不同機理藥物對十二指腸潰瘍治療效果的研究

徐瑜瑜 陳磊 何立儒 郭志勇 凌聰  指導老師:王庭槐

［摘要］　目的　研究西米替丁、奧美拉唑、溴隱亭對十二指腸潰瘍的療效差異。方法　將大白鼠隨機分成四組：葡萄糖組、西米替丁組、奧美拉唑組、溴隱亭組。用半胱胺建立十二指腸潰瘍模型，24小時后處死解剖觀察十二指腸潰瘍并計算黏膜損傷指數。結果　溴隱亭、西米替丁、奧美拉唑對十二指腸潰瘍治療都有一定的效果且沒有明顯的統(tǒng)計學差異。結論　溴隱亭與目前臨床上常用的抗?jié)兯幬锏目節(jié)儻熜喾隆?o:p>

［關鍵詞］　十二指腸潰瘍　溴隱亭　西米替丁　奧美拉唑

1　引言

十二指腸潰瘍是臨床上的常見病。此病起源于胃腸道防御機制與各種攻擊因素的失衡。臨床上常用的治療藥物包括組胺H2受體拮抗劑（如西米替丁、雷尼替丁等），質子泵抑制劑（奧美拉唑），膽堿能受體拮抗劑和前列腺類藥物。近有研究表明多巴胺受體激動劑對十二指腸潰瘍治療有幫助。本實驗試圖通過一個實驗來比較不同機理藥物對十二指腸潰瘍的療效差異，從而得到更好的抗?jié)兊闹委煼桨浮?o:p>

2　材料和方法

2．1 對象:大白鼠32只，雌雄各半

2．2實驗器材和藥物:手術器械一套，注射器若干，分析天平，燒杯若干，手術顯微鏡一臺。 西米替丁注射液(中山市三才醫(yī)藥集團有限公司出品，批號605265)，奧美拉唑片劑(佛山康寶制藥廠)， 溴隱亭( code N2228800 CINA/501502 scc 0999)，半胱胺（華美生物工程公司），5%葡萄糖溶液。

2．3方法：將大白鼠隨機分成四組：

1組：葡萄糖組：0。3ml5%葡萄糖溶液肌注，1小時后按28mg/100g體重的標準腹部皮下注射10%半胱胺溶液。24小時后處死大白鼠并取出十二指腸于解剖顯微鏡下觀察黏膜的損傷程度并按照標準評分和計算潰瘍發(fā)生率。

2組：溴隱亭組:將溴隱亭片劑配成0.25 mg/ ml的懸浮液，按照0.25 mg/100g體重的標準給每只大白鼠進行灌胃， 1小時后按28mg/100g體重的標準腹部皮下注射10%半胱胺溶液。24小時后處死大白鼠并取出十二指腸于解剖顯微鏡下觀察黏膜的損傷程度并按照標準評分和計算潰瘍發(fā)生率。

3組：西米替丁組: 西米替丁用量用臨床常規(guī)用量換算，其他步驟與1組和2組相同。

4組：奧美拉唑組: 奧美拉唑用量用臨床常規(guī)用量換算，其他步驟與1組和2組相同。

2．4數據統(tǒng)計: 用SPSS軟件對黏膜損傷指數進行方差分析，對潰瘍發(fā)生率進行卡方檢驗。

附：黏膜損傷程度評價指標（改良moraes方法）:0分為黏膜正常；1分為黏膜充血，水腫；2分為黏膜糜爛，出血；3分為淺潰瘍；4分為深潰瘍；5分為潰瘍穿孔。

3 結果

　　　　　　　　　　　　　　　表１　各組統(tǒng)計結果值

注：Q檢驗示A組、B組、C組、D組都有顯著差異而B組、C組、D組之間沒有顯著差異。

4  討論

4．1十二指腸潰瘍是各種原因造成的攻擊與黏膜防御機能的平衡失調。現(xiàn)臨床上常用H2受體拮抗藥和質子泵抑制劑兩類藥進行治療。西咪替丁作為H2受體拮抗劑，能與組胺競爭H2受體，從而阻斷組胺促胃酸分泌的作用；奧美拉唑作為質子泵抑制劑能阻斷胃酸分泌的最終步驟，同樣也有抑酸效果；近來研究表明，溴隱亭作為DA2受體激動劑，可能通過多巴胺系統(tǒng)發(fā)揮其對十二指腸黏膜的保護作用，從而達到治療潰瘍的目的。

4．2 西咪替丁常規(guī)用量副作用很小，長期或大量使用使高齡患者或有其他臟器并發(fā)癥者易出現(xiàn)較多副作用。溴隱亭副作用較多如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、皮疹、內分泌紊亂、震顫舌僵、血壓高、頭痛失眠，但有實驗證明可以防止復發(fā)。奧美拉唑只用于短期治療，而且不能防止復發(fā)。由此可見，三種藥都并非完美。建議通過以科學比例聯(lián)合用藥來達到最佳療效，同時降低各自的副作用，或根據不同病人對不同藥物的反應合理選擇藥物。

4．3溴隱亭與目前臨床上常用的抗?jié)兯幬?，如西咪替丁，奧美拉唑的抗?jié)儻熜喾?，統(tǒng)計學上沒有顯著差異。

5 結論

實驗證明溴隱亭具有與目前常用的抗?jié)兯幬锵嗨频目節(jié)儻熜?，但長期以來胃潰瘍是溴隱亭的禁忌癥，而未見有研究指出具體原因。因此溴隱亭或同類藥物能否用于治療潰瘍，能用于治療哪類潰瘍仍需進一步研究。這些研究將有助于抗?jié)儥C制的進一步闡明和新型抗?jié)兯幬锏难邪l(fā)。

慢性胃炎及消化性潰瘍的病因機理及治療學進展

　　自1983年，澳大利亞兩位科學家，從慢性胃炎的胃粘膜中取樣，在微需氧的條件下，培養(yǎng)出幽門螺桿菌（Hp），并指出這種菌與慢性胃炎的直接關系以來，引起了全世界醫(yī)學界人們的廣泛研究證實，并在活動性慢性胃炎及消化性潰瘍病灶中，查出Hp,檢出率為98%和100%，此菌被分認為慢性胃炎及消化性潰瘍的致病菌。

　　1 Hp的致病機理

　　Hp是革蘭陰性桿菌，呈螺旋形、弧形或S狀，寬約0.5nm，長約2nm，有4～6條帶鞘單極鞭毛，頂端呈球形膨大，借助鞭毛運動，此彎曲狀的菌體，容易鉆入粘液深層，菌體的外壁上有植物凝聚素樣粘附蛋白，可以與粘膜上皮細胞膜上的特異碳水化合物成分結合，使此菌牢固附著于粘膜細胞微絨毛上，附著處粘膜腫脹，形成中央凹陷的淺杯狀隆起，細菌數量多時，可致絨毛減少甚至消失。Hp有群集繁殖特征，緊密地粘附于胃型上皮表面，形成一個粘附基栓。Hp粘附作用具有絕對組織特異性，在十二指腸，甚至直腸上皮出現(xiàn)胃型上皮化生時，均可出現(xiàn)群集繁殖，相反在直腸上皮化生的胃區(qū)域，群集繁殖迅速中斷。Hp粘附作用還有相當的宿主特異性，它只能在人、非人類靈長目動物以及豬自然群集繁殖，由于群體繁殖而增加Hp的毒力，致胃上皮表面pH值偏中性，然而有些Hp能無所顧忌地接近泌酸細胞而不受損害。環(huán)境適合時，Hp為螺旋形，不利環(huán)境變?yōu)榍蛐?，起保護自己的作用。此菌分泌多種酶，如尿素酶、過氧化氫酶、蛋白酶、脂酶等，分泌細胞毒素，使細胞受損。尿素酶在粘液——碳酸氫鹽中生成氨，圍繞在細菌周圍形成一個堿性的微環(huán)境，稱“氨云”。過量的氨在壁細胞內與H+結合形成NH4離子，可造成“壁細胞衰竭”及低酸；氨還可能與中性白細胞產生的亞氯酸結合而產生細胞毒性產物，如羥胺、氯醛胺等。另外，在胃竇內Hp產生的氨可以破壞細胞對胃酸的負反饋機制，引起餐后高胃泌素血癥。過氧化氫酶可抑制中性細胞的吞噬作用。因中性細胞在吞噬泡中產生過氧化氫殺滅細菌，而過氧化氫酶卻使過氧化氫分解。蛋白酶能很快地使胃粘蛋白降解，從而消弱了胃粘液的粘滯性及其阻止離子彌散的能力，破壞粘液的框架結構，使其易被溶解。有的學者觀察到Hp可以破壞粘液層的三維網絡結構的穩(wěn)定性，從而使其失去保護作用，但當Hp根除后，這層網絡結構迅速重建。脂酶、磷脂酶可能減低粘液的疏水性，而且細胞膜也可能被分解為卵磷脂和溶血卵磷脂，使細胞受損。此外，細胞培養(yǎng)技術發(fā)現(xiàn)此菌最少產生兩種毒素，一種可使培養(yǎng)的上皮細胞發(fā)生空泡，另一種可使壁細胞分泌障礙。Hp抗原又可引起免疫反應，其可溶性細胞成分能吸引吞噬細胞向腺體和基底膜聚集，出現(xiàn)典型的活動性胃炎表現(xiàn)。這些吞噬細胞通過上皮細胞層時，向此菌產生毒性產物，在這一過程中使上皮細胞也同時受損。基底膜中含有許多單核細胞，其中有免疫功能的漿細胞產生有特異性的IgA和IgG。Hp抗原有在IgG同時存在時能使補體激活，在Hp相關性胃炎中，淋巴細胞主要是T淋巴細胞在上皮細胞上產生局部細胞毒免疫反應。這樣，一個通過宿主介導的防御性的免疫機制，便可以解釋Hp伴同性胃、十二指腸疾病，而無需其他的病理機制，所以學者們認為十二指腸潰瘍和胃潰瘍是一種病原菌，是同樣發(fā)病機理的病，又稱作是移位到十二指腸的胃潰瘍。

　　2 流行病學的研究

　　中國預防醫(yī)學科學院流研所科研人員發(fā)現(xiàn)，此菌在人群中感染率很高，用蛋白電泳及免疫印跡等分析方法，對國內外分離到的Hp進行比較研究，發(fā)現(xiàn)Hp菌株間，在蛋白成分及非蛋白成分上，均存在明顯的差異，這種差異除反映在不同病人來源的Hp菌株間，也一定程度地反映了菌間的地域差異。并非所有Hp菌株均具有相同的感染和致病能力，不同致病菌株引起的臨床表現(xiàn)亦可不同。有的學者指出Hp對胃竇及胃體下部粘膜的粘附部位具有高度的選擇性，說明Hp的粘附有明顯的組織學特異性。

　　上海消化疾病研究所，對Hp做了血清流行病學調查，城市農村對比研究，得到的結論是Hp抗體的感染率，隨著年齡的上升而增加，農村各年齡組Hp感染率高于城市，農村7歲～10歲組感染率已達56.4%，市區(qū)27.4%。農村人群的平均感染率61.6%，明顯高于城市人群的平均感染率（40.5%），Hp感染與癥狀密切相關，而與性別無關，與經濟衛(wèi)生狀況及生活習慣有關，為糞—口傳播性疾病。

　　肖正達醫(yī)師探討胃鏡檢查與Hp感染的關系，269例胃鏡檢查者作胃粘膜Hp檢測，且同步對消毒后的胃鏡、有關器械和操作者手套采樣，作Hp檢測，結果發(fā)現(xiàn)，消毒前鏡端、活檢鉗、清潔刷、器械管道插口和操作者手套采樣標本的Hp的陽性率，分別達69.51%，73.60%，81.62%，87.73%和97.72%，如消毒不徹底會引起醫(yī)原源性感染，應予高度重視。

　　3 治療學的探討

　　抑制胃酸分泌類藥物：其中有甲氰咪呱，丙谷胺、雷尼替丁、法莫替丁、奧美拉唑等藥，能使?jié)儠簳r愈合，但是沒有消滅或根除作用，而胃酸致成潰瘍的理論是片面的。鉍劑類藥物：如得樂、德諾、胃必治等，口服療效不佳，因為鉍劑胃內形成不溶解性沉淀，難被胃腸道吸收到血液，所以藥物只以殺傷病灶表面Hp和游離在胃腸腔內的病原菌，但胃腸道粘膜組織和潰瘍病灶組織內的病原菌仍然存活，停藥10d或數月即繁殖復發(fā)。所以單用鉍劑類藥物也是片面的。廣大臨床醫(yī)師研究證實，治療Hp必須聯(lián)合用藥，解放軍157醫(yī)院，臨床研究單用慶大毒素、呋喃唑酮及甲硝唑治療，其Hp消除率分別為56.7%，75%及25%，但根除率約20%～50%，而三種藥物聯(lián)合用藥1個月內根除率100%，潰瘍愈合率為96%，炎癥活動好轉或消失率為94%。華西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，分別用羥氨芐青霉素、滅滴靈、胃必治、甲氰咪呱及安慰治療106例胃炎Hp感染者，療程2周，清除率分別依次為60.9%，40%，23.8%，4.6%及0%，胃炎好轉率與Hp消除率完全一致，胃必治及甲氰咪呱基本無效。趙世民報告：膠態(tài)次枸椽酸鉀沖劑（CBS）、西咪替丁、雷尼替丁對162例消化性潰瘍伴Hp陽性的治療及遠期療效觀察，結果：CBS對Hp的轉陰率為95%，顯著高于甲氰咪呱23%和雷尼替丁22%，治療近期潰瘍愈合率差距不大，1年后Hp陽轉率三組分別為5%、100%和90%。廣州中山醫(yī)科大學附屬一院內科，用掃描電鏡、透視電鏡證實了藥物在十二指腸球部潰瘍治療的作用，與上述結果大致相同，只是病例數太少。有學者在體內外Hp藥物敏感實驗證明，Hp對青霉素、四環(huán)素、慶大霉素、頭胞噻吩、紅霉素、甲硝唑、痢特靈等藥均有一定敏感性，對鉍鹽（CBS、TDB）和羥氨芐青霉素或吡呋氨芐青霉素為最敏感。

　　總之，當前認為慢性胃炎、消化性潰瘍的病因為Hp所致，機理是Hp能分泌多種植物凝聚素樣粘附蛋白及各種酶，另外，還分泌各種細胞毒素，因此Hp具有在胃上皮高度粘附力和群集繁殖能力，所以它可無所顧忌地在胃上皮生存，破壞上皮細胞，造成炎癥及潰瘍，Hp有嚴格的組織特異性，只附著在胃形上皮細胞上。

　　現(xiàn)提倡治療方案為抗生素加鉍鹽類藥物，最理想藥物羥氨芐青霉素加CBS或TDB，能清除Hp使病灶痊愈。

幽門螺桿菌與胃十二指腸疾病

　　自從1983年Marshall和Warren重新發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌(Helicobacter pylori Hp)并指出其與慢性胃炎的關系后，引起了各國微生物、病理及內科醫(yī)生的注意，進行了許多研究?，F(xiàn)著重將近兩年來與臨床有關的若干進展作一介紹。 

　　1 關于幽門螺桿菌

　　Hp是革蘭氏陰性的螺旋菌。它生存于胃腸道粘液中，氧化酶陽性，不能代謝糖類和微量需氧，此外尚具有更多的特征：如極強的尿素酶活性和γ-谷氨酰轉肽酶活性；細胞的主要脂酸為四葵酸（10：0）與順9：10甲烯辛葵酸和極少量已葵酸（16：1）；在體內生長必須有血紅素等。電鏡下Hp直徑約0.7nm，長6nm，無軸絲，有清晰的細胞壁，表面光滑，有4～6條位于一端的被鞘鞭毛，鞘與細胞壁的外膜聯(lián)成一體。由于具有鞭毛與螺旋體型，就能“鉆透”粘液層而接近胃粘膜。Hp具有極強的進氧化氫酶活性，故能抵抗胃炎和潰瘍時炎癥細胞釋出過氧化物酶的損害。

　　Hp的來源仍然不明。從唾液、十二指腸液、膽汁、糞便中以及牙齦、咽部、結腸、尿道、陰道粘膜/拭子中均未能培養(yǎng)出該菌來。但它可在家庭成員中傳播。Hp不是偶然進入胃內的機會菌或污染菌，而是致病菌，支持點如下：①Hp大量移生于胃粘膜表面，此處的上皮變薄，并有中性多形核白細胞浸潤。超微結構研究發(fā)現(xiàn)此處的上皮與細菌之間有“臺座”樣結構，微絨毛變平或消失；②用抗生素除去細菌，這些損害可恢復；③Hp感染病人血清中可發(fā)現(xiàn)特異的抗體；④志愿受試者吞服Hp純培養(yǎng)后發(fā)生了胃炎。 

　　2 幽門螺桿菌在人體內存在的特點

　　就人群總的情況說，Hp檢出率兒童遠低于成人，隨著年齡增長也逐漸增加，如1歲～11歲為0%，21歲～35歲為8%，36歲～50歲為44%，51歲～65歲為46%，66歲～93歲為56%。就個體而言，不論有無臨床癥狀，內鏡所見如何，健康對照者或有上消化道病史者，都有檢出Hp的報告。而凡組織學顯示有慢性炎癥的胃粘膜，多可檢出Hp，組織學正常的粘膜，檢出Hp的機會就極少。

　　胃液中不易發(fā)現(xiàn)Hp。Hp在胃粘膜中的分布呈兩種形式：一是存在于較深層的堿性粘液中；一是聚集在胃上皮細胞表層的一些特殊部位周圍，如細胞間聯(lián)結點，80%的Hp深入此點約2nm。Hp在粘液中有很強的運動能力，在10倍于使大腸桿菌不能活動的粘度之粘液中，仍能“鉆行”無阻。

　　最初認為Hp只存在于胃竇部，最近發(fā)現(xiàn)，在其他部位的胃粘膜中，如體下部小彎、上部大彎均可檢出。Hp還可出現(xiàn)于胃腺化生的食管上皮（Barrertt食管）和胃腺化生的十二指腸冠部上皮中，但不存在于腸腺化生上皮中。

　　Hp的易感因素有，男性、吸煙、不同來源的移民，而與住院或門診、飲酒、抗炎癥藥物或抗酸劑的服用無關。 

　　3 幽門螺桿菌與胃炎的關系

　　Hp最常見于胃竇部慢性炎癥粘膜中，如前所述，胃體部與底部也有Hp存在，但此時底部粘膜的胃鏡象和組織學多顯正常。故認為Hp通常只是停留于此處而移生于胃竇部。

　　Hp的陽性率和胃炎的嚴重程度有關，如組織學正常的21例。無1例檢出Hp；輕度胃炎4/16例、中度胃炎11/13例、重度胃炎32/33例為陽性。如胃炎伴腸腺化生時，其陽性率同正常組織。Hp的陽性率也與胃炎是否活動有關（所謂活動性炎癥系指切片中有明顯的中性多形核白細胞浸潤），即活動性胃炎Hp檢出率高，但也有不贊同此說者。Hp與慢性胃炎的密切關系，還可從以下各點得到證明。

　　志愿受試者吞服活的Hp后，出現(xiàn)上腹飽脹、嘔吐粘液（無酸）等非特異癥狀，此時胃鏡像雖正常，但原正常的胃粘膜表面和固有膜中，出現(xiàn)大量中性多形核白細胞浸潤，上皮表面變平，微絨毛消失，細胞內粘液幾乎消失。2周后活檢出仍有炎癥但較前減輕，有少量單核細胞聚集，由鏡檢查仍見Hp。并可從活檢標本培養(yǎng)出來。

　　單用氨芐青霉素、磺甲硝咪唑 、滅滴靈或紅霉素，或并用鉍劑（De-Nol）片劑，能使胃炎消散。有報告將Hp陽性胃炎病人分成治療組（服De-Nol，4周～8周）及對照組（服甲氰咪胍及安慰劑）治療組Hp被清除達69%～73%（對照組為0），此組病人的組織學所見對照組顯著好轉（P＜0.001）。 

　　4 幽門螺桿菌與NUD不良的關系

　　現(xiàn)在仍然不清楚，Hp胃炎是否引起消化不良。在最近治療肥胖的一組病人中，無消化不良癥狀者，Hp帶菌者為18%，而有消化不良癥狀者，73%均有Hp胃炎（P＜0.001），這可能提示Hp胃炎的發(fā)病過程為：感染Hp后先產生“胃腸炎”的癥狀，經過某些階段后出現(xiàn)反復發(fā)作的消化不良，即非潰瘍性消化不良（NUD）。NUD在臨床上常見，病人常訴餐后上腹痛或燒心、腹脹、噯氣、惡心等，而鋇餐及胃鏡、超聲等檢查均為陰性。NUD病人中大約70%可能有Hp胃炎，此類病人清除Hp感染后，上腹痛或燒心顯著好轉，但惡心、腹脹改善不大，故仍需要更多的雙盲研究和長期隨訪以確定消化不良是否由Hp胃炎引起。 

　　5 幽門螺桿菌與潰瘍病的關系

　　意見不一。有人認為Hp與潰瘍病有關，如一組報告，潰瘍病人中Hp陽性率為46%，對照組僅9%（P＜0.001）。胃潰瘍患者Hp陽性率為50%～95%，十二指腸潰瘍?yōu)?3%～100%。

　　使用某些抗菌藥物后Hp陰轉，潰瘍愈合率也高，此種情況支持Hp與潰瘍病有關。60例十二指腸潰瘍病人用甲氰脒胍或De-Nol加用甲磺硝咪唑或安慰劑，治療8周，43例痊愈，17例未愈者中16例Hp陽性，愈合率在Hp陰性組中較高。33例（Hp陽性21例，陰性12例）隨訪了36個月，陽性組中13/21痊愈，但12/13（92%）復發(fā)；陰性組中11/12痊愈，僅3/11（27%）復發(fā)。說明根除Hp可預防十二指腸潰瘍復發(fā)。我國以痢特靈治療潰瘍病療效顯著，而且復發(fā)率低，這很可能與根除Hp有關，值得深入研究。最新報告證實了痢特靈對Hp胃炎的療效。

　　但也有人認為Hp與胃潰瘍復發(fā)夫關，也不影響潰瘍愈合。

　　前面提到，Hp聚集于細胞間聯(lián)結點，由于Hp迅速水解了此處的尿素，改變了胃上皮細胞的環(huán)境，使得氫離子產生逆向彌散，結果胃腔內產生胃酸過少。粘膜發(fā)生損害形成潰瘍則是自身消化結果。這一假說，解釋了Hp致潰瘍的主要機制。 

　　6 幽門螺桿菌與十二指腸炎的關系

　　十二指腸炎臨床常見，但病因不明。在胃腺化生區(qū)的活動性十二指腸炎時可發(fā)現(xiàn)Hp，多在胃腺化生上皮的表面，而從未在杯狀細胞周圍發(fā)現(xiàn)過，提示可能杯狀細胞產生的某些物質不利于Hp的生存。組織學正常的十二指腸粘膜也極少發(fā)現(xiàn)Hp。

　　十二指腸粘膜上皮中Hp陽性者，胃竇上皮中Hp也都陽性；反之則不然，似可說明只要有胃腺化生上皮，十二指腸粘膜也可成為Hp的首先聚集處。由于十二指腸潰瘍幾乎均有十二指腸炎，提示其中可能存在某些聯(lián)系。 

　　7 關于診斷方法

　　檢出Hp最可靠的細菌學方法是Warthin-Starry銀染色法。此法不但Hp染得好，且易與污染菌及組織碎片鑒別。要提高檢出陽性率，新西蘭學者的經驗是：①至少取4塊活檢標本，因為即便在同一部位，Hp可能呈斑塊狀不均勻分布；②組織學檢查與微生物培養(yǎng)各送2塊；③用加血的巧克力培養(yǎng)基；④涂片檢查效果不好，用印片檢查，陽性率可提高20%；⑤培養(yǎng)基平板至少應放置1周，因Hp生長緩慢。

　　改良的Giemsa染色法（即不用鑒別染色）快速簡便，與銀染色法同樣可靠。經福爾馬林固定、石蠟包埋的胃活檢切片中的Hp，可用吖啶橙染色法來鑒定。此法操作簡單，Hp好辨認，對我國Hp的研究有實用價值。

　　快速診斷法適應胃鏡檢查的需要。其基本原理是Hp具有極強的尿素酶活力，能分解尿素為氨及二氧化碳，氨可用多種方法檢出。在用Christensen尿素液作基質時，如有氨釋出，溶液從棕色變?yōu)榉奂t色。有人檢查了112塊活檢組織，證實此法與組織培養(yǎng)法極為吻合，組織培養(yǎng)陽性的66例中，尿素酶試驗60例陽性；培養(yǎng)陰性的46例中，尿素酶試驗45例陰性；且顯色速度和顏色深度與標本中的細菌數大致平行?，F(xiàn)應用專用的尿素液，可縮短反應時間，且尿素酶活力的對數與銀染色法檢出Hp間直接相關，尿素酶陽性的程度又與炎癥細胞浸潤程度相關。澳大利亞Dalta West公司提供了一種稱之為CLO test的微皿，內盛尿素瓊脂及指示劑，用前預熱至30°C，然后將鏡檢時取得的活組織塊置入其中，陽性時活組織周圍呈紅/粉紅色，陰性時原黃色不變，只需10min即可出結果。對205例胃鏡檢病人所作的前瞻性研究證實此法簡便、準確、可靠。

　　最近有人報告了一種快速非侵入性Hp診斷法—13C尿素呼吸試驗，有Hp感染者，在口服13C—尿素后20min，13CO2即出現(xiàn)于呼出氣體中，在100min內以恒定的比例累增；無感染者則無13CO2呼出。此法安全，可重復，可用于流行病學調查及觀察治療反應，但設備條件要求高。

　　但是，不論采用何種方法，都可能有假陰性，其原因是多方面的。胃鏡檢查時可造成假陰性的原因是：咽下了利多卡因或服過二甲基硅油（去泡劑）；活檢鉗沾上了戉二醛（電鏡檢查標本之固定劑）；或所取為腸腺化生上皮。服用過鉍劑、抗生素，胃內有甲氰脒胍或呋喃硝胺，也都可造成假陰性。

　　有關Hp感染后免疫學的研究，近兩年來甚為活躍。如31例Hp培養(yǎng)陽性的病人，100%補體結合反應陽性，87%細菌凝集反應陽性；Hp的存在、抗體的檢出與組織學證實的胃炎三者間有極密切聯(lián)系。用酶聯(lián)免疫法發(fā)現(xiàn)，Hp陽性的NUD病人血清中IgG抗體（全身免疫保衛(wèi)系統(tǒng)中的主要抗體）、IgA抗體（漿膜粘液分泌的主要局部抗體）均明顯增高，尤以前者為著。不過，這些病人抗其他彎曲菌（空腸、痰、糞、胚胎彎曲菌）的抗體滴度也升高，說明抗原有交叉反應。進一步用免疫氧化酶技術證實胃炎粘膜切片中的Hp 被IgG、IgA、和IgM所覆蓋，但它們并未能清除Hp，處于胃小窩深處的Hp則不被覆蓋，說明Hp在此處受到保護。

　　最近報告用免疫吸附（immunoblotting）發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍病人的血清對Hp有特異性免疫反應，這種特異性抗體，兒童低于實驗室工作人員，后者又低于潰瘍病人，三組之間并無重疊現(xiàn)象。Hp陽性病人接受鉍劑或抗生素治療后用被動血凝法測出的抗體滴度，隨著治療好轉而下降。

　　19世紀末期就已發(fā)現(xiàn)潰瘍病人胃組織中有細菌存在。從Marshall等開始的有關Hp的研究，可能將使胃炎（消化性潰瘍？）的病因學和治療學方面的研究有重大突破。我國慢性胃炎的發(fā)病率很高；我們在用痢特靈等治療潰瘍病方面已經開始了很有意義的工作，也許這些都和Hp研究有密切關系。我們可以從下述幾方面著手工作：①學習有關Hp的基本知識，檢查方法和研究進展；②組織起來，對過去胃鏡檢查的大量病例，有計劃地作回顧性研究，摸清基本情況，隨訪不同條件的群、組的發(fā)展與轉歸；③摸索動物模型的問題；④開展前瞻性、雙盲對照治療研究，選擇對胃炎、潰瘍無作用而為Hp敏感的藥物，包括中藥，進行試驗，觀察清除Hp對炎癥、潰瘍的影響（包括愈合、復發(fā)等方面）；⑤采用精確分析方法，研究Hp感染后機體某些重要成分的改變與Hp致病物質；⑥利用過去胃鏡普查資料，作我國Hp流行病學研究；⑦注意Hp與其他常見?。ㄈ缥赴┑年P系，等等?？赡軐⑹且粋€十分廣闊的新領域。

　?。ū疚南底髡咴诎拇罄麃喯つ岽髮W及皇家北岸醫(yī)院內科進修時完成，曾得到Piper教授的熱情指導和澳中理事會的支持，謹致謝意）。 

幽門螺桿菌與消化性潰瘍的關系研究

　　幽門螺桿菌（Helicobacter pylori,Hp）是一種需氧、革蘭陰性螺旋形細菌，自1983年澳大利亞學者Warren和Marshall首先從人胃粘膜活組織中檢出并首次報告以來，已明確Hp與慢性胃炎，消化性潰瘍的發(fā)生、發(fā)展及復發(fā)相關，近年甚至認為Hp感染與胃癌相關。Hp與消化性潰瘍（peptic ulcer,PU）的關系，已成為近些年來研究的熱點，一些研究結果認為，Hp感染是發(fā)生PU的重要原因，甚至提出了“無Hp無潰瘍”的學說。雖然Hp與PU的關系基本上已取得了一致認識，但仍然有許多問題有待解決，如Hp的致病機理、抗Hp治療方案及藥物的改進、Hp在PU治后復發(fā)中的影響作用等，現(xiàn)就國內外近年的研究作一綜述。

　　1 Hp與PU發(fā)病的關系

　　國內外大量研究證實，PU患者中Hp檢出率極高，在胃潰瘍（gastric ulcer,GU）中其檢出率可達50%～95%，在十二指腸潰瘍(duodenal ulcer,DU)中檢出率可達63%～100%，說明Hp感染在PU發(fā)病中起著重要作用，特別在DU發(fā)病學上Hp的作用不容忽視。然而也有研究提示Hp感染不是PU的直接致病因子，Hp感染與PU形成和愈合無直接關系，但研究卻肯定了Hp感染在PU患者明顯高于非潰瘍患者。Hp感染后致潰瘍作用的強弱除與人體的機體反應性不同外，還與Hp菌株的不同和毒性不同以及感染的輕重等有關，已證實Hp通過多種機制參與PU的形成。

　　1.1 Hp的致病性

　　Hp的致病性與其菌株、毒力和密度有關。Hp的菌株已知有毒力強和毒力弱兩大類：一型毒力強，具有細胞毒素和毒力弱兩大類：一型毒力強，具有細胞毒素基因（cytotoxin associated gene A,CagA）產生細胞基因抗原（CagA）蛋白，Mr128000。有的同時產生空泡毒素A(vacuolating cytotoxin A,VacA)，在Hp培養(yǎng)上清液中可以測出，分子量為94kD，由存在于細菌外壁的VacA基因編碼，能使細胞產生空泡變性，以致破壞。兩種基因的表達往往相關。另一型不產生上述兩種毒素。有報道，Hp的CagA陽性者，在慢性胃炎（CG）中為32%～60%，GU中為87%～100%，DU中為30%～90%。 CagA陽性者，可同時有VacA毒素。Hp的毒力取決于其所含的細胞毒素、空泡毒素、尿素酶活性及氧爆發(fā)的作用。尿素酶已證明為不可缺少的集落因子。不同Hp菌株的中性粒細胞氧爆發(fā)力度不同。Hp有一種熱休克蛋白(heat-shocked proteim,HSP)，HSPA在其羧基端部位與鎳結合，HSPA及HSPB和尿素酶一起，增加尿素酶活力。Hp的毒力還與其密度有關，細菌密度高者PU發(fā)病率、程度及復發(fā)率均高。Hp致病性的不同，可解釋感染者發(fā)病情況的不同，不同菌株、不同毒力引起不同的胃病，這在國內外研究中已獲得證實。

　　1.2 Hp和粘膜屏障的相互作用

　　Hp主要作用是破壞正常胃及十二指腸的粘膜屏障,其首先覆蓋在正常胃及上皮細胞表面的粘液層,然后通過胃蛋白酶和對粘膜有損害的細胞毒作用引起粘液層分離,細胞內粘液顆粒減少,并損害微絨毛和細胞：Hp的尿素酶在粘液層內產生局部高濃度氨改變了粘膜pH值，進而導致H+反向彌散進入并透過粘膜層，刺激肥大細胞釋放組織胺，后者主要刺激H+受體，使胃酸和胃蛋白酶分泌增加；Hp還產生蛋白分解酶、脂酶、磷脂酶A，造成粘膜結構破壞；Hp還減少十二指腸粘膜分泌碳酸氫鹽，加重了胃粘膜損傷及進而導致PU發(fā)生。

　　1.3 炎癥反應

　　Hp感染的炎癥反應有肥大細胞及其介質的參與，Hp增加白細胞粘附及滲出，也誘導小靜脈周圍的肥大細胞脫顆粒，肥大細胞通過白三烯——依賴機制加重粘膜損傷。Hp本身及其引起的炎癥所產生的多種炎性介質、白細胞趨化因子等，特別是血小板活化因子，可引起胃微血管損害，使組織更加缺血缺氧，加重了損傷。Hp穿透的深度與胃竇細菌菌落的密度和PU形成有關。胃竇粘膜活檢示IL-8及TNF-α基因表達增加，根除Hp后這些基因表達減低。氧爆發(fā)釋放出反應性氧代謝產物改變粘液蛋白性質及組織損傷。

　　1.4 Hp與胃泌素-生長抑素-胃酸分泌軸

　　Hp對泌酸呈雙向反應。Hp感染引起DU患者空腹及餐后血清胃泌素水平升高、生長抑素水平下降、胃壁細胞的基礎胃泌酸量（BAO）及最大泌酸量（MAO）增加，Hp-DU患者的血清胃泌素正常，Hp-DU患者經抗菌治療后，隨Hp的根除而胃泌素水平顯著下降。Hp菌株也可含有一種抑制壁細胞泌酸的因子。

　　1.5 十二指腸粘膜胃化生

　　DU顯著的組織病理學特征是十二指腸粘膜出現(xiàn)胃上皮化生，此現(xiàn)象多見于潰瘍旁及炎癥組織。許多研究已證實，十二指腸胃化生發(fā)生率，PU者明顯高于非PU者。由于Hp僅感染胃的上皮細胞，十二指腸的化生組織便為Hp在該部位定植提供了條件。電鏡下觀察到潰瘍者十二指腸粘膜的微絨毛數量減少甚至脫落，胞質出現(xiàn)崩解、液化或空泡化等超微結構變化。說明Hp有直接的細胞損害作用。Hp定植于化生的胃上皮細胞，傾向于移居于胃竇和胃體，由于粘膜攻擊因子與防御因子的平衡失調，易發(fā)生糜爛而致PU；由于對側粘膜的磨擦偶也可見吻潰瘍。潰瘍愈合后如胃化生有較多的Hp定值，則炎癥、上皮糜爛可再次發(fā)生潰瘍。

　　1.6 神經調節(jié)、遺傳傾向及其他因素

　　胃腸激素的物質可減輕胃粘膜充血，有保護及修復作用。NO增強炎癥組織的氧化物產生，其合成酶活性可能有致潰瘍作用，潰瘍愈合該酶活性恢復正常。免疫遺傳因素可影響宿主對Hp的反應，同卵孿生子較異卵孿生子更相似。近年來發(fā)達國家PU發(fā)病率下降，主要認為系非飽和脂肪酸抑制Hp生長之故。

　　2 Hp在PU治療中的意義

　　PU的治療方針和原則是根除其病因和發(fā)病機制所確定的，因此對PU患者已檢查過Hp并獲得陽性結果者方可考慮抗Hp治療，否則不應實施抗菌治療。要根除Hp，有必要進行抗菌治療。根除的標準是在停藥1個月后Hp消失，國際上現(xiàn)在將根除稱治愈。根除Hp的療法，經過臨床觀察確實有效的有二聯(lián)療法、三聯(lián)療法，還有人在探索四聯(lián)療法。

　　2.1 二聯(lián)療法

　　多以鉍劑為基礎，加用羥氨芐青霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、四環(huán)素等，此法國外不太常用，我國報道較多，其副作用少，易耐受，Hp清除率可達80%～100%。

　　2.2 三聯(lián)療法

　　為鉍劑加用四環(huán)素（或羥氨芐青霉素）、甲硝唑、根除率達90%以上，但副作用相對較大，國外多主張三聯(lián)療法。Wan等用膠性次檸檬酸鉍（colloidal bismuth subcitrate,CBS）、四環(huán)素甲硝唑治療，消除Hp的成功率達90%，1年內DU復發(fā)率為0。Karita等用新的三聯(lián)療法，包括羥氨芐青霉素、甲硝唑及普勞諾托（plaunotal），不用H2受體拮抗劑維持治療，消除Hp的成功率為86.7%，觀察1年后潰瘍未復發(fā)，Hp亦陰性。Coelho等DU伴Hp感染，用痢特靈、羥氨芐青霉素及甲硝唑 治療5d，消除Hp效果甚佳，認為這種方法安全，有效，便宜，6.5個月的觀察，潰瘍復發(fā)率減少50%以上。Logan等在106例中以二檸檬酸鉍酸三鉀（tripotassium dicitrate bismuthate）、羥氨芐青霉素及甲硝唑治療，Hp消除率為72%（T6/106），特別是Hp對甲硝唑敏感者，消除率達93%（40/43），這種方法安全，有效及便宜。

　　2.3 四聯(lián)療法

　　對三聯(lián)療法失敗或抗藥菌株感染，有人建議加用紅霉素或克拉霉素行四聯(lián)療法。還有人在三聯(lián)療法基礎上再加一種抗菌素行四聯(lián)療法，意在使療程縮為1周，此法目前仍在探索中。

　　大量臨床資料提示，對Hp陽性PU患者應采用以折酸為基礎的抗菌治療，折酸以質子泵折制劑蘭索拉唑（Lan）及奧美拉唑（Ome）為佳。在PU的初期治療中，Lan比Ome的抑酸作用強4倍。在二聯(lián)或三聯(lián)抗菌療法基礎上，加用抑酸劑，Hp清除可達100%。因為無酸或低酸條件下更易清除Hp。

　　近年從胃液及十二指腸粘膜活檢培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)：PU患者的胃液及十二指腸Brunner腺內的表皮生長因子（epidermal growth factor,EGF）水平較正常人為低，認為它分泌不足是導致急性PU的原因。據此，楊思鳳等將其作為PU局部注射治療的最佳藥劑，將hEGF和Gen分別注射在潰瘍周圍及胃竇粘膜內，以局部抑酸及殺Hp為主，全身折酸及突擊殺Hp為輔的兩原同治原則。結果發(fā)現(xiàn)PU治愈率達100%，Hp根除率達91.0%，并認為hEGF快速治愈PU的機理在于它對胃粘膜局部的細胞保護作用。

　　3 Hp在PU治后復發(fā)中的影響

除個別之外，一致認為PU的復發(fā)與Hp感染有明顯相關性,Hp感染不消除，潰瘍愈合后的復發(fā)率相當高。Rauws等對45例難治性DU伴Hp感染，經治療消除Hp者17例，觀察12個月DU未復發(fā)；在Hp感染未消除者21例中17例（89%DU復發(fā)。Hentschel等在104例DU伴Hp陽性，分別給以Ran或Ran加抗菌素治療6周～8周，抗菌治療者52例中46例（89%）Hp轉陰，而單用Ran者Hp轉陰僅1例（2%）。6周后DU愈合在前者為48例（92%），后者為39例（75%）。12個月后前者52例中DU復發(fā)4例（8%），而后者49例中42例（86%）DU復發(fā)。因此，Hp的存在預示潰瘍復發(fā)的可能性很大。關于防治復發(fā)的研究資料很多，部分研究者主張凡PU在潰瘍愈合后不要停止抗?jié)兯幬?，應進行長程治療，具體方案有：間歇治療即抗?jié)兯幬镌跐儚桶l(fā)時短期使用一個使?jié)冇系寞煶獭肓炕蛉靠節(jié)兯幬镩L程維持治療、癥狀自我控制治療（即SSC方案）以及國內外學者公認的二聯(lián)或三聯(lián)根除Hp治療方案,這些方案對防止PU的復發(fā)起到了一定作用。祖國醫(yī)學在從整體觀念出發(fā)研究PU病因及發(fā)病機制的同時，針對根除Hp可以減少潰瘍復發(fā)的現(xiàn)實，研究了中藥在體外抑制Hp生長的作用，證明黃連、大黃、黃芩、黨參、厚樸、地榆、三七、玄胡、烏梅等在體外抑制Hp生長的作用均較羥氨芐青霉素、甲硝唑、鉍劑等為強，這對根除Hp防止?jié)儚桶l(fā)的研究，提供了新的手段。

牛奶可治療萎縮性胃炎及十二指腸潰瘍

現(xiàn)代科學研究證明，牛奶中含有一種磷脂類物質，能在胃黏膜表面形成很厚的疏水層，它既能抵抗外來不良因子對胃黏膜的損害，又能促進潰瘍病灶的愈合。牛奶具有弱堿性，能中和胃酸，用在潰瘍病和慢性高酸性胃炎患者身上效果也很好。牛奶中的乳糖分解代謝所產生的乳酸和葡醛酸，能加強胃功能，抑制有害細菌分解蛋白質所產生毒素，有利于胃炎的恢復和治療。因此，萎縮性胃炎及十二指腸潰瘍病者，應經常喝牛奶。

幽門螺桿菌在十二指腸潰瘍中的作用

　　自1983年Warren和Marshall從人胃粘膜活體標本中分離出幽門螺桿菌（Hp）以來，大量研究資料表明，Hp是慢性胃炎的主要病因之一，但Hp在消化性潰瘍，尤其是十二指腸潰瘍的發(fā)病學中是否為不可缺少的因素，正在日益引起人們的重視。

　　1 Hp與十二指腸潰瘍發(fā)病學的關系

　　大量國內外資料表明，十二指腸潰瘍患者Hp檢出率為80%～90%。Hp能誘導炎癥細胞浸潤，導致胃、十二指腸球部粘膜慢性炎癥和十二指腸的胃上皮化生。Hp僅感染胃上皮細胞，十二指腸胃上皮化生的形成使Hp可在十二指腸定植，且Hp感染胃竇，便可播散浸入化生的上皮。并通過局部細胞毒作用，使粘膜抵抗力下降，胃酸和胃蛋白酶侵襲脆弱的粘膜，導致糜爛性十二指腸炎，最終形成潰瘍。

　　如果認為Hp是十二指腸潰瘍病的病原菌，那么二者相互聯(lián)系的特異性一定很強，但是多數Hp感染的病人并沒有患十二指腸潰瘍，有研究報告指出，對345例有Hp定居而無十二指腸潰瘍的消化不良病人，進行了3年左右的內鏡和臨床隨訪，在此期間僅2例發(fā)生了十二指腸潰瘍病，1例發(fā)生了胃潰瘍病。我院內鏡室1989～1995年進行上消化道內鏡檢查，檢出Hp感染者共779例，其中僅144例（18.4%）有十二指腸潰瘍。這表明十二指腸潰瘍病的發(fā)病率低于一般人口中的預期數值。同時，大量的流行病學調查表明：經濟發(fā)達國家的人群中，Hp感染率明顯低于發(fā)展中國家，各國十二指腸發(fā)病率雖有一些差異，但并不與Hp的感染率相互平行。十二指腸潰瘍患者中，男性顯著多于女性，而Hp的感染率則無顯著的性別差異，綜上所述，Hp的感染率與十二指腸潰瘍的發(fā)病率并不成正比關系。

　　2 十二指腸潰瘍治療藥物對比

　　理想的潰瘍病治療應同時接受抑酸劑、粘膜保護劑、抗生素的藥物。但3種藥物同時應用三種不同作用機制并不一定達到理想的效果。相反經臨床實踐證明，單獨應用抑酸作用越強的藥物對潰瘍病的療效越好。H2受體阻斷劑對Hp無效，質子泵抑制劑奧美拉唑與抗菌藥物合用可以提高Hp根除率，但單獨使用根除Hp的效果并不明顯。以上藥物對Hp陰性或陽性的十二指腸潰瘍病人的潰瘍愈合率基本上是相同的。這說明抗胃酸分泌藥并不是通過作用于Hp后才使?jié)冇希怯捎谖杆岱置谑艿斤@著抑制作用的結果，臨床研究結果表明，潰瘍的愈合不受Hp的影響，抗胃酸分泌藥的潰瘍愈合效果優(yōu)于抗菌藥物組。另外用抑酸藥物維持療法可以有效地預防潰瘍病的復發(fā)，此作用與Hp沒有明顯的關系。此結果就很難支持Hp是十二指腸潰瘍的直接致病因素的論點。

　　總之Hp在十二指腸潰瘍的發(fā)生中起著一定的作用，但是這種作用不是直接的，而是通過十二指腸上皮的胃化生為潰瘍病的發(fā)生提供了病理基礎，在其它致潰瘍的危險因素共同作用下而發(fā)生潰瘍。包括微生物因素、環(huán)境因素、遺傳因素和其它因素或這些因素的綜合。所以，將Hp視為多種促發(fā)十二指腸潰瘍病因素中的一種可能比較符合實際，而Hp并不是發(fā)生十二指腸潰瘍的不可缺少的條件。

董云利 夏書杰