沖任受損而形成崩漏者。因此，治療月經(jīng)病必須首先調(diào)補肝。腎，如肝郁經(jīng)閉宜疏肝調(diào)經(jīng)，用逍遙散；如肝血不足宜補血調(diào)經(jīng)，用歸脾湯；如沖任虧損宜補血固沖，用膠艾四物湯。

實際上肝腎同治的病種遠不止上述諸證，以上不過引述了肝腎同病和腎肝同治的部分病種而已。

時病重舌雜病重脈

章氏臨證重視舌脈，在時病和雜病辨證時，各有側(cè)重。其特

點是：時病重舌，雜病重脈，但僅指一般規(guī)律而言。診治時病偏重舌象，雜病偏重于脈象，所謂重，僅是相對而言，指的是側(cè)重，實際在辨證論治過程中，舌、脈合參者多。

章氏時病重舌，雜病重脈的理由是：時病病程較短，邪在肺胃，在舌苔上能夠及時得到反映。例如溫病邪熱從衛(wèi)分轉(zhuǎn)入氣分，舌苔由白轉(zhuǎn)黃，邪入營分，其舌必絳，邪入血分，舌有出血痕跡。濕熱內(nèi)蘊時，其苔必黃厚而膩，濕濁中阻，苔必滑膩。膩苔漸化，表示濕邪將退。光舌逐漸生苔，表示胃氣津液將復。在時病中，病情的進退，都能夠在舌象上得到反映，此時脈象上雖有變化，但不如舌象的反映及時，何況脈象變化有時不夠明顯。而舌象所表現(xiàn)的黃、白、滑、膩之有無等，是非?？陀^明顯的，因而觀舌質(zhì)可以驗其證之虛實，察舌苔可知其邪之淺深、寒熱。濕邪一望而知。觀其潤燥與否，以驗津液之盈虧。溫病學家葉天士、吳鞠通等最重視舌診，當然也非常重視脈象，診脈重要之處，是在決生死，斷預后，無論時病、雜病都不例外。葉天士《溫熱論》論脈之處較少，但所論之處都很精細，如熱病大汗之后，癥見膚冷，他指出：但診其脈若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證，若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣。對汗解后身倦、神疲與突轉(zhuǎn)虛脫之鑒別，其重點就在于脈?？梢婈P(guān)鍵時刻，診脈比察舌更重要。

雜病辨證，診脈是首要一環(huán)，從脈的浮、沉、遲、數(shù)中，可以察明陰陽虛實，表里寒熱，但也不能離開察舌，如氣虛、陽虛者，舌質(zhì)多見淡胖；陰虛火旺者，舌質(zhì)多見干絳；蓄血于內(nèi)，舌上多見瘀點；痰濕內(nèi)蘊，舌苔多見厚膩，舌苔為胃氣所生，消化道有關(guān)疾病，很容易從舌苔上反映出來。章氏日常多接觸膽石癥患者，其舌苔幾乎都是黃膩苔，所以厭食油膩，但在脈象中就不容易反映出來。固然，脈象也有其重要的一面，除浮主表、沉主里、遲主寒、數(shù)主熱外，如胸痹患者，其脈象沉遲，心悸患者，脈象急數(shù)，肝陽上亢患者，脈象弦數(shù)，肝風患者，脈來弦勁有力，昏厥者，脈沉細無力，氣脫者，脈沉伏，妊娠者，脈滑數(shù)等等，則非舌象上能完全得到反映的。對舌脈的診斷有一點需注意，即需辨其真?zhèn)危嘤腥咎?，脈有斜飛、反關(guān)，若孟浪從事，易致誤診。脈、舌、證三者需合參，無論時病雜病都一樣，側(cè)重雖有不同，診斷還需互參，只持一端，鮮有不誤事者。舍脈從證與舍證從脈

章氏認為，舍脈從證與舍證從脈，是中醫(yī)臨床辨證論治時的一種優(yōu)選方法，靈活地加以運用，可以提高對疾病的治愈率。在臨證時，脈證相符，辨證施治的準確性就大，但是臨證差異較大，往往脈與證不相吻合，醫(yī)者當采取舍脈從證前全證從膩的診斷青浹舍脈從證，就是認證不認脈，因為證象與脈象不符，而證的表現(xiàn)又突出，于是舍棄脈象。例如外感病惡寒發(fā)熱、頭痛身痛、舌苔白，而脈象反現(xiàn)沉細無力，其原因是邪氣盛而正氣虛，正氣不能鼓動血脈流行之故，所謂虛人感冒必須采用扶正祛邪的方法治療。又如老人痢疾，腹痛腹瀉，里急后重，瀉下赤白，苔黃膩，脈應沉數(shù)而反浮大，脈證不符，正是邪盛于里，虛陽外脫之象，這時就要舍脈從證，急清其里，后扶其正。

舍證從脈，就是認脈不認證，因為脈證不符，而脈象表現(xiàn)又突出，這時就應憑脈舍證。例如脈沉遲無根患者，證候表現(xiàn)為面色潮紅，口咽干燥，虛煩不得眠，雖虛陽外越之象，此時應急扶其陰而斂其陽。又如大失血患者，血雖止而脈反浮大而數(shù)，此時應舍證從脈，育陰寧絡，潛其浮陽。臨床辨證施治時，醫(yī)者應細心診察病患，分析其脈證是否一致。若脈證相符，一般說診斷的準確率較高。在脈證不符的情況下，對醫(yī)者的學術(shù)水平和臨床經(jīng)驗要求就高些，要在紛繁的脈象和證象中決定取舍。因為只有正確地掌握脈因證治，才能正確地運用理法方藥。章氏體會，在脈證不一致的情況下，舍脈從證往往多于舍證從脈，因為證象容易反映，表現(xiàn)客觀，而脈象的領會則往往隨人而異，缺乏公認的標準。

舍舌從證與舍證從舌

舌診是望診的主要部分，也是中醫(yī)證的一個重要組成部分。在辨證診治過程中，證、舌變化一致的常占大多數(shù)，證、舌變化不一致的也會時有發(fā)生，當臨床觀察到證、舌不一致時，是舍舌從證還是舍證從舌，因為舌僅僅是證的一部分，原則是舍舌從證。其理由是：有許多客觀因素影響舌診，例如舌苔會受到許多客觀因素造成染苔，影響辨證，如白苔食橄欖即變黑，食枇杷即變黃，服用許多藥物，亦可造成假象，如含咽喉片舌苔可變黑，服黃連素片舌苔可發(fā)黃，甚至舌體也會起變化，如服阿托品可使舌質(zhì)紅而干燥，服激素可使舌質(zhì)變紅、舌體腫胖，服用一些有色藥物，亦會產(chǎn)生染色苔等等。有時在觀察舌時，患者伸舌動作不當，往往也會造成假象。

當然臨床也會偶然遇到舍證從舌的，如某些腫瘤病人，在癥狀和體征尚未全部暴露，臨床診斷尚未確定前，先觀察舌體，如果舌質(zhì)絳紅無苔，必然存在隱性惡性疾患。筆者曾遇一肝癌患者，二月前因一般肝病門診治療，舌診時發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)絳紅無苔，建議作8超檢查，結(jié)果為肝占位性病變，說明舌診可以提供診斷線索。

究竟怎樣決定證、舌取舍呢?應考慮下列幾個方面：

1．凡證、脈是一致的，而舌象與證候不符者，應舍舌從證。如急性黃疸患者，有明顯的面如橘子色，伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹脅痛、疲乏、食減、尿黃、脈濡數(shù)等肝膽濕熱證象，如果舌苔尚未出現(xiàn)黃膩，此時應舍舌從證，方能取效。

2．凡舌苔與舌質(zhì)的辨證發(fā)生矛盾時，應結(jié)合脈、證全面考慮，一般來說，舌質(zhì)和舌苔應從八綱分析，舌質(zhì)可以表現(xiàn)陰陽、虛實，舌苔可以反映表里、寒熱，并結(jié)合臨床證象來決定取舍。

3．還可從病程的長短和用藥后的轉(zhuǎn)歸情況來全面考慮證舌取舍，例如同為下痢膿血，里急后重之濕熱痢，病程短而見舌苔光紅者，當考慮素體陰虛之可能，根據(jù)急則治標的原則，應先以清化濕熱為主；病程長而見舌光紅無苔者，應考慮濕久化熱傷陰之故，此時如治以清化，勢必使陰分更傷，可以考慮以養(yǎng)陰生津為主，兼行清化乃為得當，但是這也不是絕對的，還須從患者全面情況而定。

總之，不應輕視舌診之應用價值，在證、舌辨證發(fā)生矛盾時，應該是因時、因人、因病制宜，不能預設框框，束縛醫(yī)生的思維力和辨證的靈活性。

以脈測證與以證測脈

以脈測證和以證測脈，是中醫(yī)臨床常用的兩種辨證方法，是靈活地應用切脈手段達到辨證論治目的，同時這兩種方法，不能孤立應用，而應相互對照，脈證合參。

應當如何認識和對待這兩種方法呢?

1．以脈測證 即以脈求證，先持其脈，然后順序了解其證，使脈證符合，病機明確。例如患者診脈時為弦脈，其證面赤、舌紅、頭眩目赤，脈證相參，病機符合肝陽上亢。若其證緊鎖雙眉，手按其腹，脘腹疼痛，舌暗紅苔白，脈證相參，病機為寒滯肝經(jīng)。若其證兩脅脹痛，腹脹，胸悶，食納欠佳，精神不振，舌暗苔薄，脈證合參，病機為肝氣郁結(jié)，這就是以勇!證，實際是脈證合參。以往有些江湖術(shù)者，在診脈時，不要病者開，便知生死病痛，故意神其說，以炫其技，亦有患者不訴病情，讓醫(yī)生診脈，測驗醫(yī)者技術(shù)，這些都是自欺欺人伎倆，今日不應存在。

2．以證測脈 即以證象來確定脈象。因為脈象表現(xiàn)，不易標準化、規(guī)范化，使人很難體會。例如胖人的浮脈與瘦人的浮脈并不一致，女性的弦脈在男性并不一定是弦脈，體力勞動者的沉細脈與腦力勞動者的沉細脈完全不一樣，體弱者的浮數(shù)脈與體壯者的浮數(shù)脈，也不能強求一致，因此給臨證定脈造成困難，在這種情況下，只好以證來測脈。例如一個患風熱感冒的發(fā)熱患者，和另一個肝亢患者，脈象都表現(xiàn)快而有力，前者可定為浮數(shù)，后者應定為弦數(shù)。又如一個久病體弱患者和一個中暑昏厥患者，脈象表現(xiàn)都是細弱無力，前者應定為脈沉細，后者則應為沉伏，這就叫以證測脈，實際上也是脈證合參。

膽石癥與膽道感染證治

章氏擅治肝膽疾病，并專設肝膽病門診，其?？铺亻L是治療膽石癥與膽道感染。他認為，膽石癥多并發(fā)膽道感染，膽道感染又可成為膽石癥的發(fā)病誘因，因此膽石癥與膽道感染往往同時存在，膽石堵塞膽道，可出現(xiàn)阻塞性黃疸。

膽道疾患多表現(xiàn)有肝膽濕熱，因而肝膽濕熱可以作為膽道疾病辨證的主要病因。如《脈經(jīng)》說：肝之余氣泄于膽，聚而成精。無疑是指膽之功能為積存膽汁，而膽汁來源于肝，肝氣疏泄正常，膽氣通降，則膽汁流暢，以助脾胃升降氣化。反之，如果因情志抑郁，或憤怒傷肝，或寒溫不適，或恣食肥甘厚味，蟲積等因素，導致肝失疏泄，肝郁氣滯，使膽汁排泄不暢，并致脾土不運，濕熱內(nèi)生，從而導致肝膽濕熱，肝郁化火，煎熬膽汁，久積成石，阻滯氣機，則產(chǎn)生脅痛、膽脹之疾。由于木郁則土壅，若脾失健運，胃失和降，可出現(xiàn)口苦，惡油膩，食欲不振，嘔吐黃水，腹中脹氣，便秘，脈弦，舌暗紅，苔黃膩等，正是肝膽濕熱的主要表現(xiàn)。如《甲乙經(jīng)》說：邪在膽，逆在胃，膽汁泄則口苦，胃氣泄則嘔苦汁。若少陽膽道未通及陽明胃家熱結(jié)，甚至出現(xiàn)黃疸，均屬肝郁膽熱，濕熱蘊結(jié)，陽明腑實所致。膽道疾病的辨證論治：章氏分為氣滯、濕熱、火毒三型。以濕熱型為多見，因為肝郁氣滯可以導致濕熱，而濕熱蘊結(jié)既久則可化火，從而導致火毒。所分三型實際上是膽道疾病發(fā)展的三個不同的階段、不同的癥狀表現(xiàn)而已。如氣滯型表現(xiàn)為脅痛、暖氣、胸悶、納呆、厭油、便結(jié)、脈弦細、苔薄黃。治則為疏肝利膽，方用章氏自擬之疏肝利膽湯(柴胡、枳殼、赤芍、甘草、木香、黃芩、黃連、雞內(nèi)金、炒谷芽、炒麥芽、郁金、川楝子、川厚樸、半夏，便秘者加熟軍)。濕熱型表現(xiàn)為右脅下絞痛、口苦、納呆、便結(jié)、溺赤、惡寒、發(fā)熱，甚至出現(xiàn)黃疸、脈弦、舌質(zhì)暗紅、苔黃膩。治則為疏肝利膽，清利濕熱，方用疏肝利膽湯合茵陳蒿湯化裁?；鸲拘捅憩F(xiàn)為寒戰(zhàn)壯熱、黃疸、脘脅絞痛、便結(jié)、尿赤，甚則出現(xiàn)神昏譫語、脈弦數(shù)、舌赤、苔黃粘。治則為瀉火解毒，方用茵陳蒿湯合黃連解毒湯加味。

醫(yī)案評析

1．清熱化濕治療痛風案 鄧某，男，80歲，離休于部，1993年9月4日初診。

患者于半年前突然右踝骨部腫痛，影響行走和活動，有對還出現(xiàn)低燒，反復發(fā)作，頗為痛苦，乃往某醫(yī)科大學附屬醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血尿酸為553ao1／1，診斷為痛風，乃用布洛芬、消炎痛等藥治療，服藥后數(shù)天腫痛消失，乃停藥觀察，不久腫痛復作，更甚于前，于是繼服前藥，有時服藥期間也反復發(fā)作，服藥時血尿酸可降至正常，但停藥一二日則復高如前，并出現(xiàn)反復腹瀉。住院三月余，時愈時發(fā)，終未根治。出院后特邀章氏往診采用中藥治療。

診見：脈沉細，舌暗淡，苔黃膩，精神尚佳。血壓及心、肺檢查未見異常，因經(jīng)常腹瀉，不敢進食葷腥，食欲及睡眠一般，左下肢外踝微腫，壓痛明顯，手不能觸，停用西藥則腫痛更甚，出院時查血尿酸為481buo1／1。

辨證：老年脾土本虛，脾虛則生濕，濕久化熱，濕熱蘊結(jié)，壅滯經(jīng)絡，為腫為痛，服藥后對腸道刺激，引起腹瀉，脾虛明顯增甚，使?jié)駸峒m纏不已。

治法：健脾化濕，清熱通絡。

處方：蒼白術(shù)各109，牛膝109，黃柏109，薏仁309，木瓜109，忍冬藤109，夜交藤109，細辛39，秦艽159，茯苓109，威靈仙109，桑枝309，木香109，3劑。

二診：上方服10劑后腫痛全消，囑停服西藥，停藥后

腹瀉漸止。治療之中曾因飲食不慎又腹瀉三日，乃囑停用上方，改用健脾止瀉藥先理中州，瀉止后仍用上方加減。

三診：前后共服清熱化濕藥30余劑，更方6次，以上方為基礎，略有加減，一月來腫痛未再發(fā)作，兩次查血尿酸均在正常范圍，未見反復，后因去外地探親，改制膏藥一料，以后又按原方作丸藥一料。

處方：黃芪so；，白術(shù)609，茯苓609，條參609，蒼術(shù)609，牛膝609，川黃柏609，細辛209，秦艽609，威靈仙609，薏仁1O09，防己609，桑枝1O09，丹參609，川芎609，當歸609，赤芍609，山藥1O09，川續(xù)斷609，獨活609。

上藥濃煎兩次，去渣加冰糖15009收膏，每服一湯匙，每日3次，開水沖服。

療效：二年來經(jīng)常追訪，痛風未見復發(fā)，患者身體健康。

【評析】痛風既是中醫(yī)病名又是西醫(yī)病名，是一種嘌呤代謝紊亂所引起的疾病，臨床上的典型表現(xiàn)有急性或慢性痛風性關(guān)節(jié)炎伴反復急性發(fā)作，血液中尿酸的濃度增高，久病患者有痛風石沉積，常導致關(guān)節(jié)畸形，并有腎臟病變，常并發(fā)。腎石癥等。其發(fā)病機理主要環(huán)節(jié)是尿酸代謝失常所引起的血尿酸過高，當尿酸鹽濃度超過其飽和溶解度時，可沉積于關(guān)節(jié)、軟組織、軟骨、骨骺、腎臟等組織而引起多種臨床表現(xiàn)。

中醫(yī)學論痛風，以朱丹溪論述較詳。如《丹溪心法》謂：痛風，四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風證，大率有痰、風熱、風濕、血虛<丹溪手鏡》謂：痛風血得熱，感寒冒濕不得運行，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也，有血虛痰逐經(jīng)絡上下作痛。所以痛風病因不外風、寒、濕、熱、痰、虛，其病機為風、寒、濕邪阻滯關(guān)節(jié)，久則化熱，生痰，壅滯肢節(jié)，以致腫痛，血虛亦能作痛，故丹溪制有上中下通用痛風方，以清熱化痰，消腫止痛。

本案患者年老脾虛，脾虛生濕，濕生熱，濕熱壅滯經(jīng)絡，故反復發(fā)作腫痛，方中以蒼白術(shù)、薏仁、茯苓、木香、牛膝健脾祛濕，佐以夜交藤、忍冬藤、秦艽、細辛、威靈仙等通絡化瘀止痛，故腫痛很快好轉(zhuǎn)和消失，最后增加黃芪、當歸、赤芍、川芎、山藥、丹參、條參等，補氣補血、健脾益氣、活血化瘀，制成膏劑和丸劑既便于長期服用，又不刺激腸胃，更利于鞏固療效，藥證相符，故2年后亦未再發(fā)。

2．溫補脾腎治愈慢性再障貧血案林某，女，40歲，橋口區(qū)房管干部，19／2年8月10日初診?；颊哂?年前因病服用過多的磺胺類、止痛類西藥后經(jīng)常發(fā)生頭昏甚至暈倒的現(xiàn)象，同時皮膚出現(xiàn)多處瘀斑，面色蒼白，形容憔悴，精神萎靡不振，經(jīng)市某醫(yī)院檢查，血色素59／d1，紅細胞2×10-z／1，白細胞3×109／1，血小板50×10／1，經(jīng)作骨髓穿刺，確診為慢性再生障礙性貧血。西藥無效，發(fā)展到每月需輸血300。500m1以糾正貧血狀況，故邀章氏診治并改服中藥。

診見：脈象沉微，舌質(zhì)淡，苔白少津，顏面蒼白，精神萎靡，皮膚散在瘀點，指甲枯槁，口腔潰瘍，常有低燒，納食不佳，眠多惡夢。血常規(guī)檢查：紅細胞2．O1×10幾，血色．素59／a，白細胞1．9×09／1，血小板計數(shù)：4．5×109／1。辨證：腎陽虛弱，命門火衰，火不生土，脾胃不運，陽衰及陰，陰虛陽微，氣虛不能攝血，血虛無以載氣，成為陰陽氣血衰微之證。腎主骨，腎虧骨弱，骨髓無以生血，脾主肌肉，主統(tǒng)攝血液，脾虛則肌肉瘦削，不能攝血，使血不循中，工作基本正常，仍堅持服用霄滋方。

【評析】卜幔性再障屬中醫(yī)虛勞范疇，虛勞有陰、陽、氣、血虛損之分。從臟腑辨證，本病多脾腎陽虛，腎為先天，脾為后天，腎陽虛弱，命火衰微，火不生土，脾陽亦虛，陽損及陰，陰氣亦弱，氣為血帥，血為氣母，氣虛必然血丐，血虧氣亦必微，此陰陽氣血之虛為本病的主要病機，而陰陽氣血又來源于先天、后天，所以溫補脾腎是治療本病的基本法則。

本案的病因為服藥不當，致氣血化生障礙，本案服藥時間雖較長，但中藥促進骨髓細胞生長，恢復產(chǎn)血功能的效果是肯定的。本例治則為溫補脾腎，用楊氏還少丹脾腎兩補，益以紅參、黃芪、當歸益氣攝血，龜、鹿、阿三膠滋陰補陽，使氣血恢復，虛象早蠲。

3．益氣養(yǎng)陰治療糖尿病案 陳某，男，52歲，工干部，1996年12月7日就診?；颊呓陙硪蚬ぷ鲃谛?，家務勞形，生活又極不規(guī)律，平日飲食喜食肥甘炙焯之品，近半年來常感口燥咽干，渴而欲飲，食欲亦旺盛，食畢輒饑，及晚則饑餓更甚，食飲共進，仍不解饑渴，始則飲一溲一，繼而飲一溲二，大便反硬，數(shù)日一行，身體逐漸消瘦，精神疲憊，五心煩熱，睡不安寐，頭昏目眩，心悸不安，肢軟乏力，視力模糊。曾至某醫(yī)院檢查，空腹血糖280m9／d1，尿糖(一)，診斷為糖尿病，給服降糖靈及D860，效果不明顯而來求治。

診察：脈沉數(shù)無力，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃，口唇干裂，指甲枯燥，面色無華，皮膚皺縮，頭發(fā)稀疏脫落，視力減退，語聲低微，形容憔悴，當時檢查小便，尿糖(一)，血糖320m9／d1。

辨證：平日飲食不節(jié)，胃熱內(nèi)蘊，心形勞傷，腎火偏熾，火熱上蒸，肺經(jīng)受邪，肺、胃、腎均受邪擾，證成三消，上消肺燥，故渴飲無度，是為消渴；中消胃熱，善饑而瘦，是為消谷；下消腎燥，小溲無度，精髓枯竭，是為腎消。且消之病，亦可陰陽轉(zhuǎn)化，始之由于火盛，稱為陽消，久之氣血虛耗，轉(zhuǎn)為陰消，統(tǒng)稱消渴。

治法：益氣養(yǎng)陰，扶正培本。

處方：黃芪209，山藥209，生地159，熟地159，蒼術(shù)109，茯苓109，生牡蠣209，五倍子109，烏梅109，玉竹159，石斛109，花粉109，葛根109，黃連69，5劑。

二診：服前方5劑后，口渴有所減輕，饑餓感亦有好轉(zhuǎn)，精神亦轉(zhuǎn)佳，仍以原方繼進5劑。

三診：服前方10劑后，精神繼續(xù)好轉(zhuǎn)，飲水量大減。 小便量亦減，因患者感藥味難入口，原方去五倍子加地骨皮159，再進10劑。

患者以三診方為基礎，每診略有加減，更方達十余次，共服藥80余劑。諸證逐步減輕或消失，精神倍增，食欲恢復正常，復查空腹血糖130-9／d1，尿糖(一)?；颊呓?jīng)遠期追訪，盡管病情曾出現(xiàn)反復，尤以停藥稍長較為明顯，但注意休息并間斷服用中藥，病情基本穩(wěn)定。

【評析】消渴包括二種不同的含義。如《傷寒論》中之消渴，指渴欲飲水的熱性病而言?！督饏T要略》的消渴，是指多飲、多食、多尿為主癥的消渴病，符合今日之糖尿病。本例治療是以益氣養(yǎng)陰潤燥法，參考朱丹溪消渴方養(yǎng)陰潤燥，其中以黃芪補肺益氣，山藥補脾養(yǎng)胃，蒼術(shù)健脾斂精，二地養(yǎng)陰滋腎，烏梅、葛根、玉竹、石斛、花粉、黃連等生津固液，茯苓、生牡蠣、五倍子仿玉鎖丹意能攝精固液，章氏將此方命名為氣陰固本湯，以其能益氣養(yǎng)陰固本也。

消渴本為重證，治不得當，易成痼疾，本案病程較長，病情較重，服本方3個月內(nèi)病情緩解亦為臨證中不多見者。根據(jù)章氏經(jīng)驗，輕型糖尿病堅持服用中藥者不致發(fā)展為重證，重證使用中藥亦可使病情有所緩解。

4．養(yǎng)陰益胃治愈萎縮性胃炎案 曾某，男，40歲，工廠干部，1995年4月19日初診?；颊呷昵霸诓筷牴ぷ鲿r，因饑飽不定而罹患胃病，胃脘經(jīng)常疼痛，食少，胃脹滿不適。轉(zhuǎn)業(yè)后胃痛有增無減，每日進食較少，甚至毫無食欲，腹脹脘痛，痛苦萬分，曾作各種檢查均未能明確診斷，其后在某醫(yī)院作纖維胃鏡內(nèi)窺，確診為萎縮性胃炎，因服西藥無效，乃改求中醫(yī)藥治療。經(jīng)人介紹，轉(zhuǎn)請章氏診治。診察：脈細數(shù)，舌質(zhì)暗紅，苔黃而燥，形體消瘦，精神萎靡，面色少華，自述不欲進食，毫無食欲，咽干燥，胃脹腹痛，大便數(shù)日不下，解亦量少，睡眠不安，頭目昏眩，行動乏力，平日喜食辣味及煎炒食物。

辨證：飲食失節(jié)，胃陰損傷，加之工作勞累，腎陰亦虧，不能布津于胃，以致津液不足，胃失所養(yǎng)。脾胃本為表里，胃陰不足，必致脾陰不足，胃虛失納，脾虛失運的不良后果。

治法：養(yǎng)陰生津，扶脾益胃。

處方：生地129，沙參109，麥冬99，玉竹129，山藥129，花粉99，石斛99，玄參159，山楂109，廣木香69，砂仁69，生地129。

二診：服上方5劑后，自覺胃中舒暢，但大便四日未解，余無變化，仍按原方加熟軍69，囑再服10劑。

三診：服上方15劑后，胃脘已不痛，腹脹亦減，精神亦有起色，食欲稍有恢復，仍按原方繼服10劑。

患者照原方前后共服40余劑，飲食倍增，體力13趨恢復，脘腹痛脹基本消失，大便隔日一行，仍堅持服藥，兩月后來告，自覺癥狀全部消失，身體較前壯實。

【評析】萎縮性胃炎，屬于中醫(yī)胃脘痛范疇。脾虛胃弱，納運失職，其病因無非過于勞頓，飲食失節(jié)，導致胃陰不足，脾陰受損。章氏臨床治療本證較多，皆采用養(yǎng)陰益胃法，仿葉天士養(yǎng)胃方，吳鞠通益胃湯化裁制訂本方，命名為香砂益胃湯，以治療因胃陰虛所致的胃脘痛療效顯著。

本例發(fā)病原因是工作勞累，飲食失節(jié)，饑飽無常，胃氣受傷，加之平13喜食辛辣煎炒食物，耗損胃陰，復損脾陰，故納少運滯，消化失職而成胃虛重證，經(jīng)章氏用養(yǎng)陰益胃法而獲轉(zhuǎn)機。章氏指出：萎縮性胃炎患者胃陰虛的固多，脾陽虛者亦可見到，其表現(xiàn)為胃脘痛，食少腹脹，消化不良，大便溏瀉，口不渴，且胃鏡內(nèi)窺已確診者，用香砂六君湯加神曲、山楂、藿香、葛根，用之亦有良效。

5．養(yǎng)陰疏肝治療慢性肝炎案孫某，男，45歲，干部，1996年5月13日初診?；颊哂?0年前有無黃疸型肝炎病史，以后遷延失治，轉(zhuǎn)為慢性，20余年來反復發(fā)作，每至春季即出現(xiàn)脅痛，腹脹，食少納呆，多次檢查肝功能均在正常范圍內(nèi)，因時間長亦未介意，近來病情增重，經(jīng)常脅痛，勞則加甚，腹脹納減，有時出現(xiàn)鼻衄，精神大不如前，面色黧黑，胸部可找到蛛紋，赤掌明顯，肝功能無明顯變化，超聲波檢查，肝大0．5cm，脾大1cm，診為慢性肝炎，早期肝硬化，轉(zhuǎn)請章氏用中藥治療。

診察：脈弦細數(shù)，舌赤，苔少，面色黧黑，耳前后及頸

部均有散在蜘蛛痣，肝掌明顯，自述腹脹，納少，肝區(qū)疼痛，口干苦，睡不安寐。

辨證：肝郁氣滯，日久失治，肝氣橫逆，脾土受戕，運化失權(quán)，以致食少，納呆，腹脹；氣阻血瘀，肝脈瘀阻，以致脅痛，衄血，面黑，蛛紋，赤掌等。日久腎陰不足，不能涵養(yǎng)肝木，肝木化火，肝陰虧耗。

治法：滋水涵木，養(yǎng)陰疏肝。

處方：當歸109，白芍109，生地109，枸杞109，郁金109，川楝子109，沙參109，麥冬109，丹參109，白蒺藜109，鱉甲109，山楂109，5劑。

二診：服前方后尚無不良反應，囑按原方連服一月后復診。

三診：一個半月共服藥40余劑，脅痛腹脹逐步減輕，脅痛基本不作，精神飲食均有好轉(zhuǎn)，衄血已止，脈弦細，舌質(zhì)紅，苔薄黃。前方有效，囑按原方繼服三月再復診。

半年后，患者欣然而至，自述諸癥已消失，在市某醫(yī)院檢查，脾臟可觸及，肝無變化，胸前蛛紋已不明顯，精力已倍于往昔。

【評析】漫性肝炎，往往因急性肝炎失治遷延而致。也有因血吸蟲肝病或中毒性肝炎未經(jīng)治療發(fā)展成為肝硬化，本病主癥多為脅痛，納減，腹脹，頭昏，肢軟，心慌，失眠，形體逐步消瘦，其重者可出現(xiàn)痞塊，惡心嘔吐，厭油，甚至輕度黃疸，面色黧黑，蛛紋，赤掌，男性乳房發(fā)脹，衄血或出現(xiàn)臌脹等。

章氏對肝膽病的治療頗具專長，認為慢性肝病為肝病日久，腎水不足，肝失所養(yǎng)，肝郁陰虛，肝氣橫逆，脾土受戕，氣滯血瘀。治以魏玉璜一貫煎為主，并加白芍、郁金，名加味一貫煎，本方以沙參、麥冬、當歸、白芍、生地、枸杞滋腎養(yǎng)肝，郁金、川楝子疏肝理氣使肝體得養(yǎng)，肝氣條暢。

本案在前方基礎上加丹參化瘀通絡，白蒺藜育陰疏肝，鱉甲養(yǎng)陰軟堅，山楂人肝助運，患者服藥三月后癥狀消失，精力恢復，臨床基本治愈。

6．復發(fā)性化膿性副鼻竇炎 蔡某，男性，21歲，1997年3月26日初診?；颊?年前一次重感冒，開始鼻塞流黃稠鼻涕，以后經(jīng)常發(fā)生，發(fā)則鼻孔有堵塞感，流出黃稠狀鼻涕，有時不能自愈，有時無故自發(fā)，特別在秋冬季節(jié)，發(fā)作更頻，近2周來發(fā)現(xiàn)有膿臭氣味，流出膿性鼻涕，氣候干燥時還結(jié)成干痂或小塊從鼻竅中流出，其臭氣使人難聞，雨天時空氣濕潤，鼻涕流出較多，其臭氣較輕，鼻竅常干燥，嗅覺亦逐漸減退。曾去某醫(yī)院耳鼻喉科檢查，診斷為化膿性副鼻竇炎，用消炎抗菌藥無效，因此轉(zhuǎn)請中醫(yī)藥治療。

診察：脈細數(shù)，舌暗紅，苔薄黃，鼻孔干燥，發(fā)病時頭額部有昏悶感，鼻孔內(nèi)流出黃濁鼻涕帶臭氣。

辨證：鼻為肺竅，肺火上炎，膽移熱于腦，古稱鼻淵，亦稱腦漏。

治法：清肺通竅，清膽泄熱。

處方：蒼耳子109，辛夷花109，白芷109，薄荷39，桑葉109，杭菊109，丹皮109，山梔109，銀花109，連翹109，桔梗109，鮮蔥5莖。每日1劑，先服5劑。兼服藿膽丸，每日3次，每次69。囑勿吃魚、蝦及牛羊肉。

二診：病情穩(wěn)定，按原方進10劑，藿膽丸堅持服用。三診：共服15劑，期間發(fā)作1次，癥狀要減輕些，鼻孔干燥也要輕些，藥已中病，原方加茅根309，鵝不食草109，絲瓜絡109，囑再服15劑。

四診：半個月來未流濁涕，鼻臭氣現(xiàn)象基本消失，頭目清醒些。因頑固復發(fā)性疾病，非短期所能治愈，囑再服20劑，病家覺有效，即先后服藥3個月，共服湯劑90劑，藿膽丸亦每堅持服用，飲食控制，3個月只發(fā)病1次，流出濁涕，1天即止，以后就未再發(fā)。

【評析】《外科正宗》謂：腦漏者，又名鼻淵，總因風寒凝入腦戶與太陽濕熱交蒸乃成，其患者鼻流濁涕，或流黃水，點點滴滴，長濕無干，久則頭眩虛暈不已，治以藿香湯(即藿膽丸)主之?！秲?nèi)經(jīng)》云：膽移熱于腦，令人鼻淵?！额愖C治裁》亦云：有腦漏或鼻淵者，由風寒入腦，郁久化熱。說明本病病因病機，由于風寒入腦，郁久化熱所致，亦可因肝郁膽熱，上熏于腦，鼻為肺竅，肺熱亦可上蒸于腦，因此肝膽及肺郁熱是其本，風寒化熱是其標，本案治療，始終堅持清肺通竅，兼瀉肝膽郁熱，一方到底，3個月不變，卒爾治愈。

7．復發(fā)性口腔潰瘍趙某，男性，38歲，1996年12月17日初診。患者近2年來1：3腔內(nèi)反復發(fā)生潰瘍，多見于內(nèi)唇、上腭、齒齦、兩頰及舌體等處，開始出現(xiàn)斑點及水泡，半天后破裂，形成凹形潰瘍，潰瘍面有黃白色膿液，潰瘍周圍粘膜呈鮮紅色，自覺灼熱疼痛，特別是在飲食時，冷熱辛辣都有刺激痛，一般1周左右，潰瘍能自行愈合，開始是1～2個月復發(fā)1次，半年后1～2周復發(fā)1次，復發(fā)周期在縮短，發(fā)作時間在延長，往往纏綿--z?；颊咦杂X潰瘍發(fā)作，與情緒、精神因素有關(guān)，往往在工作緊張與不高興時候容易發(fā)病，復發(fā)部位，可在口腔內(nèi)任何一個部位，但不超出口腔范圍．也不是滿同時發(fā)生，而是此起彼伏，反復發(fā)作，給精神和生活造成很大痛苦，曾在數(shù)家醫(yī)院口腔科檢查，均診斷為復發(fā)性口腔潰瘍，用消炎抗菌藥物，毫無效果，兼用激素、維生素類藥物，仍然是愈而復發(fā)，乃轉(zhuǎn)求于中醫(yī)藥。

診察：脈細數(shù)，舌紅少苔，左舌有一小潰瘍點，上齒齦有一豆大潰瘍，全身無其他明顯癥狀，大便燥結(jié)，據(jù)述平日飲食不節(jié)，麻辣炸炒都吃。

辨證：飲食不節(jié)，郁而化火，勞傷憂慮，心肝火郁。治法：清胃瀉心，清肝散火。

處方：熟地159，懷牛膝109，生石膏309，麥冬109，知母109，丹皮109，山梔109，黃芩109，黃連69，熟軍109，細辛39，黃柏109。每日1劑，另用錫類散撒于13內(nèi)潰瘍面，并囑勿吃炸炒、辛辣及發(fā)物。

二診：服藥5劑后，潰瘍似有好轉(zhuǎn)，因錫類散缺貨，改用冰硼散外敷，照原方再進10劑。

三診：潰瘍面基本消失，未發(fā)現(xiàn)新的水泡或潰瘍點，大便能解，脈弦細，舌暗紅，苔薄黃。為防止?jié)儚桶l(fā)，囑患者嚴格控制飲食，多吃新鮮蔬菜及瓜果，中藥改用育陰清火法。處方：生地159，玄參159，麥冬159，丹皮109，山梔109，川黃連69，知母109，黃柏109，石斛109，杭菊109，薄荷39，牛膝109。服10劑。并囑兼服龍膽瀉肝丸?；颊?個月后來門診，述潰瘍未復發(fā)，囑繼續(xù)再服藥1個月，節(jié)制飲食，鞏固療效，以后未再來門診。

【評析】本病中醫(yī)稱口瘡，亦稱口糜，由于飲食不節(jié)，郁而化火，勞累憂思，肝火上逆，脾開竅于口，舌乃心之苗，五臟之火，郁結(jié)于口舌，始為實火，日久必虛，往往虛實夾雜，本案例因工作勞累，情志欠安寧，加之飲食不節(jié)，郁而化火，病程先后2年，病象為實，證象屬虛，乃堡苧毫菜之證，故治療始用清胃瀉火，祛其實火，繼則育陰清其虛熱，使病情逐步好轉(zhuǎn)，不再復發(fā)。

8．頑固性復發(fā)性唇炎李某，男性，43歲，1996年8月19日就診。二年前發(fā)現(xiàn)上唇有潰瘍，初不介意，以為是日火，過幾天就會好，幾天后下唇又有潰瘍，口角亦時發(fā)生，此起彼伏，從未停止，發(fā)作時先有皰疹，二三天后告警膿瘡，癢痛互作，膿瘡破潰后，出現(xiàn)紅色肌膚，數(shù)日要萼孌磊落，另一處又相繼發(fā)生，如此半年后，來本院口譬型及豎膚科檢查，均認為是頑固性復發(fā)性唇炎，用多種消炎藥，均診察：上下唇均有潰瘍點，上唇部分結(jié)痂，下唇有幾顆膿瘡，飲食時冷熱皆有刺激痛，脈細數(shù)，舌暗紅，苔薄黃。據(jù)述此次發(fā)作較甚，是因吃油炸食物后而發(fā)病。 1

辨證：脾濕胃熱，上熏于唇，濕熱蘊毒，故潰爛成瘡瘍。

治法：清熱化濕解毒。

處方：生地159，牛膝109，生石膏309，知母109，夏冬109，黃芩109，黃連69，蒼術(shù)109，薏仁309，黃柏109銀花59，連翹159，板藍根159。每日1劑，連服5劑，并以人中白散(人中白109，枯礬109，冰片59，煅石膏309，兒茶109，麝香59，珍珠粉89，爐干石109，研成極哿粉童拌勻而成)，撒于瘡面。藥共服15劑，每日撒藥粉1次，登薔干燥時藥粉用甘油調(diào)搽，瘡面逐步結(jié)痂，2周后全部粵落，出現(xiàn)新生肌膚，未見新的瘡疹。囑其節(jié)制飲食，勿吃煎磊熱性食物和公雞、鯉魚、牛羊肉及煙酒等。二載頑疾，警期治愈，2個月后患者因工作勞累、生活不穩(wěn)定，唇炎又復發(fā)1次，但較輕，緊接著內(nèi)服、外撒藥并用，一星期后基本控制，未再發(fā)展，并給一些養(yǎng)陰清熱藥囑為常服，嚴格節(jié)制飲食，追訪3年，患者一切正常，乃告痊愈。

【評析】本病中醫(yī)稱為唇風、唇瘡，如《外科正宗》云：唇風，陽明胃火上攻，其患下唇發(fā)癢作腫，破裂流水，不痛難愈。清·林佩琴認為：唇病因火居多，涼藥必兼發(fā)散上唇屬腎，下唇屬脾，兩口角屬胃。因此本病多為脾胃濕熱化火，夾相火上攻于唇，如治不得法，則纏綿難愈，反復發(fā)作。本案歷時半年，諸藥無效，用中藥清熱化濕解毒，腎、脾、胃火同治，兼用藥粉外撒，內(nèi)外合治，頑固反復發(fā)作疾病，應手而愈。

論朱丹溪陽有余陰不足論

丹溪學說的基本觀點貫穿在《格致余論》《局方發(fā)揮》兩書中，其中心思想是陽有余陰不足論以及相火論。丹溪著上二書目的之一是肅清《局方》辛燥之弊，他在《格致余論》的開篇就開宗明義地指出：人之一身，陰不足而陽有余。他以程(程顥、程頤)、朱(朱熹)理學觀點為依據(jù)，一方面以天地日月的關(guān)系進行類比，吸收了程顥天地陰陽之運，升降盈虛，未嘗暫息，陽常盈，陰常虧和朱熹天以氣運乎外，故地惟在中間，聵然不動(《中國哲學史稿》)，月但常受日光為陰(《中國哲學史資料選輯》)的觀點，認為天地為萬物父母，天大也，為陽，而運于地之外，地居天之中，為陰，天之大氣舉之，日，實也，亦屬

；日，而運于月之外，月，缺也，屬陰，稟日之光以為陰者電，人身之陰氣，其消長視月之盈缺(《格致余論》)。另一方面，丹溪還以程、朱理學天理人欲的觀點來說明陰易乏，陽易亢，他認為：男子十六精通，女子十四經(jīng)行，有形之后猶待于哺水谷以養(yǎng)，陰氣始成，而可以陽氣為配可見陰氣之難于成(《格致余論》)。陰氣難成，而人情欲無涯，心之君火感動而動，引動相火則耗陰精，所以陰氣不獨難成而易虧，因此造成陽有余而陰不足狀態(tài)。丹溪關(guān)于相火妄動導致陰虛陽亢的觀點，不是個別結(jié)論，而是他特別強調(diào)且貫徹始終的基本思想。譬如在《養(yǎng)老論》中認為：人身之陰難成易虧，六七十后，陰不足以配陽，孤陽幾欲飛越。因為老人常陰虧性急、陰虛難降則氣郁而成痰，所以一切炙焯厚味皆不宜食。在《慈幼論》中認為：人生十六歲以前，血氣俱盛，如日方升，如月將圓，惟陰常不足。所以童子不宜暖服，恐妨陰氣和長，亦不宜食厚味發(fā)熱之品，只與干柿熟菜白粥，因為生粟味咸，干柿性涼，可為養(yǎng)陰之助。在《茹淡論》中認為：谷寂果菜，自然沖和之味，有食入補陰之功，烹飪調(diào)和，偏厚之味，有致疾伐命之毒。所以提倡茹淡以收心降火。在《房中補益論》中強調(diào)修心養(yǎng)性，以防相火妄動耗竭真陰，反對以房中為補。在《逆論》中主張以太極之理，觸類旁通。此是朱熹的觀點。在《火氣屬金說》中引用邵雍的觀點，從天以氣運于外攝水，地以形居于中浮于水，引伸出肺主氣外應皮毛此天之象也，其包裹體外臟腑于其中，此地之象。這仍然是天大地小，地居天中的陰不足陽有余論。

丹溪不但在理論上主張陽有余陰不足，而且也把這種思想貫穿到實踐中，從而提出節(jié)欲養(yǎng)陰的主張，如對許多疾。

病丹溪都認為與飲食色欲有關(guān)。癰疽之證，不但由于外因，而且也由于過于色。臌脹病不但由于七情內(nèi)傷，六淫外侵，而且也因為飲食不節(jié)，房勞致虛，脾土之陰受傷(《格致余論》)。瘧之證，也與恣意飲食，過分勞動，竭力房事有關(guān)。婦人經(jīng)血紫黑作痛，是由于性執(zhí)而見鄙，嗜欲加倍，臟腑厥陽之火無日不起(《格致余論》)造成的。大便干燥也與勤于工作而有愛妻有關(guān)。陰虧陽脫兼滯下，與奉陽受用，又犯房勞有關(guān)。噎病是生于血干。如此等等，幾乎全部疾病都與色欲過亢，相火妄動，損耗真陰有關(guān)。所以在治療上不但據(jù)證用藥，且皆須淡飲食，薄滋味，養(yǎng)心節(jié)欲，以防相火妄動。從以上足以證明，丹溪在理論上明確主張陽有余陰不足的，并從各方面以反復強調(diào)，與其理論觀點一致，在實踐上也就合乎邏輯地導出養(yǎng)陰主張，這就是丹溪學說的基本點和主流所在。

自從丹溪提出陽有余陰不足論后，在醫(yī)學界產(chǎn)生了很大的反響，推崇贊譽者自不必說，持異論者也大有人在，如明·張景岳為代表的溫補學派曾針鋒相對地提出陽非有余而陰常不足之說，從而在學術(shù)上展開了一場論戰(zhàn)，不過景岳僅對陽有余提出了質(zhì)難，而對陰不足的觀點基本認同。

近代以來，醫(yī)學界對丹溪陽有余陰不足論發(fā)表了許多新的見解，有謂丹溪陽有余陰不足論的提出與滋陰并無必然聯(lián)系。其論點大致有二：一是認為陽有余陰不足是天地萬物的自然造化之理，是人體正常的生理現(xiàn)象，因此主張滋陰以配陽。二是認為陽有余陰不足論只是養(yǎng)生論，作為滋陰學說乃是一場歷史誤會等等。因此，有必要對丹溪陽有余陰不足論的實質(zhì)加以探討。

中醫(yī)認為，陰平陽秘為人體正常生理狀態(tài)和健康標志，陰陽失調(diào)則出現(xiàn)反常病理狀況，故《素問·生氣通天論》謂：陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。丹溪在《格致余論》中亦謂：氣陽血陰，人身之神，陰平陽秘，我體長春。說明陰平陽秘是人體正常的生理狀態(tài)，而陽有余陰不足則明顯是指病理現(xiàn)象，如果把丹溪的陽有余陰不足理解為生理現(xiàn)象，顯然違背了丹溪的本旨。陽有余陰不足理論的確包含著某些生理內(nèi)容。但主要是從病理方面進行闡發(fā)。如《格致余論》指出：人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血，故氣常有余，血常不足。并以天大地小，日實月缺的自然現(xiàn)象來加以證明，實際上這些自然現(xiàn)象也是丹溪陽有余陰不足的理論依據(jù)。其次，丹溪以《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)人體生長發(fā)育的規(guī)律為依據(jù)，指出：男子十六歲而精通，女子十四歲而經(jīng)行，是有形之后猶有待于哺乳水谷以養(yǎng)，陰氣始成。男子六十四歲而精絕，女子四十九歲而經(jīng)斷，夫以陰氣之成止供得三十年之視聽言動已先虧矣。(《格致余論》) 陰氣最初在人體形成時的情況，可以理解為生理現(xiàn)象。但陰氣的虧損則主要是病理因素所造成，而陽有余陰不足論正是在這個中心思想指導下進行論述的。丹溪之所以提出這些生理現(xiàn)象，無非是強調(diào)陰氣難成而易虧，從而更加突出病理因素容易耗損陰精而已。由于丹溪在論述中未能嚴格區(qū)分生理與病理之間的界限，反以一般的自然現(xiàn)象和人體的生理情況來證明陽有余陰不足這一病理特點，因而造成后世醫(yī)家的誤解和非議。如張景岳同樣是以日月天地自然現(xiàn)象和人體生理現(xiàn)象為依據(jù)，相反提出陽非有余之說，明確指出：天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽。又說：陰陽二氣，最不易偏，不偏則氣和而生物，偏則氣乖而殺物。(《類經(jīng)附翼二大寶論》) 很明顯張氏所指陽非有余是人體正常的生理現(xiàn)象，即真陽之氣，而且丹溪陽有余的含義則主要指病理而言。丹溪為了更好地說明陽有余陰不足這一病理現(xiàn)象，他從哲學的動靜關(guān)系中認識到陽主動，凡動皆屬火，而人體動易而靜難，常處于陽動的狀態(tài)中，最易耗損陰精，故他說：主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二臟皆有相火，而其系上屬于心。心，君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣。(《格致余論》)丹溪在這里已明確指出陰精虧損的病理因素主要是妄動相火，他還進一步指出妄動相火不僅造成陰精虧損，甚至還可以危及生命。如他說：相火易起，五性厥陽之火相煽，則妄動矣?；鹌鹩谕兓獪y，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。(《格致余論》)從這里不難看出，丹溪的陽有余陰不足并不是人體正常的生理現(xiàn)象，而主要是從病理角度提出來的。丹溪這里所謂的陽有余，主要是指情欲引起的妄動相火，而決非指人體真陽之氣有余。所謂陰不足，主要是指相火妄動而造成的精血虧損，因此抑制相火，保護陰精，才是陽有余陰不足論的實質(zhì)所在。

丹溪為了抑制相火，保護陰精，首先針對人體常為物欲所感的特點，融匯宋儒理學思想，提出了去欲主靜的養(yǎng)生理論，主張善攝生者，宜暫遠帷幕，各自珍重，保全天和(《格致余論》)。并且在該書中首列飲食箴、色欲箴，以此來規(guī)勸人們節(jié)飲食，戒色欲，養(yǎng)性修心，不使相火妄動，從而達到保護陰精的目的。這里不難看出，丹溪對于養(yǎng)生學是非常重視的，不過值得指出的是，如果把丹溪的陽有余陰不足理論僅作為養(yǎng)生理論看待則未免太局限，實際上該理論不僅提倡主靜寡欲的攝生，更為重要的是為創(chuàng)制滋陰降火法則確立了理論依據(jù)。再說，丹溪畢竟是醫(yī)學家而不是養(yǎng)生學家，養(yǎng)生只是他學術(shù)成就的一個方面，他提倡養(yǎng)生僅僅是作為保護陰精的預防措施，而創(chuàng)制滋陰降火法則才是主要目的，由于陰精與相火二者之間實際上是水與火的關(guān)系，火旺則水竭，水足能制火。所以通過滋陰能降火，運用降火可以達到保陰，從而使陽有余陰不足的理論思想與臨床治療緊密地結(jié)合起來。正如明代醫(yī)學家王節(jié)齋所說：人之一身，陰常不足，陽常有余。況節(jié)欲者少，過欲者多，精血既虧，相火必旺，火旺則陰愈消，而勞瘵，咳嗽，咯血，吐血等癥作矣，故宜常補其陰，使陰與陽齊，則水能制火，而水升火降，斯無病矣，故丹溪先生發(fā)明補陰之說。(《明醫(yī)雜著》) 事實上丹溪主張攝生保精和創(chuàng)制滋陰降火，二者在學術(shù)上是一脈相承的，都是為了抑制相火，保護陰精，達到人體陰平陽秘這一根本目的，如果把二者割裂開來，這種認識顯然是不全面的。因此說丹溪陽有余陰不足論不僅僅是提倡養(yǎng)生，更重要的是為滋陰學說奠定了理論基礎，丹溪作為滋陰派的倡導者顯然是無可非議的，更不是什么歷史的誤會。

論朱丹溪相火論

丹溪在《格致余論》中有兩大名論，除了上述陽有余陰不足論外，就是相火論，它是丹溪學說中的主旨理論之一，對后世影響較為深遠。

丹溪的相火論，就其內(nèi)容來看有兩種含義：一是指正常的陽氣之動，所謂天主生物，故恒于動，人有此生，亦恒于動，其所以恒于動，皆相火之為也。而且這種陽氣之動即相火，對自然界、對人類均起著巨大的推動作用，所謂天非此火不能生物，人非此火不能有生。這種相火，丹溪是從理學太極動靜立論的，天人感應，在于天，泛指生陽之氣，或六氣之火，在于人，含有生氣之原的意思，是臟腑之本，經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原。另一是指五志妄動，成為邪火，即思想為物欲所感，五志化火。丹溪指出：火起于妄，變化莫測，無時不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。這種相火，是陰虛火旺的邪火--元氣之賊，即后世所謂的龍雷之火。一詞二義，一言正，一言邪，統(tǒng)稱相火。

關(guān)于相火之為邪火，內(nèi)容遠不止上述這些，丹溪設為問答，繼續(xù)發(fā)揮說，相火天人之所同?！秲?nèi)經(jīng)》病機十九條，而屬火者五，皆相火為病之出于臟腑者，如諸熱瞀瘛、諸禁鼓、諸逆沖上、諸躁狂越、諸病跗腫等。又《原病式》云：諸風掉眩屬于肝，是風之動；諸氣憤郁病痿屬于肺，是火之升；諸濕腫滿屬于脾，是火之勝；諸痛癢瘡屬于心，是火之用，亦皆相火之為病，見于五臟者。這些火證，都是劉河間論五運六氣為病的內(nèi)容，再與上文綜合而觀，則丹溪的相火論，就不僅僅是肝腎的陰虛火旺，而且包括五臟六氣之火，如他所謂：前者為人欲之火，后者為天造之火(《局方發(fā)揮·論相火》)。關(guān)于這一點，往往為人們所忽略?？傊は南嗷鹫摼哂袃芍匦?，丹溪提出二種治法，一種是從理學觀點出發(fā)處理相火，即要求人心聽命乎道心，而又能主之以靜，彼五火之動皆中節(jié)，相火惟有裨補造化，以為生生不息之運用耳，何賊之有?蓋相火藏于肝腎陰分，君火不妄動，相火惟有稟命守位而已，焉有燔灼之虛炎，飛走之狂熱也哉(《格致余論·房中補益論》)。這是要求修身養(yǎng)性，從思想上下功夫，以理智克服欲念，使五志不妄動。另一種是用藥物治療相火的方法，推廣河間、子和、東垣諸氏之法。劉、張成功之處，在于降心火，升腎水(即用寒涼藥瀉火，火去則腎水自生)，東垣之成就，是瀉水中之火?？傊茄a水瀉火，這是相火論中提出的治療原則。在《丹溪心法·火門》中，論治主要分別虛實，與《相火論》精神是完全一致的，其附錄即是該書之文。認為實火可瀉，用黃連解毒之類，虛火可補，用人參、白術(shù)、生甘草之類(《醫(yī)學正傳》)。凡火盛者，不可驟用涼藥，必兼溫散，如風寒外受之邪化火以及郁火，皆須發(fā)散方法乃佳，又如人 ·壯氣實，火盛甚至發(fā)狂者，可用正治方法，如大黃、芒硝、冰片之類，反之，人體虛而火盛，有虛狂者則不能正治，若用寒涼，其病立危。所以陰虛火動較為難治，朱氏倡用補陰降火法，藥如炒黃柏、生地黃之類，或四物湯加炒黃柏、炙龜板之類，臨床用之多獲效。

在《丹溪心法．補損》門中，更突出地反映了丹溪滋陰降火的成就。此門羅列25方，其中有大補丸、補陰丸、濟陰丸、補虛丸、補。腎丸以及三補丸、五補丸等共計22方。其典型方劑如大補丸，藥用黃柏、知母、熟地、龜板，有降陰火、補腎水之功。余如補陰丸有7方，亦以黃柏、龜板為主藥，配伍知母、熟地、當歸、白芍、牛膝、側(cè)柏、黃連等，三補丸有5方，其中4方是用黃芩、黃連、黃柏、梔子，配以龜板、生地、白芍等，甚至一味黃柏亦名大補丸。

但在運用時，并不單方使用，而是氣虛以補氣藥下，血虛以補血藥下，其余方劑，亦遵從這個要旨，或佐陳皮，或佐干姜，或加砂仁，或加香附，甚至加人參、白術(shù)等等，在滋陰降火的同時，時時注意保護胃氣，使清滋不礙脾運，苦寒不傷胃氣，這是丹溪功力獨到之處。

丹溪在《格致余論·序》中認為，濕熱相火，為病甚多，試推論之，如中風之病，有濕土生痰，痰生熱，熱生風者，有陰虛火熱，熱勝風動者。至于治療，認為子和用三法，有的系邪氣卒中，痰盛實熱者可用。所以痰壅盛者用吐法去風疾；陰虛火熱者宜滋陰降火，用四物湯加牛膝、竹瀝、黃芩、黃柏；有痰者需加祛痰藥。又如喘證，有火炎者宜降心火，清肺金，甚至用導水丸(大黃、黃芩、牽牛子末、滑石)治之．。如陰虛挾痰喘者用四物湯加枳殼、半夏以補陰降火。理氣化痰。又如咳嗽，夏季是火氣炎上，宜重用芩、連以清金化痰降火。干咳乃痰郁其火，邪在中，用苦桔梗開之。在下用補陰降火之劑，四物湯加炒黃柏、竹瀝之類。上半日金嗽者屬胃中有火，用貝母、石膏降胃火。午后嗽多者屬陰虛，必用四物湯加炒黃柏、知母降火。又如吐血，是陽盛陰虛，血不得下行。因火炎上之勢而上出者，宜用山梔清胃脘之血。吐血覺胸中氣塞，上吐紫血者用桃仁承氣湯下之。若陰虛火動，多先吐紅，后見痰嗽，以四物湯加祛痰清火藥。吐血挾痰，積吐一二碗者亦只補陰降火，四物湯加瀉火劑之類。但挾痰而用止血藥則泥而不行，只要治火則血止，因吐血因于火病。如虛火上浮，不宜于滋降者，可用從治法，以交趾桂為末，冷水調(diào)服。大吐紅不止，亦可用炮干姜末加童便調(diào)服。又如發(fā)熱，傷寒寒熱當用表散，發(fā)熱惡寒亦宜解表，但傷寒熱甚而渴，表解里實，漸熱引飲，可用三一承氣湯；過經(jīng)熱不解，用黃連解毒湯或涼膈散；如陰虛發(fā)熱，脈數(shù)而無力者，又當用四物湯加炒黃柏、黃芩、龜板等，這是降火補陰之妙劑。如此等等，在丹溪書中真是層出不窮。朱氏鑒于因《局方》之教久行，《素問》之學不講，抱病談醫(yī)者，類皆喜濕而惡寒，喜補而惡解利(《格致余論》)的偏向，善于以火辨證治療，可謂獨樹一幟，對糾正時弊作出了貢獻。

由于相火迅急易動，非君火之溫和，引起人體陽常有余，陰常不足，從而潮熱、盜汗、骨蒸、眩暈、耳鳴、咳嗽、咯血、吐衄等證俱作，脈象澀數(shù)，口必干燥(臧達德《履霜集》補充此二證)，遵照《素問·六微旨大論》相火之下，水氣承之之旨，并效法王冰《素問·至真要大論》釋文對水火的處理，逆者正治，掌握其遇草而熾，得木而燔，可以溫伏，可以水滅，逆其性氣以折之，攻之。一方面倡議茹素戒葷，淡泊是諳，另一方面學習張潔古《家坳·養(yǎng)血益陰熱能自退，投錢乙六味丸的經(jīng)驗，甘涼潤滋，固護本真，并兼苦寒清火，瀉以助補，其喜用方藥有地黃、龜板、知母、花粉、童便、豬脊髓、瓊玉膏及西瓜、梨水、蔗漿、藕汁等，且必酌加黃芩、黃連、黃柏、青黛、山梔之類瀉火，代表方為大補陰丸，屬著名的潛鎮(zhèn)游火，充陰降陽之劑，此方曾風行一時，海內(nèi)沿染，競相傳習，(張琦《四圣心源·序》)。歙縣吳澄對丹溪的這一學術(shù)成就評價十分中肯，他說：丹溪治虛損之法，專主乎降，蓋為虛損門中陰虛火旺者立法，亦非概括虛損證也，夫有東垣之升，自有丹溪之降，氣下陷而不能升者，當用東垣之法為先，火上升而不能降者，則用丹溪之法莫緩(《不居集》)。c·丹溪的遣藥方法和施治要點，能發(fā)前人所未發(fā)，補前人所未備(虞摶《醫(yī)學正傳》)。不僅應用于內(nèi)傷雜證，且對溫病晚期的處理也開辟了一條生津、育液、填補下焦的途徑?；蛴捎诤笫浪桔诱叽嬗芯窒扌裕瑤熓卣娑^，則偏于苦寒，師丹溪而過，則偏于清降(李中梓《醫(yī)宗必讀》)。致使有人片面地認為，自丹溪輩倡陽常有余之說，后世醫(yī)者每為所囿(焦循《雕菰集》文錄鄭素囿醫(yī)案序)。更有人矯枉失正，濫施滋補，造成又一時弊。正如何夢瑤針對這一傾向所批評的：河間言暑火，乃與仲景論風寒對講，丹溪言陰虛，乃與東垣論陽虛對講。皆以補前人所未備，非偏執(zhí)也。后人動議劉、朱偏用寒涼，矯以溫補，立論過當，遂開酷烈之門，今桂、附之毒，等于刀鋸，夢瑤目觀其弊，不得不就正其失，初非偏執(zhí)，讀者幸勿從辭害意(《醫(yī)碥·凡例》)。

丹溪生當元代之江南地區(qū)，鑒于該時因于酗酒，縱欲，肥甘不節(jié)，且當?shù)亍毒址健肥⑿?，香燥藥物充斥市廛，相火妄動者多，故在《素問·太陰陽明論》陽道實，陰道虛的基礎上，結(jié)合臨床所見，提出了聞名后世的相火為害和陽常有余，陰常不足的學說，他的治療方法能突破前人藩籬，極富創(chuàng)新之意，促進了中醫(yī)學的發(fā)展。

論朱丹溪濕熱學說

丹溪注重濕熱學說，他在《格致余論》寫有生氣通天論病因章句辨及新定章句，因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿之文，糾正了王太仆句讀中的錯誤，至今成為后學者所尊崇。

丹溪受李東垣學說的影響，東垣曾在《脾胃論》中列有長夏濕熱胃困用清暑益氣湯、濕熱成痿肺金受邪之說，并在《蘭室秘藏》中也述及了濕熱，其論述雖頗有見地，但他論濕熱并不詳備，丹溪在東垣論濕熱的基礎上對證治方面作了較大的發(fā)揮。如清·張璐在《張氏醫(yī)通》中謂：濕熱一證，在所未詳，到丹溪始大發(fā)其奧，故后世得以宗之，殊不知其是從東垣痹證諸方悟出。此語不為無據(jù)。

丹溪之師羅知悌嘗對丹溪有言：醫(yī)學之要，必本于《素問》《難經(jīng)》。而濕熱相火為病最多，人罕有知其秘者，兼之長沙之書詳于外感，東垣之書詳于內(nèi)傷，必兩盡之，治病方無所憾，區(qū)區(qū)陳、裴之學，泥之且殺人。(《宋濂集》) 因而丹溪在李東垣、羅知悌所述理論基礎上，對濕熱證治作了較大的發(fā)揮，故在《格致余論》中寫道：濕熱相火為患最多。

對于濕熱的病機，例如中風，丹溪認為，濕生痰，痰生熱，熱生風，其病理過程始為濕，終為風。痿證的病機，他認為：濕邪為熱，熱留不去，大筋軟短者，熱傷血，不能養(yǎng)筋，故為拘攣，小筋弛長者，濕傷筋，不能束骨，故為痿弱。

對于濕熱的治療，丹溪不僅繼承了東垣用清燥之劑，寒涼以救之的觀點，并且據(jù)此而大加補充，增添了不少行之有效的方藥。如他治痿證之屬濕熱者，用東垣健步丸加燥濕降火的蒼術(shù)、黃芩、黃柏、牛膝之類，并自制虎潛丸，既清火燥濕，又補腎堅陰，以治痿證之屬肝腎陰虛為主者，此方是根據(jù)東垣源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟，癱瘓不能動(《脾胃論·濕熱成痿肺氣受邪論》)之意而立方的，不用東垣所擬的清燥湯，但更切合腎虧的病機。又如著名的二妙丸，治療筋骨疼痛因濕熱者，亦治痿證，藥雖只黃柏、蒼術(shù)二味，功效卻十分顯著。另如丹溪的大補丸去腎經(jīng)火，燥下焦?jié)?，治筋骨軟，單用黃柏一味，后世醫(yī)家如張介賓等因詞善義，對該方取大補之名而用于補損，實屬誤解。這是丹溪據(jù)東垣火傷元氣之說而立方的，邪火退則元氣不傷，故僅此而言，可以稱其為補，并非真有補元氣的作用，何況丹溪對本方的用法也說得很清楚：氣虛以補氣藥下，血虛以補血藥下，并不單用。(《丹溪心法·補損》) 在實際應用中也是很靈活的，如治濕熱成痿，氣虛，四君子湯加黃芩、黃柏、蒼術(shù)之類；血虛，四物湯加黃柏、蒼術(shù)，煎送補陰丸(《丹溪心法·痿》)。章法井然，對后世頗多啟迪。

丹溪還擴充了濕熱證的范疇，如吐酸證的病機，《素問》言為熱，東垣言為寒，丹溪則謂：吐酸是吐酸水如醋，平時津液隨上升之氣郁積而成，郁積之久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味，其有積之于久，不能自涌而出，伏于肺胃之間，咯不得上，咽不得下，肌表得風寒，則內(nèi)熱愈郁，而酸味刺心。(《局方發(fā)揮》) 故他說：《素問》言熱者，言其末也，東垣言其寒者，言其未也。并對東垣提出直率批評：東垣不言外得風寒，而作收氣立說，欲瀉肺金之實，又言寒藥不可治酸，且無治濕熱郁積之法，為未合經(jīng)意。(《局方發(fā)揮》) 為彌補東垣無治濕熱郁積之法的缺陷，丹溪治此證以炒黃連為君，反佐炒吳茱萸，順其性而折之，是即著名之左金丸，為后世所稱道。

論朱丹溪氣、血、痰、郁學說

遍閱丹溪著作，并無氣、血、痰、郁專論，氣、血、痰、郁均散見于諸書中，因此，后世對丹溪氣、血、痰、郁學說承認者有之，持否定態(tài)度者亦有之。

氣、血、痰、郁學說從何而來，細考其學術(shù)淵源，實出于丹溪諸弟子之手，由零散記錄而成。真正記載并用于臨床的，最早見于《金匱鉤玄》，該書雖署名為丹溪，實際可能出自戴元禮之手，其中載有用氣、血、痰、郁的病機去分析、治療中風、郁證、溫病、翻胃、痿證等疾病的內(nèi)容前多冠以戴云字祥，然而，《金匱鉤玄》和《丹溪心法》諸書雖已在臨證中運用了氣、血、痰、郁去分析病證，指導用藥，卻未在理論上作出明確的總結(jié)，明確提出以氣、血、痰、郁為雜病綱領的，最早應是王綸，他在《明醫(yī)雜著醫(yī)論》中謂：丹溪先生治病，不出乎氣、血、痰，故用藥之要有三：氣用四君子湯，血用四物湯，痰用二陳湯，久病屬郁，主治郁之方，日越鞠丸，蓋氣、血、痰三病，多有兼郁者，有郁久而生病，或久病而生郁，或誤藥雜亂而成郁，則余每用此方，治病時以郁法多之，氣病兼郁，故用四君子湯加開郁藥，血病、痰病皆然，故四法者，治病用藥之大要也。因此，氣、血、痰、郁為丹溪診治雜病、探討病因的總綱，后人將氣、血、痰、郁學說稱之為四傷學說。戴元禮、王綸二人系丹溪高足，其本人在學術(shù)上皆有成就，他們繼承了丹溪四傷學說并加以弘揚，既在實踐中應用，又在理論上整理。因此，可以認為，氣、血、痰、郁學說屬于丹溪學術(shù)的重要組成部分。故程鐘齡謂：雜證四字者氣血痰郁也。在平時，將氣血痰郁四字反復討論，曲盡其情，辨明虛實寒熱，輕重緩急，一毫不爽，則臨證灼然而于治療雜證之法，思過半矣。劉伯驥曾指出：丹溪治雜癥從氣、血、痰、郁四字由之，氣用四君子湯，血用四物湯，痰用二陳湯，郁用越鞠丸，參差互用，各盡其妙焉?！吨嗅t(yī)各家學說講義》二版教材認為：丹溪在臨證上以氣血痰郁為綱，六氣致病為目，對后世內(nèi)科學影響深遠，說明后世對丹溪的氣、血、痰、郁學說是肯定的，其意義也是深遠的。

1．氣血辨證指導思想 丹溪師事羅知悌，印象較深的有二事，從對一病僧的治療過程中，大悟攻擊之法，必其人充實，稟質(zhì)本壯，乃可行也，否則邪去而正氣傷，必致壞病。二是見羅治病無一定之方，大悟古方治今病，焉能吻合?這兩個大悟深刻地影響了丹溪的治療觀，一則重視正氣，奠定氣血論治的基礎，二則主張辨證用藥，不拘成方，成為《局方發(fā)揮》的基調(diào)，丹溪以東垣思想為指導，總結(jié)羅知悌經(jīng)驗，完善了自己的治療思想，指出攻擊宜詳審，正氣宜保護。

保護正氣的思想基礎在于他對疾病發(fā)生機理的認識，提出虛證固虛扶正，甚或邪實的根本原因仍責其虛，因為夫邪所客，必因正氣之虛，然后邪得而客之，茍正氣實，邪無自入之理。正氣主要指氣血而言，人之所有者血與氣耳，血氣者身之神也，神既衰之邪因而人，理或有之。因此，在這種治療思想指導下的氣血論治，其特點偏于補虛，多從氣血不足的角度考慮問題，所以王綸認為四君子、四物是其氣血論治的代表方，正反映了這一特點。

2．氣血辨證論治 《格致余論》廣泛討論了內(nèi)外婦兒各科疾病，而以重視氣血、保護正氣為特色，瘧疾的發(fā)病特點是弱質(zhì)得深病，胃氣之傷是病變發(fā)展的重要因素，其治雖當汗解，卻須參術(shù)相助，尤忌傷正截瘧。神志錯亂總由氣血兩虧，痰客中焦，妨礙升降，不得運用。處方用藥則補脾益氣居清熱導痰之先。婦科諸疾尤重氣血，不孕率由血少不足以攝精，欲得事者必須補其陰血，使無虧欠，乃可推其有余以成胎孕。胎墮多由氣血虛損兼內(nèi)火擾動，所謂白術(shù)、黃芩乃安胎圣藥，正由此著眼。血少則脆弱不能自舉而為轉(zhuǎn)胞，治用四物加參術(shù)、二陳，產(chǎn)難責氣虛不運，補其母之氣．貝U1健而易產(chǎn)，立大達生散，以參術(shù)、芍草補虛治本，紫蘇、陳皮、大腹皮行滯為佐，難產(chǎn)之后，血氣尤虛，其治胞損淋瀝，即以峻補成功。全書論病18種，以虛立論即有9證，《金匱鉤玄》論病139門，責病因病機之虛則有70余門之多，占56．9％，足證從氣血不足角度認病識證，是丹溪的一大特點。

氣血實證從熱從郁，丹溪仍顧及其虛。臌脹由于氣化濁血瘀郁而為熱，濕熱熏蒸成脹滿，根本原因卻在脾土受損，宜補脾為先，所附醫(yī)案均以補氣養(yǎng)血獲效，所謂知王道者能治此病。呃逆是木邪挾相火上沖的氣逆實證，其本在于土敗木賊，瀉火當兼扶土，諸案均責其實，用大補丸、益元散等，而以人參白術(shù)湯下，或以參蘆取吐，亦可見其意之所在。

氣用四君子湯，血用四物湯。王綸在一定程度上道出了丹溪氣血論治注意補虛的特點。四物湯見于《金匱鉤玄》有29門，其中明言血虛無血14門，陰虛5門，混言虛而不分氣血，病后調(diào)理，血虛血熱共用3門，合計26門從虛著眼，另有嘔血、腳氣、酒糟鼻3門責之血熱，此外尚有用四物湯之藥而不出其名的，如頭風屬血虛，川芎當歸芍藥，血虛頭痛必用川芎當歸湯，痛風多用川芎當歸，佐以桃仁、紅花，痢疾亡血倍用歸身尾，卻以生芍藥、生地黃、桃仁佐之，復以陳皮和之。諸方實屬四物化裁，合而計之，全書用四物湯就有33門之多了。

東垣補氣健脾的特點是升陽燥濕，喜用辛散的風藥。丹溪認為東南之人陰火易于升，故補氣多兼血藥的陰柔滋潤而不取風藥的升浮溫燥。觀《金匱鉤玄》氣虛而用升柴的，除傷寒須發(fā)散外，即水腫、泄、濁、脫肛、小便不通、血崩等下焦病，可知丹溪掌握這類藥物適應癥之嚴，甚至認為茯苓仲景利小便多用之，此暴新病之要藥也，若陰虛者恐未為相宜，利水滲濕不甚合于陰柔滋潤的用藥風格，故一般補氣方中少用。因此，四君子并非丹溪補氣主方?！督饏T鉤玄》斷為氣虛37 ，其中有方藥30門，用四君子僅5門，而只出藥不名方，用得最多的是人參(29門)、白術(shù)(20門)、黃芪(10門)，用茯苓僅8門，甚至連水腫也認為當以參術(shù)補，使脾實氣運，則水自行，非五苓之行水也，少佐以蒼術(shù)、茯苓使水自降，用大劑白術(shù)補脾。有人統(tǒng)計分析丹溪醫(yī)案344例，其中指出病機的有169例，有氣血虛的68例，占40．2％；319例出方藥的醫(yī)案中，出現(xiàn)頻率最高的藥物依次是甘草、白術(shù)、人參、陳皮、當歸、芍藥、茯苓、川芎，除陳皮外全是補氣養(yǎng)血藥；212例使用成方的醫(yī)案中，四物湯為44例，四君子湯僅6例，其他補氣血方17例，運方用藥規(guī)律與病機認識規(guī)律基本一致，丹溪醫(yī)案從醫(yī)療實踐角度客觀地反映了丹溪重正氣、重氣血的治療觀點。

3．痰郁致病的起因 丹溪治病以氣血痰郁為綱，尤重痰郁。他認為凡氣血怫郁，津液必停滯不化，凝而為痰，痰郁又影響氣血調(diào)和，故不治痰郁，則氣血無以調(diào)和，而調(diào)理氣血又往往是為了治痰郁，戴元禮在《推求師意》中指出丹溪論痰郁起因謂：痰飲之初起也，或飲食不謹，或外傷六淫，或內(nèi)傷七情，或食味過厚，皆致谷氣不升資發(fā)，營衛(wèi)先郁滯而成膈熱，故津液不行，易于攢聚，因氣成積，積氣成痰。丹溪認為痰之已成，隨氣升降，無處不到，或貯于肺，或停于胃，或凝滯于一，或聚于腸間，或客于經(jīng)絡四肢等等，其為病則為喘咳，為爰，為泄利，為眩暈，心中嘈雜，怔忡驚悸，為寒熱痛腫，為痞膈，為壅塞，脅間轆轆有聲，或背心一片常冰冷，或四肢麻痹不仁，諸般雜證，多與痰相關(guān)，所以他說： 百病中多有兼痰者，世所不知也。(《丹溪心法》)

4．痰郁辨證論治 丹溪認為辨治痰病，應根據(jù)痰的成因，痰病性質(zhì)，以及痰在人體不同部位而定，強調(diào)審證求因，審因論治的辨證方法，如論熱痰，則多煩熱驚悸；結(jié)于咽喉則喉痹腫痛，結(jié)于胃中為pP__，為噯氣，為嘈雜；若七情郁而生痰動火，隨氣上厥為眩暈，痰郁其火，于咳難治，氣痰隨氣攻注，走竄不定，阻于咽喉，如絮如膜，甚如梅核，咽咯不去，滯于膈問，為氣膈；積于胸腹，為瘕瘕積聚，為心腹塊痛；風痰多見奇證，上攻頭目，為頭痛，為眩暈，為目眶痛；流注經(jīng)絡，為肢節(jié)臂痛，為偏癱；濕痰倦怠軟弱，體肥之人多有之，積于心下為痞，攻于頭部為重痛，在腹為腹痛，為泄瀉，流于下焦，為白濁、為帶下、為疝，流于經(jīng)絡為結(jié)核，或在項、在頸、在臂、在身，其癥不紅不痛，不作膿，若婦人體肥飲食過度，經(jīng)水不調(diào)者，乃是濕痰；驚痰多成心痛，癲疾；飲痰多成脅痛，臂痛；暑痰多成呃逆，眩暈；冷痰可成骨痹，食痰多見瘧?。撼?，痞塊滿悶；脾虛生痰，食不美，反胃嘔吐等等。其論痰之詳，可見一斑。

丹溪辨識疾病經(jīng)驗豐富，認識獨到，很有卓見，如治浦江洪宅婦一案，癥見瘧三日三發(fā)，食甚少，經(jīng)不行已三月，兩手俱無脈，時值臘月，丹溪初疑為虛寒，用四物加附子、吳萸、神曲治之未效，繼觀其舉動正常，語言行步并無倦怠，遂斷為積痰生熱，痰阻經(jīng)血不行，結(jié)伏其脈，營衛(wèi)失和，用三花神佑丸逐下積痰，治療旬，食漸進，脈漸出，后以食養(yǎng)而愈(《古今醫(yī)案按》)。

丹溪對難治的痰證亦頗有認識，如他說：久得脈澀者，卒難開也，必費調(diào)理，痰成塊，或吐咯不出，兼氣郁者難治，氣濕痰熱者，難治(《丹溪心法》)。蓋丹溪認為人體無時不處于陽動、陰虧的局面，津液屬陰，乃生血之源，病痰者生痰不生血，久得脈澀為陰血虧耗之證，此時若消其痰，則陰越傷，滋其陰則痰越惡，只宜養(yǎng)陰化痰消息調(diào)理，決非一時取快所能奏效，故后主張用六味丸、生脈飲、金水六君煎等治之。

至于痰兼氣郁，則因氣郁最易激發(fā)肝火，日久又可導致陰虧，氣郁而血郁，生痰動火，氣滯血瘀，如果肝、肺、脾、胃以及氣、血、津液諸病，所謂一有怫郁，諸病生焉(《丹溪心法》)，豈不難治。且情志之病，徒持藥石，效必不著。氣濕痰熱者，氣有余，便是火，濕為成痰之源，痰火濕熱相互煎熬，越結(jié)越稠，粘著成塊，隨之而上，每多阻于胸膈，若去亦非易事，故云難治。

丹溪論痰并重視痰瘀(瘀、郁義通)相關(guān)，他認為：痰挾瘀血，遂成窠囊(《丹溪心法·痰》)。在肺則凝滯肺氣，為肺脹喘咳，在脅則阻經(jīng)絡，為脅痛不適，若胃中有濕痰死血，則手麻木，膈間有瘀血動痰，可為噎膈，大腸有痰積死血流注，可成腸癰，若痰與食積死血并于腹中，又能作塊成聚而為癩瘕。

痰瘀相關(guān)在臨床上必然痰瘀同治。因氣血津液相輔而行，彼此相關(guān)，一旦氣滯不運，或氣化不及，不唯津變成痰，同時也可血滯為瘀，且痰瘀能互為因果，痰涎凝聚，使血運郁滯，蓄而為瘀，瘀血停積，阻塞脈道，脈道不通，氣不往來(《素問·玉機真臟論》)，津液隨之聚為痰涎。丹溪治痰，常與祛瘀并施。如中風之治，主張治痰為先，次為養(yǎng)血活血，若不先順氣痰，又不活血，吾未見能治也。中風偏癱見于右者以二陳為主，見于左者則用四物加桃仁、紅花、竹瀝、姜汁(《丹溪心法·中風》)。凡人體內(nèi)外所生包塊，皆是痰濁死血積聚而成，因為氣不能作塊成聚，塊乃有形之物，痰與食積死血而成也(《丹溪心法·積聚痞塊》)。制方如血塊丸即用海石、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、五靈脂、石堿等破血消瘀化痰散結(jié)治療積聚成塊。

再如癰疽之成，《內(nèi)經(jīng)》責之營血稽泣，熱甚血肉腐敗，丹溪則釋為厚味之先，侵及經(jīng)絡，使血為之滯，氣為之亂，同時津液稠粘，為痰為飲，進而痰飲死血互搏，壅滯發(fā)熱，以致肉腐成膿，治療不惟解毒涼血活血，還當化其痰濁，因此他在自制的乳癰方中，就以青皮、瓜萎、橘絡行氣化痰，與皂刺、連翹、甘草清熱散結(jié)活血同用(《脈因癥治·癰疽》)。正由于痰多挾瘀，一般治嗽吐痰亦用活血化瘀，并論肺脹而嗽，或左或右，此痰挾瘀，礙氣多病，四物加桃仁、訶子、竹瀝、青皮、姜汁之類(《丹溪心法·咳嗽》)。

丹溪運用痰瘀并治法，廣泛微妙，療效神奇，茲舉一例，以窺一斑。一少年，食后必吐出數(shù)口，卻不盡出，膈上作聲，面色如常人，病不在脾胃，而在膈間。是因大怒未上，輒食面，故有此證，想其怒甚則血菀于上，積在膈間，礙氣升降，津液固聚，為痰為飲，與血相搏，用二陳加香附、韭汁、蘿卜子，二日以瓜蒂散吐之，痰中見血一盞而愈(《名醫(yī)類案．卷四》)。噎膈之因頗多，丹溪認為本案是因血菀礙氣生痰，痰血互搏而成，見解獨到，可見其痰瘀理論有著堅實的實踐基礎，從而為痰、瘀治療開拓了新思路。

總之，丹溪的氣、血、痰、郁(瘀)學說，零星貫穿在他的整個理論中，他在辨證論治中，前后由門人系統(tǒng)地串成氣、血、瘀、郁學說，成為丹溪滋陰外又一學術(shù)特色，此種特色成為后世醫(yī)家辨證論治的準繩。

論朱丹溪調(diào)氣學說

丹溪為滋陰學家，數(shù)百年來已成定論。然而丹溪并非唯滋陰論者，除上述外，他對氣與調(diào)氣之法有一定研究并取得了一定的成果，其論氣的主導思想來源于理學和李東垣的氣學觀，茲論析如下：

1．統(tǒng)攝天地萬物和人體唯一是氣 丹溪的醫(yī)學哲學思想明顯導源于理學，而理學中極其重要的內(nèi)容--論氣，有太虛邪氣之說，：太虛無形，氣之本體，其聚其散，變化之客形爾。(《正蒙·太和篇》)又：凡可狀，皆有也，凡有，皆象也，凡象，皆氣也。(《正蒙乾象篇》)．認為氣是充斥宇宙萬物之實體，由于氣的存亡聚散，而有萬物之生死變化，強調(diào)人與物皆稟天地之氣而生，無氣則無生命萬物。丹溪承理學論氣之說而運用于醫(yī)學日：天地自相依附大氣常舉之也，夫自清濁肇分，天以氣運于外而攝，地以形居于中而浮于水者，是氣也，即天之謂也，白天無極者觀之，故日大氣。(《格致余論·天氣屬金說》)他進一步又闡述：天地以一元之氣化生萬物，根于中者日神機，根于外者日氣血，萬物同此一氣。(《格致余論夏月伏陰在內(nèi)論》) 他認為天地之沉浮運行，皆由大氣所統(tǒng)領提擎。而天地之氣，又能化生生命萬物，乃至人身氣血，如日：-人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血。(《格致余淪．陽有余陰不足論》) 著重說明人之氣血分別源于天地之氣。丹溪從氣的認識，導出他的著名論點，即陰常不足，陽常有余。又日：天，大也，為陽，而運行于地之外，地居于天之中，為陰。(《格致余論·陽有余陰不足論》)認為天屬陽而大，地屬陰而小，天大包于外，地小含于內(nèi)，故陽有余而陰不足。

2．人體之平衡惟賴氣之升降天地運行賴大氣的維系，人體平衡賴氣機的升降，丹溪謂：夫周流于人之一身以為生者，氣也，陽往則陰來，陰往則陽來，一升一降，無有窮已。(《局方發(fā)揮》) 明確指出人身陰陽氣血之往復出入，津液水火之升降平衡，無不由氣來完成，并具體指出：氣為陽，宜降，血為陰，宜升，一升一降，無有偏勝，是為平人。(《局方發(fā)揮》) 氣(陽)血(陰)在升降運動中必須保持不偏不勝，相對平衡，才能使人體健康無病。可見丹溪并非片面強調(diào)養(yǎng)陰論，而是強調(diào)氣血陰陽平衡這一觀點，在臨床用藥中也時時受到氣血陰陽平衡的指導。丹溪謂：氣血虛，皆以味補之，味陰也，氣陽也，補陰精以求其本也，故補之以味，若甘草、白術(shù)、地黃、澤瀉、五味子、天門冬之類，皆味之厚也。(《格致余論·茹淡論》) 治氣血之虛藥，有甘草、白術(shù)之補氣者，有地黃、天冬養(yǎng)陰血者，兼有五味子之斂，澤瀉之滲，雖名之補陰精以求其本，實則氣血兼補，以期陰陽升降之平衡。進一步，丹溪又明確指出，氣和陰的相互依存關(guān)系，氣虛可導致陰虛，陰虛亦會造成氣脫，如丹溪謂：氣不上升，則在下之陰甚弱。(《格致余論-春宣論》) 指出氣虛可導致陰弱。又謂：陽氣暴絕，當是陰氣先虧，陰先虧，則陽氣無所依附，遂致暴絕。(《局方發(fā)揮》) 指出氣脫之證，多見陰竭于下。由此可見，丹溪關(guān)于氣的論述是相當完整全面的，從氣的重要意義及其在人體中的作用，到強調(diào)陰陽、氣血、津液、水火，必須在氣機升降中維持平衡，再到指明氣與陰的依存關(guān)系，直到調(diào)補氣血平衡的用藥法則，這一整套的以氣為契機的關(guān)于自然、生理、病理、治療和預防的論述，形成丹溪全面、正確的醫(yī)學學術(shù)體系。

3．脾胃之氣為人身正氣之本 丹溪四十而棄儒習醫(yī)，他初讀子和之書，對汗吐下三法攻邪療疾之論欽佩不已，以為醫(yī)之法盡矣，但是在實踐中遇到許多病證，依子和之法治之未能得效。因此困惑不解，遂游遍江南，決意于得名師以為之依歸，幾經(jīng)拜求，方得人羅知悌之門，侍診之初，觀羅先生治一病僧，每日以牛肉、豬肚、甘肥等，煮糜爛與之，凡經(jīng)半月余，且時以慰愉言勞之察其形稍蘇，與桃紅承氣，一日三帖下之，皆是血塊痰積方止，次，只與熟菜、稀粥將息，又半月其遂如故。此案丹溪至晚年不忘，并記錄在《格致余論》中，可見影響至深。分析此案，病僧之痰似因氣郁而致血結(jié)、瘀血成積聚之證。論病證當用攻瘀消積之劑，但因正氣衰不耐攻伐，亟需食糜養(yǎng)正，正復方可攻瘀，邪去六七，不可再攻，扶正而邪自去。丹溪原思睢務攻擊之時聞此高論，茅塞頓開，因大悟攻擊之法，必其人克實，稟質(zhì)本壯，乃可行也，否則邪去而正氣傷，小病必重，重病必死(《格致余論·張子和攻擊注論》)。認為人身之氣，首重脾胃之氣，丹溪引《內(nèi)經(jīng)》飲食入胃一節(jié)后，強調(diào)是脾具坤靜之德而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人，(《格致余論·臌脹論》)。又謂：胃為水谷之海，多血多氣，清和則能運。(《局方發(fā)揮》) 人身之陰陽氣血，臟腑之斡旋升降，全賴脾胃之滋養(yǎng)與運化，特別指出陰精與胃氣密切相關(guān)。丹溪謂：人之陰氣，依胃為養(yǎng)，胃土傷損，則木氣侮之矣，此土敗木賊也言胃弱者陰弱也，虛之甚也。(《格致余論．呃逆論》) 這里進一步提出，補陰精必先補胃氣，胃氣得以滋養(yǎng)疏通，方可達到養(yǎng)陰之功。丹溪并著重分析飲食養(yǎng)正的具體方法，如粳米，甘而淡者，土之德也，物之屬陰而最補者也或慮過多，因致胃損，故以菜助其克，足取其疏通而易(《格致余論·茹淡論》)。胃氣的強弱通滯，影響到臟腑、氣血、陰陽，甚至胃氣的能復與否，是生死的關(guān)鍵。如丹溪謂：傷敗之胃氣無復完全之望，去死近矣。(《格致余論·大病不守禁忌論》) 并舉兩例痰瘧重證為戒，一憲金詹公，與劫藥后，瘧病遷延半載，丹溪診之以為睢胃氣未完，又添寒汗未適，進以白術(shù)粥和丸，與二斤，令其遇饑時且未食，取一二百丸與熱湯下，只與白粥調(diào)養(yǎng)，盡此藥，當大汗而安，已而果然。(《格致余論。瘧論》) 二丹溪之族叔，患瘧，又患痢，自恃強健能食，恣大嚼，遇渴又多啖水果，如此者月余，后雖欲求治不可著手矣，淹淹又月余而死(《格致余淪·大病不守禁忌論》)。此二例，一生于胃氣之復，一亡于胃氣之敗，胃氣之可貴，豈不發(fā)人深省1

4．六郁皆因于氣機失調(diào) 丹溪擅治郁，立氣、血、痰、火、濕、食六郁之論，創(chuàng)六郁之方越鞠丸，為后世名方之一。細讀丹溪之書，郁雖為六，其源則一，認為氣郁、血郁、痰郁、火郁、食郁、濕郁，皆因于氣機之失常。丹溪謂：今之冷氣、滯氣、逆氣、上氣，皆是肺受火邪，氣得上炎之化，有升無降，熏蒸清道，甚而至于上焦不納，中焦不化，下焦不滲，輾轉(zhuǎn)傳變，為嘔、為吐、為膈、為噎、為痰、為飲、為反胃、為吞酸。(《局方發(fā)揮》) 丹溪又補充闡明氣郁、血瘀、痰積、火熱等的病因病機，他謂：夫氣之初病也，其端甚微，或因些少飲食不謹，或外冒風雨，或內(nèi)感七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱，或資稟充實，表密無汗，或性急易怒，火炎上以致津液不行，清濁相干如此蔓延，自氣成積，自積成痰，此為痰，為飲，為吞酸之由也。良工未遇，謬藥又行，又夾瘀血，遂成窠囊，此為痞、為痛、為嘔吐、為噎膈反胃之次第也。(《局方發(fā)揮》) 由外感六淫，內(nèi)傷七情，飲食不節(jié)而致氣機失常，遂致火熱上炎，津液不行，痰濕積滯，瘀血內(nèi)停，造成種種疾病，此即所謂百病皆生于氣之由。

綜觀前論，丹溪主氣學說，既導源于理學，又繼承了《內(nèi)》《難》及仲景、河間、東垣、子和諸先哲之學術(shù)，集前人之大成，且變化運用于臨床實踐。

5．談補血必先益氣氣為血帥，血為氣母，說明氣血關(guān)系密切，血無氣不能生，氣無血不能化，氣血旺盛，生化無窮，這是氣血的生理。

從病理上看，失血之人必損氣，氣虛之人必缺血，古人對此頗多經(jīng)驗，如十全大補湯、八珍湯，均為氣血兩補之劑，歸脾湯補氣攝血，實際重用黃芪、黨參，當歸補血湯以補血為要，實際以黃芪為主藥，因而補血必先益氣，成為中醫(yī)臨床規(guī)律。

現(xiàn)在有這樣一種傾向，如治療貧血病人，將養(yǎng)陰補血之劑堆砌在一道使用，不考慮是否膩滯礙胃，更不考慮是否氣虛不能攝血，結(jié)果治療無效。章氏在臨床中曾治療不少較嚴重的貧血病人，皆重用補氣藥，使氣化則血自生。

談開泄肺氣通調(diào)水道

癃、淋等證，平常治以通劑、利水劑，如澤瀉、茯苓、車前子、木通等，若證情仍不減者，可于方中加入桔梗，臨床可收顯效?？冀酃Ｎ犊嘈?，性微溫，入肺經(jīng)，能宣肺散邪，載藥上行，所以一貫有藥中舟楫之稱。肺為氣之主，又為氣之上源，司通調(diào)水道，下輸膀胱之職，若肺氣不利，易形成源堵流塞，以致上竅閉而下竅塞，桔梗開肺氣以疏其源，貝1_k竅通而下竅利，譬如茶壺，揭其蓋則壺嘴自通，故前人有提壺揭蓋之說。

章氏治療急慢性腎炎出現(xiàn)的水腫，小便不通者，常用麻黃、桂枝以宣泄肺氣，肺氣得泄，則膀胱自利。如他曾治一例急性腎炎水腫病人，小便不通，全身浮腫，用水腫湯(麻黃、桂枝、白術(shù)、黃芪、薏仁、通草、茯苓皮、赤小豆、冬瓜仁、木香)，3劑后水道得通，數(shù)日內(nèi)水腫全消，以后用藥調(diào)理而愈。古方越婢湯的立方原則也是出于宣肺以利上源之意。他治療老年癃閉(前列腺肥大)數(shù)例，初用通利藥，小便涓滴難下，后改用補中益氣湯合六味地黃湯化裁，數(shù)劑后尿道通暢。

談立方遣藥

古語謂用藥如用兵，方藥是醫(yī)者治療疾病的有力武器，一方一藥均關(guān)系到療效的好壞，甚至患者的安危，故當慎思而后行。醫(yī)圣張仲景立方遣藥時，其藥味的多少和劑量的大小都有一定的法度可循。如《傷寒論》桂枝湯：桂枝三兩去皮，芍藥三兩，甘草二兩炙，生姜三兩切，大棗十二枚擘，以水七升，微火煮取三升。用藥嚴謹，劑量配伍適宜，藥物味少效宏，調(diào)和營衛(wèi)，解肌退熱力強，是辛溫解表的代表方之一，很值后學效法。相比之下，現(xiàn)在有的醫(yī)者立方遣藥態(tài)度不夠嚴肅認真，僅憑興趣用藥，處方時不考慮方劑的配伍和藥物禁忌，既無原則又少規(guī)律，有的處方達數(shù)十味，一劑煎劑竟重達數(shù)斤，既浪費藥物，又損傷了病患。如有一醫(yī)者治療肝炎時，為迎合病家求治心理，每次處方黃芪、茵陳均各開一斤，加上其他藥物有半斤者、有四兩者，這種欺世盜名的作法，與先賢嚴謹慎思的醫(yī)風相比何止天壤?古代名醫(yī)如葉天士、吳鞠通等每張?zhí)幏讲贿^十味，用量亦適度。古人還有將藥物軋成粗末，混合后作成散劑服用者，既節(jié)省了藥物，又提高了療效。

臨床中往往有些患者，在敘述病情中抓不住主癥，而將所有病況如數(shù)家珍，和盤托出，這就需要醫(yī)者用去粗取精、由表及里去分析、歸納、果斷地抓住主要矛盾，出奇兵以制勝，而不是無的放矢，寒熱雜投。

談相反相畏藥

藥物中有十八反、十九畏之說，成為醫(yī)者立方遣藥的戒律。相反、相畏既不是毫無依據(jù)，故弄玄虛，也不是性如鳩毒，用之則殺人。

章氏認為是某些藥在同用過程中，曾經(jīng)出現(xiàn)過不應有的現(xiàn)象，甚至可能出現(xiàn)誤殺人的事例，故記錄在案，引以為戒。他認為某些藥的確不能同用，如硫黃與樸硝，二藥都屬于霸道，之藥，同用之，能不殺人誤事乎?但有的藥并不存在反和畏的嚴重性。如人參與五靈脂，二藥都是王道之藥，用之得當，有益無害。徐靈胎治血鼓案，用肉孽．、黃連、人參、五靈脂、大黃，水煎，一啜下瘀血而愈，《張氏醫(yī)道》亦有相類之方。

又如甘遂是否反甘草，也應重新考慮。甘遂為逐水劑，與甘草同用，可以緩和其逐水性能，使能利而不瀉，古人就有甘遂甘草湯的運用。

章氏在臨床中常遇有肝郁氣滯而引起癭瘤或乳核患者，喜用四逆散、消瘰丸加昆布、海藻之類藥物，海藻與甘草共用，多數(shù)患者未出現(xiàn)不良反應，兩藥性質(zhì)和平，何相反之有?所以古人所留下的許多經(jīng)驗或教訓，都必須經(jīng)過我們的臨床實踐進行消化吸收，去粗取精，去偽存真。不能人云亦云，全盤繼承。

常用藥物配伍功用

藥物的配伍運用，即通常所稱的藥對，是臨床用藥中常常遇到的問題，用之得當則事半功倍，反之，療效就不理想。在這方面章氏有許多成功的范例：如麻黃配桂枝為發(fā)汗重劑；蘇葉合蔥豉為發(fā)汗輕劑；銀花配連翹、桑葉配菊花是輕宣清解；柴胡配黃芩則為疏散和解；蟬蛻合生軍為升降和解；竹茹、橘皮合蘇葉、梔子為旁達和解。

元明粉配白蜜屬急性潤下；芒硝配大黃屬急下峻劑；楂、曲配制軍能下食滯；桃仁合醋軍可下瘀積；礞石、沉香配制軍可下痰火；甘遂、大戟合制軍能下水積；黃芪配當歸、蓯蓉能潤下老人氣秘；桃仁合松、柏二仁，可潤下產(chǎn)婦血秘。

蘿卜汁配瓜蒂能急吐痰涎；淡鹽湯合橘紅可緩吐痰涎；杏、蔻配姜、桔可辛溫開上；香、砂合二陳能辛溫和中；附、桂配丁、沉可辛溫暖下；蔥、豉配梔、芩能辛涼解?。恍?、梔合銀、翹能輕清宣上；芩、連配姜、夏能苦辛清中；吳萸配黃連為苦降辛開。

五苓合三石，質(zhì)重而導下；蘆筍配燈心能輕清宣氣；桑葉合丹皮能輕清涼血；知母配石、甘是甘寒清氣；犀、羚合生地為咸寒清血；桔、夏配茯苓則消痰濕；蔞、貝合竹瀝則清燥痰；姜、附配荊、瀝可消寒痰；海蛤合梨汁則消火痰。

神曲配谷芽、麥芽則消谷食；山楂配萊菔子則消肉食；烏梅配蔗漿、葛花則消酒積。

參、芪配術(shù)、草是補氣虛；歸、地合芎、芍則補血虛；燕窩配冰糖是補津液；棗仁合茯神則補心神；熟地配枸杞可補腎精；杜仲合川斷可補筋骨；枳殼配桔梗善開胸膈以疏氣；桃仁合紅花善通血脈以消瘀。

談中藥降壓與升壓

血壓是人體血管收縮與舒張運動形成的壓力，這種壓力在正常生理情況下為維護血液正常循環(huán)所必需。正常的血壓在110。130／70～90刪。血壓高或低于這個值，必然是人

體受到某種影響的反應。

中藥對血壓的升降確有一定的影響，但如果說，某藥是

升壓藥、某藥是降壓藥，或稱某方劑是降壓的，某方劑是升壓的，從表面上看似乎有道理，但認真地說，是不妥的。因為中醫(yī)是辨證施治的，而不是對癥治療的。

中藥降壓升壓是按照氣機升降規(guī)律去辨證論治的，只要辨證準確，雖桂、附亦能降壓。章氏治療慢性腎炎高血壓，就是用金匱腎氣丸溫陽降逆，結(jié)果血壓下降。反過來，當溫熱之邪閉阻脈道時，出現(xiàn)血壓下降，用銀花、連翹、石霄、知母等治之，血壓上升。這種一升一降，主要是用中藥調(diào)理氣機，氣機一轉(zhuǎn)，血壓自然正常。

就以黃芪而論，有人認為是升壓的，有人認為是降壓的，這種一升一降的爭論，很值玩味。黃芪性味甘溫，功能補氣益陽，其升壓作用是肯定的。因而臨床上遇有氣質(zhì)虛弱，血壓降低者，用黃芪配參、術(shù)等藥，確有很好效果。但是有人認為黃芪是降壓的，這就需要辨證論黃芪，如果患者肝陽上亢，熱象明顯，血壓在正常范圍以上，兼有頭昏、頭痛、干口苦、面赤耳鳴、脈弦有力、舌赤苔黃等上盛下虛現(xiàn)象，絕非黃芪可降血壓。但如果患者素稟陽氣虛弱，甚或面浮肢腫，小便艱澀，血壓偏高，脈沉細，舌淡苔白等氣虛現(xiàn)象，必須重用黃芪，使正氣上沖，濁氣下降，則血壓自平，小便自利，這就是黃芪降壓的作用。只要氣機一轉(zhuǎn)，則升降自如，正如《內(nèi)經(jīng)》所說：調(diào)其氣，使其平也。說明黃芪在血壓升降問題上能起雙向調(diào)節(jié)作用。

麻黃與細辛應用小議

麻黃與細辛同為辛溫藥，前者為太陽經(jīng)發(fā)汗解表藥，后者為少陰經(jīng)溫陽散寒藥，二者歸經(jīng)有所不同，但使用上又有聯(lián)系，如麻黃附子細辛湯、小青龍湯等，往往是麻黃、細辛合用，其功效相得益彰，若單獨使用，其功效各自有異?！秱摗芬月辄S為君的麻黃湯，主治惡寒發(fā)熱，頭痛身疼，無汗而喘，苔白脈浮，其功能是發(fā)汗散寒，宣肺定喘，為治療外感風寒表實證的主方。但這種表實證多見之于古代野外勞動者，或我國北方寒冷地帶，人們體質(zhì)壯實，輕微外感，并無覺察，必須感受重寒，才可能出現(xiàn)傷寒表實證，時至今日，人們生活條件、體質(zhì)、情志等均不同于前者，野外作業(yè)，防護較好，北地雖寒，但居處暖室，空氣干燥，患病者多為風寒挾熱，或風寒化熱之風熱感冒，即或偶有少數(shù)風寒外感，多為虛中夾實，用人參敗毒散、參蘇飲以扶正祛邪，故不用麻黃湯。

感冒不用麻黃，是否麻黃無用武之地呢?其實不然，麻黃的主要功能是開發(fā)肺氣，通利小便，最適宜于哮證(支氣管哮喘)與水腫(急性腎炎)。哮喘發(fā)作時，用他藥不易控制，選麻黃可立竿見影。在水腫無尿時，他藥無效，麻黃司很快利尿消腫。當然，無論定喘或利尿均應在復方中使用，不宜單味煎服，麻黃劑量最多可用至，需因人而異。

其次談細辛，《傷寒論》麻黃附子細辛湯為少陰病主方，主治少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，細辛既能助麻黃解表，又能助附子溫經(jīng)散寒，能起到助陽解表的作用。小青龍湯中麻黃、細辛主要功效為解表散寒，溫肺化飲，下氣除痰，主治外感風寒、內(nèi)停水飲的痰飲證。

章氏應用細辛，并不限于上述二方主治之少陰病或痰飲證二者。如曾治一劇烈頭痛患者，中西藥久治不愈，頭痛發(fā)作時全身畏寒戰(zhàn)栗不休，不發(fā)熱，脈沉細，醫(yī)院檢查懷疑為腦部腫瘤。辨證為少陰頭痛，立麻黃細辛附子湯，麻黃99，細辛99，附片129。三劑而痛止。此外有它方是兼用細辛者，如清上蠲痛湯(《壽世保元方》)、川芎茶調(diào)散等主治各種頭痛；獨活寄生湯、小續(xù)命湯主治身痛、關(guān)節(jié)疼痛；玉女煎加細辛治風火牙痛等，皆有賴于細辛疏風止痛。

細辛使用劑量，前人有辛不過五、辛不過錢之說，指使用細辛不能超過五分(1．59)或1錢(39)，防止其辛溫性烈，實際上細辛的用量可達3-99而無不良反應，治療時應因人因病而異。

學習朱丹溪醫(yī)德醫(yī)風

朱丹溪的學術(shù)思想，是后世醫(yī)界學習、探索的準繩，而丹溪的醫(yī)德醫(yī)風，同樣是后世學者的典范。

在醫(yī)德方面，丹溪不辭辛勞，夜以繼日地為貧病者診病，勞而不計其酬，具有高尚的職業(yè)道德，他能急病人之所急，痛病人之所痛。據(jù)《故丹溪先生石表辭》記載：四方以疾迎候者，幾無虛日，先生無不既往，雖雨雪載途，亦不為止，仆夫告痛，先生喻之日：疾者度刻如歲，而欲自逸邪。窮人求藥，無不與，不求其償，其困厄無告者，不待其 名，注藥往取之，雖百里之遙，弗憚也。說明丹溪當時病人很多，無論路途多遠，他都及時前去診治，那怕是雨雪路滑也在所不辭，并教訓隨從，病家一刻也等不了，我們能圖安逸嗎。對貧病者他施藥不取酬，甚至對生病無錢接其出診者不僅分文不取，還親自帶藥上門醫(yī)治，行百余里不畏懼。這種高尚的醫(yī)德，是為后學楷模。

在醫(yī)風方面，丹溪一向虛心學習，取人之長，補己之短，不保守，不固步自封，不恥下問，不自以為是，他是我國醫(yī)學界中著名的謙虛好學者。無可諱言，歷代以來，醫(yī)學界缺少切磋精神，阻礙了醫(yī)學的長足進步，大有雞犬之聲相聞，老死不相往來之勢，例如漢·張仲景與華陀同一時代，共享盛名，而在學術(shù)上不相聞問。明·張景岳與喻昌同時，同為理論家與實踐家，但在各自的著作中未提及一字，豈是交通阻塞，未能謀面之因?明·李時珍與萬密齋，同時同地，同享醫(yī)名，一為湖北蘄春，一為羅陽，只有一水之隔，難道從未聞名?彼此著作中亦未提及。還有甚者，清葉天土、徐靈胎、薛生白等同時同地同里，同享盛譽于文化鼎盛的蘇州，居然不相聞問，決不是交通之梗，抑為負高自傲，曲高和寡，壞欲互見，或為當時之風尚，莫解其故。而丹溪則不然，據(jù)徐禎卿《異林》記載有丹溪秩事一則，他說，朱彥修嘗治浙中一女子瘵且愈，惟頰上兩丹點不滅，彥修技窮，謂主人日，須關(guān)中葛公(指《十藥神書》著書葛可久)耳。然其人雄邁不羈，非子所能致也，吾遺書往，彼必來。主人悅，具供帳舟楫以迎，使至，葛公方與眾搏大叫，使者候立中庭，葛公瞪目視之日：爾何為者?使者捧牘跪上之，葛公省書，不謝客行，亦不返舍，遂登舟。比至，彥修語其故，出女視之?？删萌眨悍ó敶虄扇椤Ｖ魅穗y之?？删萌眨赫垙鸵砸?，援針刺之。應手而減，主人贈遣甚豐。可久笑日，吾為朱先生來，豈責爾報耶，悉置不受。朱丹溪這種虛心謙遜、實事求是的醫(yī)風值得我們永遠學習?？鬃尤眨喝诵?，必有我?guī)熝?。知之為知之，不知為不知，是知也。時至今日，科學昌明的時代，既應發(fā)揮一己之長。也應明白自己之短，有自知之明，向能者領教，既不會丟面子，又能增長自己的知識，增加自己的光彩，何樂而不為?

漫談汗法的應用與體會

汗法論治，前人言之詳矣。理論始于《內(nèi)經(jīng)》，治法詳

于仲景，至金·張子和論汗，其理論較完備矣。歷代醫(yī)家對汗法均有闡述，但千百年來論汗詳盡者，莫如清·程國彭《醫(yī)學心悟》，其論汗法可謂熔前人汗法理論于一爐，堪為后世之法。

程氏謂：然有當汗不汗誤人者，有不當汗而汗誤人者，有當汗不可汗而又不可不汗，汗之不得其道以誤人者，有當汗而汗之不中其經(jīng)，不辨其藥，知發(fā)而不知斂以誤人者，是不可以不審也。寥寥數(shù)語，為發(fā)汗法提出了綱要，糾正了許多誤汗者。汗法主要對外感客邪，辛溫發(fā)汗或辛涼發(fā)汗，達到驅(qū)邪外出的目的。對于內(nèi)傷疾病的汗法，程氏謂：凡一切陽虛者，皆宜補中發(fā)汗；一切陰虛者，皆宜養(yǎng)陰發(fā)汗；挾熱者，皆宜清涼發(fā)汗；挾寒者，皆宜溫經(jīng)發(fā)汗；傷食者，則宜消導發(fā)汗并指出有禁汗者，如臍周有動氣者、脈弱者、亡血家、淋家、瘡家，皆不可發(fā)汗。這些寶貴的經(jīng)驗，給后世臨證取汗，指出了方向和方法。下面談談個人對汗法臨證體驗。

1．外感達邪不可大汗無論證屬風寒或風熱外感，汗法用辛溫或辛涼，可是發(fā)汗藥不能用之過多或過重，只宜適可而止，否則發(fā)汗過多，腠理失固，津氣既傷，反致招邪，病邪必不退，證必不減，因此筆者在使用發(fā)汗解表藥時，藥味不多，只2～3味，藥量適當3～99，配合其他藥物，服藥后只要求隱隱(微汗)汗出，汗出邪退正復。然必須注意的是，地有南北，質(zhì)有強弱，邪有輕重，歲有寒暑，因此藥有輕重，否則差之毫厘，失之千里。

2．麻、桂不用于解表發(fā)汗 麻、桂發(fā)汗，始于仲景，千百年來被認為是發(fā)汗要藥。然地有南北不同，人體有古今及強弱之差異。北方地高風勁，人體渾厚，且古人體質(zhì)強固，感之者多為風寒，發(fā)汗必須用麻、桂辛溫重劑，以求一汗而解。南方氣候溫燥，而今人素質(zhì)薄弱，感之者又多為風熱，解表發(fā)汗，使用銀翹散、桑菊飲，足資運用，奏效亦捷，雖兼具風寒，略增荊、防、蘇、陳，發(fā)汗甚速，至穩(wěn)至當。因此麻、桂不常用于發(fā)汗解表，而常用于治水腫與哮喘。令人滿意的是水腫(腎炎)患者，重用麻、桂，不僅不發(fā)汗，而可使小便增多，起提壺揭蓋作用，水腫消退。哮喘患者本為汗多，用麻、桂后，喘平汗止，發(fā)揮了麻黃定喘作用。

3．溫病高燒不宜發(fā)汗某些溫病高燒患者，久熱不退，因邪已由衛(wèi)轉(zhuǎn)氣化熱傷津，不能冀其一汗而解。親見有人重用發(fā)汗藥后，不僅熱未得減，反使邪陷營血，出現(xiàn)神昏、出血等急候。溫病高熱只宜清解透邪，不能發(fā)汗。

4．濕熱患者不必發(fā)汗 春夏之交，陰雨連綿，氣候暴暖，感之者濕熱內(nèi)蘊，發(fā)熱不退，即薛生白所謂濕熱證，其證始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白渴不引飲。此證不必發(fā)汗，如用解表發(fā)汗劑勢必病邪深陷，熱不能退。若用芳香化濕，輕淡退熱之甘露消毒丹，邪自小便出，而病一劑知，二劑已。

5．中暑汗閉不能發(fā)汗夏暑逼人，汗出蒸蒸耗津傷氣，有人在烈日冒暑后，突然昏倒，四肢厥逆，汗出不止，是為陽暑，或避暑納涼，露宿飲冷，突然昏瞀，腹痛，肢麻，汗閉不出，是為陰暑。陽暑汗多固不能發(fā)汗，陰暑雖然汗閉不出，但亦不能發(fā)汗，只能芳香開竅，如痧氣丸、純陽正氣丸之類，否則必致暑厥。

6．虛人外感慎用汗藥 臨證常見的汗證為陽虛自汗，陰虛盜汗。虛人稟賦不足，腠理不密，容易出汗，液耗津少，玄府空虛，又易感冒。因此，發(fā)汗藥宜慎用，陽虛的宜益氣固表，如玉屏風散之類；陰虛的宜充陰解肌，如加味蕆蕤湯之類。

7．風濕痹痛可以汗解常見的痹證，分風寒濕痹和熱痹，當痹證酸麻疼痛時，可以用汗解之。如風寒濕痹分別用防風湯、烏頭湯、薏苡仁湯等，三方組成皆有麻黃、桂枝、防風等藥；熱痹用白虎加桂枝千金犀角湯，方中有石膏、桂枝、豆豉等藥。因此，痹證可以用發(fā)汗藥，但必須區(qū)分風寒濕痹辨證用藥。

8．熏洗外用藥可以發(fā)汗 外用熏洗藥同樣可以解肌發(fā)汗，達到取汗去邪目的。例如治療四肢風濕冷痛，酸軟麻木，用麻、桂、烏、附等藥煎水熏洗，對那些不能服溫燥藥患者，會達到事半功倍的效果。另如小兒麻疹，疹出不透時，用新鮮芫荽煮水洗四肢，洗后可以使麻疹透齊。

治痿不能獨取陽明

治痿獨取陽明出自《素問·痿論》，成為后世治療痿證原則。然而痿證與陽明關(guān)系究竟有多大，《內(nèi)經(jīng)》中脾、濕熱與陽明有關(guān)的有二條。如《素問·太陰陽明論》說：脾病而四肢不用?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f；因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。后世醫(yī)家從中作了不少文章，如《醫(yī)宗必讀·痿》指出：足陽明者胃也，主納五谷，化精微，以資表里，故為五臟六腑之海，而下潤宗筋，宗筋者，前陰所聚之筋也，為諸筋之會，凡腰背溪谷之筋，皆屬于此，故主束骨，而利機關(guān)也。時至今日，我們在臨床遇及某些痿證，存在著與脾、濕熱有關(guān)。但更多原因是氣血虛弱，肝腎虧損，燥邪傷肺，瘀血阻絡，甚至風寒外侵，情志異常等。

痿證臨床表現(xiàn)：患者肢體一側(cè)或兩側(cè)、上肢或下肢，痿軟無力，運動失靈，甚或二便失禁。其發(fā)生過程，有的是逐步加重，有的突然發(fā)作，有的起于發(fā)熱之后。其發(fā)病原因不一，病程不一，證候不一，治療肯定不能一致。因此，我們今日臨床就不囿于獨取陽明這個圈圈內(nèi)，何況《素問·痿論》中已經(jīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)按照五臟分屬為脈痿、筋痿、肉痿、皮痿、骨痿等五種，全面地敘述了各種不同的痿證。這種五痿之分，基本符合目前實際情況，其治療方法，獨取陽明顯然是不全面的，而應清熱潤燥，滋補肝腎，化瘀通絡，補氣益血，溫筋暖骨，調(diào)和情志以及健脾燥濕等，辨證選用。

章氏曾治愈一例截癱者。邱某，女性，23歲?；颊咭粋€月前下肢足趾發(fā)麻，初不介意，逐步上行發(fā)展，自踝至膝至股部，自覺麻木不仁，雙腿舉步艱難，動則跌仆，終至自腰以下感覺消失，形成截癱，大小便亦感困難，但尚能出，乃往某醫(yī)院神經(jīng)科檢查，診斷為脊髓蛛網(wǎng)膜炎，經(jīng)治療亦鮮效，乃轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。診其脈沉弦，舌暗紅，苔薄黃，下肢癱瘓，臥床不起，皮膚枯燥，肌肉削瘦，并有頭昏、腰痛等癥。辨證：勞傷過度，肝腎虛損，陰液不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，以致肢體不用。治以滋養(yǎng)肝腎，補m通絡，知母109，黃柏109，生熟地各159，當歸109，白芍109，懷牛膝109，杜仲109，川斷109，龜膠109，枸杞109，川芎89，雞血藤159。每日1劑，煎服。

按此方加減，服藥30余劑，首先是大小便通暢，逐步肌膚轉(zhuǎn)潤，下肢及腰部有輕微知覺，乃繼續(xù)服藥至100劑，兩腿能稍站立，至5個月能扶杖行走，調(diào)治1年后行動恢復正常。

左金丸治療脘脅腹疼痛臨床體會

左金丸出自《丹溪心法》，其組成只有二昧藥，比例是，即黃連6成，吳茱萸1成。其性味前者為苦寒，后者為辛溫，寒溫共投，相互為用。其能人肝經(jīng)，為治肝火要藥。主治肝火燥盛，左脅作痛，脘悶腹痛，吞酸，嘔吐泛惡，口苦口干，便結(jié)或便稀，舌紅，脈弦數(shù)。其作用機制：因是肝經(jīng)主方，肝實則作痛，肝木生心火，心者肝之子，實則瀉其子，故用黃連苦寒瀉心，清心為君，使火不克金，金能克木，則肝能平矣。吳茱萸辛溫，能人肝經(jīng)，行氣鋸郁，又能引熱下行，故以為反佐，一寒一熱，寒者正治，熱者從治，以熱治熱，從其性而治之，亦稱反治，故能相互為用?！夺t(yī)方集解》謂：肝居于左，肺處于右，其所以名左金者，謂使金令得行于左而平肝。羅天益謂：本方獨用黃連為君，然必木氣實而土不虛者，為相宜也?！吨嗅t(yī)方劑學》則謂：本方適用于肝經(jīng)火邪所致的實證，若肝膽血虛而致脅痛之證，本方即不適合。古今醫(yī)學家對左金丸的組成、用法、功用，敘述頗為清晰，為后世應用明確了方向，它主治胃脘痛、脅痛、腹痛，用之得當可以立止疼痛，用非所宜，不僅不能止痛，反能使疼痛增劇。

根據(jù)臨床體會，常見的胃脘痛，多為慢性胃炎、消化性潰瘍等，其癥狀表現(xiàn)，除疼痛外，常有泛酸，口苦，嘔惡，便結(jié)，舌紅，舌苔黃，脈弦數(shù)等，用本方必立即獲效。若口淡，納呆，便溏，噯氣，喜熱飲，舌暗淡，苔白，脈沉細，多為脾胃虛寒，則本方不適用，用之使疼痛增甚。

脅痛多為慢性膽囊炎、膽石癥等，其癥狀表現(xiàn)除疼痛外，多伴有口苦口干，便結(jié)噯氣，惡油膩，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)等，本方最為適用。因黃連苦寒利膽，吳茱萸能辛散膽經(jīng)郁熱，一般認為膽居相火，以郁熱為多，因此本方治療脅痛，效果較好。

腹痛多為慢性結(jié)腸炎、慢性腸炎、慢性闌尾炎等，其癥狀表現(xiàn)除疼痛外，多伴有腹瀉、腸鳴，其結(jié)腸炎、闌尾炎亦有表現(xiàn)便結(jié)者，并有納少、噯氣、舌暗紅、苔薄黃、脈沉細數(shù)，其便結(jié)者本方較為適合。急性發(fā)作如腸炎、痢疾、結(jié)石、痛經(jīng)等不適合使用本方。

臨床舉例

例一：付某，男，40歲，經(jīng)常胃脘疼痛，有時嘔出酸苦水，大便干結(jié)，干苦，喜飲，舌暗紅，苔薄黃，脈弦細。醫(yī)院檢查，有十二指腸球部潰瘍，用香砂六君丸、平胃丸等均不見效，改用左金丸后，胃痛立止，堅持服用，痛不再作，最后復查，球潰亦消失矣。

例二：王某，女，56歲，患右脅痛有一年余，往往在飯后不久即發(fā)痛，有時疼痛如錐刺，大便秘結(jié)，干口苦，惡油膩，不斷噯氣，脈弦數(shù)，舌紅，苔黃膩，B超檢查，提示為慢性膽囊炎。因疼痛頻作，用他藥不能止痛，用左金丸．并節(jié)制飲食。三個月后作B超復查，膽囊炎已消失，疼痛亦未復作。

例三：文某，女，40歲，臍周痛2年，大便干結(jié)，有時又有稀便，矢氣多，便下夾粘液，有奇臭，經(jīng)用纖維直腸鏡內(nèi)窺，診斷為慢性結(jié)腸炎。以左金丸給服，連服1個月，腹痛亦未再作，大便亦逐步正常，病亦告愈。

體會：

①左金丸臨床確能止痛，因疼痛往往起于氣滯血瘀，用吳茱萸辛能行氣，黃連苦寒瀉熱，寒溫共投，止痛迅速。②胃脘、脅、腹疼痛的共同點，必須有熱象，如口干苦，便秘，舌紅，苔黃，脈弦等，如具有虛寒證象，本方并不適宜。

⑧左金丸是入肝經(jīng)、瀉肝火要藥，因胃痛系肝木侮土，脅痛屬肝郁膽熱，腹痛為肝郁氣滯故也。