干燥綜合征的中西醫(yī)結合治療

發(fā)表時間：2008-12-13 發(fā)表者：鄭新春 (訪問人次：558)

干燥綜合征是一種自身免疫系統(tǒng)疾病，目前尚無根治方法，主要是替代和對癥治療，對癥狀嚴重或有內臟損害的患者，多運用激素，免疫抑制治療。由于激素、免疫抑制劑的長期使用，有時藥物的毒副作用甚至大于疾病本身對患者造成的傷害，有時甚至處于無藥可用的艱難的地步，給患者和醫(yī)家造成舉步維艱的被動局面，使患者身心受到了極大的傷害，鑒此，尋找治療干燥綜合征的方法是眾多學者極為關注的問題，本文特就干燥綜合征在治療中的問題討論如下。

一、干燥綜合征的概念及發(fā)病情況

干燥綜合征(Sjogren’ssyndrome，SS)是一種侵犯外分泌腺體尤以唾液腺和淚腺為主的慢性自身免疫病，故又被稱為自身免疫性外分泌腺體病。它可同時累及其他器官造成多種多樣的臨床表現(xiàn)。本病可以單獨存在稱為原發(fā)性干燥綜合征(Primary sjogren’s symdrome，SS)，亦可出現(xiàn)在其他已肯定的自身免疫病如類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，稱為繼發(fā)性干燥綜合征(secondary sjogren’s sydrome，SS)。本病病因可能與遺傳(HLA—DR₃，HLA—B₆為易感基因)、免疫、性激素、內分泌和病毒感染(如EB病毒、逆轉錄病毒、HIV等)等因素有關。其病理改變主要為腺組織受淋巴細胞和漿細胞浸潤而有進行性破壞，導致唾液和淚液分泌減少，出現(xiàn)口、眼干燥癥狀。本病90％以上為女性，30～40歲發(fā)病占大多數。

中醫(yī)學無此病名，根據其發(fā)病及臨床特征，將之歸屬祖國醫(yī)學“燥證”、“燥痹”范疇?！端貑?span lang=EN-US>·陰陽應象大論》首次提出了“燥勝則干”的論點，認為其病機以傷津液為特征。金元時期，劉河間在《素問玄機原病式·燥類》中指出：“諸澀枯涸，干則皴揭，皆屬于燥。”并創(chuàng)立麥門冬飲子以治之。明清以后，各家對燥證已論述頗多，他們從不同角度對燥證進行了較系統(tǒng)的探討和研究。最具代表性的是清·喻嘉言，他謹遵“燥勝則干”的特點，認為除燥傷于外則皮膚皴揭之外，燥傷于內而致的精血枯涸亦屬于燥證范疇。并根據劉河間“風熱勝濕為燥”的理論提出了辛涼甘潤法治療燥證，代表方劑為著名的清燥救肺湯。清·葉天士在繼承前賢學術思想的基礎上，結合個人的臨床經驗，從證、治兩方面予以闡發(fā)，提出“上燥治氣，下燥治血”的原則，給后人以深刻啟迪。石芾著《醫(yī)原》，立“燥氣論”專篇，首次為內燥立論，并詳述內燥之病因，一是“陰血虛而營養(yǎng)乏資”，二是“氣結則血亦結，血結則營運不周”。近代學者也多主張以“內燥”立論，認為干燥綜合征雖以“燥”為其證候特點，但其本質為陰虛津虧。對其病因的研究有燥毒危害論、陰虛津虧論、氣虛失運論、瘀血阻絡論等。其治療仍依從辨證論治，但常以滋陰生津為治療大法，佐以清燥解毒、益氣生津，活血通絡等法。

二、臨床表現(xiàn)

本節(jié)主要討論原發(fā)性干燥綜合征。

(一) 局部腺體癥狀

1．口腔：

(1)有不同程度口干，輕者常被忽視，重者需頻頻飲水。

(2)易出現(xiàn)猖厥性齲齒。表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片狀脫落，牙齲洞迅速擴大致無法修補，最終只留剩殘根。這種猖厥性齲齒是口干燥綜合征的特點之一。

(3)腮腺(或頜下腺)反復雙側性交替性腫大，伴疼痛或壓痛，時有體溫上升。

(4)舌受累后出現(xiàn)舌面干燥，皸裂，舌乳頭萎縮，呈暗紅，光滑狀舌。有時出現(xiàn)潰瘍。以上表現(xiàn)均與唾液減少密切相關。

2．眼：

有干燥性角膜結膜炎的表現(xiàn)，是因淚腺分泌功能下降所致?？梢娧蹪⒊掷m(xù)的異物感、淚液減少、眼疲勞、眼痛、畏光、視物不清等。

三、輔助檢查

(1)一般檢查：常見正細胞正色素性貧血。少數患者有白細胞減少，輕度嗜酸性粒細胞增多，90％患者血沉增快。

(2)血清蛋白：半數病人有高丙種球蛋白血癥。免疫球蛋白皆增高，尤以IgM增高明顯。

(3)唾液蛋白質：患者唾液中IgM、lgG：水平增高，唾液β₂微球蛋白濃度較血清中高。

(4)自身抗體：ANA、抗ss—A抗體、抗ss—B抗體、抗，RNP抗體及RF陽性。

(5)補體：一般補體水平正常，合并血管炎時補體可明顯降低，合并RA則補體升高。

(6)免疫復合物：多為陽性。

(7)網狀內皮系統(tǒng)功能：測定顯示有網狀內皮系統(tǒng)Fe受體功能缺陷。

(8)細胞免疫：本病患者有細胞免疫功能缺陷，淋巴細胞轉化率低，皮膚超敏反應不敏感。

四、診斷與鑒別診斷

雖然SS于20世紀50年代已被醫(yī)學界確認，但由于此病的主要臨床表現(xiàn)口干、眼干，較為患者所忽視而不求醫(yī)，有時也以使醫(yī)務人員失去警惕，因此，漏診、誤診的病例屢見不鮮，有的患者存在口干和眼干的癥狀多年，并不認為是一種疾病，因而不去就醫(yī)，延誤診斷多年，直到發(fā)生了干燥綜合征的其它癥狀時始去就診，我們當發(fā)現(xiàn)一例患者最早的癥狀是陰道干澀痛，而離婚求診才確診為干燥綜合征。

(一)診斷

干燥綜合征目前尚無一種被普遍接受的診斷標準或分類標準。國際上常用的有哥本哈根、日本、Fox，TaTal及1992年提出的歐洲標準。其中歐洲標準在對干燥綜合征作診斷時考慮到了臨床表現(xiàn)、免疫及病理學三方面的因素，有望得到公認。另外，結合我國原發(fā)性SS的發(fā)病特點及國情，北京協(xié)和醫(yī)院和北合作，提出了SS新的診斷標準，與上述其他標準相比較，其敏感度和特異性均列首位。故以下附歐洲診斷標準和我國診斷標準以供參考。

1．歐洲診斷標準(1992年)

(1)有3個月以上的眼澀感或眼有進沙子感，其中任一項者為陽性?；蛎咳招栌?span lang=EN-US>3次以上的人工淚液。

(2)有3個月以上的口干癥或進干食須用水送下，或有反復出現(xiàn)或持續(xù)不退的腮腺腫大。凡有其中任一項者為陽性。

(3)Schirmer(濾紙)試驗≤5mm/5min或Ro Se Bengal(角膜染色)指數≥4為陽性。

(4)下唇粘膜活檢的單個核細胞浸潤灶≥1／4mm²為陽性。

(5)腮腺造影，唾液腺同位素掃描，唾液流率(≤1.5ml/15min)中有任一項陽性者。

(6)血清抗ss—A，抗ss—B抗體陽性。

具備上述6項中以至少4項，并除外另一結締組織病淋巴瘤、艾滋病、結節(jié)病、移植物抗宿主病則可確診為原發(fā)性干燥綜合征。已有某一肯定結締組織病同時有上述(1)或(2)項另又有(3)、(4)、(6)中的兩項陽性可作為繼發(fā)性干燥綜合征診斷條件。

2．北京協(xié)和醫(yī)院、北聯(lián)合建議標準(1996年)：

主要指標：抗ss—A抗體陽性和(或)抗ss--B抗體陽性。

次要指標9項分別是：

(1)眼干和(或)口干持續(xù)3個月以上；

(2)腮腺腫大(反復或持續(xù))；

(3)猖厥齲；

(4)Schirmer試紙≤5mm/5min或角膜熒光染色陽性；

(5)自然唾液流率≤0.03ml/min或腮腺造影異常；

(6)唇腺活檢異常；

(7)腎小管酸中毒；

(8)高球蛋白血癥或高球蛋白血癥性紫癜；

(9)類風濕因子陽性(>1：20)或抗核抗體陽性(>1：20)。必須除外其他結締組織病、

淋巴病、艾滋病，淀粉樣變和移植物抗宿主反應。符合標準中的主要標準及至少3項次要指標或符合標準中的至少5項次要指標可以確診為原發(fā)性干燥綜合征。

附：常用的診斷方法：

1．淚腺功能的測定方法：

(1)濾紙試驗：取35mm×5mm濾紙條，反折5mm，置于眼瞼下穹窿，5min濕潤<10mm為不正常。

(2)角膜染色：滴熒光素和虎紅混合液（約為1%）一滴于穹窿，囑被試者眨眼5min后于裂隙燈下檢查。計算角膜上的染色點，>10個為不正常。

(3)淚膜破裂時間：向患者結膜囊內滴入0.125％熒光素滴液一滴，囑被試者眨眼數次，向前平視，不再眨眼。用裂隙燈掃視角膜，用秒表記錄出現(xiàn)淚膜破裂的時間，凡短于10秒者為異常。

2．唾液腺功能的測定方法：

(1)唾液腺自然流率：患者靜坐，留取其10分鐘的唾液，離心去沉淀，計其流率，平均每5分鐘流率≥0.6ml。

(2)腮腺造影：通過腮腺導管注入造影劑，拍顯影期X片，再給予酸性物質刺激后拍片以示腮腺排泌功能，造影結果分4型：點狀、小球狀、空腔型及破壞型。

(3)下唇小唾液腺活檢：在下唇正常粘膜處作活檢，標本需包括4個唾液腺小葉。

Chisholm根據口唇活檢材料，將淋巴細胞和組織細胞的浸潤程度分為0～Ⅳ極。在4mm²的范圍內，0級無淋巴細胞浸潤，I級有輕度淋巴細胞浸潤，Ⅱ級有中度細胞浸潤或少于一個浸潤灶（細胞數在50個以上為一個灶）；Ⅲ級有一個灶；Ⅳ級至少兩個灶。

（二）鑒別診斷

本病需與以下疾病相鑒別。

（1）流行性腮腺炎：多見于兒童，呈流行性，與感染源接觸經2-3周潛伏期才發(fā)病，病情不反復，癥狀在1周左右減輕，有時也可伴有關節(jié)炎，關節(jié)炎也可在數周內減輕。

（2）Mikulicz綜合征：該病有淚腺及唾液腺腫大，需與干燥綜合征鑒別。但此種證候群常見于淋巴病或淋巴細胞白血病，而干燥綜合一般不伴有腫瘤。

（3）與眼干的鑒別：干性角結膜炎亦可能繼發(fā)于多形滲出性紅斑，藥物過敏等所致急性結膜炎而產生眼干癥狀?？筛鶕溆屑?span lang=EN-US>性病史即突發(fā)雙眼紅腫、分泌物多，口腔潰爛、伴發(fā)熱皮損、結膜瘢痕，瞼球粘連等與干燥綜合征的干燥性角膜結膜炎區(qū)別。

五、西醫(yī)治療

在座的均很熟悉，我拋磚引玉，溫故知新。

（一）全身治療應忌食辛辣食物；盡量避免強光對眼睛的直接刺激；慎用易引起過敏的食物和藥物。

給予糖皮質激素，可使腫大的腮腺、淚腺縮小，但對促進腮腺分泌無效，對于不伴有血管炎及自身免疫性糖尿病等并發(fā)癥的病人，應盡量少用或不用此類藥物，非用不可時也應小劑量，特別是后者應與普通糖尿病相區(qū)別，以免誘發(fā)或加重糖尿病等，常用潑尼松每日20~30mg。

當腮腺、淚腺、呼吸道感染時，應給予足量有效的抗生素控制感染，對由本病繼發(fā)糖尿病或腎小管酸中毒者，應在治療原發(fā)病的同時積極對癥治療。

山東正大福瑞達有限公司的環(huán)戊硫酮片目前市場應用有一定效果。

（二）局部治療：

1．眼部癥狀：應用瀟萊威眼藥水或潤舒眼藥水點眼，可暫時性改善眼部癥狀，每日4~5次，少數病人需1~2小時一次，睡前以眼藥膏（如素高捷療眼膏）涂敷眼，保護角膜。

2．口腔干燥癥狀：可隨攝取水分而減輕，必須經常注意口腔清潔，可用2%甲基纖維素溶液漱口，以飯前用藥效果較佳，應避免涂抹油劑，以免發(fā)生吸入性肺炎，有人用“腮腺激素”（Parotin）治療本病，半數病大有效，但并非理想療法。

六、中醫(yī)治療

當病人由于藥物毒副作用無法而接受西藥或出現(xiàn)的藥物毒副作用時，合理的應用中醫(yī)藥對此病有一定的幫助，其治療如下：

（一）辨證分型治療

1．燥邪犯肺證：

主癥：口鼻干燥，干咳無痰或痰少粘稠，不易咯出。常伴有胸痛、發(fā)熱頭痛，周身不爽等，舌紅苔薄黃而干或舌干苔薄白，脈細數或浮數。

治法：清燥潤肺止咳。

方藥；清燥救肺湯加減。桑葉10g，石膏20g，甘草l0g，人參須10g，火麻仁15g，阿膠10g，麥冬20g，杏仁10g，枇杷葉10g，茯苓20g，南沙參、北沙參各10g。

加減：兼有風熱表證者，宜疏風潤肺，方用桑杏湯。

2．陰虛內燥證：

主癥：口干咽燥，目澀而干，咽部脹梗，頭昏且痛，耳鳴耳聾，形弱體倦，五心煩熱，顴紅盜汗，腰膝關節(jié)疼痛，男子遺精，女子月經不調，舌紅少苔或光剝質干，脈細數。

治法：滋陰潤燥，補肝益腎。

方藥：一貫煎合杞菊地黃湯加減。生地黃15g，沙參12g，麥冬12g，枸杞子12g，川楝子10g，當歸15g，山藥12g，山茱萸12g，牡丹皮12g，澤瀉10g，茯苓12g。

加減：若關節(jié)痛者可加秦艽、獨活、寄生以祛風勝濕，舒筋活絡。

3．氣陰兩虛證：

主癥：口唇干燥，聲音嘶啞，雙目于癢，視物模糊，鼻干不適，面色無華，少氣乏力，午后低熱或手足心熱，舌淡紅苔少質干，脈細數。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：六味地黃湯合四君子湯。熟地黃24g、山藥12g、山茱萸12g、牡丹皮10g，澤瀉10g、茯苓10g、黨參15g、自術12g、甘草10g。

加減：若癥見低熱持續(xù)不退，可加銀柴胡、鱉甲、青蒿、胡黃連、地骨皮等以清退虛熱。

4．血虛生燥證：

主癥：頭暈目澀，面色無華，唇淡舌干，皮膚干燥，經血稀少，心煩不寐，脈細數。

治法：養(yǎng)血潤燥。

方藥：四物湯加減。熟地黃15g、當歸10g、白芍20g、川芎10g、枸杞子15g、百合20g、阿膠15g，蓮子1.5g，炒棗仁10g，甘草5g。

加減：眼干澀，視物模糊者，加石斛；口燥咽干甚者酌加蘆根、烏梅等。

5．氣滯血瘀證：

主癥：口干舌燥，雙目異物感，脅肋脹滿，刺痛陣發(fā)，面色晦暗，皮膚可見紫紅色斑丘疹，按之不褪色，關節(jié)疼痛麻木，腹部不適或可觸及癥積包塊，腹?jié)M而脹，時而作痛。痛有定處，舌淡紅有瘀點、瘀斑，脈細澀。

治法：行氣活血，潤燥通絡。

方藥：生血潤膚飲加減。當歸12g，生地黃12g，熟地黃12g，天冬112g，麥冬12g，五味子12g，黃芩10g，瓜萎仁12g，番紅花l0g，桃仁10g，，升麻10g，元胡12g，香附12g。

加減：小關節(jié)疼痛明顯者加威靈仙。關節(jié)畸形，皮膚瘀斑且粗糙者，酌加水蛭。

6．痰濁內結證：

主癥：口、眼微干不適，頸部自覺脹滿，頸或頜下可見串珠狀瘰疬，推之難移，常伴咳嗽，胸悶，痰多，舌淡苔白膩，脈弦滑。

治法：化痰軟豎，養(yǎng)陰潤燥。

方藥：海藻玉壺湯加減。海藻10g，昆布12g，青皮10g．浙貝母10g，陳皮12g，半夏12g，當歸12g，川芎10g，連翹12g，獨活12g，甘草6g，沙參12g，麥冬12g。

加減：若胸悶不舒加郁金、瓜蔞以解郁化痰；結塊堅硬加黃藥子、莪術、丹參、山慈菇等逐瘀散結。

(二)專方治療

(1)門冬清肺飲：由麥冬、沙參、玄參、生地黃各25g，黃芪、太子參各20g，葛根、烏梅、五味子、當歸、知母各10g組成。廖承建報告用本方治療本病32例，治愈21例，好轉9例，無效2例。總有效率93．75%。

(2)加味引火湯：由熟地黃30～120g，巴戟天9～30g，麥冬12～20g，茯苓6～9g，石斛15～30g，沙參15～30g，五味子6～9g組成。趙振興用本方治療15例，顯效6例，有效8例，無效1例?？傆行?span lang=EN-US>93．3%。運用本方經驗是熟地黃用量須大，可由30g浙加至120g以滋腎水補真陰，量少不足取效。

(3)益氣生津湯：由炙黃芪50g，黨參15g，炒白術12g，麥冬30g，生地15g，玄參15g，川石斛12g，北沙參15g，當歸15g，白芍15g，熟地黃25g，女貞子24g組成。王慕虹等報道用本方加減治療干燥綜合征12例，顯效5例，有效5例，無效2例，總有效率83．3%。

(4)玉女甘露湯：由玉竹30g，女貞子20g，生曬參5g(另煎)，淮山藥20g，當歸15g,

白花蛇舌草15g組成。姜黎平應用本方治療本病21例，顯效8例，有效12例，無效1例，總有效率達95．2％。

(5)大補地黃湯：由生地黃、熟地黃各12g，炒黃柏10g，山藥15g，枸杞子12g，當歸l0g，炒知母6g；山茱萸12g，炒白芍l0g，肉蓯蓉l0g，玄參10g、天花粉10g，天門冬、麥門冬各10g組成。徐宜厚運用本方配合針刺療法治療本病11例，近期痊愈4例，有效7例。

(6)豬苓湯加減方：由豬苓20g、茯苓30g，阿膠15g，(烊化)，天花粉30g，滑石15g，澤瀉15g，天仙藤20g組成。周學文等運用本方治療19例燥、濕兼具，濕郁化燥，燥邪傷陰的患者，顯效6例，好轉10例，無效3例，總有效率為84．1%。本方能顯著改善三焦氣化功能，使津液敷布正常而燥證緩解。

(7)一貫煎加減方：由生黃芪、太子參、制首烏、玄參、枸杞子各24g，生地黃、當歸、知母、沙參、麥冬、丹參、自芍、菟絲子各12g，生甘草6g組成。盧書山報道用本方治療本病48例，35例顯效，12例有效，總有效率97.9%。

(8)養(yǎng)陰清肺湯：由白芍20g，牡丹皮12g，甘草10g，薄荷10g，生地黃30g，玄參30g，麥冬25g組成，有合并癥者加川貝母15g，金銀花30g，連翹20g，黃芪20g以滋陰祛火。王心光報道用本方治療本病20例患者，基本痊愈．10例，顯效8例，有效1例，無效1例，效果滿意。

(9)活血生津液：由知母、玉竹、天冬、麥冬、丹參、川芎、紅花、枸杞子等組成。徐志鴻等報道本方對紅細胞變形性有顯著改善作用，?？纱龠M患者微循環(huán)障礙和血液流變學異常狀態(tài)的好轉，對千燥綜合征有良好療效。

(三)單驗方治療

(1)玉液湯(《醫(yī)學衷中參西錄》)：黃芪、山藥、玄參各30g，知母、麥冬、生地黃各15g，五味子、天花粉、烏梅各10g，雞內金、葛根各，16g。水煎服，1日服2次，用于口、眼于燥證屬氣陰兩虛者。

(2)瓊玉膏(《洪氏經驗方》)：人參720g，茯苓1 470g，生地4800g，白蜜5000g，先以生地搗汁，同蜜熬沸，人人參、茯苓末和勻成膏。每日2-3次，每次10～15ml，開水溶后送下。用于口燥眼干，皮膚干燥者。

(3)潤燥露(張鳳山經驗方)：沙參、麥冬、花粉、川貝等制成口服液，用于陰虛內燥型。

(4)大黃廑蟲丸(《金匱要略》)：大黃、片黃芩、生甘草、桃仁、杏仁、生地黃、廑蟲、白芍藥、干漆、虻蟲、水蛭、蠐蠟等組成。用于瘀血阻絡型。

(5)生脈飲口服液：口服，每次l0ml，每日2次，用于氣陰兩虧者。

(6)山藥粉(《新中醫(yī)》1985)：生山藥30g研細末，每早空腹溫開水送下。晚上臨睡前取蜂蜜60ml，溫開水送下，適用于各型患者。

(7)火把花根片、杞菊地黃丸的應用，各有一定的效果。

(8)三紫湯(傅宗翰經驗方)：紫草、紫竹根、紫丹參。煎水口服，每日2次。

(9)六汁(《免疫性疾病的中醫(yī)治療》)：梨汁、荸薺汁、鮮蘆根汁、藕汁(或蔗汁)、

麥冬汁各適量和勻，代茶頻次，用于肺胃津傷，口干舌燥者。

(10)、潤燥飲《免疫性疾病的中醫(yī)治療》)：生地、熟地、天冬、麥冬、山藥、黑芝麻、肉蓯蓉等量，水煎去渣，加牛乳適量口服，用于口干舌燥，皮膚干燥，大便秘結者。

(11)藏青果(經驗方)：藏青果，冷開水洗凈，含在口中，每日3～5次，每次l～2枚，

能增加津液，有利于口燥癥狀的改善。

(12)助陽和血湯(《漢方臨床治驗精粹》)：黃芪、當歸、甘草、防風、柴胡各3g，白芷2g，蔓荊子2g，升麻0.5g，用于眼易疲勞，發(fā)澀干燥不適者。

(13)清燥六黃湯(劉薛鄉(xiāng)經驗)：生地黃、熟地黃、當歸、玄參各15～30g，黃連、黃芩、黃柏各3～6g，炙黃芪30~100g，天冬、麥冬各15g，黃精30g，功能養(yǎng)陰清熱，適用于陰虛熱盛者。

(14)百合粥(《百病中醫(yī)藥膳療法》)：適用于各型。

(15)蘆根煎劑：鮮蘆根30g，生甘草6g。加水適量，前湯代茶，時時飲之，功能生津潤燥，用于氣陰兩虛證。

(16)單體藥：正清風痛寧、帕夫林、雷公藤多甙，每次10mg，每日3次，1個月為1個療程。

(四)針灸治療

1．療法l：

(1)取穴：

主穴：太溪、三陰交、關元。

配穴：腎俞、命門。

加減：眼干目澀加睛明、攢竹、絲竹空、太沖；口干唇燥加血海、陰陵泉；陰道干燥加氣海，曲骨。

(2)手法：主穴和配穴均用補法，睛明、攢竹、絲竹空用平補平瀉法，太沖用瀉法，血海、陰陵泉用補法，氣海、曲骨用補法。隔日針1次，10次為1療程。

2．療法2：

(1)取穴：外陰萎縮或瘙癢取典骨、歸來、關元；又目干梁，視力下降取四白、魚腰、合谷，口干津少取地倉、足三里；腮腺腫大者，針中諸、太沖、陽陵泉。

(2)手法：均施平補平瀉法，隔日針1次，10次為1療程。