1 藥物治療

許多研究表明，引起門靜脈高壓的始動(dòng)因素是門靜脈血流阻力的升高，而門靜脈和側(cè)枝血流量的增加是重要的追加因素。肝硬化病人的門靜脈壓力主要由門靜脈-肝臟和門靜脈側(cè)枝循環(huán)以及內(nèi)臟血流量之間的相互作用、相互影響來(lái)調(diào)節(jié)。有文獻(xiàn)報(bào)道，肝靜脈壓力梯度(HVPG)升高，超過(guò)1.6kPa易引起食管靜脈曲張和出血；門靜脈壓力梯度降至

　　1.6kPa以下一般不會(huì)發(fā)生食管靜脈曲張出血。降低門靜脈壓力的不同藥物可以特異性地作用于這些血管，減低已經(jīng)增加的血流和/或已經(jīng)增高的肝內(nèi)阻力，達(dá)到止血和預(yù)防再出血的目的。常用的藥物有血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑兩種。
　　
　　1.1 血管加壓素：垂體后葉素：通過(guò)收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流而降低門靜脈壓力，止血成功率50%～70%。有效劑量為0.4 U/min，24 h持續(xù)靜脈輸注。止血后每12h減0.1U/min。護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，保證有效濃度。冠心病、高血壓病人慎用，必要時(shí)加用硝酸甘油以減少心臟副反應(yīng)。注意有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛等表現(xiàn)，必要時(shí)減慢滴速，并加強(qiáng)巡視，如藥液外滲可用50%硫酸鎂濕敷；24 h更換注射部位1次。

　　特利加壓素是長(zhǎng)效加壓素，每次1mg～2mg，每4h～6h靜脈輸注1次，療效好，副反應(yīng)小。

　　1.2 生長(zhǎng)抑素(施他寧)及其衍生物奧曲肽(善得定)：通過(guò)收縮內(nèi)臟血管和降低胰高血糖素，達(dá)到降低門靜脈壓力和門靜脈側(cè)枝血流的作用。止血成功率70%～87%，與垂體后葉素相比具有療效明顯、副反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。

　　施他寧首劑量為250 μg靜脈注射，以后每小時(shí)250 μg持續(xù)靜脈輸注。

　　奧曲肽首劑量為100 μg靜脈注射，以后每小時(shí)25 μg持續(xù)靜脈輸注。

　　護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，因藥物半衰期短，為保證有效濃度需持續(xù)輸注。靜脈注射時(shí)速度宜慢，過(guò)快易引起胸悶、心悸、惡心。

　　1.3 血管擴(kuò)張劑：常用的有德脈寧，通過(guò)直接松弛門靜脈側(cè)枝、肝血竇前纖維和竇隔的肌纖維，達(dá)到降低門靜脈側(cè)枝阻力和肝內(nèi)阻力；松弛平滑肌，血壓下降，擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，靜脈血匯集使心臟前負(fù)荷下降，刺激心肺壓力感受器，反射性地引起內(nèi)臟血管收縮，減少門靜脈血流，從而降低門靜脈壓力。用法：每日40 mg，持續(xù)口服。一般不主張?jiān)诖罅砍鲅獣r(shí)使用，它對(duì)預(yù)防再出血效果較好。

　　近年來(lái)常用血管擴(kuò)張劑(德脈寧)和β-腎上腺素能受體阻滯劑(普萘洛爾)聯(lián)用增強(qiáng)降低門靜脈壓力的作用，減少各自的副反應(yīng)。

　　普萘洛爾開始劑量每日10 mg，每日遞增10 mg至休息時(shí)心率為用藥前基礎(chǔ)心率的75%，此時(shí)的劑量為維持劑量。

　　護(hù)理人員應(yīng)教會(huì)病人自己測(cè)定脈率，根據(jù)脈率快慢調(diào)節(jié)劑量，并告訴病人不可私自停藥，防止產(chǎn)生撤退綜合征而發(fā)生出血。

　　2 三腔管氣囊壓迫

利用氣囊壓迫胃底部粘膜下靜脈，使血液不流向曲張的食管靜脈，達(dá)到止血的目的。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，氣囊壓迫一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法。近期止血成功率90%。氣囊壓迫一般單用胃氣囊壓迫即可達(dá)到止血作用，如同時(shí)用食管囊壓迫易引起食管氣管瘺和食管狹窄。胃氣囊可以注水或注氣，注水量一般為250ml左右，注氣量一般為350ml以上，保持壓力＞8kPa才有止血效果。由于注入氣體在操作中不能確切估計(jì)且壓迫后可有溢氣現(xiàn)象，臨床上一般以注水壓迫較多。插管前護(hù)理人員應(yīng)檢查氣囊，觀察氣囊充盈是否均勻，以保證壓迫效果。采用氣囊壓迫者應(yīng)每日測(cè)量氣囊壓力，如壓力＜8kPa應(yīng)及時(shí)尋找原因(氣囊壓力與止血效果成正比)。三腔管與病人軀體間的牽引角度為30度～40度，重量0.5kg,離地面30cm，觀察病人有無(wú)胸悶、氣急等呼吸道阻塞和窒息表現(xiàn)，一旦發(fā)生，應(yīng)立即剪斷三腔管行應(yīng)急處理。三腔管壓迫24h后應(yīng)定時(shí)放松牽引，改善壓迫部位粘膜血液循環(huán)，放松時(shí)需做好生命體征的觀察。插管期間禁食，防止吸入性肺炎的發(fā)生。拔管前口服石蠟油50 ml，防止管壁與粘膜粘連；拔管后流質(zhì)飲食2d，逐步過(guò)度到正常飲食。

　　3 內(nèi)窺鏡治療

　　3.1 經(jīng)胃鏡食管曲張靜脈結(jié)扎：經(jīng)胃鏡食管曲張靜脈結(jié)扎(endoscopic varix ligalure,EVL)是使用小的彈性橡皮圈結(jié)扎食管曲張靜脈，使曲張靜脈血管內(nèi)血流阻斷、缺血、閉塞從而達(dá)到止血和減少再出血的目的，急性止血成功率達(dá)95%。
　　3.2 經(jīng)胃鏡食管曲張靜脈硬化劑注射：經(jīng)胃鏡食管曲張靜脈硬化劑注射(endoscopic injection sclerotherapy,EIS)是將硬化劑直接注入曲張靜脈內(nèi)，使其形成血栓，血管硬化，達(dá)到曲張靜脈消失的目的，急性止血成功率達(dá)95%。近年來(lái)為防止拔針后針孔出血，在胃鏡前端5 cm處套入氣囊，用絲線扎緊，在注射結(jié)束后向氣囊注氣20ml，在氣囊中部置于出血針孔處壓迫3min～5min即可止血。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉及1%乙氧硬化醇。

　　方法：向曲張食管靜脈內(nèi)直接注射5%魚肝油酸鈉，每條1.5ml，或1%乙氧硬化醇，每條靜脈5ml～8ml，每次選擇5條～8條靜脈為注射點(diǎn)，2周注射1次，2次～3次為一個(gè)療程，3月～6月鞏固治療1次。為防止食管狹窄，避免在同一平面多點(diǎn)注射，穿刺時(shí)注射點(diǎn)應(yīng)呈斜螺旋狀，硬化劑注射劑量不宜過(guò)大。有文獻(xiàn)報(bào)道：加服抗酸劑有一定的防治效果，但臨床還未廣泛應(yīng)用。

　　護(hù)理：術(shù)后臥床休息，觀察血壓、脈搏及腹部體征，注意大便顏色、性質(zhì)；術(shù)后6h內(nèi)禁食，適當(dāng)補(bǔ)液，以后流質(zhì)飲食2d～3d，逐步過(guò)度到正常飲食。術(shù)后48h內(nèi)可有胸骨后疼痛，與硬化劑刺激食管痙攣有關(guān)，疼痛劇烈時(shí)可口服利多卡因稀釋液(100mg～300mg加生理鹽水500ml)。

　　3.3 經(jīng)胃鏡結(jié)扎及硬化劑注射聯(lián)合治療：采用胃鏡食管曲張靜脈結(jié)扎術(shù)(EVL)加硬化劑注射(EIS)聯(lián)合治療重度食管靜脈曲張破裂出血，可進(jìn)一步提高療效，減少并發(fā)癥。姚禮慶等報(bào)道其總止血成功率及靜脈曲張消失率較單獨(dú)用EVL或EIS治療為優(yōu)。

　　4 介入治療

　　4.1 經(jīng)皮肝門靜脈—胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(percutaneous transhepatic variceal embolization,PTVE)。1974年，Lunderquist和Vang發(fā)明了經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門靜脈分支，選擇性地把導(dǎo)管插入門靜脈主干，繼而插入胃冠狀靜脈，用明膠海綿、無(wú)水乙醇或不銹鋼圈栓塞曲張的胃底靜脈和食管下端靜脈，控制急性出血，有效率為83%，但1年后復(fù)發(fā)率為66%。研究表明PTVE聯(lián)合脾動(dòng)脈栓塞或胃左動(dòng)脈栓塞可使止血成功率達(dá)100%，術(shù)后1年再出血率降至6.7%。適用于內(nèi)科常規(guī)治療無(wú)效者及經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑后再出血者。

　　護(hù)理：術(shù)后平臥12h，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，注意有無(wú)腹痛及腹部體征。常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染，觀察體溫變化，必要時(shí)可用冰袋物理降溫或消炎痛栓肛塞。

　　4.2 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)：是利用特殊的穿刺針、球囊導(dǎo)管和金屬內(nèi)支架在肝靜脈和門靜脈之間建立一個(gè)有效的分流通道，使一部分門靜脈血流直接進(jìn)入體循環(huán)，以達(dá)到降低門靜脈壓力、控制和防止食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的，是近幾年來(lái)發(fā)展的最新介入治療技術(shù)。適用于反復(fù)食管胃底靜脈曲張破裂大出血，且經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑治療無(wú)效者或經(jīng)硬化劑治療仍出血者及不宜行硬化劑治療者。

　　護(hù)理：術(shù)后臥床休息24h；常規(guī)輸注抗生素3d～5d預(yù)防感染；加強(qiáng)保肝治療，口服乳果糖及輸注支鏈氨基酸以防止肝性腦病。術(shù)日觀察病人意識(shí)、血壓、脈搏及腹部體征；術(shù)后囑病人多飲水，保持尿量每日1 500ml，防止造影劑引起的腎功能衰竭。術(shù)后需抗凝治療，必須觀察凝血時(shí)間及有無(wú)皮膚粘膜出血情況。