動脈硬化有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　一臨床表現(xiàn)

　　(一)一般表現(xiàn)　腦力與體力衰退觸診體表動脈如顳動脈橈動脈肱動脈等可發(fā)現(xiàn)變寬變長紆曲和變硬

　　(二)主動脈粥樣硬化　大多數(shù)無特異性癥狀叩診時可發(fā)現(xiàn)胸骨柄后主動脈濁音區(qū)增寬;主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)而帶金屬音調(diào)并有收縮期雜音收縮期血壓升高脈壓增寬橈動脈觸診可類似促脈X線檢查可見主動脈結(jié)向左上方凸出主動脈擴(kuò)張與扭曲有時可見片狀或弧狀的斑塊內(nèi)鈣質(zhì)沉著影

　　主動脈粥樣硬化還可形成主動脈瘤以發(fā)生在腎動脈開口以下的腹主動脈處為最多見其次是主動脈弓和降主動脈腹主動脈瘤多因體檢時查見腹部有搏動性塊腫而發(fā)現(xiàn)腹壁上相應(yīng)部位可聽到雜音股動脈搏動可減弱胸主動脈瘤可引起胸痛氣急吞咽困難咯血聲帶因喉返神經(jīng)受壓而麻痹氣管移位或阻塞上腔靜脈和肺動脈受壓等表現(xiàn)X線檢查可見主動脈的相應(yīng)部位增大;主動脈造影可顯示出梭形或囊樣的動脈瘤二維超聲顯像電腦化X線斷層顯像磁共振斷層顯像可顯示瘤樣主動脈擴(kuò)張主動脈瘤一旦破裂可迅速致命動脈粥樣硬化也可形成夾層動脈瘤但較少見

　　(三)冠狀動脈粥樣硬化　可引起心絞痛心肌梗塞以及心肌纖維化等將在下節(jié)詳述

　　(四)腦動脈粥樣硬化　腦缺血可引起眩暈頭痛與昏厥等癥狀腦動脈血栓形成或破裂出血時引起腦血管意外有頭痛眩暈嘔吐意識突然喪失肢體癱瘓偏盲或失語等表現(xiàn)(詳見“急性腦血管病”)腦萎縮時引起癡呆有精神變態(tài)行動失常智力及記憶力減退以至性格完全變化等癥狀(參見“腦動脈硬化伴發(fā)的精神障礙”)

　　(五)腎動脈粥樣硬化　臨床上并不多見可引起頑固性高血壓年在55歲以上而突然發(fā)生高血壓者應(yīng)考慮本病的可能如有腎動脈血栓形成可引起腎區(qū)疼痛尿閉以及發(fā)熱等

　　(六)腸系膜動脈粥樣硬化　可能引起消化不良腸道張力減低便秘與腹痛等癥狀血栓形成時有劇烈腹痛腹脹和發(fā)熱腸壁壞死時可引起便血麻痹性腸梗阻以及休克等癥狀

　　(七)四肢動脈粥樣硬化　以下肢較為多見尤其是腿部動脈由于血供障礙而引起下肢發(fā)涼麻木和間歇性跛行即行走時發(fā)生腓腸肌麻木疼痛以至痙攣休息后消失再走時又出現(xiàn);嚴(yán)重者可有持續(xù)性疼痛下肢動脈尤其是足背動脈搏動減弱或消失動脈管腔如完全閉塞時可產(chǎn)生壞疽(參見“閉塞性動脈硬化”)

　　二病理

　　本病發(fā)展到相當(dāng)程度尤其有器官明顯病變時診斷并不困難但早期診斷很不容易年長病人如檢查發(fā)現(xiàn)血脂增高動脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄性病變有利于診斷本病

　　【病理改變】動脈粥樣硬化的病理變化主要累及體循環(huán)系統(tǒng)的大型彈力型動脈（如主動脈）和中型肌彈力型動脈（以冠狀動脈和腦動脈罹患最多肢體各動脈腎動脈和腸系膜動脈次之脾動脈亦可受累）而肺循環(huán)動脈極少受累病變分布多為數(shù)個組織和器官同時受累但有時亦可集中在某一器官的動脈而其他動脈則正常最早出現(xiàn)病變的部位多在主動脈后壁及肋間動脈開口等血管分支處；這些部位血壓較高管壁承受血流的沖擊力較大因而病變也較明顯

　　正常動脈壁由內(nèi)壁中膜和外膜三層構(gòu)成（圖1）內(nèi)膜由單層內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)締組織和有孔的內(nèi)彈力板組成在內(nèi)皮細(xì)胞和彈力板之間（也稱內(nèi)皮下層）除結(jié)締組織外尚有平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)（包括酸性蛋白多糖可溶性蛋白脂質(zhì)葡萄糖和電解質(zhì)等）兒童時期平滑肌細(xì)胞極其少見隨年齡的增長內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞及基質(zhì)成份逐漸積聚在肌彈力型動脈中中膜幾乎全由斜行的平滑肌細(xì)胞構(gòu)成并有數(shù)量不定的膠原彈力纖維和糖蛋白等環(huán)繞平滑肌細(xì)胞其形態(tài)一般不隨年齡而改變外膜包含纖維母細(xì)胞此外尚有膠原糖蛋白并夾雜平滑肌細(xì)胞外膜與中膜間還分隔著一層不連續(xù)的外彈力板發(fā)生動脈粥樣硬化時動脈壁出現(xiàn)脂質(zhì)條紋纖維斑塊和復(fù)合病變?nèi)N類型的變化

　　圖1　動脈壁結(jié)構(gòu)示意
　　
　　顯示動脈壁內(nèi)膜中膜和外膜三層結(jié)構(gòu)右下角是局部再放大示意
　　
　?。ㄒ唬┲|(zhì)條紋病變　為早期的病變常見于青年人局限于動脈內(nèi)膜呈現(xiàn)數(shù)毫米大小的黃色脂點(diǎn)或長度可達(dá)數(shù)厘米的黃色脂肪條紋其特征是內(nèi)膜的巨噬細(xì)胞和少數(shù)平滑肌細(xì)胞呈灶性積聚細(xì)胞內(nèi)外有脂質(zhì)沉積脂質(zhì)成分主要是膽固醇和膽固醇酯還有磷脂和甘油三酯等；由于脂質(zhì)條紋屬平坦或僅稍高出內(nèi)膜的病變故不使受累的動脈阻塞不引起臨床癥狀其重要性在于它有可能發(fā)展為斑塊
　　　
　?。ǘ├w維斑塊病變　為進(jìn)行性動脈粥樣硬化最具有特征性的病變一般呈淡黃色稍隆起而突入動脈腔內(nèi)或圍繞血管分支的開口處引起管腔狹窄此種病變主要由內(nèi)膜增生的結(jié)締組織和含有脂質(zhì)的平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞所組成脂質(zhì)主要是膽固醇和膽固醇酯細(xì)胞外周由脂質(zhì)膠原彈力纖維和糖蛋白圍繞病灶處纖維組織增生形成一纖維膜覆蓋于深部大量脂質(zhì)之上脂質(zhì)沉積物中混有細(xì)胞碎片和膽固醇結(jié)晶斑塊體積增大時向管壁中膜擴(kuò)展可破壞管壁的肌纖維和彈力纖維而代之以結(jié)締組織和增生的新生毛細(xì)血管脂質(zhì)沉積較多后其中央基底部常因營養(yǎng)不良發(fā)生變性壞死而崩解這些崩解物與脂質(zhì)混合形成粥樣物質(zhì)是為粥樣斑塊或粥樣瘤
　　
　?。ㄈ?fù)合病變　為纖維斑塊發(fā)生出血壞死潰瘍鈣化季會壁血栓所形成粥樣斑塊可因內(nèi)膜表面破潰而形成所謂粥樣潰瘍；破潰后粥樣物質(zhì)進(jìn)入血流成為栓子破潰處可引起出血潰瘍表面粗糙易產(chǎn)生血栓附壁血栓形成又加重管腔的狹窄甚至使之閉塞在血管逐漸閉塞的同時也逐漸出現(xiàn)來自附近血管的側(cè)支循環(huán)血栓機(jī)化后又可以再通從而使局部血流得以部份恢復(fù)復(fù)合病變還有中膜鈣化的特點(diǎn)（圖16-234）

　　圖16-2　動脈粥樣硬化

　　圖16-3　動脈粥樣硬化纖維斑塊切面結(jié)構(gòu)示意

　　顯示纖維斑塊為單層內(nèi)皮細(xì)胞所復(fù)蓋其下為含平滑肌細(xì)胞的纖維帽再下為壞死中心

　　圖16-4　動脈粥樣硬化早期病變

　　透視電鏡像示人體主動脈脂紋中的泡沫細(xì)胞胞漿內(nèi)充滿脂滴胞核移位靠邊（×6500）

　　受累動脈彈性減弱脆性增加易于破裂其管腔逐漸變窄甚至完全閉塞也可擴(kuò)張而形成動脈瘤

　　視受累的動脈和側(cè)支循環(huán)建立情況的不同本病可引起整個循環(huán)系統(tǒng)或個別器官的功能紊亂：

　　1.主動脈因粥樣硬化而致管壁彈性降低當(dāng)心臟收縮時它暫時膨脹而保留部份心臟所排出血液的作用即減弱收縮壓將升高而脈壓增寬主動脈形成粥樣硬化性動脈瘤時管壁為纖維組織所取代不但失去緊張性而且向外膨隆這些都足以影響全身血流的調(diào)節(jié)也加重心臟的負(fù)擔(dān)

　　2.內(nèi)臟或四肢動脈管腔狹窄或閉塞在側(cè)權(quán)循環(huán)不能代償?shù)那闆r下使器官和組織的血液供應(yīng)發(fā)生障礙產(chǎn)生缺血纖維化或壞死如冠狀動脈粥樣硬化可引起心絞痛心肌梗塞或心肌纖維化；腦動脈粥樣硬化引起腦萎縮；腎動脈粥樣硬化引起高血壓或腎臟萎縮；下肢動脈粥樣硬化引起間歇性跛行或下肢壞疽等

　　3.動脈壁的彈力層和肌層被破壞使管壁脆弱在血壓波動的情況下易于破裂出血以腦動脈破裂引起腦血管意外和動脈瘤破裂死亡為多見

　　本病病理變化進(jìn)展緩慢明顯的病變多見于壯年以后但明顯的癥狀多在老年期才出現(xiàn)據(jù)病理解剖資料我國人同等程度的主動脈粥樣硬化病理變化較歐美人平均晚發(fā)生10～15年同等程度的冠狀動脈粥樣硬化病理變化則晚發(fā)生約15～20年

　　現(xiàn)已有不少資料證明實驗動脈的動脈粥樣硬化病變不論在早期或晚期在用藥物治療和停止致動脈粥樣硬化飼料的一段時間內(nèi)病變可以消退